Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người việt trưởng thành tt

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sâu về hệ thống cân cơ nông và mối liên quan với các cấu trúc quan trọng của vùng mặt như tuyến nước bọt mang tai, thần kinh mặt, động mạch thái dươn

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong thời đại ngày nay, cùng với sự phát triển của kinh tế và

xã hội những nghiên cứu thống kê cộng đồng cho thấy tỷ lệ chấn thương vùng mặt gặp trong những tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt xuất hiện ngày càng nhiều và thường để lại di chứng sẹo co kéo vùng mặt do tổn thương hệ thống cân cơ nông Bên cạnh đó, quá trình lão hóa cũng làm giảm tính đàn hồi của da gây nên tình trạng dãn da, xuất hiện các nếp nhăn và có hiện tượng tích tụ

mỡ dưới hệ thống cân cơ nông của mặt

Hiện nay, chuyên ngành phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ đã và đang phát triển nhanh chóng, vượt bậc Bên cạnh đó, trình độ chuyên môn của phẫu thuật viên ngày càng được nâng cao, đạt được nhiều thành tựu trong việc phục hồi chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân Tuy nhiên, việc can thiệp vào các tổ chức ở vùng mặt đôi khi còn hạn chế hoặc gây ra những tổn thương như: liệt mặt, đứt ống tuyến nước bọt mang tai thường là do hạn chế về mặt kỹ năng và kiến thức của phẫu thuật viên, đặt biệt là về các mốc giải phẫu học ứng dụng của hệ thống cân cơ nông ở mặt

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu sâu về hệ thống cân cơ nông và mối liên quan với các cấu trúc quan trọng của vùng mặt như tuyến nước bọt mang tai, thần kinh mặt, động mạch thái dương nông nhưng vẫn còn chưa thống nhất Tuy nhiên, ở Việt Nam vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này và hệ thống cân cơ nông chỉ mới được đề cập ở khía cạnh mô tả đơn thuần như là một mạc nông của mặt

Xuất phát từ những điểm nêu trên, tôi tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân cơ nông vùng mặt và mối liên quan với thần kinh mặt trên người Việt trưởng thành” với hai

mục tiêu chính: (1) Khảo sát đặc điểm giải phẫu một số cân cơ nông vùng mặt; (2) Xác định sự liên quan đại thể và vi thể giữa các nhánh dây thần kinh mặt với hệ thống cân cơ nông vùng mặt

Những đóng góp mới của luận án:

1 SMAS tồn tại ở mỗi bên nửa mặt và được chia thành 3 tầng trên, giữa và dưới, giống như hình số 3 với khuyết trên là cơ vòng mắt và khuyết dưới là cơ vòng miệng Các kích thước của SMAS sẽ thay đổi bởi kích thước các cơ nông như cơ trán, vòng mắt và vòng miệng Ngoài ra, chúng tôi cũng ghi nhận có sự hiện diện của các cấu trúc như: sự dày lên vách thái dương trên, dây chằng góc mắt ngoài, dây chằng gò má, dây chằng cơ cắn và dây chằng hàm dưới, chính các cấu trúc này sẽ cố định neo giữ SMAS

2 Chúng tôi ghi nhận sự hiện diện các nhánh thần kinh mặt đi qua và vùi vào trong các dây chằng như nhánh trán chạy dưới vách thái dương, nhánh ổ mắt đi vào dây chằng góc mắt ngoài, các nhánh

má đi vào dây chằng gò má, cơ cắn và nhánh bờ hàm dưới đi vào dây chằng hàm dưới trên hầu hết các mẫu nghiên cứu Đây được xem như

là cơ chế bảo vệ các nhánh thần kinh, do đó phẫu thuật viên cần lưu ý khi tiến hành thực hiện các bước phẫu thuật liên quan đến SMAS

Bố cục của luận án:

Nội dung luận án trình bày 125 trang, gồm 4 chương chính; Đặt vấn đề 2 trang; Chương 1 - Tổng quan 36 trang (2 bảng, 26 hình); Chương 2 - Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 22 trang (6 bảng, 24 hình); Chương 3 - Kết quả 36 trang (19 bảng, 47 hình); Chương 4 – Bàn luận 26 trang (6 bảng, 12 hình); Kết luận 2 trang; Kiến nghị 1 trang Tham khảo 120 tài liệu (12 tài liệu tiếng Việt, 108

tài liệu tiếng Anh)

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.2 Nguyên lý chung các lớp vùng mặt

Hình 1.2 Các lớp vùng mặt

* Nguồn: theo Mendelson B.C (2009) [22]

1.1.3 Cấu tạo chung năm lớp của vùng mặt

1.1.3.1 Lớp da

Chiều dày của lớp da thay đổi tuỳ theo vùng chức năng, lớp da mỏng nhất ở vùng mí mắt, dày nhất ở trán và đỉnh mũi [26]

1.1.3.2 Lớp xơ – mỡ dưới da

Lớp dưới da liên kết với lớp da theo mô hình cây của mô sợi

và dây chằng Ở trên bề mặt có nhiều các sợi mô liên kết, nhưng càng xuống các lớp phía dưới các mô sợi sẽ tập trung thành các bó lớn hơn, vì vậy sẽ tăng về kích thước nhưng giảm về số lượng và có ít mô

mỡ hơn Do đó việc bóc tách lớp dưới da với các lớp sâu sẽ dễ dàng [16], [30], [31]

1.1.3.3 Lớp cân cơ nông

Lớp SMAS được mô tả lần đầu 1976, lớp cơ nông mỏng này chiếm ưu thế tại một số vị trí của lớp thứ ba, còn các vùng khác là lớp cân chiếm ưu thế Khi tách lớp da đầu lên, nó sẽ tự động tách ra khỏi lớp màng ngoài xương sọ, vì dính rất ít với lớp thứ tư Vì vậy, lớp da đầu được xem như lớp hợp nhất của ba lớp ngoài cùng và là

một đơn vị thống nhất về chức năng và về giải phẫu, trong đó SMAS

là lớp sâu nhất của đơn vị hợp nhất này Ở giữa mặt và 1/3 vùng dưới của mặt, cấu trúc hỗn hợp này vẫn còn tuy không còn rõ ràng [6], [41] Phần cơ của lớp thứ ba có dạng nhiều lớp, phần cơ dẹt tạo nên lớp nông che phủ phần trước của mặt: cơ trán ở 1/3 trên và cơ vòng mắt ở 1/3 giữa, cơ bám da cổ, trải dài 1/3 dưới đến phần mặt bên liên quan đến cử động của hàm cũng là cơ chiếm ưu thế về chức năng ở

1/3 vùng dưới mặt [43], [44]

1.1.3.4 Các khoang vùng mặt

Sự phức tạp về giải phẫu của lớp thứ tư này sẽ trở nên đơn giản theo các nguyên lý sau [7]: nằm phủ lên xương, lớp này vốn là thành phần của các “khoang” ảo và các vùng không di động; các khoang ảo là vùng di động chức năng, mỗi khoang có giới hạn riêng biệt và được cố định ở mức tối thiểu; các dây chằng bố trí bên trong

và làm chắc thêm đường ranh giới giữa các khoang, là vị trí giúp phân biệt từng vùng chức năng khác nhau; các cơ nằm bên trong lớp cân sâu và dính vào xương bên dưới tại các đường ranh giới Mặt khác các cơ bám vào lớp mô mềm lỏng lẻo của lớp thứ ba, đây là vùng di động nhất; luôn có một đường liên tục, vốn là phần nối tiếp của các dây chằng, chạy vòng quanh chu vi của các hốc xương

1.1.3.5 Lớp mạc sâu

Có cấu tạo giống như màng xương, nhưng là một lớp màng di động phủ lên lớp mỡ trên màng xương thật, đi dưới nguyên uỷ của lớp cơ sâu và các dây chằng vùng mặt

1.2 Những khái niệm và nghiên cứu về cấu trúc dây chằng, sợi dính, vách ở vùng mặt

1.2.1 Mảng McGregor

Thuật ngữ “mảng McGregor” hay dây chằng gò má và dây chằng da - gò má trong quá khứ là những từ đồng nghĩa Năm 1959,

“mảng McGregor” được mô tả là “một vùng có các liên kết dải xơ giữa bờ trước của mạc tuyến mang tai và lớp da vùng má” [47] Khi tìm thấy mảng McGregor sẽ thấy có 3 cấu trúc quan trọng đi qua mạc

cơ cắn tuyến mang tai là động mạch ngang mặt, ống tuyến mang tai

và nhánh gò má của thần kinh mặt [49]

1.2.3 Dây chằng vùng cơ cắn

Tác giả Özdemir R và cs cho rằng các sợi liên kết có thể xuất phát từ bờ trước cơ cắn, 1-2 cm phía sau bờ trước hay thậm chí là ở phần giữa của cơ Sự khác biệt về nguyên uỷ của dây chằng vùng cơ cắn có lẽ sẽ liên quan tới cấu trúc tương ứng của vùng giao thoa giữa mạc cơ cắn và kích thước mạc tuyến mang tai khi phủ trên tuyến mang tai [7], [15], [19]

1.2.4 Dây chằng gò má

Furnas D.W mô tả các dây chằng da gò má là những sợi chắc, xuất phát từ bờ dưới cung gò má và lan rộng ra về phía trước tới chỗ nối của cung và thân xương gò má [3] Những dây chằng này có thể

có dạng vách và có thể có dạng hình trụ [6]

1.2.5 Dây chằng quanh ổ mắt

Muzaffar A.R và cs nhận thấy cấu trúc dạng vách của dây chằng, có nguyên ủy từ màng xương của phía ngoài bờ dưới ổ mắt sát với vách ổ mắt đến bám tận ở mặt sâu cơ vòng mắt và giới hạn không

rõ ràng [57]

1.2.6 Các dây chằng nâng đỡ của vùng thái dương

Knize D.M ghi nhận và mô tả một vùng có liên kết dính rộng 6mm nằm phía trong đường thái dương trên tại vị trí cân trên sọ và màng xương được cố định vào xương; nhận thấy có một dây chằng

rất vững chắc được đặt tên là dây chằng ổ mắt [9], [59] Moss C.J và

cs đã nghiên cứu và phân loại các liên kết dạng dây chằng của vùng thái dương thành các dạng như: vách, các liên kết dạng dây chằng và các vùng dày lên xung quanh bờ ổ mắt được gọi là chỗ dày lên của vách quanh ổ mắt [10]

1.2.7 Dây chằng hàm dưới

Dây chằng hàm dưới có nguyên ủy ở 1/3 trước của thân xương hàm dưới và có các sợi xuyên qua phần dưới của cơ hạ góc miệng đến bám trực tiếp vào lớp da Furnas D.W nhận thấy các sợi gồm 2 lớp đi song song, cách nhau 2 - 3mm và cách bờ dưới thân xương hàm dưới khoảng 1cm [3]

1.4 Các nghiên cứu về liên quan dây thần kinh mặt với các lớp vùng mặt

1.4.2 Đặc điểm dạng thay đổi giải phẫu nhánh dây thần kinh mặt

Theo phân loại của Davis R.A và cs [80] có 6 dạng phân nhánh: dạng I không có thông nối giữa nhánh thái dương – mặt và nhánh cổ – mặt; dạng II chỉ có thông nối giữa các nhánh thái dương – mặt; dạng III chỉ có một nhánh thông nối giữa nhánh thái dương –

mặt và nhánh cổ – mặt; dạng IV kết hợp kiểu II và III Còn gọi là

kiểu “nhiều vòng” do có nhiều thông nối ở nhiều nhánh khác nhau;

dạng V có hai nhánh thông nối giữa nhánh thái dương – mặt và nhánh cổ – mặt; dạng VI thông nối phức tạp giữa hai nhánh lớn,

nhánh má nhận nhiều nhánh nối từ nhánh cổ – mặt và nhánh hàm dưới

Hình 1.24 Sáu dạng phân nhánh và thông nối thần kinh mặt theo

1.4.2.2 Nhánh bờ hàm dưới

Nhánh bờ hàm dưới ở phía sau động mạch mặt, có 20% trường hợp nhánh này đi dưới bờ dưới thân xương hàm dưới nhưng không bao giờ thấp hơn bờ dưới 1cm Nhánh này thường ít khi bị tổn thương trong khi phẫu thuật vùng cổ, phẫu thuật cắt bỏ tuyến mang tai, phẫu thuật cắt góc hàm, phẫu thuật căng da mặt và các phẫu thuật khác ở vùng dưới hàm [80], [85], [96]

1.5 Các nghiên cứu về lớp cân cơ nông vùng mặt, dây chằng và dây thần kinh mặt trong nước

Ở Việt Nam, danh pháp các dây chằng, sợi dính, vách và lớp cân cơ nông đều là những khái niệm còn khá mơ hồ và cũng chưa có nhiều những nghiên cứu về chúng [37], [81], [83]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành phẫu tích 30 nửa đầu người Việt trưởng thành được xử lý bằng formol Tiêu chuẩn nhận:

1 Thi thể người Việt trưởng thành trên 18 tuổi

2 Còn nguyên vẹn, chưa thực hiện phẫu thuật vùng đầu mặt cổ

3 Không biến dạng, không có u bướu trên vùng đầu mặt

4 Không có bất thường về giải phẫu vùng đầu mặt cổ

Phẫu tích đại thể các lớp vùng đầu mặt, dây chằng và dây thần kinh mặt Lấy 20 mẫu mô có kích thước khoảng 1cm2

và đem khảo sát

vi thể Vị trí lấy mẫu sẽ phù hợp, tương ứng với hình ảnh đại thể của vị trí các nhánh thần kinh mặt có liên quan với lớp cân cân cơ nông

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phẫu tích đại thể các lớp vùng mặt, dây chằng, khoang và dây thần kinh mặt

Phẫu tích các nhánh dây VII với các dây chằng vùng mặt, khảo sát đo đạc kích thước SMAS

2.3.1.2 Các chỉ số cần thu thập trên giải phẫu đại thể

+ Các chỉ số định lượng

- Đo chiều dày lớp da, mô dưới da vùng mặt: mi mắt, tuyến

mang tai, thái dương, giữa trán, đỉnh mũi, cằm

- Đo các kích thước SMAS

2.3.2 Khảo sát vi thể các lớp, dây chằng vùng mặt và thần kinh mặt

Chúng tôi lấy 20 mẫu khảo sát mô học, lấy mẫu mô kích thước

pháp H-E, H-SG

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm giải phẫu cân cơ nông vùng mặt và ranh giới giữa các vùng

3.1.3 Lớp cân cơ nông vùng mặt

3.1.3.2 Lớp cân cơ nông vùng mặt

* Hình dạng lớp cân cơ nông vùng mặt

Có 2 dạng chính, nếu diện tích cơ vòng mắt và vòng miệng lớn thì diện tích SMAS tầng giữa nhỏ lại và 2 khuyết trên và dưới sâu hơn (khi đó điểm P và I không trùng nhau) (xem hình 3.5.)

Hình 3.5 Dạng 1 lớp cân cơ nông vùng mặt

* Nguồn: mẫu tiêu bản H mã số 1162013

- Diện tích cơ vòng mắt và vòng miệng nhỏ hơn thì diện tích SMAS tầng giữa sẽ lớn và cao hơn và 2 khuyết trên và dưới nông hơn (khi đó điểm P và I trùng nhau) (xem hình 3.6.)

Hình 3.6 Dạng 2 lớp cân cơ nông vùng mặt

* Nguồn: mẫu tiêu bản L mã số 862011

* Các kích thước lớp cân cơ nông

Bảng 3.7 Các kích thước lớp cân cơ nông vùng mặt Các kích thước

(mm)

Bên phải (n=15)

Bên trái (n=15)

Giá trị p

Chiều cao SMAS: tầng mặt trên (ID) 60 - 70mm; tầng mặt giữa (IO)

75 - 80mm; tầng mặt dưới (CO) 20 - 25mm Chiều dài 2 đường phân chia các tầng của SMAS (chính là chiều ngang của SMAS tầng trên và tầng dưới) Chiều dài từ bình tai đến góc mắt ngoài (HI) khoảng 60mm

nhỏ hơn chiều dài từ bình tai đến khoé miệng (HE) 70 - 80mm 3.1.4 Lớp dưới cân cơ nông

3.1.4.1 Các dây chằng, mô sợi dính vùng mặt

* Dây chằng góc mắt ngoài

Chúng tôi nhận thấy trên 30 mẫu nghiên cứu, có các mô liên kết kết nối SMAS với lớp thứ 5 từ góc mắt ngoài

Hình 3.8 Dây chằng góc mắt ngoài và gò má

* Nguồn: mẫu tiêu bản T mã số 952012

* Dây chằng gò má

Chúng tôi nhận thấy trên 30 mẫu nghiên cứu, từ trước bình tai dọc theo bờ trên cung gò má có các mô sợi liên kết kết dính với tổ chức dưới da

Hình 3.11 Dây chằng gò má (mảng McGregor)

* Nguồn: mẫu tiêu bản H mã số 1162013

* Dây chằng cơ cắn

Chúng tôi nhận thấy trên 30 mẫu nghiên cứu, có các mô sợi liên kết chạy dọc theo bờ trước của cơ cắn đến bám vào tổ chức dưới

da đi cùng với các nhánh bờ hàm dưới thần kinh mặt

Hình 3.12 Các dây chằng cơ cắn

* Nguồn: mẫu tiêu bản H mã số 1092013

* Dây chằng hàm dưới

Chúng tôi nhận thấy trên 30 mẫu nghiên cứu, có các mô liên kết bám từ bờ trước cơ cắn đến thân xương hàm dưới kết dính với lớp

mô dưới da, có liên quan với nhánh bờ hàm dưới thần kinh mặt

Hình 3.13 Dây chằng hàm dưới

* Nguồn: mẫu tiêu bản T mã số 952012

3.2 Mối liên quan hệ thống cân cơ nông vùng mặt với các nhánh dây thần kinh mặt

3.2.2 Khảo sát mối tương quan đại thể và vi thể lớp cân cơ nông vùng mặt với các nhánh thần kinh mặt

3.2.2.1 Khảo sát đường đi nhánh trán qua các vị trí

* Nhánh trán đi vào dây chằng góc mắt ngoài

Vị trí khảo sát vi thể bao gồm lấy cân cơ nông, nhánh trán thần

kinh mặt và cơ vòng mắt (ô vuông hình 3.32.)

Hình 3.32 Nhánh trán đi vào dây chằng góc mắt ngoài

* Nguồn: mẫu tiêu bản T mã số 972012

Hình 3.33 Nhánh trán thấp đi vào dây chằng góc mắt ngoài

* Nguồn: mẫu tiêu bản T mã số 1072013 bên phải

- Nhận thấy nhánh thần kinh trán đi trong dây chằng góc mắt ngoài và có liên quan với mạch máu

* Nhánh trán đi vào cơ trán

Vị trí khảo sát vi thể bao gồm lấy cân cơ nông, nhánh trán thần kinh mặt và cơ trán (ô vuông hình 3.34.)

Hình 3.34 Nhánh trán đi vào cơ trán

* Nguồn: mẫu tiêu bản N mã số 1192013

Hình 3.35 Nhánh trán đi vào cơ trán

* Nguồn: mẫu tiêu bản H mã số 1182013 bên phải

- Nhánh thần kinh trán đi cùng mạch máu giữa các bó cơ trán

3.2.2.2 Nhánh thái dương

* Nhánh thái dương trong hố thái dương

Vị trí khảo sát vi thể bao gồm lấy cân cơ nông, nhánh thái dương thần kinh mặt (ô vuông hình 3.36.)

Hình 3.36 Nhánh thái dương trong hố thái dương

* Nguồn: mẫu tiêu bản N mã số 1192013