Nghiên cứu điều trị chấn thương cột sống vùng bản lề ngực – thắt lưng loại denis IIB bằng phẫu thuật cố định cấu hình ngắn kèm ghép xương liên thân đốt TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 =========== NGUYỄN NGỌC QUYỀN NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÙNG BẢN LỀ NGỰC – THẮT LƯNG LOẠI DENIS IIB BẰNG PHẪU THUẬT CỐ ĐỊNH CẤU HÌNH NGẮN KÈM GHÉP XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình tạo hình Mã số: 62720129 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: TS Phan Trọng Hậu PGS.TS Phạm Hịa Bình Phản biện 1:……………………………………………… Phản biện 2: ……………………………………………… Phản biện 3: …………………………………………… Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương vỡ nhiều mảnh thân đốt sống chiếm từ 21% đến 58% tất loại chấn thương cột sống vùng ngực thắt lưng, nhóm Denis IIB chiếm tỉ lệ cao Lâm sàng, hình ảnh Xquang CLVT vỡ nhiều mảnh thân đốt sống đa dạng Phân loại Load Sharing Classiffication (LSC) đưa với mục đích tiên lượng thất bại dụng cụ cố định cột sống phía sau Vì vậy, tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, tổn thương hình ảnh phân loại chấn thương cột sống theo LSC chấn thương cột sống Denis IIB vùng lề ngực – thắt lưng có giá trị định điều trị, theo dõi đánh giá kết điều trị Các trường hợp vỡ nhiều mảnh Denis IIB, vững có khơng có dấu hiệu tổn thương thần kinh kèm theo không phẫu thuật dẫn đến tiến triển biến dạng cột sống tổn thương thần kinh thứ phát Phương pháp phẫu thuật với đường mổ phía sau đơn lựa chọn phổ biến Việc lựa chọn cấu hình cố định vấn đề cần cân nhắc phẫu thuật đường mổ phía sau Ưu điểm cố định ngắn hạn chế số đốt sống cần cố định nên bảo tồn vận động cột sống, thời gian mổ ngắn tổn thương phần mềm Nhược điểm cố định ngắn đơn tỉ lệ thất bại dụng cụ, nắn chỉnh Để khắc phục nhược điểm này, có kỹ thuật kết hợp cố định cột sống cấu hình ngắn đưa Ghép xương liên đốt sống qua lỗ ghép nhằm lấp đầy khoảng trống đốt sống tổn thương sau nắn chỉnh đĩa đệm có sụn tổn thương xương ghép Vì vậy, số tác giả lựa chọn kết hợp với cố định ngắn hiệu phương pháp phẫu thuật cần tiếp tục nghiên cứu Xuất phát từ lý tiến hành đề tài “Nghiên cứu điều trị chấn thương cột sống vùng lể ngực – thắt lưng loại Denis IIB phẫu thuật cố định cấu hình ngắn kèm ghép xương liên thân đốt” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, Xquang quy ước, CLVT phân loại tổn thương đốt sống theo LSC bệnh nhân chấn thương cột sống, loại Denis IIB vùng lề ngực – thắt lưng phẫu thuật Đánh giá kết điều trị chấn thương cột sống vùng lề ngực – thắt lưng, loại Denis IIB phẫu thuật cố định cấu hình ngắn kèm ghép xương liên thân đốt sống qua lỗ ghép đối chiếu kết điều trị theo nhóm điểm LSC CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu cột sống vùng lề ngực – thắt lưng Cột sống vùng lề ngực – thắt lưng tính từ đốt sống ngực 11 (T11= 11th Thoracic) đến đốt sống thắt lưng (L2= 2nd Lumbar) vùng chuyển tiếp cột sống ngực vận động cột sống thắt lưng vận động nhiều Đồng thời vùng nối vùng có đường cong lồi phía sau vùng có đường cong lồi phía trước Chính đặc điểm giải phẫu làm cho cột sống vùng lề ngực – thắt lưng dễ bị chấn thương vùng khác cột sống 1.2 Phân loại chấn thương cột sống 1.2.1 Phân loại Denis Vỡ nhiều mảnh thân đốt sống (TĐS) Denis xếp vào loại II Denis phân loại II thành nhóm: Nhóm IIA: Loại gãy tổn tương tận đĩa đệm đốt sống Nhóm IIB: Tổn thương tận đĩa đệm đốt sống loại gãy thường gặp loại II Nhóm IIC: Chỉ tổn thương tận đĩa đệm đốt sống Nhóm IID: Là vỡ nhiều mảnh kèm xoay TĐS Nhóm IIE: Tổn thương bên TĐS, làm cho TĐS có hình chêm bên 1.2.2 Phân loại Load Sharing Classification (LSC) Mc Cormack đưa hệ thống phân loại đốt sống tổn thương gọi LSC, dựa ba đặc tính tổn thương đánh giá hình ảnh: Mức độ vỡ vụn; di lệch mảnh xương vỡ; thay đổi góc gù TĐS Mỗi đặc tính chia thành ba mức độ từ đến tương ứng với mức độ số điểm Nếu điểm LSC 50%; (3) Gãy qua ba cột cột sống; (4) HOS >50%; (5) Gù TĐS >300 góc gù vùng cột sống >20 1.5.2.1 Phẫu thuật với đường mổ phía sau Phương pháp phương pháp phẫu thuật nhiều phẫu thuật viên lựa chọn điều trị vỡ nhiều mảnh TĐS Tuy nhiên, vấn đề cịn tồn cố định dài hay cố định ngắn? Cố định dài hạn chế thất bại dụng cụ trì nắn chỉnh biến dạng cột sống tốt Nhược điểm làm tăng số lượng đốt sống cần cố định, tổn thương phần mềm lớn, thời gian phẫu thuật kéo dài tăng chi phí điều trị Cố định ngắn làm giảm nhược điểm cố định dài lại có tỉ lệ thất bại dụng cụ cao khơng trì nắn chỉnh biến dạng cột sống sau phẫu thuật Vì vậy, có nhiều phương pháp kết hợp với cố định ngắn giới thiệu Tuy vậy, chưa có phương pháp thực vượt trội, phương pháp có ưu nhược điểm riêng Gần ghép xương liên đốt sống qua lỗ ghép kết hợp với cố định ngắn áp dụng cho vỡ nhiều mảnh TĐS hiệu cần nghiên cứu đánh giá 1.5.2.2 Phẫu thuật với đường mổ trước bên Phẫu thuật với đường mổ trước bên có ưu điểm giúp giải chèn ép thần kinh trực tiếp triệt để tạo điều kiện thuận lợi cho thần kinh phục hồi tối đa Nhược điểm nguy tổn thương mảnh máu lớn, mổ quen thuộc nhiều phẫu thuật viên cột sống cần phải có q trình đào tạo lâu dài Bên cạnh đó, thời gian mổ kéo dài, nguy máu biến chứng liên quan tới phổi nhược điểm phẫu thuật với đường mổ trước bên Chính vậy, phẫu thuật với đường mổ trước bên phổ biến phẫu thuật đường mổ phía sau 1.5.2.3 Các phẫu thuật khác Ngồi cịn có phương pháp phẫu thuật khác điều trị vỡ nhiều mảnh TĐS kết hợp hai đường mổ trước – sau, phẫu thuật xâm lấn… 1.5.3 Kết điều trị phẫu thuật cố định cột sống phía sau theo nhóm điểm LSC Có nghiên cứu y văn cho thấy với trường hợp có điểm LSC 200 góc gù TĐS >30 0; Lún bờ trước TĐS >50%; HOS >50% + Quy trình, nội dung đánh giá phẫu thuật chăm sóc sau phẫu thuật * Quy trình phẫu thuật: Bước 1: Gây mê, kê tư xác định vị trí đốt sống tổn thương Bước 2: Bộc lộ trường mổ Bước 3: Kiểm tra đánh giá tổn thương cột sống Bước 4: Bắt vít qua cuống vào đốt sống liền kề đốt sống tổn thương Bước 5: Mở rộng lỗ ghép kiểm tra ống sống, nắn chỉnh giải ép Bước 6: Ghép xương cố định hệ thống nẹp vít Bước 7: Đóng vết mổ * Nội dung đánh giá phẫu thuật: thời gian phẫu thuật, tổn thương phẫu thuật, tai biến * Chăm sóc điều trị hậu phẫu: điều trị chăm sóc vết thương, tập lý liệu sau phẫu thuật + Đánh giá kết phẫu thuật theo tiêu chí: thời điểm viện kết thúc nghiên cứu - Lâm sàng: Mức độ đau lưng theo VAS, phục hồi thần kinh theo ASIA, tình trạng tiểu tiện - Hình ảnh: Kết nắn chỉnh trì nắn chỉnh: thơng qua thay đổi số đánh giá biến dạng cột sống hình ảnh Xquang Tình trạng hệ thống nẹp vít Sự liền xương theo tiêu chuẩn Bridwell Sự cải thiện mức độ HOS phim CLVT 12 Bảng 3.12: So sánh giá trị trung bình số đánh giá biến dạng cột sống nhóm có khơng có dấu hiệu tổn thương thần kinh (n=40) Tổn thương thần kinh Chỉ số Góc gù vùng (0) Góc gù TĐS (0) Mức độ lún bờ trước TĐS (%) Khoảng liên cuống cung (%) Số lượng BN Trung bình (%) Có 11 (27,5%) 16,3±10,5 Khơng 29 (72,5%) 20,2±6,8 Có 11 (27,5%) 24,1±6,8 Khơng 29 (72,5%) 24,7±5,4 Có 11 (27,5%) 51,3±11,1 Khơng 29 (72,5%) 49,4±11,0 Có 11 (27,5%) 15,9±5,9 Khơng 29 (72,5%) 11,3±9,0 P(MannWhitney Test) 0,248 0,448 0,904 0,049 Bảng 3.13 Liên quan mức độ nặng dấu hiệu tổn thương thần kinh mức độ HOS (n=40) ASIA HOS trung bình (%) Số lượng BN C 64,4 ± 10,4 D 56,2 ± 8,5 E 45,7 ± 11,5 29 Tổng 50,1 ± 13,3 40 P (Krus kal-Wallis) 0,001 3.4 Đặc điểm có liên quan phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình 117,6 phút, 62,5% BN giải chèn ép gián tiếp kết hợp trực tiếp, 10% BN phải truyền máu 3.5 Đánh giá kết phẫu thuật 3.5.1 Kết viện 3.5.1.1 Lâm sàng - Điểm trung bình VAS viện 1,9 ± 1,0 so với trước phẫu 13 thuật 7,8 ± 0,7 với mức độ cải thiện trung bình 5,9 ± 1,2 14/16 BN có biểu bí tiểu trước phẫu thuật viện tiểu tự chủ 11/40 BN có dấu hiệu tổn thương thần kinh có cải thiện mức độ tổn thương thần kinh độ ASIA 3.5.1.2 Hiệu nắn chỉnh cột sống cấu hình ngắn Bảng 3.18: Kết nắn chỉnh lún bờ trước TĐS theo nhóm điểm LSC (n=40) Điểm LSC Số lượng BN