Thông tin tài liệu
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong thời đại ngày nay, với phát triển kinh tế xã hội nghiên cứu thống kê cộng đồng cho thấy tỷ lệ chấn thương vùng mặt gặp tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt xuất ngày nhiều thường để lại di chứng sẹo co kéo vùng mặt tổn thương hệ thống cân nơng Bên cạnh đó, q trình lão hóa làm giảm tính đàn hồi da gây nên tình trạng dãn da, xuất nếp nhăn có tượng tích tụ mỡ hệ thống cân nông mặt Hiện nay, chuyên ngành phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ phát triển nhanh chóng, vượt bậc Bên cạnh đó, trình độ chun môn phẫu thuật viên ngày nâng cao, đạt nhiều thành tựu việc phục hồi chức thẩm mỹ cho bệnh nhân Tuy nhiên, việc can thiệp vào tổ chức vùng mặt hạn chế gây tổn thương như: liệt mặt, đứt ống tuyến nước bọt mang tai thường hạn chế mặt kỹ kiến thức phẫu thuật viên, đặt biệt mốc giải phẫu học ứng dụng hệ thống cân nông mặt Trên giới có nhiều nghiên cứu sâu hệ thống cân nông mối liên quan với cấu trúc quan trọng vùng mặt tuyến nước bọt mang tai, thần kinh mặt, động mạch thái dương nông chưa thống Tuy nhiên, Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề hệ thống cân nông đề cập khía cạnh mơ tả đơn mạc nông mặt Xuất phát từ điểm nêu trên, tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu hệ thống cân nông vùng mặt mối liên quan với thần kinh mặt người Việt trưởng thành” với hai mục tiêu chính: (1) Khảo sát đặc điểm giải phẫu số cân nông vùng mặt; (2) Xác định liên quan đại thể vi thể nhánh dây thần kinh mặt với hệ thống cân nơng vùng mặt Những đóng góp luận án: SMAS tồn bên nửa mặt chia thành tầng trên, dưới, giống hình số với khuyết vòng mắt khuyết vòng miệng Các kích thước SMAS thay đổi kích thước nơng trán, vòng mắt vòng miệng Ngồi ra, chúng tơi ghi nhận có diện cấu trúc như: dày lên vách thái dương trên, dây chằng góc mắt ngồi, dây chằng gò má, dây chằng cắn dây chằng hàm dưới, cấu trúc cố định neo giữ SMAS Chúng ghi nhận diện nhánh thần kinh mặt qua vùi vào dây chằng nhánh trán chạy vách thái dương, nhánh ổ mắt vào dây chằng góc mắt ngồi, nhánh má vào dây chằng gò má, cắn nhánh bờ hàm vào dây chằng hàm hầu hết mẫu nghiên cứu Đây xem chế bảo vệ nhánh thần kinh, phẫu thuật viên cần lưu ý tiến hành thực bước phẫu thuật liên quan đến SMAS Bố cục luận án: Nội dung luận án trình bày 125 trang, gồm chương chính; Đặt vấn đề trang; Chương - Tổng quan 36 trang (2 bảng, 26 hình); Chương - Đối tượng phương pháp nghiên cứu 22 trang (6 bảng, 24 hình); Chương - Kết 36 trang (19 bảng, 47 hình); Chương – Bàn luận 26 trang (6 bảng, 12 hình); Kết luận trang; Kiến nghị trang Tham khảo 120 tài liệu (12 tài liệu tiếng Việt, 108 tài liệu tiếng Anh) 3 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.2 Nguyên lý chung lớp vùng mặt Hình 1.2 Các lớp vùng mặt * Nguồn: theo Mendelson B.C (2009) [22] 1.1.3 Cấu tạo chung năm lớp vùng mặt 1.1.3.1 Lớp da Chiều dày lớp da thay đổi tuỳ theo vùng chức năng, lớp da mỏng vùng mí mắt, dày trán đỉnh mũi [26] 1.1.3.2 Lớp xơ – mỡ da Lớp da liên kết với lớp da theo mơ hình mơ sợi dây chằng Ở bề mặt có nhiều sợi mô liên kết, xuống lớp phía mơ sợi tập trung thành bó lớn hơn, tăng kích thước giảm số lượng có mơ mỡ Do việc bóc tách lớp da với lớp sâu dễ dàng [16], [30], [31] 1.1.3.3 Lớp cân nông Lớp SMAS mô tả lần đầu 1976, lớp nông mỏng chiếm ưu số vị trí lớp thứ ba, vùng khác lớp cân chiếm ưu Khi tách lớp da đầu lên, tự động tách khỏi lớp màng ngồi xương sọ, dính với lớp thứ tư Vì vậy, lớp da đầu xem lớp hợp ba lớp đơn vị thống chức giải phẫu, SMAS lớp sâu đơn vị hợp Ở mặt 1/3 vùng mặt, cấu trúc hỗn hợp khơng rõ ràng [6], [41] Phần lớp thứ ba có dạng nhiều lớp, phần dẹt tạo nên lớp nông che phủ phần trước mặt: trán 1/3 vòng mắt 1/3 giữa, bám da cổ, trải dài 1/3 đến phần mặt bên liên quan đến cử động hàm chiếm ưu chức 1/3 vùng mặt [43], [44] 1.1.3.4 Các khoang vùng mặt Sự phức tạp giải phẫu lớp thứ tư trở nên đơn giản theo nguyên lý sau [7]: nằm phủ lên xương, lớp vốn thành phần “khoang” ảo vùng không di động; khoang ảo vùng di động chức năng, khoang có giới hạn riêng biệt cố định mức tối thiểu; dây chằng bố trí bên làm thêm đường ranh giới khoang, vị trí giúp phân biệt vùng chức khác nhau; nằm bên lớp cân sâu dính vào xương bên đường ranh giới Mặt khác bám vào lớp mô mềm lỏng lẻo lớp thứ ba, vùng di động nhất; ln có đường liên tục, vốn phần nối tiếp dây chằng, chạy vòng quanh chu vi hốc xương 1.1.3.5 Lớp mạc sâu Có cấu tạo giống màng xương, lớp màng di động phủ lên lớp mỡ màng xương thật, nguyên uỷ lớp sâu dây chằng vùng mặt 1.2 Những khái niệm nghiên cứu cấu trúc dây chằng, sợi dính, vách vùng mặt 1.2.1 Mảng McGregor Thuật ngữ “mảng McGregor” hay dây chằng gò má dây chằng da - gò má khứ từ đồng nghĩa Năm 1959, “mảng McGregor” mô tả “một vùng có liên kết dải xơ bờ trước mạc tuyến mang tai lớp da vùng má” [47] Khi tìm thấy mảng McGregor thấy có cấu trúc quan trọng qua mạc cắn tuyến mang tai động mạch ngang mặt, ống tuyến mang tai nhánh gò má thần kinh mặt [49] 1.2.3 Dây chằng vùng cắn Tác giả Özdemir R cs cho sợi liên kết xuất phát từ bờ trước cắn, 1-2 cm phía sau bờ trước hay chí phần Sự khác biệt nguyên uỷ dây chằng vùng cắn có lẽ liên quan tới cấu trúc tương ứng vùng giao thoa mạc cắn kích thước mạc tuyến mang tai phủ tuyến mang tai [7], [15], [19] 1.2.4 Dây chằng gò má Furnas D.W mơ tả dây chằng da gò má sợi chắc, xuất phát từ bờ cung gò má lan rộng phía trước tới chỗ nối cung thân xương gò má [3] Những dây chằng có dạng vách có dạng hình trụ [6] 1.2.5 Dây chằng quanh ổ mắt Muzaffar A.R cs nhận thấy cấu trúc dạng vách dây chằng, có ngun ủy từ màng xương phía ngồi bờ ổ mắt sát với vách ổ mắt đến bám tận mặt sâu vòng mắt giới hạn không rõ ràng [57] 1.2.6 Các dây chằng nâng đỡ vùng thái dương Knize D.M ghi nhận mơ tả vùng có liên kết dính rộng 6mm nằm phía đường thái dương vị trí cân sọ màng xương cố định vào xương; nhận thấy có dây chằng vững đặt tên dây chằng ổ mắt [9], [59] Moss C.J cs nghiên cứu phân loại liên kết dạng dây chằng vùng thái dương thành dạng như: vách, liên kết dạng dây chằng vùng dày lên xung quanh bờ ổ mắt gọi chỗ dày lên vách quanh ổ mắt [10] 1.2.7 Dây chằng hàm Dây chằng hàm có nguyên ủy 1/3 trước thân xương hàm có sợi xuyên qua phần hạ góc miệng đến bám trực tiếp vào lớp da Furnas D.W nhận thấy sợi gồm lớp song song, cách - 3mm cách bờ thân xương hàm khoảng 1cm [3] 1.4 Các nghiên cứu liên quan dây thần kinh mặt với lớp vùng mặt 1.4.2 Đặc điểm dạng thay đổi giải phẫu nhánh dây thần kinh mặt Theo phân loại Davis R.A cs [80] có dạng phân nhánh: dạng I khơng có thơng nối nhánh thái dương – mặt nhánh cổ – mặt; dạng II có thơng nối nhánh thái dương – mặt; dạng III có nhánh thông nối nhánh thái dương – mặt nhánh cổ – mặt; dạng IV kết hợp kiểu II III Còn gọi kiểu “nhiều vòng” có nhiều thông nối nhiều nhánh khác nhau; dạng V có hai nhánh thơng nối nhánh thái dương – mặt nhánh cổ – mặt; dạng VI thông nối phức tạp hai nhánh lớn, nhánh má nhận nhiều nhánh nối từ nhánh cổ – mặt nhánh hàm 7 Hình 1.24 Sáu dạng phân nhánh thơng nối thần kinh mặt theo Davis R.A cs * Nguồn: theo Myint K (1992)[67] 1.4.2.1 Nhánh thái dương Là nhánh nhánh thái dương - mặt, ngang qua bờ cung gò má điểm đường chân tóc vùng thái dương xuống cắt qua cung gò má Nhánh thái dương thần kinh mặt bắt đầu phía bình tai khoảng 2cm ngang qua cung gò má Ở cung gò má, nhánh thái dương chạy lớp mạc mặt Trên cung gò má, nhánh thái dương cho nhánh: nhánh tai, trán ổ mắt [70] 1.4.2.2 Nhánh bờ hàm Nhánh bờ hàm phía sau động mạch mặt, có 20% trường hợp nhánh bờ thân xương hàm không thấp bờ 1cm Nhánh thường bị tổn thương phẫu thuật vùng cổ, phẫu thuật cắt bỏ tuyến mang tai, phẫu thuật cắt góc hàm, phẫu thuật căng da mặt phẫu thuật khác vùng hàm [80], [85], [96] 1.5 Các nghiên cứu lớp cân nông vùng mặt, dây chằng dây thần kinh mặt nước Ở Việt Nam, danh pháp dây chằng, sợi dính, vách lớp cân nơng khái niệm mơ hồ chưa có nhiều nghiên cứu chúng [37], [81], [83] 8 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Chúng tơi tiến hành phẫu tích 30 nửa đầu người Việt trưởng thành xử lý formol Tiêu chuẩn nhận: Thi thể người Việt trưởng thành 18 tuổi Còn nguyên vẹn, chưa thực phẫu thuật vùng đầu mặt cổ Khơng biến dạng, khơng có u bướu vùng đầu mặt Khơng có bất thường giải phẫu vùng đầu mặt cổ Phẫu tích đại thể lớp vùng đầu mặt, dây chằng dây thần kinh mặt Lấy 20 mẫu mơ có kích thước khoảng 1cm2 đem khảo sát vi thể Vị trí lấy mẫu phù hợp, tương ứng với hình ảnh đại thể vị trí nhánh thần kinh mặt có liên quan với lớp cân cân nơng 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Phẫu tích đại thể lớp vùng mặt, dây chằng, khoang dây thần kinh mặt Phẫu tích nhánh dây VII với dây chằng vùng mặt, khảo sát đo đạc kích thước SMAS 2.3.1.2 Các chỉ số cần thu thập giải phẫu đại thể + Chỉ số định tính - Mơ tả vị trí bám dây chằng góc mắt ngồi, dây chằng gò má, dây chằng cắn, dây chằng hàm - Nhận định vị trí nhánh thần kinh mặt với lớp, dây chằng vùng mặt từ chọn vị trí khảo sát mơ học + Các chỉ số định lượng - Đo chiều dày lớp da, mô da vùng mặt: mi mắt, tuyến mang tai, thái dương, trán, đỉnh mũi, cằm - Đo kích thước SMAS 9 2.3.2 Khảo sát vi thể lớp, dây chằng vùng mặt thần kinh mặt Chúng lấy 20 mẫu khảo sát mô học, lấy mẫu mô kích thước 1cm2, cắt lát kích thước 3-4 micromet, nhuộm phương pháp H-E, H-SG CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm giải phẫu cân nông vùng mặt ranh giới vùng 3.1.3 Lớp cân nông vùng mặt 3.1.3.2 Lớp cân nông vùng mặt * Hình dạng lớp cân nơng vùng mặt Có dạng chính, diện tích vòng mắt vòng miệng lớn diện tích SMAS tầng nhỏ lại khuyết sâu (khi điểm P I khơng trùng nhau) (xem hình 3.5.) Hình 3.5 Dạng lớp cân nông vùng mặt * Nguồn: mẫu tiêu H mã số 1162013 - Diện tích vòng mắt vòng miệng nhỏ diện tích SMAS tầng lớn cao khuyết nơng (khi điểm P I trùng nhau) (xem hình 3.6.) 10 Hình 3.6 Dạng lớp cân nông vùng mặt * Nguồn: mẫu tiêu L mã số 862011 * Các kích thước lớp cân nơng Bảng 3.7 Các kích thước lớp cân nơng vùng mặt Các kích thước Bên phải Bên trái Giá (mm) (n=15) (n=15) trị p JD 84,60 11,59 79,27 9,93 0,050 IJ 45,07 11,798 38,3 10,35 0,008 ID 67,63 8,199 63,90 9,05 0,093 HI 62,17 8,20 59,60 5,33 0,261 HG 107,93 13,60 103,80 11,69 0,140 HE 79,90 10,75 83,03 9,84 0,298 IO 74,70 9,37 77,03 9,04 0,272 FO 44,00 13,06 43,47 10,76 0,878 FE 61,67 14,11 63,87 13,63 0,656 AB 76,27 21,06 83,27 21,16 0,166 CO 23,8 9,17 21,3 5,69 0,368 CE 30,33 7,28 30,67 7,92 0,900 Tầng mặt Tầng mặt Tầng mặt - Nhận xét: Chiều ngang SMAS: tầng mặt (IJ) 40 - 45mm; tầng mặt (HG) 100 - 110mm; tầng mặt (FE) 60 - 65mm 11 Chiều cao SMAS: tầng mặt (ID) 60 - 70mm; tầng mặt (IO) 75 - 80mm; tầng mặt (CO) 20 - 25mm Chiều dài đường phân chia tầng SMAS (chính chiều ngang SMAS tầng tầng dưới) Chiều dài từ bình tai đến góc mắt (HI) khoảng 60mm nhỏ chiều dài từ bình tai đến khoé miệng (HE) 70 - 80mm 3.1.4 Lớp cân nông 3.1.4.1 Các dây chằng, mô sợi dính vùng mặt * Dây chằng góc mắt ngồi Chúng tơi nhận thấy 30 mẫu nghiên cứu, có mô liên kết kết nối SMAS với lớp thứ từ góc mắt ngồi Hình 3.8 Dây chằng góc mắt ngồi gò má * Nguồn: mẫu tiêu T mã số 952012 * Dây chằng gò má Chúng nhận thấy 30 mẫu nghiên cứu, từ trước bình tai dọc theo bờ cung gò má có mơ sợi liên kết kết dính với tổ chức da Hình 3.11 Dây chằng gò má (mảng McGregor) * Nguồn: mẫu tiêu H mã số 1162013 12 * Dây chằng cắn Chúng nhận thấy 30 mẫu nghiên cứu, có mơ sợi liên kết chạy dọc theo bờ trước cắn đến bám vào tổ chức da với nhánh bờ hàm thần kinh mặt Hình 3.12 Các dây chằng cắn * Nguồn: mẫu tiêu H mã số 1092013 * Dây chằng hàm Chúng nhận thấy 30 mẫu nghiên cứu, có mơ liên kết bám từ bờ trước cắn đến thân xương hàm kết dính với lớp mơ da, có liên quan với nhánh bờ hàm thần kinh mặt Hình 3.13 Dây chằng hàm * Nguồn: mẫu tiêu T mã số 952012 3.2 Mối liên quan hệ thống cân nông vùng mặt với nhánh dây thần kinh mặt 13 3.2.2 Khảo sát mối tương quan đại thể vi thể lớp cân nông vùng mặt với nhánh thần kinh mặt 3.2.2.1 Khảo sát đường nhánh trán qua vị trí * Nhánh trán vào dây chằng góc mắt ngồi Vị trí khảo sát vi thể bao gồm lấy cân nông, nhánh trán thần kinh mặt vòng mắt (ơ vng hình 3.32.) Hình 3.32 Nhánh trán vào dây chằng góc mắt ngồi * Nguồn: mẫu tiêu T mã số 972012 Hình 3.33 Nhánh trán thấp vào dây chằng góc mắt ngồi * Nguồn: mẫu tiêu T mã số 1072013 bên phải - Nhận thấy nhánh thần kinh trán dây chằng góc mắt ngồi có liên quan với mạch máu * Nhánh trán vào trán Vị trí khảo sát vi thể bao gồm lấy cân nông, nhánh trán thần kinh mặt trán (ơ vng hình 3.34.) 14 Hình 3.34 Nhánh trán vào trán * Nguồn: mẫu tiêu N mã số 1192013 Hình 3.35 Nhánh trán vào trán * Nguồn: mẫu tiêu H mã số 1182013 bên phải - Nhánh thần kinh trán mạch máu bó trán 3.2.2.2 Nhánh thái dương * Nhánh thái dương hố thái dương Vị trí khảo sát vi thể bao gồm lấy cân nông, nhánh thái dương thần kinh mặt (ô vng hình 3.36.) Hình 3.36 Nhánh thái dương hố thái dương * Nguồn: mẫu tiêu N mã số 1192013 15 - Nhận thấy nhánh thần kinh thái dương lớp 3.2.2.3 Nhánh má * Bộ ba McGregor nhánh má, ống tuyến nước bọt ĐM ngang mặt Vị trí khảo sát vi thể bao gồm lấy cân nông, cắn, nhánh má, ống tuyến nước bọt mang tai (ơ vng hình 3.40.) Hình 3.40 Bộ ba McGregor * Nguồn: mẫu tiêu T mã số 972012 Hình 3.41 Bộ ba McGregor * Nguồn: mẫu tiêu T mã số 1072013 bên phải - Nhận thấy diện cấu trúc động mạch, thần kinh ống tuyến nước bọt mang tai * Nhánh má chui qua dây chằng cắn Vị trí khảo sát vi thể bao gồm lấy cân nông, dây chằng, nhánh má thần kinh mặt cắn 2mm (ơ vng hình 3.42.) 16 Hình 3.42 Nhánh má qua dây chằng cắn * Nguồn: mẫu tiêu H mã số 1162013 Hình 3.43 Nhánh má chui qua dây chằng cắn * Nguồn: mẫu tiêu T mã số 1292014 bên phải - Nhận thấy có nhánh thần kinh má, xung quanh cắn dây chằng cắn 3.2.2.4 Nhánh bờ hàm * Nhánh bờ hàm với động mạch mặt Vị trí khảo sát vi thể gồm lấy nhánh bờ hàm thần kinh mặt, dây chằng, động mạch, khơng có lớp cân nơng (ơ vng hình 3.46.) Hình 3.46 Nhánh bờ hàm với động mạch mặt * Nguồn: mẫu tiêu N mã số 1192013 17 Hình 3.47 Nhánh bờ hàm bắt chéo động mạch mặt * Nguồn: mẫu tiêu T mã số 1072013 bên trái - Nhận thấy góc trái tiêu cấu trúc động mạch mặt, phía trái nhánh thần kinh hàm CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm giải phẫu hệ thống cân nông mặt 4.1.1.3 Lớp cân nơng * Hình dạng lớp cân nơng vùng mặt Chúng tơi nhận thấy: Cơ vòng mắt miệng lớn diện tích SMAS tầng nhỏ lại khuyết sâu (khi điểm P I khơng trùng nhau) Ngược lại vòng mắt miệng nhỏ diện tích SMAS tầng lớn hơn, cao khuyết nơng (khi điểm P I trùng nhau) Chiều rộng SMAS tầng rộng nhất, tầng hẹp - chiếm 2/5 tầng giữa, tầng (bằng 3/5 tầng giữa) Chiều cao SMAS tầng gần (tầng nhỉnh chút), trái lại tầng ngắn 1/3 chiều cao tầng Ngoài ra, chiều dài đường phân chia tầng SMAS từ bình tai đến kh mắt ngồi (60mm) nhỏ chiều dài từ bình tai đến khoé miệng (70 - 80mm) Kết cho thấy số lớp cân nông vùng mặt đặc trưng cho chủng tộc Trước đây, vị trí rạch SMAS phần sau PAF, từ SMAS nâng lên khỏi 18 PAF, kỹ thuật thường khó phải tách hai lớp PAF Hiện đường rạch dọc SMAS xa rãnh trước tai khoảng 25 30mm tới vị trí vượt xa mạc PAF (SMAS cố định) Đường rạch đặt SMAS di động, nơi tạo thành trần khoang tiền cắn, dễ nâng SMAS nơi phủ lên khoang Điều cho phép phẫu thuật viên thực phẫu tích nhanh, chắn an tồn nhánh thần kinh mặt ngồi khoang Chúng tơi nhận thấy có hai yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật: Yếu tố đường rạch da, có liên quan tới vị trí nhánh thần kinh hàm Đường rạch SMAS phía trước đặt vị trí phủ lên khoang nhánh bờ hàm nằm mạc PAF Điều chứng minh hình ảnh khảo sát mơ học liên quan nhánh bờ hàm với lớp vùng mặt Yếu tố thứ hai di động bờ khoang tiền cắn Khi sử dụng đường rạch truyền thống SMAS phía sau, đường kéo dài xuống phía sau góc hàm vị trí SMAS bám da cổ bám dính vào mạc ức - chũm Trong đó, sử dụng đường rạch SMAS phía trước, đường rạch kết thúc 15mm phía bờ thân xương hàm nằm phía so với vị trí nhánh thần kinh hàm Ngoài ra, khả di động bám da cổ với di chuyển dễ dàng nhánh thần kinh hàm giảm thiểu khả co kéo thần kinh Các nhánh thần kinh hàm nhánh cổ nằm phía sau góc hàm di chuyển phía thân xương hàm bên ngồi khoang tiền cắn chúng phía trước mặt bám da cổ Do đường rạch SMAS phía trước ngắn nên nhánh thần kinh hàm ln ln nằm ngồi phẫu trường 19 4.1.1.4 Các dây chằng, sợi dầy khoang vùng mặt * Dây chằng gò má hay mảng McGregor Chúng tơi ln nhận thấy dây chằng gò má bám từ bề mặt xương gò má dây chằng góc mắt ngồi đến cực bề mặt cắn, giống mô tả Mendelson B.C cs [22] Dây chằng tương ứng với điểm cố định trung tâm hoà vào với số khoang mỡ [104], [105] Về cấu trúc, dây chằng yếu thường bị đứt ngón tay phẫu tích tù Chúng tơi ghi nhận diện thành phần qua: Động mạch ngang mặt, ống tuyến mang tai nhánh gò má thần kinh mặt Độ dày chiều rộng dây chằng thay đổi tuỳ theo cá thể, nối với dây chằng cắn thành chữ L Kết phù hợp với tác giả Ozdemir R cs [15] cho thấy diện tích bề mặt dây chằng gò má rộng hơn, việc cho thấy có tồn đa dạng kích thước cấu trúc tuỳ thuộc vào khác biệt cá thể thi thể, điều quan trọng để cân nhắc làm để lấy điểm quy chiếu quán để có phép so sánh tương quan Do dó chúng tơi khơng đo đạc kích thước dây chằng mà dừng lại mức độ nhận định có hay khơng vị trí đâu vùng mặt * Dây chằng cắn Chúng tơi nhận thấy dọc theo cắn có thớ sợi dây chằng nối từ SMAS đến cắn, dây chằng khó phân biệt ranh giới riêng biệt mà nằm trải dài dọc theo cắn với độ dày thay đổi khác Kết phù hợp với nghiên cứu Furnas D.W [3] Dây chằng gò má dây chằng cắn thường mô tả với nhau, khác với Stuzin J.M cs [7] mơ tả dây chằng gò má dây chằng cắn tạo thành hình chữ “T”, dây chằng gò má vững vị trí phía gò má bé Chúng tơi nhận thấy hình ảnh dây 20 chẳng giống Mendelson B.C cs mơ tả với hình chữ “L” ngược, chân chữ “L” dây chằng gò má góc gập chữ “L”, phía ngồi gò má lớn sau mở rộng phía trong, ngang qua nguyên uỷ bám da mặt Nét dọc chữ L tạo dây chằng cắn [106], [107] * Dây chằng góc mắt ngồi Chúng tơi nhận thấy có diện dây chằng góc mắt kết nối SMAS với lớp thứ nằm góc mắt ngồi, nơi ln có nhánh ổ mắt thần kinh mặt dây chằng góc mắt Dây chằng khác với chỗ dày lên ổ mắt ngồi, có tên “gân góc mắt ngồi nông” nối gián tiếp với dây chằng nâng đỡ vòng mắt thơng qua mạc sâu vòng mắt (vách ổ mắt), sụn mi, tạo thành đơn vị giải phẫu Dây chằng ghi nhận có góc ổ mắt cấu trúc riêng biệt, tách biệt với vách ổ mắt [6], [35], [108], [109] * Dây chằng hàm Chúng nhận thấy có diện hình sợi liên kết dây chằng hàm đính SMAS dọc theo bờ trước cắn bám tận vào bờ thân xương hàm liên quan mật thiết với nhánh bờ hàm thần kinh mặt 4.2 Liên quan nhánh thần kinh mặt với lớp, dây chằng vùng mặt 4.2.2 Liên quan nhánh thần kinh mặt với lớp, dây chằng vùng mặt 4.2.2.1 Nhánh trán với lớp dây chằng vùng mặt * Khảo sát vi thể so sánh nhánh trán với lớp vùng mặt Nhánh trán thần kinh mặt xuất phát từ nhu mô tuyến mang tai với tên gọi thân thần kinh trán gò má, phủ mạc tuyến mang tai, sau bao tuyến chuyển tiếp phía vào 21 lớp sợi - mỡ, lớp dễ dàng phẫu tích khỏi SMAS Thân thần kinh sau phân nhánh tận nhánh gò má nhánh trán sau khỏi tuyến mang tai từ - 2cm Nhánh trán có nhiều bó, theo hướng thẳng hàng với điểm mốc da Điều chứng minh đánh giá mô học nguyên khối khối mơ cung gò má Phủ thần kinh trán lớp mạc đồng mà dễ dàng xác định lâm sàng, khẳng định lớp tách biệt đánh giá mơ học Tại cung gò má, nhánh trán nằm gần màng xương phủ lớp mạc tách biệt với SMAS Khi nhánh băng qua bên cung gò má, màng xương thay nông mạc thái dương sâu mạc thái dương – đỉnh lớp nơng cách 2cm phía cung gò má, nơi dây thần kinh có vẻ chuyển tiếp qua mạc thái dương đỉnh để với nhánh trước động mạch thái dương nông [79] Trong q trình phẫu tích, chúng tơi khẳng định có lớp mạc riêng biệt tách biệt thần kinh khỏi mạc thái dương sâu Mạc trước chưa đặt tên, hay dược gọi “mạc vô danh” đổi tên thành “mạc tuyến mang tai - thái dương” Tại cung gò má, dây thần kinh nằm lớp tựa vào màng xương cung gò má 4.2.2.2 Nhánh ở mắt liên quan lớp, dây chằng vùng mặt Cấu trúc vùng vòng mắt, sợi thần kinh ổ mắt vào từ lớp sâu [80] có thông nối với [69] tạo thành đám rối thần kinh quanh ổ mắt Vì vậy, có nguy tổn thương nhánh ổ mắt thần kinh mặt làm thủ thuật vùng Nếu bóc tách nhánh thần kinh không bị tổn thương 4.2.2.4 Nhánh gò má, má liên quan lớp dây chằng vùng mặt aaaaaCác dây chằng nâng đỡ gò má mốc giải phẫu quan trọng với phân nhánh gò má thần kinh mặt, nhánh 22 nằm phía mặt ngồi dây chằng ổ mắt gò má Furnas D.W xem vùng phía dây chằng gò má vùng nguy hiểm gần với nhánh gò má thần kinh mặt, ông người mô tả nhánh gò má ngang qua mặt phẳng sâu bên dây chằng gò má Một phân nhánh khác thần kinh gò má ngang qua phía đâm xuyên qua dây chằng cắn nông 1mm sâu mạc sâu, sau đâm xuyên qua mạc sâu phía xa dây chằng [3] Như khoảng cách 1cm bên dây chằng gò má an toàn (trừ - 9% trường hợp nhánh thần kinh gò má cho nhánh nơng nơng gò má lớn) Và Alghoul M nhận định nhánh gò má thần kinh mặt thường đâm xuyên qua dây chằng, tỉ lệ báo cáo 27% dây chằng gò má 66% với dây chằng cắn [6] Sau khỏi tuyến nước bọt mang tai, phân nhánh bề mặt cắn, đến khoảng 2cm sau bờ trước toả nơng chia nhánh chi phối cho vòng miệng Vùng gây tổn thương đến nhánh có giới hạn bờ cung gò má, giới hạn bờ ngành xương hàm giới hạn sau bờ trước cắn Trong vùng có nhiều nhánh động mạch xuyên từ lớp sâu nơng để ni da, vng góc với hướng bóc tách thường dùng phẫu thuật viên [119], bóc tách thường dễ chảy máu [120] Các dây chằng cắn mốc giải phẫu quan trọng với nhánh thần kinh má thần kinh mặt Các phân nhánh xuyên qua mạc sâu, phía xa dây chằng cắn đến lớp mỡ đệm má Như vậy, việc giải phóng dây chằng nâng đỡ cắn mặt phẳng SMAS bộc lộ làm thoát vị lớp mỡ đệm má, với nhánh má thần kinh mặt nằm nông [6] 23 4.2.2.5 Nhánh hàm liên quan lớp dây chằng vùng mặt Nhánh hàm thần kinh mặt dễ tổn thương, chia nhánh thành hai phần so với vị trí động mạch mặt [97]: phía sau động mạch mặt, thần kinh phía bờ xương hàm (81%) phía xương hàm (19%) không thấp 1cm; phía trước động mạch mặt, thần kinh phía bờ xương hàm Vì vậy, lúc bóc tách lớp da cần ý đến điểm mốc quan trọng động mạch mặt Đôi lớp bám da cổ mỏng, đặc biệt người già người căng da mặt lần thứ hai, thứ ba lớp gần khơng phân biệt số vùng bị xơ hóa, bị xé rách phần bị lấy bớt lần phẫu thuật trước [82] Langevin C.J cs mô tả mối quan hệ nhánh thần kinh hàm với dây chằng hàm dưới, nhánh thần kinh tìm thấy chạy phía sau dây chằng hàm [60] KẾT LUẬN Đặc điểm giải phẫu hệ thống cân nông mặt Chiều ngang SMAS tầng mặt (IJ) 40 - 45mm; tầng mặt (HG) 100 - 110mm; tầng mặt (FE) 60 - 65mm Chiều cao SMAS: Tầng mặt (ID) 60 - 70mm; Tầng mặt (IO) 75 80mm; Tầng mặt (CO) 20 - 25mm Chiều ngang SMAS: Từ bình tai đến góc mắt ngồi (HI) 60mm; Chiều ngang SMAS từ bình tai đến khoé miệng (HE) 70 - 80mm Chúng ghi nhận diện số dây chằng, vách sợi dây chằng góc mắt ngồi ln có nhánh ổ mắt thần kinh mắt dây chằng góc mắt này, dây chằng gò má, dây chằng cắn, dây chằng hàm 24 Mối liên quan nhánh thần kinh mặt với lớp cân nông vùng mặt Nhánh trán thần kinh mặt qua trước bình tai, nằm lớp PAF, chạy dây chằng góc mắt ngồi, lớp cân nơng, vòng mắt Nhánh ổ mắt xương gò má, sau chạy vòng mắt, nhánh thái dương hố thái dương, cân nông mạc thái dương đỉnh, nhánh má chui vào tuyến nước bọt mang tai, qua dây chằng cắn, lớp cân nông, gò má lớn, vào dây chằng gò má Nhánh bờ hàm bắt chéo động mạch mặt xương hàm dưới, chạy vào dây chằng hàm KIẾN NGHỊ Nghiên cứu sử dụng xác tươi để đảm bảo xác tiêu chuẩn SMAS: kích thước, hính dáng, cấu trúc dây chằng, khoang SMAS Kết hợp nghiên cứu lâm sàng lúc phẫu thuật vùng đầu mặt khảo sát mô học qua kính hiển vi điện tử độ phóng đại cao để hiễu rõ cấu trúc liên quan thành phần qua Xây dựng hệ thống danh pháp, thuật ngữ chung cho cấu trúc thuộc hệ thống cân nông ... mã số 952012 3.2 Mối liên quan hệ thống cân nông vùng mặt với nhánh dây thần kinh mặt 13 3.2.2 Khảo sát mối tương quan đại thể vi thể lớp cân nông vùng mặt với nhánh thần kinh mặt 3.2.2.1 Khảo... sát đặc điểm giải phẫu số cân nông vùng mặt; (2) Xác định liên quan đại thể vi thể nhánh dây thần kinh mặt với hệ thống cân nơng vùng mặt Những đóng góp luận án: SMAS tồn bên nửa mặt chia thành. .. cắn bám tận vào bờ thân xương hàm liên quan mật thiết với nhánh bờ hàm thần kinh mặt 4.2 Liên quan nhánh thần kinh mặt với lớp, dây chằng vùng mặt 4.2.2 Liên quan nhánh thần kinh mặt với lớp, dây
Ngày đăng: 15/05/2019, 06:07
Xem thêm:
