nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu động mạch thân tạng và động mạch gan ở người việt nam

ĐẶT VẤN ĐỀ Động mạch thân tạng coeliac trunk là nhánh bên lớn nhất của động mạch chủ bụng cấp máu cho hầu hết các tạng ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, những tạng quan trọng của hệ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THÀNH TRUNG

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA ĐỘNG MẠCH THÂN TẠNG VÀ ĐỘNG MẠCH

GAN NGOÀI GAN Ở NGƯỜI VIỆT NAM

LUẬN VĂN TỐT NGIỆP THẠC SỸ Y HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ THÀNH TRUNG

TÊN ĐỀ TÀI

NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA ĐỘNG MẠCH THÂN TẠNG VÀ ĐỘNG MẠCH

GAN NGOÀI GAN Ở NGƯỜI VIỆT NAM

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SỸ Y HỌC

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành cuốn luận văn này tôi đã nhận được sự giúp đỡ tận tình của các phòng, ban, bộ môn, các thầy, các anh, chị, các bạn đồng nghiệp, và gia đình

Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

- PGS TS Nguyễn Văn Huy, trưởng bộ môn Giải Phẫu trường Đại Học Y

Hà Nội, người thầy đã quan tâm giúp đỡ tôi ngay từ khi định hướng nghiên cứu

và đã động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện nghiên cứu này

- TS Trần Sinh Vương, người thầy trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, động viên tôi cả trong việc học tập và quá trình hoàn thành cuốn luận văn này

- TS Nguyễn Trần Quýnh, PGS.TS Nguyễn Xuân Thùy, ThS Ngô Văn Đãng, TS Ngô Xuân Khoa, ThS Nguyễn Đức Nghĩa, KTV Nguyễn Văn Điệp cùng toàn thể các thầy, cô trong bộ môn Giải Phẫu trường Đại học Y Hà Nội đã giúp

đỡ, động viên tôi hoàn thành nghiên cứu này

- Ban giám hiệu, Phòng quản lý đào tọa sau đại học trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và làm luận văn

- ThS Nguyễn Bảo Trân và bộ môn Giải Phẫu trường Đại học Y Hải Phòng, ThS Vũ Duy Tùng và bộ môn Giải Phẫu trường Đại học Y Thái Bình đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu cho nghiên cứu này

- Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến gia đình và các bạn, những người đã động viên, giúp đỡ tôi trong thời gian học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận văn

Vũ Thành Trung

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan những số liệu trong phần kết quả nghiên cứu của luận vưn này là của riêng tôi, không xử dụng

từ bất cứ từ một tài liệu nào khác Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Vũ Thành Trung

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ………

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……… 1

1.1.Giải phẫu động mạch thân tạng……….……… 1

1.1.1 Nguyên ủy, đường đi……… 1

1.1.2 Liên quan…… ……… 3

1.1.3 Sự phân nhánh…… ……… 3

1.1.4 Lược sử nghiên cứu giải phẫu động mạch thân tạng……… 5

1.2 Giải phẫu động mạch gan……… 9

1.2.1 Nguyên ủy, đường đi, liên quan……… 9

1.2.2 Phân nhánh……… 9

1.2.3 Lược sử nghiên cứu giải phẫu động mạch gan……… 13

1.3 Một số nghiên cứu ứng dụng của động mạch thân tạng………… 21

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP……… 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu……… 23

2.1.1 Mẫu nghiên cứu……… 23

2.1.2 Cách chọn mẫu……… 23

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu……… 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu……… 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu……… 24

2.2.2 Các kỹ thuật nghiên cứu giải phẫu ……… 26

2.3 Các phương tiện, vật liệu phục vụ nghiên cứu……… ……… 27

2.4 Xử lý số liệu……… 27

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ……… 28

3.1 Động mạch thân tạng……… 28

3.1.1 Nguyên ủy của động mạch thân tạng……… 28

3.1.2 Các dạng phân nhánh của động mạch thân tạng……… 33

3.1.3 Động mạch tỳ……… 36

3.1.4 Động mạch vị trái……… 38

3.1.5 Kích thước động mạch thân tạng……… 38

3.2 Các động mạch cấp máu cho gan……… 39

3.2.1 Động mach gan chung……… 39

3.2.2 Động mạch gan riêng……… 41

3.2.3 Động mạch gan phải……… 42

3.2.4 Động mạch gan trái……… 44

3.2.5 Động mạch thùy vuông……… 45

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN……… 46

4.1.1 Nguyên ủy của động mạch thân tạng……… 46

4.1.2 Sự phân nhánh của động mạch thân tạng……… 47

4.1.3 Kích thước của động mạch thân tạng……… 48

4.1.4 Động mạc tỳ……… 49

4.2 Các động mạch gan……… 50

4.2.1 Về các dạng động mạch cấp máu cho gan……… 50

4.2.2 Vế kích thước các động mạch gan……… 55

TM: tĩnh mạch

ĐẶT VẤN ĐỀ

Động mạch thân tạng ( coeliac trunk) là nhánh bên lớn nhất của động mạch chủ bụng cấp máu cho hầu hết các tạng ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, những tạng quan trọng của hệ tiêu hóa ( gan, phần lớn tụy, dạ dày )

và hệ tuần hoàn ( tỳ ) Các biến đổi giải phẫu của động mạch thân tạng rất đa dạng và xuất hiện với tần số tương đối lớn Sự lạc chỗ của nguyên ủy động mạch thân tạng có thể dẫn tới một số bệnh lý liên quan của các tạng mà nó nuôi dưỡng Các động mạch cấp máu cho gan có thể từ động mạch thân tạng nhưng cũng có thể đến từ các nguồn mạch khác (động mạch mạc treo tràng trên, động mạch chủ bụng, động mạch vị trái…) Các biến đổi giải phẫu về động mạch của gan ảnh hưởng lớn tới sự an toàn của cuộc phẫu thuật về gan [33] Khẩu kính động mạch có vai trò quan trọng đối với phẫu thuật ghép gan Động mạch có kích thước nhỏ thường dễ gây tắc mạch [13] Với tầm quan trọng như vậy, sự hiểu biết về các biến đổi giải phẫu của động mạch này và các kích thước của nó thực sự có ý nghĩa trong chẩn đoán và điều trị một số bệnh lý có liên quan

Trên thế giới các nghiên cứu về động mạch thân tạng đã được tiến hành từ lâu Bắt đầu từ Haller vào năm 1756, Rio Branco năm 1912, sau đó các nghiên cứu được tiếp tục tiến hành, Tandle (1929); Orts – Llorca (1944); Michels (1951); Nguyễn Hữu (1971); Fumagalli & Cavallotti (1983); Latarjet & Ruiz-Liard (1989); Selma P và cộng sự (2007) nghiên cứu trên 89 xác phẫu tích đã cho kết quả là những mô tả chi tiết về sự biến đổi giải phẫu

và kích thước của động mạch thân tạng, kết quả của chúng bổ sung ngày càng đầy đủ hơn cho các nghiên cứu trước [31]

Các nghiên cứu về động mạch gan cũng đã được tiến hành song song với các nghiên cứu về động mạch thân tạng và được đẩy mạnh khi phẫu thuật ghép gan ra đời.

Ở Việt Nam các nghiên cứu về động mạch thân tạng còn ít và chưa đầy đủ Lê Văn Cường khi nghiên cứu về các dạng và dị dạng của động mạch ở người Việt Nam đã mô tả các biến đổi giải phẫu về nguyên ủy của động mạch này [3], còn các đặc điểm giải phẫu khác như sự phân nhánh và kích thước của nó vẫn chưa được quan tâm nghiên cứu Các nghiên cứu về động mạch gan được quan tâm nhiều hơn, số lượng lớn và qui mô của các nghiên cứu cũng lớn hơn Tuy vậy các tác giả tập trung vào nhận định và thống kê về hình thái là chính, còn về kích thước của các động mạch gan thì còn ít nghiên cứu đề cập đến

Với những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu động mạch thân tạng và động mạch gan ở người Việt Nam” với mục đích:

1 Mô tả các dạng nguyên ủy và phân nhánh của động mạch thân tạng và động mạch gan ngoài gan

2 Cung cấp các số liệu về kích thước của động mạch thân tạng, động mạch gan ngoài gan

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu động mạch thân tạng

1.1.1 Nguyên ủy, đường đi: Động mạch thân tạng (coeliac trunk ) là một thân

động mạch ngắn, chiều dài khoảng 1,25 cm [1],[9], có nguyên ủy từ mặt trước của động mạch chủ bụng, ngay dưới lỗ động mạch chủ của cơ hoành, ngang mức đĩa gian đốt sống D12 và L1, đi gần như theo chiều ngang ra phía trước rồi chia thành ba ngành cùng là động mạch vị trái (left gastric artery), động mạch gan chung(common hepatic artery), và động mạch tỳ(splenic artery), đôi khi còn cho

ra một động mạch hoành dưới [9]

Hình1.1 Động mạch thân tạng , theo Gray 18 [21]

Đm thân tạng

Đm chủ bụng

- Động mạch thân tạng thường tách độc lập từ động mạch chủ bụng, trường hợp hiếm gặp, nó tách ra từ thân chung với động mạch mạc treo tràng trên [7],[9]

Hình1.2 Động mạch thân tạng tách từ thân chung với động mạch mạc

treo tràng trên, theo F Netter.[26]

1.1.2 Liên quan: động mạch thân tạng được bao phủ bởi mạc nối nhỏ Ở bên

phải liên quan với hạch tạng phải và thùy đuôi của gan, ở phía bên trái, với các hạch tạng trái và đáy vị, phía dưới, nó liên quan với bờ trên của tuyến tụy và tĩnh mạch tỳ

- Vị trí tách của động mạch thân tạng thường ở ngay dưới dây chằng cung giữa(median arcuate ligament) [18] của cơ hoành, do vậy dây chằng này có thể chèn ép vào động mạch làm giảm lưu lượng máu qua động mạch, làm giảm cấp máu cho một số tạng trong ổ bụng mà hậu quả là nó gây ra hội chứng chèn ép động mạch thân tạng [31],[35]

Hình1.3 Động mạch thân tạng liên quan với dây chằng cung giữa của

cơ hoành, theo Gray 18[21]

Thân chung của ĐM thân tạng và ĐM MTTT

TM chủ dưới

ĐM chủ bụng

Dây chằng cung giữa của cơ

TM đơn TM bán đơn

ĐM thân tạng

1.1.3 Sự phân nhánh của động mạch thân tạng

Theo mô tả của các sách giáo khoa giải phẫu [1],[2],[5],[7],[20],[21], động mạch thân tạng thường tách thành ba nhánh là động mạch vị trái, động mạch tỳ

và động mạch gan chung

Động mạch vị trái (left gastric artery) là nhánh nhỏ nhất trong ba nhánh của động mạch thân tạng, chạy chếch lên trên, sang trái đến phía sau tâm vị Ở đây nó tách ra các nhánh thực quản, động mạch này cho nhánh tiếp nối với các động mạch thực quản của động mạch chủ ngực, những nhánh khác cung cấp máu cho một phần tâm vị, tiếp nối với các nhánh của động mạch tỳ Sau đó nó chạy

từ trái sang phải, dọc theo bờ cong nhỏ của dạ dày đến môn vị, giữa hai lá của mạc nối nhỏ, nó tách ra các nhánh cho các thành của dạ dày và tiếp nối với động mạch vị phải

Hình1.4 Phân nhánh của động mạch thân tạng, theo F Netter [26]

Động mạch tỳ (splenic artery ) là nhánh lớn nhất của động mạch thân tạng

Nó đi theo chiều ngang về phía bên trái, phía sau dạ dày và túi mạc nối, dọc theo

bờ trên của tuyến tụy, đi cùng tĩnh mạch tỳ, tĩnh mạch nằm dưới động mạch, nó

đi qua trước mặt của phần trên của trái thận, và, khi đến gần lách, chia thành các nhánh, một số trong đó đi vào rốn tỳ giữa hai lớp dây chằng hoành tỳ để phân phối cho các mô của lá lách, một số đi đến tuyến tụy, trong khi những nhánh khác đi đến bờ cong lớn của dạ dày giữa các lớp của dây chằng vị tỳ

Các nhánh của nó là:

Các nhánh tụy

Các động mạch vị ngắn

Động mạch vị mạc nối trái

Các nhánh tụy (cystic arterys) có nhiều nhánh nhỏ xuất phát từ động mạch

tỳ vì nó chạy phía sau bờ trên của tuyến tụy, cấp máu cho thân và đuôi tụy Một trong số đó, lớn hơn so với các nhánh còn lại, đôi khi được tách ra gần đuôi của tuyến tụy, nó chạy từ trái sang phải ở gần mặt sau của tuyến này, sau ống tụy, và được gọi là động mạch tụy lớn Những nhánh tụy tiếp nối với các nhánh tụy của động mạch vị tá tràng và động mạch mạc treo tràng trên

Các động mạch vị ngắn (short gastric arteries) bao gồm 5-7 nhánh nhỏ, tách ra gần chỗ tận hết của động mạch tỳ Các động mạch này đi từ trái sang phải, giữa các lớp của các dây chằng vị tỳ, và được phân phối đến bờ cong lớn của dạ dày, tiếp nối với các nhánh của động mạch vị trái và động mạch vị mạc nối trái

Động mạch vị mạc nối trái (left gastroepiploic artery) là nhánh bên lớn nhất của động mạch tỳ, chạy từ trái sang phải với khoảng cách bằng chiều rộng của một ngón tay hoặc hơn từ từ cong lớn của dạ dày, giữa các lớp của mạc nối lớn, và tiếp nối với động mạch vị mạc nối phải Trên đường đi của mình nó phân phối một số ngành cho thành dạ dày; nhánh khác xuống để cấp máu cho mạc nối lớn và tiếp nối với các nhánh của động mạch đại tràng giữa

Hình1.5 Phân nhánh của động mạch tỳ, theo Gray 18[21]

Sự phân nhánh của động mạch thân tạng theo các nghiên cứu giải phẫu có nhiều biến đổi

1.1.4 Lược sử nghiên cứu giải phẫu động mạch thân tạng

Trên thế giới các nghiên cứu về động mạch thân tạng đã được tiến hành từ lâu Bắt đầu từ Haller vào năm 1756,Rio Branco năm 1912, sau đó các nghiên cứu được tiếp tục tiến hành, Tandle (1929); Orts – Llorca (1944); Michels (1951); Fumagalli & Cavallotti (1983); Latarjet & Ruiz-Liard (1989); Selma P và cộng sự (2007)

Theo JPJ Vandamme và J Bonte ( 1985 ) [34] nghiên cứu trên 156 tiêu bản ăn mòn, phẫu tích và chụp mạch đã cho thấy những thay đổi về sự phân

nhánh và kích thước động mạch thân tạng cũng như các nhánh của nó Theo tác giả ba nhánh chính của động mạch thân tạng là động mạch tỳ, động mạch gan chung và động mạch vị trái Trong đó động mạch tỳ và động mạch gan chung thường tách ra đồng thời, còn nguyên uỷ của động mạch vị trái có thể trượt từ động mạch chủ bụng đến chỗ nguyên uỷ của động mạch tỳ và động mạch gan chung

Theo Selma P và cộng sự (2007) [30], động mạch thân tạng tách ra ba

nhánh tận như các sách giáo khoa mô tả là 82,02% Trong số còn lại, 17,98% thì,

có 6,74% nó tách thêm một động mạch vị tá tràng từ chỗ chia đôi của động mạch gan chung và động mạch tỳ Động mạch thân tạng tách ra, ngoài ba nhánh trên, một động mạch vị tá tràng trong 6,74%, một thân chung vị tá tràng đại tràng trong 2,25%, một thân chung vị tỳ trong 1,12%, một thân chung của động mạch gan chung và động mạch tỳ trong 2,25%,

Nhánh tận đầu tiên của động mạch thân tạng là động mạch vị trái trong 67,90%, động mạch tỳ 2,47%, cả hai trong 7,41%, cả 3 động mạch trong 22,22% , nhánh cuối cùng của động mạch thân tạng hay gặp nhất là động mạch gan chung 19,12%, động mạch tỳ 5,88%, cả hai 48,53%, và cả ba trong 22,22 %

Luís Augusto da Silveira và cộng sự ( 2009) [25] nghiên cứu trên 21 xác ngâm formalin cho 6 cách phân nhánh của động mạch thân tạng như sau:

Loại 1: động mạch thân tạng tách ra ba nhánh là động mạch vị trái, động

tỳ và động mạch gan chung Động mạch gan chung tách ra động mạch gan riêng, động mạch vị phải và động mạch vị tá tràng

Loại 2: Một động mạch đại tràng giữa tách ra từ động mạch thân tạng cùng với động mạch vị trái, động tỳ và động mạch gan chung Liên quan đến biến đổi này, động mạch vị phải có nguồn gốc từ động mạch vị tá tràng

Loại 3: Nguồn gốc của động mạch vị trái từ động mạch chủ bụng và động mạch thân tạng chỉ tách ra động mạch gan chung và động mạch tỳ Động mạch

dạ dày phải bắt nguồn từ động mạch vị tá tràng

Loại 4: Động mạch gan phải bắt nguồn từ động mạch mạc treo tràng trên Hai động mạch gan trái đã được tìm thấy, cả hai đều có nguyên ủy từ động mạch gan chung Động mạch túi mật có nguồn gốc từ động mạch vị tá tràng

Loại 5: Hai thân động mạch riêng rẽ tách ra từ động mạch chủ bụng: một thân chung của động mạch vị trái và động mạch tỳ, một thân chung giữa động mạch gan chung và động mạch mạch treo tràng trên

Loại 6: Động mạch gan phải bắt nguồn từ động mạch mạc treo tràng trên Động mạch gan chung vắng mặt

Ở Việt Nam các nghiên cứu về động mạch thân tạng còn ít và chưa đầy

đủ

Nguyễn Hữu và Ngô Thị Thanh Tâm ( 1971 ) nghiên cứu trên 400 xác phẫu tích người Việt Nam đã mô tả chi tiết về các dạng phân nhánh và kích thước của động mạch thân tạng và các nhánh của nó [27] Theo tác giả động mạch thân tạng tách ra từ ĐMCB hơi lệch sang bên trái đường giữa: 65%; ngang mức D12-L1: 60% Động mạch thân tạng thường tách thành 3 nhánh tận là động mạch vị trái, động mạch tỳ và động mạch gan chung

Theo Nguyễn Hữu ( 1971 ), sự phân nhánh không bình thường hay gặp ở người Việt Nam:

- Tách thành 4 nhánh: 2-2,5%

+ tách đôi của động mạch gan chung trong 6 trường hợp

+ tách đôi của thân vị tỳ 3 trường hợp

- Gần hoàn chỉnh: 8,5-9% Nhóm này bao gồm một hoặc 2 nhánh bất thường đến từ:

+ động mạch vị trái và động mạch gan trái 18 trường hợp

+ động mạch mạc treo tràng trên và động mạch gan phải 17 trường hợp + động mạch chủ bụng 1 trường hợp

- Động mạch thân tạng không hoàn chỉnh 3,5-4%

+ thân gan tỳ 2 trường hợp

+ thân gan vị 2 trường hợp

Lê Văn Cường ( 1991 ) khi nghiên cứu về các dạng và dị dạng động mạch

ở người Việt Nam trên xác phẫu tích đã mô tả sáu dạng nguyên ủy và cách phân nhánh của động mạch thân tạng Tuy nhiên ông chưa đưa ra được kích thước của động mạch này

Hình 1.6 Các dạng nguyên ủy và phân nhánh của động mạch thân tạng

theo Lê Văn Cường [3]

& Ruiz-Liard(1989) là 10-15 mm Đường kính của động mạch thân tạng là 4-10

mm (Rio Branco), 3 đến 12mm (Michels, 1951), 10-12 mm (Pignataro, 1969), 7

mm (Fumagalli & Cavallotti), 6 mm (Latarjet & Ruiz-Liard)

Theo Selma P và cộng sự (2007) [31], đường kính của động mạch thân

tạng là 0,67 cm ở nam và 0,65 cm ở nữ, chiều dài động mạch thân tạng là 1,74

cm

Theo Nguyễn Hữu động mạch thân tạng dài trung bình 15-20 mm; đường kính trung bình: 6-7,5 mm

1.2 Giải phẫu động mạch gan

1.2.1 Nguyên ủy, đường đi, liên quan

Động mạch gan chung (common hepatic artery) ở người lớn có kích thước trung gian giữa động mạch vị trái và động mạch tỳ, ở thai nhi, nó là nhánh lớn nhất trong ba nhánh của động mạch thân tạng [21], theo Trịnh Văn Minh động mạch gan chung là nhánh lớn nhất của động mạch thân tạng [7] Đầu tiên động mạch chạy ra trước và sang phải, đến mép trên của phần trên tá tràng, tạo thành ranh giới dưới của lỗ nếp vị tụy, tách thành động mạch gan riêng và động mạch

Động mạch gan riêng (hepatic artery proprer) đi tiếp theo hướng của động mạch gan chung, giữa các lớp của mạc nối nhỏ, và ở phía trước của lỗ túi mạc nối, đến rốn gan nó chia thành hai nhánh, phải và trái, cấp máu cho các thùy tương ứng của gan, đi kèm với các nhánh của tĩnh mạch cửa và ống gan Nhánh cho thùy vuông được coi như ngành tận thứ ba, gọi là ngành giữa hay ngành

trung gian Nhánh này có thể tách từ nhánh phải hoặc trái với tỷ lệ gần ngang nhau, đôi khi nó tách ra ở đúng chỗ chia đôi của động mạch gan riêng [7] Động mạch gan riêng, trên đường đi của mình ở bờ phải mạc nối nhỏ, liên quan với ống mật chủ và tĩnh mạch cửa, ống mật chủ nằm bên phải động mạch, tĩnh mạch cửa nằm phía sau

Động mạch gan phải thường bắt chéo sau ống gan chung và tách ra động mạch túi mật Động mạch gan phải chia thành ba nhánh đi vào gan phải là động mạch thùy đuôi, động mạch phân thùy trước và động mạch phân thùy sau Động mạch gan trái cấp máu cho gan bằng ba nhánh là động mạch thùy đuôi, động mạch phân thùy giữa và động mạch phân thùy bên Động mạch thùy vuông có thể tách từ động mạch gan phải hoặc động mạch gan trái, có khi tách tại chỗ chia đôi của động mạch gan chung [7]

Động mạch vị phải ( right gastric artery ) tách ra từ động mạch gan chung, phía trên môn vị, đi xuống đến môn vị của dạ dày, đi từ phải sang trái dọc theo

bờ cong nhỏ, tách ra các nhánh cho dạ dày, và tiếp nối với nhánh của động mạch

vị trái

Động mạch vị tá tràng ( gastroduodenal artery) là một nhánh ngắn nhưng lớn, đi xuống dưới, giữa phần trên của tá tràng và cổ của tuyến tụy, và chia ở bờ dưới của phần trên tá tràng thành hai nhánh, động mạch vị mạc nối phải ( right gastroepiploic artery) và động mạch tá tụy trên (superior pancreaticoduodenal artery ) Trước khi phân chia của nó sẽ cho ra hai hoặc ba nhánh nhỏ vào cuối môn vị của dạ dày và tụy

Động mạch vị mạc nối phải chạy từ phải sang trái dọc theo bờ cong lớn của dạ dày, giữa các lớp của mạc nối lớn, tiếp nối với nhánh vị mạc nối trái của động mạch tỳ Ngoại trừ tại môn vị nơi nó được tiếp xúc với dạ dày, nó nằm cách khoảng bằng bề rộng của một ngón tay từ bờ cong lớn dạ dày Động mạch

này cho ra nhiều nhánh, một số trong đó đến cấp máu cho các thành của dạ dày, trong khi những nhánh khác xuống để cấp máu cho mạc nối lớn và tiếp nối với các nhánh của động mạch đại tràng giữa

Động mạch tá tụy trên (superior pancreaticoduodenal artery) đi xuống giữa các mép tiếp giáp của tá tràng và tuyến tụy Nó cấp máu cho các cơ quan

đó, và tiếp nối với các nhánh tá tụy dưới của động mạch mạc treo tràng trên, và với các nhánh tụy của động mạch tỳ

Động mạch túi mật (cystic artery) thường là một nhánh của động mạch gan phải, đi xuống dọc theo ống túi mật, và chia thành hai nhánh, một nhánh cho mặt tự do của túi mật, một nhánh cho mặt tiếp xúc với gan của túi mật

Hình 1.7 Phân nhánh của động mạch gan chung và gan

riêng, theo F Netter [26]

Hình1.8 Phân nhánh của động mạch gan chung và gan riêng, theo

F Netter [26]

1.2.3 Lược sử nghiên cứu giải phẫu động mạch gan

Động mạch gan không những để nuôi dưỡng nhu mô gan mà còn nuôi dưỡng đường mật Cấp máu cho phần gan ghép bị ngưng trệ sau ghép là một trong những nguyên nhân hay gặp gây rò mật, bục miệng nối mật do thiếu máu nuôi dưỡng đường mật Sự hiểu biết về biến đổi động mạch gan có thể góp một phần làm giảm những biến chứng này Khẩu kính động mạch có vai trò quan trọng khi làm miệng nối động mạch trong ghép gan Động mạch có kích thước nhỏ thường dễ gây tắc mạch [13]

Các nghiên cứu về các dạng phân nhánh của động mạch gan đã được nhiều tác giả tiến hành, bắt đầu từ Haller vào năm 1756 (biến thể trục celiac), Tidemann năm 1822 (nhiều dị thường), Adachi năm 1928 và phân tích cổ điển

của Flint (1923) và Michels (1955) Các nghiên cứu về động mạch gan càng được đẩy mạnh khi phẫu thuật ghép gan ra đời [28]

S Todo và cộng sự ( 1987 ) nghiên cứu trên 211 hồ sơ của những người cho và nhận mảnh gan ghép thấy kết quả là:

- Một động mạch cấp máu cho gan trong 136 ( 64,5% ) trường hợp

- Động mạch gan trái tách từ ĐM vị trái 27 ( 12,8% ) trường hợp

- Động mạch gan phải tách từ ĐM MTTT 21 ( 9,9% ) trường hợp

- Động mạch gan chung tách từ ĐM MTTT là động mạch duy nhất cấp máu cho gan 11 ( 5% ) trường hợp

- Cả động mạch gan phải và trái tách từ ĐM MTTT trong 1 trường hợp [32]

Hình1.12 Các dạng động mạch cấp máu cho gan theo S Todo và cộng sự [32]

Hiatt J ( 1994 ) nghiên cứu trên 1000 hồ sơ của những người cho và ghép gan mô tả những biến đổi giải phẫu về nguyên ủy, phân nhánh của động mạch gan và xếp loại theo sáu nhóm như sau [10]:

- Nhóm I: mạch máu cung cấp cho gan là động mạch gan riêng xuất phát

từ động mạch gan chung, một nhánh của động mạch thân tạng chiếm 75,7 %

Hình1.13 Nhóm I theo phân nhóm các động mạch cấp máu cho gan

của Hiatt J [10]

- Nhóm II: động mạch gan trái bắt nguồn từ động mạch vị trái, động mạch gan phải bắt nguồn từ động mạch gan riêng bắt nguồn từ động mạch thân tạng chiếm 9,7%

Hình1.14 Nhóm II theo phân nhóm các động mạch cấp máu cho

gan của Hiatt J [10]

- Nhóm III: động mạch gan trái bắt nguồn từ động mạch thân tạng, động mạch gan phải từ động mạch mạc treo tràng trên chiếm 10,6%

Hình1.15 Nhóm III theo phân nhóm các động mạch cấp máu cho

gan của Hiatt J [10]

- Nhóm IV: động mạch gan trái bắt nguồn từ động mạch vị trái, động mạch gan phải từ động mạch mạc treo tràng trên chiếm 2,3%

Hình1.16 Nhóm IV theo phân nhóm các động mạch cấp máu

cho gan của Hiatt J [10]

- Nhóm V: động mạch cấp máu cho gan là động mạch mạc treo tràng trên chiếm 1,5%

Hình1.17 Nhóm V theo phân nhóm các động mạch cấp máu

cho gan của Hiatt J [10]

- Nhóm VI: động mạch gan bắt nguồn trực tiếp từ động mạch chủ chiếm 0,2%

Hình1.18 Nhóm VI theo phân nhóm các động mạch cấp máu

cho gan của Hiatt J [10]

Ở Việt Nam các nghiên cứu về động mạch gan cũng được tiến hành từ lâu

Theo Nguyễn Hữu ( 1971 ) [27]: động mạch gan chung:

- Dài 5 cm, đường kính 5mm

- Duy nhất một động mạch gan 85% Trong đó:

+ tách từ động mạch thân tạng: 80%

+ tách từ đông mạch mạc treo tràng trên: 3%

+ từ thân chung động mạch thân tạng- động mạch mạc treo tràng trên:1,25%

+ từ động mạch chủ bụng: 0,5%

- Hai động mạch gan:

+ Một đm gan từ động mạch thân tạng và một đm gan bù: 26 trường hợp Động mạch gan trái bù có thể tách từ động mạch gan riêng, gan chung, động mạch thân tạng, từ đm vị trái: 4,5%

Hình1.9 Sự trượt của nguyên ủy động mạch gan trái

theo Nguyễn Hữu [27]

+ Một động mạch gan từ động mạch thân tạng và một động mạch gan phải bù, động mạch gan phải bù đến từ động mạch thân tạng, động mạch vị tá tràng, động mạch chủ, từ động mạch mạc treo tràng trên 4,25%

Hình1.10 Sự trượt của nguyên ủy động mạch gan phải

theo Nguyễn Hữu [27]

- Nhiều động mạch gan:3,4,5 gặp trong 6 trường hợp, chiếm 1,5%

Trịnh Văn Minh nghiên cứu trên 120 tiêu bản phẫu tích ( 1971) đã thống

kê và xếp loại các dạng phân nhánh của động mạch gan ngoài gan như sau:

- Dạng một nguồn động mạch cấp máu cho gan ( ĐM gan riêng): 61/120 trường hợp

- Dạng hai nguồn động mạch cấp máu cho gan: 50/120 trường hợp

- Dạng ba nguồn động mạch cấp máu cho gan: 9/120 trường hợp

Hình1.11 Các dạng biến đổi giải phẫu của động mạch gan ngoài gan

theo Trịnh Văn Minh [7]

Lê Văn Cường (1994 ) nghiên cứu trên 62 xác ướp formol đã thống kê các dạng nguyên ủy, phân nhánh và kích thước của hệ động mạch gan [4]

Trịnh Hồng Sơn ( 1998 ) nghiên cứu trên 89 trường hợp chụp động mạch gan chon lọc đã mô tả chi tiết các dạng động mạch cấp máu cho gan[11] Tác giả

đã xếp các dạng động mạch cấp máu cho gan thành 7 nhóm trong đó các nhóm

từ 1 đến 6 giống với phân nhóm của Hiatt, còn nhóm thứ 7 là nhóm tác giả mô tả

Dạng 2 Dạng 1

Dạng 3

thêm, động mạch gan phải và động mạch gan trái phân chia ngay từ động mạch

thân tạng

Trịnh Hồng Sơn ( 1999 ) báo cáo hai trường hợp động mạch gan phải và động mạch gan trái tách trực tiếp từ động mạch thân tạng [10] Trong hai trường hợp này động mạch thân tạng tách thành bốn nhánh tận là động mạch vị trái, động mạch tỳ, động mạch gan phải và động mạch gan trái

Hình1.11 Động mạch gan trái và động mạch gan phải tách sớm từ

động mạch thân tạng theo Trịnh Hồng Sơn [10]

1.3 Một số nghiên cứu ứng dụng của động mạch thân tạng

- Selma P và cộng sự nghiên cứu sự liên quan giữa nguyên ủy của động mạch thân tạng với dây chằng cung giữa của cơ hoành (median arcuate ligament

of the diaphragm) nhằm cung cấp cơ sở giải phẫu cho việc chẩn đoán và điều trị hội chứng nén động mạch thân tạng (the syndrome of celiac trunk compression) Hội chứng này đã được nhiều tác giả mô tả, các triệu chứng của nó gồm các cơn đau bụng, tiếng thổi tâm thu và hẹp động mạch thân tạng Nguyên nhân của nó là

do sự chèn ép động mạch thân tạng của dây chằng cung giữa cơ hoành từ bên ngoài Theo Selma P, liên quan của dây chằng cung giữa cơ hoành với động

mạch thân tạng không có sự khác biệt giữa hai giới, có 42,17% trường hợp dây chằng chồng lên động mạch thân tạng với khoảng chồng lên đo được là 0,42 cm [31]

- Vivian và cộng sự nghiên cứu trên phim chụp cộng hưởng từ ở các giai đoạn trong quá trình hô hấp của 100 bệnh nhân cho kết quả là có 57% bệnh nhân

có hẹp động mạch thân tạng nhẹ tại thời điểm cuối cùng của thì hít vào [35]

- Sau khi tìm hiểu về động mạch thân tạng và động mạch cấp máu cho gan chúng tôi thấy rằng các nghiên cứu về những động mạch này ở Việt Nam còn ít

và các tác giả chưa quan tâm nhiều đến kích thước của chúng Vậy việc nghiên cứu về giải phẫu động mạch thân tạng và các động mạch cấp máu cho gan vẫn cần được tiến hành

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Mẫu nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi sẽ được tiến hành trên:

- 10 xác người Việt Nam trưởng thành đã được cố định bằng Formalin

- 60 phim chụp cắt lớp 64 dãy động mạch thân tạng và động mạch gan

2.1.2 Cách chọn mẫu

- Với xác ngâm Formalin:

+ Là các xác người Việt Nam trưởng thành không có bệnh lý về mạch máu

+ Động mạch thân tạng và động mạch gan còn nguyên vẹn, chưa phẫu tích

+ Được lựa chọn ngẫu nhiên

- Với phim chụp cắt lớp 64 dãy động mạch thân tạng:

+ Phim chụp động mạch của người không có bệnh lý về mạch máu

+ Hình ảnh động mạch thân tạng và các nhánh của nó có độ hiện ảnh rõ

nét, đầy đủ

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Các địa điểm mà chúng tôi thực hiên nghiên cứu gồm:

- Bộ môn Giải phẫu trường Đại học Y Hà Nội

- Bộ môn Giải phẫu Đại học Y hải Phòng

- Bộ môn Giải phẫu trường Đại học Y Thái Bình

- Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Hữu nghị Hà Nội

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Chúng tôi sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang

- Các biến nghiên cứu:

Đường kính động

Với các tiêu bản phẫu tích chúng tôi xác định đường kính của các động mạch dựa trên chu vi của chúng Chiều ngang của động mạch khi đã được kẹp dẹp được tính là nửa chu vi, như vậy đường kính của động mạch được tính theo công thức:

Đường kính (D) = (với Π= 3.1416)

Chu vi

Π

2.2.2 Các kỹ thuật nghiên cứu giải phẫu

* Kỹ thuật phẫu tích

- Các đường mở bụng:

+ Đường trắng giữa trên, dưới rốn

+ Đường dưới bờ sườn hai bên

- Cắt mạc nối lớn ở dưới vòng mạch bờ cong vị lớn, lật ngược dạ dày lên trên

- Bộc lộ động mạch chủ bụng từ lỗ động mạch chủ của cơ hoành xuống dưới

- Xác định nguyên ủy động mạch thân tạng

- Phẫu tích theo động mạch thân tạng đến hết các nhánh tận của động mạch + Với động mạch vị trái đến tâm vị

+ Với động mạch tỳ đến rốn tỳ

+ Với các động mạch gan đến khi các nhánh cuối cùng đi vào gan

* Kỹ thuật chụp phim cắt lớp 64 dãy

- Chụp bằng máy chụp cắt lớp vi tính LightSpeed 64 – GE theo Protocol chuẩn

- Máy bơm thuốc cảc quang đòng bộ với máy chụp cắt lớp vi tính

- Xử lý hình ảnh trên máy vi tính dựa vào phần mềm tái tạo hình ảnh Workstation 4.3.1 qua các lớp cắt ngang, hình ảnh nhiều mặt cắt, hình ảnh 3D, hình ảnh MIP Đo đường kính ngang qua trục của động mạch

2.3 Các phương tiện, vật liệu phục vụ nghiên cứu

- Bộ dụng cụ phẫu tích thông thường

- Dụng cụ đo kích thước: thước kẹp Palme có độ chính xác đến 0,1 mm

- Hóa chất:

+ Nhựa latex bơm mạch trước khi phẫu tích

- Các dụng cụ thu thập thông tin: máy ảnh, giấy, bút vẽ…

- Máy tính và các phần mềm thống kê để nhập và sử lý số liệu

- Máy chụp cắt lớp vi tính LightSpeed 64 – GE