Các nghiên cứu chothấy có thể làm cứng cột sống cổ bằng cách bắt nẹp vít vào thân đốtsống, khối bên hay cuống.. báo cáophương pháp bắt vít vào cuống của đốt sống cổ thấp.. Các mốc giải p
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Điều trị ngoại khoa gãy cột sống cổ thấp do chấn thương có nhiềuphương pháp phẫu thuật khác nhau Để vào được cột sống cổ có haiđường vào là đường cổ trước và đường cổ sau Các nghiên cứu chothấy có thể làm cứng cột sống cổ bằng cách bắt nẹp vít vào thân đốtsống, khối bên hay cuống Hiện nay trên thế giới vẫn còn nhiều quanđiểm khác nhau và các phương pháp điều trị phẫu thuật khác nhau Phẫu thuật theo đường cổ sau: Tác giả Roy - Cammile R và Magerl F
sử dụng phương pháp bắt vít vào khối bên Năm 1994 Abumi K báo cáophương pháp bắt vít vào cuống của đốt sống cổ thấp Ngoài ra việc sửdụng các loại vít, chiều dài của vít, vị trí, góc bắt vít, bắt vít qua một vỏxương hay hai vỏ xương đối với các tác giả cũng khác nhau
Phẫu thuật theo đường cổ trước: Năm 1958 phẫu thuật này đượcCloward tiến hành và lần đầu tiên được báo cáo trên y văn [41] Kỹthuật này bao gồm việc cắt bỏ thân đốt sống bị vỡ, chèn vào tủy sống.Thay thế vào đó là mảnh xương ghép lấy từ xương chậu Lúc bấy giờnẹp vít cột sống cổ chưa được sử dụng, sau mổ bệnh nhân cần mangnẹp cổ trong thời gian ba tháng
Ở Việt Nam, nghiên cứu giải phẫu cột sống cổ ứng dụng trong lâmsàng chưa nhiều Các mốc giải phẫu của cột sống cổ, chiều dài của vít,hướng đi của vít đều dựa vào các tài liệu nghiên cứu trên người châu
Âu Điều này không phù hợp trên người Việt Nam Vì vậy chúng tôi
thực hiện đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm giải phẫu cột sống cổ đoạn C3 - C7, ứng dụng trong phẫu thuật cột sống cổ thấp do chấn thương” với hai mục tiêu:
- Xác định kích thước các đốt sống cổ thấp (từ C3 đến C7) ở ngườiViệt Nam trên xác và trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính
- Đánh giá khả năng ứng dụng trong phẫu thuật cột sống cổ thấp bằngnẹp vít qua đường cổ trước, đường cổ sau
Trang 2* Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài:
Đề tài có những đóng góp đối với chuyên ngành Giải phẫu lâm sàng
và Ngoại Thần kinh sọ não, góp phần nâng cao chất lượng phẫu thuậtcột sống cổ thấp qua đường cổ trước, cổ sau
* Cấu trúc của luận án:
Luận án có 110 trang, ngoài phần đặt vấn đề, kết luận và kiến nghị,luận án có 4 chương gồm: chương 1 tổng quan 31 trang, chương 2 đốitượng và phương pháp nghiên cứu 17 trang, chương 3 kết quả nghiêncứu 31 trang và chương 4 bàn luận 26 trang
Luận án có 22 biểu đồ, 57 bảng, 77 hình ảnh và 120 tài liệu thamkhảo (16 Tiếng Việt, 104 Tiếng Anh)
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu sinh lý cột sống và tủy sống
Cột sống chạy dài từ mặt dưới xương chẩm đến hết xương cụt Cộtsống có từ 33 đến 35 đốt sống: đoạn cổ; đoạn ngực; đoạn thắt lưng;đoạn cùng và đoạn cụt
1.1.1 Đặc điểm giải phẫu chung các đốt sống
Mỗi đốt sống gồm có 1 lỗ và 3 phần chính: Thân, cung và lỗ đốt sống1.1.2 Đặc điểm giải phẫu cột sống đoạn cổ
Đoạn cổ có 7 đốt sống, trong đó có 3 đốt đặc biệt: Đốt cổ 1 không có
mỏm gai, đốt cổ 2 có mỏm răng, đốt sống cổ 7: Mỏm gai dài nhất
1.2 Chấn thương cột sống cổ thấp và điều trị
1.2.1 Giải phẫu bệnh chấn thương cột sống cổ
Chấn thương tủy gây ra tam chứng: xuất huyết, phù, thiếu máu
1.2.2 Điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ
- Phẫu thuật điều trị gãy cột sống chia thành hai nhóm:
* Phẫu thuật qua đường cổ sau: Dùng chỉ thép, nẹp vít
Trang 3*Phẫu thuật qua đường cổ trước:
Kỹ thuật giải ép cột sống cổ, bắt vít vào thân đốt sống
- Tình hình nghiên cứu trong nước:
Một số nghiên cứu đã được thực hiện tại các bệnh viện:
- Bệnh viện Việt Đức 1964-1972: 30 trường hợp vết thương cột sống
do hoả khí Hà Kim Trung (1998) báo cáo “điều trị chấn thương cộtsống cổ dưới qua đường mổ trước Dương Chạm Uyên, Hà Kim Trung(1999) báo cáo tại hội nghị ngoại thần kinh Việt Úc “Điều trị phẫuthuật cột sống cổ bằng đường mổ trước”
- Khoa Cột sống Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình Thành phố HồChí Minh từ 1992-1998: 30 trường hợp gãy trật C3-C7
- Bệnh viện 103 - Học viện Quân y: Vũ Hùng Liên đã thực hiệnphẫu thuật đường trước: cắt thân sống - ghép xương - Nẹp vít 11trường hợp gãy cột sống cổ thấp
- Bệnh viện Chợ Rẫy: Năm 1982 có 121 trường hợp chấn thương cộtsống cổ
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên hai nhóm đối tượng:
2.1.1 Nhóm 1: 44 xác ướp người trưởng thành tại Bộ môn Giải phẫu Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh Trong đó có 20 nam và 24
-nữ, tuổi từ 23 đến 93 tuổi
2.1.2 Nhóm 2: 142 người không có bệnh lý cột sống cổ đồng ý chochụp cột sống cổ bằng máy chụp cắt lớp vi tính 128 lát cắt Trong đó
có 72 nam và 70 nữ, tuổi từ 18 đến 91 tuổi
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả có phân tích
Trang 42.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu
- Chọn mẫu ở nhóm 1: 44 xác ướp người Việt Nam trưởng thành tại
Bộ môn Giải phẫu, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh Tiếnhành phẫu tích cột sống cổ theo đường cổ trước và đường cổ sau Quátrình phẫu tích được thực hiện trong 2 năm từ 2010 đến năm 2011.Tiêu chuẩn lựa chọn: Các xác phải có giải phẫu phần cổ cònnguyên vẹn, có cấu trúc vùng cổ nằm trong giới hạn bình thườngTiêu chuẩn loại trừ: các xác trong quá trình phẫu tích phát hiện có
dị dạng, có bệnh lý vùng cổ sẽ được loại trừ ra khỏi nhóm nghiên cứu
- Chọn mẫu ở nhóm 2: 142 người đến khám sức khỏe tổng quát tạibệnh viện Đồng Nai từ tháng 1 năm 2010 đến tháng 6 năm 2011 Cácngười này không có triệu chứng lâm sàng của bệnh lý cột sống cổ;không có chấn thương, phẫu thuật cột sống cổ Các đối tượng nghiêncứu được giải thích và đồng ý cho chụp cột sống cổ bằng máy chụpcắt lớp vi tính 128 lát cắt, không bơm thuốc cản quang
Tiêu chuẩn loại trừ: các hình ảnh chụp cắt lớp vi tính cột sống cổ cóbiểu hiện bệnh lý, dị dạng sẽ được loại trừ ra khỏi nhóm nghiên cứu.2.2.3 Phương pháp nghiên cứu
2.2.3.1 Phương pháp nghiên cứu trên xác (nhóm 1)
- Đo kích thước thân đốt sống:
* CL (Corpus length): Đường kính trước sau thân đốt sống
* CW (Corpus with): Chiều rộng thân đốt sống
* CHa (Corpus anterior heigh): Chiều cao thân đốt sống đo ở mặt trước
* CHp (Corpus posterior heigh): Chiều cao thân sống đo ở mặt sau
- Đo kích thước đĩa đệm:
* DHa (anteror dics height): đo chiều cao đĩa đệm cổ ở mặt trước
* DHp (posterior dics heigh): đo chiều cao đĩa đệm cổ ở mặt sau
- Đo kích thước khối bên:
* H (Height of lateral mass): Chiều cao khối bên
Trang 5* W (With of lateral mass): Chiều rộng khối bên
* T (Thickness of lateral mass): Chiều dày khối bên
- Nghiên cứu cuống: Dựa theo thiết kế nghiên cứu của tác giả Ugur
Hasan (2000) [108]
Thực hiện đo các chỉ số:
* PH (Pedicle height): Chiều cao cuống
* PW (Pedicle width): Chiều ngang cuống
* PL (Pedicle length): Chiều dài cuống
* MAP(A) (Mean angle of the pedicle (Axial)): Góc ngang của cuống
* MAP (S) (Mean angle of pedicle (Sagittal)): Góc dọc của cuống
* IPD (Interpedicular distance): Khoảng cách giữa hai cuống
* PIRD (Pedicle inferior nerve root distance): Khoảng cách giữacuống và rễ thần kinh phía dưới
* PSRD (Pedicle superior nerve root distance): Khoảng cách giữacuống và rễ thần kinh phía trên
* REA (Root exit angle): Đo góc ra của rễ thần kinh
* NRD (Nerve root diameter): Đo đường kính rễ thần kinh
2.2.3.2 Phương pháp nghiên cứu trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (nhóm 2)
Các hình ảnh chụp cắt lớp vi tính này được lưu lại trên máy Khảo
sát về góc bắt vít an toàn và chiều dài vít an toàn theo phương phápcủa Roy Camille R., Magerl f Tiến hành đo các chỉ số:
* Đo góc bắt vít vào khối bên :
- Góc α : góc nhỏ nhất để tránh tổn động mạch đốt sống
α1: theo Roy - Camille R.; α2: theo Magerl F
- Góc β : góc lớn nhất đảm bảo vít qua hai vỏ xương của khối bên
β1: theo Roy - Camille R.; β2: theo Magerl F
- Chiều dài d: chiều dài từ mặt sau của khối bên đến bờ sau của lỗ ngang
- Chiều dài t: chiều dài tối thiểu để vít qua hai vỏ xương
Trang 6* Đo các chỉ số thân đốt sống:
- CL (Corpus length): Đường kính trước sau thân đốt sống cổ
- CD (Canal diameter): Đường kính ống sống
- Chỉ số Torg (Torg ratio ) = CD / CL
* Đo kích thước khối bên: (Lateral mass)
- W (With of lateral mass): Chiều rộng khối bên
- T (Thickness of lateral mass): Chiều dày khối bên
- H (Height of lateral mass): Chiều cao khối bên
* Đo góc mặt khớp.(facet articulaire)
2.2.4 Phương pháp xử lý số liệu
Các số liệu được thu thập và xử lý trên phần mềm thống kêSPSS 18.0 để đưa ra kết quả.
2.2.5.Thiết kế mẫu nghiên cứu
Bảng 2.1 Thiết kế mẫu nghiên cứu
Đĩa đệm: Dha, DHp d1, d2, t1, t2, α1, α2, β1, β2Khối bên : H,W,L Khối bên: H, W, L
- Nhóm 1: Thực hiện phẫu tích vùng cổ trên 44 xác tại Khoa YTrường Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
- Nhóm 2: Thực hiện chụp CT Scan vùng cổ trên 142 bệnh nhânkhông có biểu hiện bệnh lý vùng cổ
Trang 73.1 Đặc điểm tuổi, giới của hai nhóm nghiên cứu
3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới của nhóm 1 (phẫu tích trên xác)
3.1.1.1 Đặc điểm tuổi
Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của nhóm 1
Tuổi 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 >90Số
Nhận xét: Tỉ lệ nam và nữ tương đương nhau: nam 20 và nữ 24
3.1.2 Đặc điểm tuổi, giới của nhóm 2 (chụp MSCT)
3.1.2.1 Đặc điểm tuổi
Tuổi
18-20
30
21-40
31-50
41-60
51-70
61-80
71-90
81->90Số
Trang 83.2 Nghiên cứu giải phẫu cuống đốt sống cổ thấp
3.2.1 Chiều ngang, chiều cao, chiều dài cuống
Bảng 3.5 Chiều ngang, chiều cao và chiều cuống (PW)
Đốt sống cổ (C) n Chiều ngang
(mm)
Chiều cao (mm)
Chiều dài (mm)
3.2.2 Khoảng cách giữa hai cuống (IPD)
Bảng 3.8 Khoảng cách giữa hai cuống (IPD)
0,8
16,75±0,7
17,1 ±0,8
0,8
16,8 ±0,7
17,1 ±0,8
0,7
16,7 ±0,7
17,1 ±0,8
0,8
16,9 ±0,6
17,2 ±0,8
0,7
17,2 ±0,8
Trang 9Nhận xét: Khoảng cách này tương đối đồng đều ở các đốt sống cổ
từ C3 đến C7
3.2.3 Khoảng cách giữa cuống và rễ thần kinh phía dưới (PIRD),
rễ thần kinh phía trên (PSRD)
Bảng 3.9 Khoảng cách giữa cuống và rễ thần kinh phía
có khoảng cách giữa cuống và rễ thần kinh phía trên
3.2.5 Đường kính rễ thần kinh (NRD), Góc đi ra của rễ thần kinh
(REA),
Bảng 3.10 NRD, REA Đốt sống cổ
Trang 10439,5 ± 2,8 8,1 ± 2,8
440,2 ± 2,7 4,8 ± 2,7
441,1 ± 2,7 -2,7 ± 0,1
441,7 ± 2,5 -5,2 ± 1,3
442,1 ± 2,2
Góc ngang của cuống tăng dần từ C3 đến C7, lớn nhất ở C7 (420)nhỏ nhất ở C3 (39,50).
Góc dọc của cuống: có sự khác nhau giữa hai nhóm: góc cuống C3,C4 (góc dương) hướng lên trên, góc C5, C6, C7 (góc âm) hướngxuống dưới
Trang 113.2.9 Đường kính trước sau, chiều rộng thân đốt sống
Bảng 3.14 Đường kính trước sau, chiều rộng thân đốt sống
Đốt sống cổ (C) n Đường kính
trước sau (mm)
Chiều rộng (mm)
3.2.11 Chiều cao thân đốt sống ở mặt trước (CHa), mặt sau (CHp)
3.2.13 Chiều cao đĩa đệm mặt trước (DHa), mặt sau (DHp)
Trang 12Bảng 3.18 Chiều cao đĩa đệm mặt trước
Khối bên C7 có chiều rộng, chiều cao, chiều dày nhỏ nhất
3.3 Nghiên cứu trên hình chụp cắt lớp vi tính
Trang 133.3.2 Góc lớn nhất đảm bảo vít qua hai vỏ xương của khối bên (β))
β1: theo Roy - Camille R β2: theo Magerl F
Bảng 3.24 Góc lớn nhất đảm bảo vít qua hai vỏ xương của khối bên (β)
3.3.3 Chiều dài từ mặt sau của khối bên đến bờ sau của lỗ ngang (d)
d1: theo Roy - Camille R., d2: theo Magerl F
Bảng 3.25 Chiều dài từ mặt sau của khối bên đến bờ sau của lỗ ngang (d)
Trang 143.3.4 Chiều dài tối thiểu để vít qua hai vỏ xương (t)
t1: theo Roy - Camile R t2: theo Magerl F
Bảng 3.26 Chiều dài tối thiểu để vít qua hai vỏ xương (t)
12mm và theo phương pháp Magerl F là 13mm
3.3.5 Chiều rộng (W), chiều cao (H), chiều dày khối bên (T)
Trang 15C7 142 9,6 ± 1,1 10,5 ±1,2 8,3±0,8
Chiều rộng, cao, dày của khối bên đồng đều ở các đốt sống cổ trên
từ C3 đến C6, nhưng lại giảm xuống rõ rệt ở C7
Góc khớp tăng dần từ trên xuống dưới, lớn nhất ở C7 (55.70)
3.3.9 Đường kính trước sau thân đốt sống (CL), đường kính trước sau
214,8±0,8 13,8± 0,8 0,9 ± 0,1
214,7±0,8 14,3± 0,9 0,9± 0,1
Chỉ số Torg từ C3- C7 tương đương nhau
3.4 So sánh một số tiêu chí đo ở trên xác và đo trên CT- Scan 3.4.1 So sánh đường kính trước sau của thân đốt sống đo trên xác
và đo trên CT- Scan
Trang 16Bảng 3.34 So sánh đường kính trước sau của thân đốt sống
đo trên xác và đo trên CT- Scan
Đốt sống cổ (C) Xác (mm)
(n=44)
CT -scan (mm) (n=142)
3.4.2 So sánh chiều cao khối bên
Bảng 3.35 So sánh chiều cao khối bên
đo trên xác và đo trên CT- Scan
Trang 173.4.3 So sánh chiều rộng khối bên
Bảng 3.36 So sánh chiều rộng khối bên
đo trên xác và đo trên CT- Scan
3.4.4 So sánh chiều dày khối bên
Bảng 3.37 So sánh chiều dày khối bên
đo trên xác và đo trên CT- Scan
4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới của hai nhóm nghiên cứu
4.1.1.1 Đặc điểm tuổi, giới của nhóm 1
Trang 18Giới: số lượng nam (20) tương đương với số lựơng nữ (24) Tuổi:tuổi từ 23 đến 93 tuổi Tuổi trung bình từ 60 đến 70 tuổi Đặc điểmcủa các xác được nghiên cứu là xác được hiến sau khi chết vì vậy tuổitrung bình trong nhóm 1 tương đối cao So sánh với số liệu nghiên cứucủa Ugur Hasan nghiên cứu trên 14 xác nam và 6 xác nữ, tuổi từ 24đến 72 tuổi So sánh với số liệu nghiên cứu của Nishinome Masahiro(2011) nghiên cứu 7 xác nam và 6 xác nữ, độ tuổi từ 64 đến 85 tuổi4.1.1.2 Đặc điểm tuổi, giới của nhóm 2
72 nam và 70 nữ, trung bình 44 tuổi So sánh với Cho J.I., Kim D.H.chụp CT- Scan trên 20 nam và 10 nữ, tuổi từ 16 đến 48 So sánh vớiTrần Ngọc Anh nghiên cứu cột sống cổ ở 165 người bình thườngkhông có bệnh lý cột sống tủy cổ: tuổi từ 25 tuổi trở lên, 126 nam và
đã báo cáo 58 trường hợp bắt vít vào cuống thành công trong điều trịchấn thương cột sống cổ thấp
Theo tác giả Yusof M.I nghiên cứu trên 46 người dân Malaysianhỏ hơn 60 tuổi, nhận thấy rằng đường kính ngang bên trong trungbình tại eo cuống cung từ 1.4 đến 2.8mm và chiều dày của thànhcuống 1.25 đến 1.46mm Từ đó tác giả Yusof M.I cho rằng sẽ rấtkhông an toàn khi sử dụng vít 3.5mm để bắt vào cuống
Trang 19Đường kính ngang của cuống là căn cứ để chọn đường kính vít chophù hợp Ứng dụng vào phẫu thuật bắt vít cuống ở người Việt Nam:chọn vít cuống cung C6, C7 là 3,5mm và 3mm cho cuống C3, C4, C5.Tại bệnh viện Chợ Rẫy trong hai năm từ 2009 đến 2010 có 3 trườnghợp bắt vít qua cuống C7, hai trường hợp bắt vít qua cuống C3- C4 vàhai trường hợp bắt vít qua cuống C5-C6, vít được chọn là vít 3,5mm.Các trường hợp trên đều an toàn.
4.1.3 Góc ngang của cuống cung MAP(A)
Góc ngang cuống từ 39-420 So sánh với Ugur Hasan: từ 380-450 Sosánh với tác giả Rath S.A.: từ 31 đến 500
Góc ngang cuống rất quan trọng, nếu sai hướng sẽ phá vỡ cuống gây tổnthương tủy sống, thanh quản thực quản Ứng dụng vào phẫu thuật bắt vítcuống: chọn góc ngang để bắt vít vào cuống khoảng 400
4.1.4 Góc dọc của cuống MAP(S)
Có sự khác nhau giữa hai nhóm: góc cuống C3, C4 hướng lên trên,góc C5, C6, C7 hướng xuống dưới Kotani Y.(2006) nhận thấy gócdọc hướng lên trên ở C3 và hướng xuống dưới ở C4,C5,C6,C7.Ludwiq S nhận xét: Góc dọc hướng lên trên ở C3,C4 và hướng xuốngdưới ở C5,C6,C7 Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả tương đồngvới Ludwig Ứng dụng vào phẫu thuật chọn góc dọc để bắt vít vàocuống:
- Đối với C3, C4: góc hướng lên trên lên trên từ 4 đến 80 Đối vớiC5: góc hướng xuống dưới khoảng 30; C6, C7: góc hướng xuống dướikhoảng 60
4.1.5 Khoảng cách giữa hai cuống (IPD)
Khoảng cách này tương đối đồng đều ở các đốt sống cổ từ C3 đếnC7(17mm) Bờ trong của khối bên thẳng hàng với bờ ngoài của màngcứng tủy sống Như vậy khi bắt vít thẳng góc với khối bên không baogiờ phạm phải tủy sống
