0
Tải bản đầy đủ (.pdf) (59 trang)

Tiêu chuẩn loại trừ

Một phần của tài liệu NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH BỆNH PHÌNH ĐẠI TRÀNG BẨM SINH (Trang 30 -59 )

- Bệnh nhân trên 16 tuổi.

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin lâm sàng

2 2

d

N =

Trong đó:

- N: Cỡ mẫu nghiên cứu. - Z

2

1α : Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96)

- p: Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả phẫu thuật tốt (ước lượng = 90%, theo nghiên cứu tại Bệnh viện Trung ương Huế năm 2004)

- d: Độ lệch cho phép. Với độ tin cậy 95%, (d= 0,05) Cỡ mẫu được tính là 71 bệnh nhân.

2.2.3. Nhóm nghiên cứu

2.2.3.1. Nghiên cứu lâm sàng

 Tuổi, giới.

 Tiền sử sản khoa: Con thứ mấy, cân nặng khi sinh, tuổi thai, bệnh của mẹ khi có thai ( mẹ bị cúm trong vài tháng đầu của thời kỳ mang thai).

 Triệu chứng lâm sàng: Thời điểm khởi phát bệnh, tiền sử chậm phân su, không tự đi đại tiện phải thụt tháo nhiều lần, bụng chướng hơi quai đại tràng nổi, viêm ruột đại tiện phân lỏng trước mổ.

2.2.3.2. Nghiên cứu X-quang

 Chụp đại tràng có thụt ba-rít hai tư thế thẳng và nghiêng, tập trung vào vùng đại tràng xích ma và trực tràng, xác định vị trí của đoạn có kích thước nhỏ (đoạn vô hạch thần kinh ruột), đoạn giãn và đoạn chuyển tiếp (Hình 1.12).

 Xác định vị trí vô hạch trên X quang: Vô hạch ở Trực tràng, Trực tràng + Sigma, Vô hạch tới đại tràng trái, Vô hạch toàn bộ đại tràng.

2.2.3.3. Nghiên cứu trong mổ

 Đo chiều dài đoạn đại tràng cắt bỏ.

 Đánh giá và đo độ dài, đường kính đoạn teo (vô hạch) và đoạn đại tràng giãn.

 Sinh thiết đại tràng: Lấy hai vị trí, một ở đoạn nghi ngờ vô hạch, một ở đoạn đại tràng cho là bình thường.

 Đánh giá xem có tế bào hạch thần kinh ở đoạn ruột phình hay không để phẫu thuật viên quyết định vị trí đoạn ruột cần cắt bỏ: bằng phương pháp sinh thiết tức thì (STTT).

 Mẫu sinh thiết tức thì cần kiểm chứng lại bằng sinh thiết nến (Để đánh giá mức độ chính xác của nó).

Các bước tiến hành STTT:

+ Chúng tôi tiến hành xử lý mẫu mô tươi (không cố định Formol), được phẫu thuật viên bấm từ đoạn ruột cần xem xét.

+ Bệnh phẩm được làm lạnh bằng gel Tissue-tek (của hãng Sukara- Hoa Kỳ) trên máy cắt lạnh (Microtome cryostal HM 505E) ở nhiệt độ hằng định từ 25- 30 độ C.

+ Mẫu mô được cắt 4 lam với độ dày 3- 5 micromet, sau đó nhuộm bằng phương pháp H-E.

90, 91]  Đại thể

- Bệnh phẩm nghiên cứu sau khi được cắt ra từ phòng mổ sẽ được chuyển đến khoa Giải phẫu bệnh ngay, Không được ngâm vào bất cứ loại dung dịch nào.

- Đo và ghi nhận kích thước bệnh phẩm: chiều dài toàn bộ đoạn cắt bỏ, chiều dài, đường kính đoạn phình và đoạn teo nhỏ. Ranh giới giữa 2 đoạn được tính từ miệng phễu. (tính bằng cen-ti-met).

- Ghi nhận màu sắc niêm mạc của đoạn đại tràng cắt bỏ, chú trọng đánh giá màu sắc và tính chất đoạn phình.

- Bệnh phẩm được pha dọc theo chiều dài đoạn đại tràng cắt bỏ.

- Hoặc được chia thành 3 phần: đoạn phình, đoạn phễu và đoạn teo nhỏ. - Đoạn phình pha 2 mẫu: một mẫu ở đầu trên ngay vị trí phẫu thuật viên cắt

bỏ đoạn ruột, và một mẫu là ranh giới đoạn phình và phễu. - Đoạn phễu pha một mẫu (pha dọc hoặc ngang)

- Đoạn teo nhỏ lấy 2 mẫu: một mẫu ở đầu dưới ngay vị trí phẫu thuật viên cắt bỏ đoạn ruột, và một mẫu là ranh giới đoạn teo và phễu (hoặc pha dọc theo chiều dài đoạn teo).

- Mẫu bệnh phẩm khi pha phải lấy được từ trong (lớp niêm mạc) đến ngoài (lớp thanh mạc). Bề dày bệnh phẩm cắt từ 2- 3 mi-li-mét.

- Bệnh phẩm sau khi pha xong được cố định trong dung dịch formol 10% 4- 6 giờ, rồi đưa vào máy chuyển bệnh phẩm, .... Thời gian chuyển bệnh phẩm trong máy từ 14- 16 giờ.

- Sau đó được chuyển đúc trong paraffin.  Vi thể

- Một mẫu bệnh phẩm sau khi chuyển được đúc trong paraffin được cắt 01 lam nhuộm H-E thường quy và 03 lam để nhuộm HMMD, đọc dưới KHV quang học (Olympus) có độ phóng đại từ 10- 400 lần..

- Quy trình nhuộm H-E: Nhuộm theo thường quy hai màu Hematoxyline (nhuộm nhân) và Eosine (nhuộm bào tương).

- Nhuộm HMMD: Sử dụng kỹ thuật ABC (Avidine- Biotine Complex)

- Đa số các trường hợp để chẩn đoán xác định phải nhuộm thêm Hoá mô miễn dịch với một đến hai dấu ấn kháng nguyên đặc hiệu sau [27, 32, 41, 44, 59, 61, 65, 67, 69, 77, 79, 90]:

1 NSE Nhuộm thần kinh, tế bào hạch TK

2 Synaptophysin Nhuộm thần kinh

3 S100 Nhuộm tế bào Schwann, TK đệm

4 Acetylcholinesterase activity Nhuộm tk tiết Acetylcholin

5 c-kit Nhuộm tế bào Cajal của ruột

phút.

2. Khử peroxydase nội sinh bằng dung dịch H202 3% 2 lần x 5 phút. 3. Bộc lộ kháng nguyên bằng cách đặt tiêu bản trong dung dịch đệm,

citrat PH 6, đun cách thuỷ trong nồi áp suất 5 phút sau khi sôi.

4. Lấy tiêu bản ra, để nguội dần (vẫn để tiêu bản trong dung dịch đệm), sau đó nhúng trong nước cất 2 lần.

5. Rửa tiêu bản bằng dung dịch TBS (Tris-Buffer-Salin) PH 7,6 trong 5 phút.

6. Rửa các protein không đặc hiệu bằng Bovidine-Serum-Albumin x 5 phút.

7. Khoanh tròn bệnh phẩm bằng bút Daco- Pen. 8. Phủ kháng thế đặc hiệu trong 60 phút.

9. Rửa trong dung dịch TBS 2 lần x 5 phút.

10. Phủ Biotinylate secondary Antibody trong 30 phút

11. Phủ dung dịch chỉ thị màu DAB (Diaminbenzadin) 10 phút 12. Rửa dưới nước chảy 5 phút

13. Nhuộm nhân bằng Hematoxyline trong 30 giây 14. Khử nước, gắn lamen.

Các tiêu bản được đọc bằng KHV quang học. Sử dụng chứng nội và chứng ngoại để đánh giá. Các kháng thể NSE/ Synaptophysin, dương tính khi

màng hoặc bào tương tế bào tương tế bào có màu vàng nâu, S100 dương tính khi nhân hoặc bào tương tế bào bắt màu vàng nâu.

2.2.3.6. Cách đánh giá

Đặc điểm vi thể của đoạn phình (đoạn không bệnh lý)

- Tế bào hạch thần kinh trong đám rối Meissner và Auerbach: Có- Không.

- Tính chất lớp niêm mạc: Viêm- Không viêm. - Tính chất lớp cơ niêm: Dày- mỏng.

- Tính chất lớp cơ vòng và dọc: Phì đại- Teo.  Đặc điểm vi thể của đoạn teo (đoạn bệnh lý)

- Tế bào hạch thần kinh trong đám rối Meissner và Auerbach: Có- Không- Thiểu sản.

- Đánh giá số lượng tế bào Cajal trong các lớp cơ: Giảm- Không giảm, (Nhuộm CK117, CD 34 và so sánh với đoạn đại tràng bình thường).  Đánh giá lớp niêm mạc:

- Quá sản các nang bạch huyết (biểu hiện của viêm đại tràng thứ phát). - Đánh giá cơ niêm

Đánh giá lớp dưới niêm mạc:

- Tế bào hạch thần kinh trong tùng thần kinh Meissner. - Có sự bất thường các mạch máu dưới niêm mạc

Đánh giá lớp cơ vòng và cơ dọc:

- Tế bào hạch thần kinh trong tùng thần kinh Auerbach.

- Sự phì đại, sắp xếp vô tổ chức các sợi thần kinh không myelin.

- Tế bào kẽ Cajal ở bờ bên ngoài của lớp dưới niêm mạc, trong các lớp cơ vòng, cơ dọc, và xung quanh các đám rối thần kinh ruột.

2.4. Khía cạnh đạo đức của đề tài

- Nghiên cứu nhằm đưa ra phương pháp chẩn đoán phù hợp và áp dụng phân loại tối ưu nhất đối với bệnh PĐTBS, từ đó gợi ý cho các nhà lâm sàng chiến lược điều trị đạt kết quả cao nhất cho bệnh nhân.

- Mọi thông tin cá nhân của bệnh nhân trên hồ sơ bệnh án và phiếu kết quả giải phẫu bệnh được đảm bảo bí mật.

- Kết quả nghiên cứu được công bố rộng rãi làm tài liệu tham khảo và nghiên cứu.

Chương 3

DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung

3.1.1. Phân bố tuổi của bệnh nhi khi mổ

Nhóm tuổi Số lượng Tỷ lệ % <= 3 tháng 3- 6 tháng 6-12 tháng 12-36 tháng 36-72 tháng > 72 tháng Tổng số 3.1.2. Giới Giới Số lượng Tỷ lệ % Nam Nữ

Tổng số

3.2. Đặc điểm lâm sàng và X-quang

3.2.1. Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ %

Tiền sử chậm phân su

Táo bón kéo dài đòi hỏi phải thụt thường xuyên Viêm ruột (đại tiện phân lỏng từng đợt, thối) Tắc ruột từng đợt (bí đại tiện, nôn, trướng bụng) Bụng trướng, mềm, quai đại tràng nổi

3.2.2. Vị trí vô hạch trên X quang

Vị trí vô hạch Số lượng Tỷ lệ %

Trực tràng

Trực tràng + Sigma Vô hạch tới đại tràng trái Vô hạch toàn bộ đại tràng Tổng số

3.2.3. Vị trí vô hạch nhận thấy trong mổ

Vị trí vô hạch Số lượng Tỷ lệ %

Vô hạch trực tràng Trực tràng + Sigma

Trực tràng đến đại tràng trái Vô hạch toàn bộ đại tràng Tổng số

Tổng số

3.3.2. Liên quan giữa chiều dài vô hạch và chiều dài cắt bỏ

Vô hạch Đoạn cắt bỏ (cm) Giá trị P

(cm) <= 20 >20

<=10 >10 Tổng số

3.3.3. Liên quan giữa sinh thiết tức thì và mô bệnh học

Mẫu sinh thiết Sinh thiết tức thì (n) Mô bệnh học (n) Tỷ lệ % Có tế bào hạch tk Không có tế bào hạch tk Tổng số

3.3.4. Khảo sát mô bệnh học vị trí nối giữa đoạn phình và đoạn phễu

Tế bào hạch thần kinh Số lượng (n) Tỷ lệ %

Có tế bào hạch tk

Không có tế bào hạch tk Tổng số

3.3.4. Phân loại mô bệnh học

Týp mô bệnh học Số lượng (n) Tỷ lệ %

Không có tế bào hạch Thiểu sản tế bào hạch Tổng số

DỰ KIẾN KẾT LUẬN

Kết luận theo hai mục tiêu nghiên cứu dựa trên kết quả nghiên cứu được:

1. Đặc điểm lâm sàng, X-quang và hình thái đại thể bệnh PĐTBS.

2. Đặc điểm mô bệnh học và giá trị của sinh thiết tức thì trong phẫu thuật bệnh PĐTBS.

DỰ KIẾN KẾ HOẠCH, KINH PHÍ, TRANG THIẾT BỊ

PHỤC VỤ NGHIÊN CỨU

4.1. Kế hoạch dự kiến triển khai nghiên cứu đề tài

- Tháng 9, 10/2010: Thông qua đề cương - Hoàn chỉnh đề cương

- Tháng 10/2010 đến tháng 8/2011: Thu thập số liệu, tiến hành chọn bệnh và thực hiện đề tài

- Tháng 8/2011: Báo cáo kết quả cho giáo viên hướng dẫn, kết quả thu được có đúng như dự kiến không

- Tháng 9/2011: Xử lý số liệu và viết luận văn - Dự kiến tháng 11/2011 bảo vệ luận văn.

4.2. Dự kiến kinh phí nghiên cứu

Loại xét nghiệm Số lượng b/n Đơn giá Thành tiền

Sinh thiết tức thì 72 100.000đ x 2 14.400.000đ

Sinh thiết nhuộm H-E 72 135.000đ 9.720.000đ

Nhuộm HMMD (3 PP) 72 150.000đ x 3 32.400.000đ

Chi phí hồ sơ, in ấn 72 100.000đ 7.200.000đ

3. Đỗ Xuân Hợp. (1977) “Đại tràng”. Giải phẫu bụng. Nhà xuất bản Y

học: 206- 238.

4. Đỗ Kính. (2001) “Phôi thai hoc các cơ quan”. Phôi thai học người. Nhà xuất bản Y học: 480- 504.

5. Nguyễn Thanh Liêm. (2000) “Bệnh Hirschsprung”. Phẫu thuật tiêu hoá

trẻ em. Nhà xuất bản Y học: 220- 226.

6. Nguyễn Thanh Liêm. (2006) Nghiên cứu ứng dụng phương pháp điều trị bệnh phình đại tràng bẩm sinh bằng phẫu thuật một thì. Đề tài cấp

Bộ.

7. Trương Nguyễn Uy Linh và cộng sự. (2005) Điều trị phẫu thuật triệt

để, một thì ở trẻ bệnh Hirchsprung dưới ba tháng tuổi. Công trình nghiên

cứu khoa học Hội nghị Ngoại Nhi toàn quốc lần thứ 3. Y học thực hành Việt Nam: 12- 14.

8. Lê Lộc, Hồ Hữu Thiện. (2005) “Điều trị bệnh Hirschsprung ở trẻ sơ sinh bằng phẫu thuật Soave đường hậu môn một thì”. Công trình nghiên

cứu khoa học Hội nghị Ngoại-Nhi toàn quốc lần thứ ba. Y học thực hành Việt Nam: 15-17.

thực hành chuyên đề Ngoại- Nhi lần 2, số 41.

10. Đỗ đức Vân. (2001) “Triệu chứng học các bệnh đại tràng”. Triệu chứng học các bệnh ngoại khoa. Nhà xuất bản Y học: 162- 174.

TIẾNG ANH

11. Alice Saskia Brooks (2005). General Introduction and Aims and Outline of the thesis. Genetic of Syndromic and Non-syndromic

Hirschsprung's disease: 13- 18.

12. Alizai NK, Batcup G, Dixon MF and Stringer MD (1998). Rectal biopsy for Hirschsprung's disease: What is the optimum methol?.

Pediatr Surg Int, 13: 121-124.

13. Amiel J, Emison SE, Barcelo MG, et al (2008). Hirschsprung disease, associated syndromes and genetics: a review. J Med Genet, 45: 1-14

14. Andrassy RJ, Hartisaacs, weitzman JJ (1981). Rectal suction biopsy for the diagnosis of Hirschsprung's disease. Ann. Surg, 193 (4): 419-

424

15. Barr LC, Booth J, Filipe MI, and Lawson JO (1985). Clinical evaluation of the histochemical diagnosis of Hirschsprung's disease.

Gut, 26 (4): 393–399

16. Bolande RP and Towler WF (1972). Ultrastructural and Histochemical Studies of murine megacolon. American J. Pathol, 69

(1): 139-151.

17. Boman F, Corsois L, Paraf F (2004). Hirschsprung disease: Practical consideration. 24 (6) : 486- 498.

21. Daniela Vieten, Richard Spicer (2004). Enterocolitis complicating

Hirschsprung’s disease. Seminars Pediatr Surg, 13: 263-272.

22. Donald Newgreen and Heather M. Young (2002). Enteric Nervous System: Development and` Developmental Disturbances-Part 1. Pediatr

and Develpmental Pathol, 5: 224.

23. Duhamel B (1959). A new opration for the treatment of Hirschsprung’s disease. A paper read at a meeting of the British Association of

Pediatr Surg held in Livepool: 38-39.

24. Fujimoto T, Hata J, Yokomya S, et al (1989). A study of extracellula matrix protein as the migration pathway of neuralcrest celles in the gut: analysis in human embryos with special reference to the pathogenesis of Hirschsprung disease, J Pediatr Surg, 24: 550- 552.

25. Garrett JR, Howard ER, and Nixon HH (1969). Autonomic Nerves in Rectum and Colon in Hirschsprung's Disease: A Cholinesterase and Catecholamine Histochemical Study. Arch. Dis. Childh, 44: 406-417.

26. Grahame H. H. Smith and Danny Cass (1991). Infantile Hirschsprung’s disease- is a barium enema useful? Paediatr Surg Unit,

134.

28. Howard ER (1972). Hirschsprung's disease: a review of the morphology and physiology. Post. Medical Journal, 48: 471-477.

29. Howard ER, Garrett JR, Kidd A (1984). Constipation and congenital

disorders of the myenteric plexus. Journal of the Royal Society of

Medicine Supplement, 77 (3): 13-19.

30. Huang SF, Chen CC and Lai HS (2001). Prediction of the outcome of full-through surgery for hirschsprung’s disease using acetylcholinesterase activity. J Formos Med Assoc, Vol 100 (12): 798-

804.

31. Huddart SN (1998). Hirschsprung's disease: present UK practice. Ann

R Coll Surg Engl, 80 (1): 46–48.

32. Hyung Kyung Kim, Harin Cheong, et al (2010). Histopathological Evaluation of Pediatric Intestinal Pseudo-Obstruction: Quantitative Morphometric Analysis of Pathological Changes in the Enteric Nervous System. The Korean J of Path, 44: 162-72

33. Ikeda K and Goto S(1984). Diagnosis and treatment of Hirschsprung's

disease in Japan. An analysis of 1628 patients. Ann Surg, 199 (4): 400–405.

34. Jeffrey M. Halter, Thomas Baesl, Linda Nicolette and Michael Ratner (2004). Common gastrointestinal problems and emegencies in

neonates and children: Hirschsprung disease. Clinics in Family

Practice, 6 (3): 747- 750

35. Ji-Cheng Li, Shi-Ping Ding, Ying Song, Min-Ju Li (2002). Mutation of RET gene in Chinese patients with Hirschsprung’s disease. World J

39. Li Ai-wu, Zhang Wen-tongLi Fu-hai, Cui Xin-hai and Duan Xiang- sheng (2006). A new modification of transanal Soave pull-through procedure for Hirschsprung’s disease. Chin Med J, 119(1): 37-42.

40. Liem NT, Hau BD (2001). Long-term follow-up results of the treatment of high and intermediate anorectal malformations using a modified technique of posterior sagittal anorectoplasty. Eur J Peditr Surg,11: 242-245.

41. Linh Huỳnh Ngọc. Pathology of Hirschsprung’s disease. Departmen

of pathology Pham Ngoc Thach Medical Univesity.

42. Martin LW, Altemeier WA (1962). Clinical experience with anew operation (Modified Duhamel procedure) for Hirschsprung’s Disease.

Annals of surgery, Vol 156 (4): 678-681.

43. Martuciello G (1992). Total colonic aganglionosis assosiated with

intertinal deletion of the long arm of chromosome 10. Pediatr Surg Int,

7: 306-310.

44. Mehrdad Memarzadeh, Ardeshir Talebi, Masod Edalaty, Mehrdad Hosseinpour, Nasrin Vahidi (2009). Hirschsprung’s disease diagnosis: Comparison of immunohistochemical, hematoxilin and eosin staining. J

disease and other congenital dysmotilities. Seminars Pediatr Surg, 13:

224- 230.

46. Mirko Zganjer, Irenej Cigit, Andrija Car, Stjepan Visnjie and Diana Butkovie (2006). Hirschsprung’s Disease and Rehbein’s Procedure – Our Results in the Last 30 Years. Coll. Antropol, 30 (4): 905–907.

47. Mudassira and Anwar ul Haque (2005). Evaluation of Serosal Nerves in Hirschsprung Disease. Int. Journal of Pathology, 3 (1): 01-05.

48. Nogueira A, Campos M, Soares-Oliveira M, Estevão-Costa J, Silva P, Carneiro F and Carvalho JL (2004). Histochemical and immunohistochemical study of the intrinsic innervvation in colonic dysganglionosis.Pediatr Surg, 17: 144.

Một phần của tài liệu NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH BỆNH PHÌNH ĐẠI TRÀNG BẨM SINH (Trang 30 -59 )

×