Nghiên cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu và kết quat phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng không vững do chấn thương bằng nẹp vít

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HOÀNG THANH TÙNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY CỘT SỐNG NGỰC THẤP VÀ THẮT LƯNG KHÔNG VỮNG DO CHẤN THƯƠNG BẰNG NẸP VÍT Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS VÕ VĂN NHO PGS.TS NGUYỄN HÙNG MINH HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi với hướng dẫn khoa học tập thể cán hướng dẫn Các kết nêu luận án trung thực công bố phần báo khoa học Luận án chưa cơng bố Nếu có điều sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Tác giả Hồng Thanh Tùng MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đô Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu 1.2 Cơ sinh học chấn thương tổn thương thần kinh chấn thương cột sống .7 1.2.1 Cơ sinh học chấn thương 1.2.2 Tổn thương thần kinh 10 1.3 Phân loại tổn thương 13 1.3.1 Những quan điểm trước Denis 13 1.3.2 Phân loại Denis 13 1.3.3 Phân loại sau Denis .18 1.4 Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 21 1.4.1 Chụp X - quang quy ước .21 1.4.2 Chụp cắt lớp vi tính cột sống 24 1.4.3 Chụp cộng hưởng từ cột sống .26 1.5 Sơ lược lịch sử quá trình nghiên cứu điều trị chấn thương cột sống ngực thắt lưng 27 1.5.1 Trên giới 27 1.5.2 Việt Nam .29 1.6 Chỉ định phẫu thuật phương pháp làm cứng lối sau điều trị chấn thương cột sống lưng thắt lưng 30 1.6.1 Chỉ định phẫu thuật .30 1.6.2 Một số vấn đề bản làm cứng lối sau .33 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .37 2.1 Đối tượng nghiên cứu 37 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 37 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 38 2.2 Phương pháp nghiên cứu .38 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38 2.2.2 Cỡ mẫu 41 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 41 2.2.4 Nội dung nghiên cứu 41 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 61 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 62 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .63 3.1 Đặc điểm chung .63 3.1.1 Tuổi .63 3.1.2 Giới .63 3.1.3 Nguyên nhân chấn thương 64 3.1.4 Cơ chế chấn thương 64 3.2 Đặc điểm tổn thương đốt sống .65 3.2.1 Vị trí gãy .65 3.2.2 Đoạn cột sống tổn thương chế .66 3.2.3 Tần suất nhóm gãy theo phân loại Denis 66 3.2.4 Loại gãy chế chấn thương 67 3.2.5 Cơ chế, loại gãy đoạn cột sống chấn thương 68 3.2.6 Đánh giá độ vỡ vụn thân đốt theo McCormack 69 3.2.7 Đánh giá độ gắn kết các mảnh vỡ theo McCormack 70 3.2.8 Đánh giá độ gù theo McCormack 70 3.2.9 Đánh giá loại gãy theo thang điểm McCormack 71 3.2.10 Đánh giá giảm chiều cao cột trước thân đốt .71 3.2.11 Đánh giá gập góc vùng chấn thương 72 3.2.12 Loại gãy mức độ hẹp ống sống 72 3.2.13 Nguyên nhân hẹp ống sống 73 3.2.14 Vị trí chèn ép ống sống .74 3.2.15 Loại gãy phương pháp giải ép 75 3.2.16 Thời điểm giải ép 76 3.2.17 Nhóm giải ép biến dạng 76 3.3 Tổn thương hệ thống dây chằng phía sau 77 3.3.1 Loại gãy tổn thương hệ thống dây chằng phía sau 77 3.3.2 Đánh giá loại gãy theo thang điểm TLICS 79 3.3.3 Tổn thương hệ dây chằng phía sau góc gù vùng chấn thương 79 3.4 Tổn thương thần kinh 82 3.4.1 Mức độ tổn thương thần kinh .82 3.4.2 Tổn thương thần kinh loại gãy 82 3.4.3 Tổn thương thần kinh mức độ hẹp ống sống loại gãy 83 3.5 Đánh giá kết quả phẫu thuật 84 3.5.1 Kết quả gần 84 3.5.2 Kết quả xa .88 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 92 4.1 Đặc điểm chung 92 4.2 Đặc điểm tổn thương đốt sống .93 4.2.1 Vị trí tổn thương thân đốt .93 4.2.2 Loại gãy 94 4.2.3 Độ vỡ vụn thân đốt, gắn kết các mảnh vỡ, giảm chiều cao cột trước góc gù vùng chấn thương xét loại gãy 96 4.2.4 Mức độ hẹp ống sống, nguyên nhân vị trí chèn ép 101 4.3 Tổn thương thần kinh 105 4.4 Tổn thương hệ thống dây chằng phía sau 107 4.5 Phẫu thuật 109 4.5.1 Khảo sát bảng điểm TLICS LSC 109 4.5.2 Thời điểm giải ép 111 4.5.3 Lựa chọn số tầng cố định 112 4.5.4 Kết quả phẫu thuật .114 4.5.5 Phục hôi thần kinh 121 4.5.6 Đau lưng .123 4.5.7 Khả lao động 124 4.5.8 Tai biến, biến chứng 125 KẾT LUẬN 126 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CƠNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TT 10 11 12 13 14 Phần viết tắt Phần viết đầy đủ A Anterior body vertebral height (Chiều cao cột trước a ALL AO thân đốt) Đường kính ống sống chỗ hẹp Anterior Longitudinal Ligament (Dây chằng dọc trước) Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen ASIA (Hiệp hội kết hợp xương) American Spinal Injury Association Scale b BL BL - GT BL - TT C- arm CL CLVT D D IAR-TBF (Thang điểm Hiệp hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ) Đường kính ống sống bình thường Bản lề Bản lề - gián tiếp Bản lề - trực tiếp X - quang cánh tay C Capsular Ligament (Dây chằng bao khớp) Cắt lớp vi tính Distance (Khoảng cách) The perpendicular distance from the IAR to the tensionband fixation applied-force vector (Khoảng cách từ trục 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 F FTBF GT IAR ISL KTTDC KTTTK L LCGE LF LSC M M3PB MDHOS MTBF Nhóm quay tức thời đến véc tơ lực tác động lên hệ thống cố định) Force (Lực) The compression force (Lực nén ép) Gián tiếp Instantaneous Axis of Rotation (Trục quay tức thời) InterSpinous Ligament (Dây chằng gai) Không tổn thương dây chằng Không tổn thương thần kinh Lumbar (Thắt lưng) Lựa chọn giải ép Ligament Flavum (Dây chằng vàng) Loading sharing classification (Bảng phân loại dôn trục) Moment (Mô men lực) Moment three Point Bending (Lực uốn điểm) Mức độ hẹp ống sống The bending moment (Lực uốn) Giải ép trực tiếp tổn thương dây chằng TT 31 32 33 34 35 36 37 38 39 Phần viết tắt Nhóm NNHOS PLL PL T TL TL - GT TL - TT TLICS Phần viết đầy đủ Giải ép gián tiếp Nguyên nhân hẹp ống sống Posterior Longitudinal Ligament (Dây chằng dọc sau) Phẫu thuật Thoracic (Ngực) Thắt lưng Thắt lưng - gián tiếp Thắt lưng - trực tiếp ThoracoLumbar Injury Classification and Severity Score (Bảng phân loại chấn thương cột sống lưng-thắt 40 41 42 43 44 45 46 TT TTDC TTTD TTTK VTCE α β lưng điểm mức độ nặng) Trực tiếp Tổn thương dây chằng Tổn thương thân đốt Tổn thương thần kinh Vị trí chèn ép Góc gù vùng Giảm chiều cao cột trước thân đốt DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 1.2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 3.1 3.2 3.3 Tên bảng Trang Phân loại chấn thương điểm mức độ nặng .20 Chỉ định phẫu thuật theo Mikles M.R 31 Đánh giá sức 41 Đánh giá rối loạn cảm giác 42 Đánh giá tổn thương thần kinh theo Frankel cải tiến 42 Bảng mức độ tổn thương McCormack 49 Phục hôi lao động theo Denis .60 Đánh giá mức độ đau lưng theo Denis 61 Tỷ lệ phân bố vị trí gãy 65 Tỷ lệ phân bố các nhóm gãy 66 Giảm chiều cao cột trước thân đốt 71 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.20 3.21 3.22 3.23 3.24 Bảng góc gù vùng chấn thương 72 Bảng mức độ hep ống sống 72 Phương pháp giải ép .75 Nhóm giải ép biến dạng 76 Hình ảnh tổn thương hệ dây chằng phía sau X - quang quy ước cắt lớp vi tính 77 Xác định tổn thương hệ dây chằng phía sau cộng hưởng từ phẫu thuật .78 Góc gù theo vị trí - tổn thương dây chằng phía sau 79 Góc gù vùng theo vị trí - tổn thương dây chằng phía sau .80 Góc gù vùng theo vị trí tổn thương dây chằng phía sau 81 Góc gù vùng theo tổn thương phức hệ dây chằng phía sau 81 Mức độ tổn thương thần kinh .82 Tổn thương thần kinh 82 Mức độ hẹp ống sống tổn thương thần kinh 83 Thời gian phẫu thuật trung bình 84 Đánh giá lượng máu 84 Tỷ lệ số tầng số lượng vít cố định 85 Kết quả nắn chỉnh biến dạng 85 Kết quả hôi phục thần kinh 87 Thời gian theo dõi 88 Kết quả nắn chỉnh biến dạng 88 Kết quả hôi phục thần kinh 89 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.20 3.21 Tên biểu đồ Trang Tỷ lệ phân bố các nhóm tuổi 63 Tỷ lệ phân bố giới 63 Tỷ lệ phân bố nguyên nhân tai nạn .64 Tỷ lệ phân bố chế chấn thương 64 Phân bố chế chấn thương đoạn cột sống gãy 66 Tỷ lệ phân bố chế chấn thương loại gãy 67 Mối liên quan chế, loại gãy, đoạn cột sống chấn thương 68 Tỷ lệ phân bố độ vỡ vụn thân đốt các nhóm gãy 69 Tỷ lệ phân bố độ gắn kết các mảnh vỡ 70 Tỷ lệ phân bố độ gù 70 Tỷ lệ phân bố điểm .71 Tỷ lệ phân bố nguyên nhân chèn ép .73 Tỷ lệ nguyên nhân chèn ép loại gãy 74 Tỷ lệ phân bố vị trí chèn ép 74 Tỷ lệ vị trí chèn ép loại gãy 75 Tỷ lệ thời điểm giải ép 76 Phân bố theo thang điểm TLICS 79 Tỷ lệ tai biến, biến chứng .87 Tỷ lệ phân bố độ đau lưng 90 Tỷ lệ phân bố phục hôi lao động 90 Số tầng cố định tỷ lệ gãy vít 91 - Tỷ lệ gãy ba loại có khác biệt có ý nghĩa thống kê Trong loại gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh chiếm chủ yếu với tỷ lệ 75,28% - Có khác biệt có ý nghĩa thống kê ba loại gãy gập góc vùng chấn thương giảm chiều cao cột trước thân đốt sống Gãy lún (22,12 ± 2,78; 51,35 ± 2,28%); gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh (26,24 ± 3,87 ; 34,6 ± 7,32%); gãy trật (28,8º ± 5,26; 27 ± 5,7%) - Mức độ hẹp ống sống loại gãy có mối liên quan với (p