Nghiên cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu và kết quat phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng không vững do chấn thương bằng nẹp vít tt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống vùng ngực thắt lưng chiếm đa s ố, khoảng 90% chấn thương cột sống Trong đó, đo ạn lề cột sống ngực - thắt lưng (T11 - L2) đoạn thắt lưng thấp (L3 L5) chiếm tỷ lệ khoảng 84%, với chế gián tiếp chủ đạo Phân loại nhấn mạnh đến yếu tố: hình thái tổn th ương, tính tồn vẹn phức hệ dây chằng phía sau tổn thương thần kinh Vai trò hệ th ống dây ch ằng phía sau c ấu trúc vững cột sống đ ược nhi ều tác giả kh ẳng đ ịnh đ ề cao Đây vấn đề cần nhận quan tâm chẩn đoán phẫu thuật chấn thương cột sống Việt Nam ch ưa có nghiên cứu trước đề cập cụ thể đầy đủ C hỉ định phẫu thuật tác gi ả c ứ vào s ự m ất v ững c đo ạn c ột sống tổn thương d ựa y ếu t ố t ổn th ương hình thái, thần kinh ph ức h ệ dây chằng phía sau Tuy nhiên, m ỗi ch ỉ định có ưu nh ượ c điểm riêng G ần có nh ững nghiên cứu giá tr ị bảng ểm TLICS c Vaccaro A.R ch ỉ trường h ợp có điểm t 1- ph ải ph ẫu thu ật mu ộn sau thời gian điều tr ị b ảo t ồn, hay ph ạm vi áp d ụng h ẹp nhóm gãy vỡ thân đ ốt nhi ều m ảnh v ới ch ỉ đ ịnh c McCormack Wood K.B Ph ương pháp ph ẫu thu ật đ ường vào lối sau ngày tr lên ph ổ bi ến, hi ệu qu ả chi ếm ưu th ế Tính hiệu phẫu thu ật lo ại gãy v ỡ thân đ ốt nhi ều mảnh đ ượ c khắc ph ục, nâng cao đ ược minh ch ứng nghiên c ứu c Smith J.S., Ataka H., Kaminski A S ự phát Greenberg M.S., v ề thoái hoá ểm n ối ph ải phẫu thuật s ớm sau năm c ố đ ịnh dài t ầng (≥ tầng) so với sau đ ến năm c ố đ ịnh ng ắn t ầng (2 đến tầng) Vì vậy, xuất phát từ vấn đề thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm thương tổn gi ải ph ẫu kết phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp th l ưng không vững chấn thương nẹp vít” với hai mục tiêu: Mơ tả đặc điểm tổn thương giải phẫu biến dạng chẩn đốn hình ảnh, khảo sát giá trị bảng điểm TLICS LSC chấn thương cột sống ngực thấp thắt lưng 2 2 Đánh giá kết phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp thắt lưng nẹp vít đường vào lối sau CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu Cột sống ngực thấp thắt lưng bao gồm đo ạn c ột s ống b ản lề ngực - thắt lưng (T11 - L2) t ương đ ối thẳng d ễ t ổn th ương theo kiểu nén ép theo tr ục d ọc đo ạn th l ưng th ấp (L3 - L5) có đường cong sinh lý m sau h ấp th ụ l ực theo ki ểu lò xo nên tổn thương Thân đ ốt s ống có cấu trúc y ếu c ột tr ước, vững cột cột sau Nên thường t ổn th ương cột tr ước theo chế nén ép theo tr ục d ọc Theo Benzel E.C., t ỷ tr ọng vỏ xương tủy xương ảnh hưởng đến khả ch ịu l ực độ chống tụt vít Tỷ lệ cu ống s ống l ớn h ơn thân đốt cuống sống đoạn cột sống lề c ột sống ngực - th lưng lớn đoạn thắt lưng thấp Do vậy, cu ống s ống ph ần vững đốt sống đo ạn T11 - L2 kh ỏe h ơn đo ạn L3 - L5 Hệ liên kết gi ữa đ ốt s ống g ồm lo ại kh ớp khớp động khớp bán động Trong đó, kh ớp đ ộng kh ớp dây chằng (hệ thống dây chằng) đóng vai trò quan tr ọng đ ộ vững, linh hoạt trì biên đ ộ vận đ ộng c c ột s ống H ệ mạch máu nuôi dưỡng đoạn tuỷ ng ực th l ưng g ồm: h ệ mạch rễ, hệ mạch tuỷ sống mạng l ưới vành Trong đó, đ ộng mạch Adam kiewicz cung cấp cho 4/5 tu ỷ theo di ện c ngang từ T8 đến nón 1.2 Cơ sinh học chấn thương tổn thương thần kinh chấn thương cột sống 1.2.1 Cơ sinh học chấn thương Theo Benzel E.C., lực tác động lên cột s ống xét hệ khơng gian ba chiều trục t ọa đ ộ có hai chuy ển đ ộng trượt dọc trục hai chuyển động xoay ngược chiều tạo 12 chuyển động quanh trục xoay tức thời (IAR), hình thành nên sáu mức độ chuyển động tự quanh trục IAR phối hợp v ới tạo lực: nén - ép, xén - cắt, xo ắn - v ặn, căng - xé d ẫn đến hình thái tổn thương khác chấn thương Trục xoay tức thời điểm tưởng tượng xung quanh đ ốt 3 sống đoạn cột sống xoay quanh ch ịu l ực tác đ ộng Khi lực tác động không đồng trục với IAR tạo m ột mô men u ốn (M) có độ lớn tích độ lớn lực (F) với khoảng cách t v ị trí tác động đến trục xoay tức thời (D): M = F x D 1.2.2 Tổn thương thần kinh Trong chấn thương cột sống có bốn chế chấn thương liên quan lâu dài đến biến dạng thần kinh: chèn ép thần kinh từ bên ngoài, lan tỏa, hiệu ứng dây cung mặt phẳng dọc, hiệu ứng dây cung mặt phẳng ngang Diễn biến theo hai hình thái: tổn thương nguyên phát tổn thương thứ phát Sự rối loạn chức tế bào thần kinh chế : phá hủy tế bào dẫn đến tế bào thần kinh bị chết biến dạng tế bào, rối loạn trao đổi chất dẫn đến rối loạn chức tạm thời Phẫu thuật loại bỏ yếu tố chèn ép ngăn chặn, khắc phục biến dạng tế bào rối loạn trao đổi chất Tổn thương thần kinh thứ phát bị ngăn chặn phần có can thiệp thuốc: liệu pháp thuốc chống đông corticoide khuyến cáo sử dụng sớm - 72 đầu sau chấn thương 1.3 Phân loại tổn thương 1.3.2 Phân loại Denis (1983) Denis năm 1983 đưa khái niệm cột: cột tr ước (1/2 tr ước thân đốt đĩa đệm, dây chằng dọc trước dây chằng vành khuyên), cột (1/2 sau thân đốt đĩa đệm, dây chằng dọc sau dây chằng vành khuyên), cột sau (t ủy s ống, mạch máu ống sống, hệ thống dây chằng phía sau, cung sau) Denis phân tổn thương thân đốt thành loại: gãy lún (t ổn thương cột trước, không tổn thương cột gi ữa, t ổn th ương cột sau), gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh (tổn thương cột trước theo chế ép trục dọc kết hợp gập, xoay, mảnh vỡ thành sau chèn ép ống sống, lỗ tiếp hợp), gãy cúi căng (đ ường gãy nằm mức mặt phẳng đứng dọc, đ ường gãy nằm mức mặt phẳng đứng dọc gây tổn th ương xương, dây chằng đệm), gãy trật (tổn thương nặng nề ba cột gây vững) Denis đưa khái niệm “vững vững” làm s cho ch ỉ định điều trị chấn thương cột sống Khái ni ệm “gãy vững” gồm gãy lún thân đốt nhẹ vừa, khơng có t ổn th ương c ột 4 cột sau, định điều trị bảo tồn, tập vận đ ộng sớm Mất vững gồm ba loại dựa mối liên quan tổn thương hình thái tổn thương thần kinh: vững học, m ất vững thần kinh, vững học - thần kinh, định phẫu thuật 1.3.3 Phân loại sau Denis Bảng phân loại McCormack theo chế dồn trục d ựa vào ba yế tố: độ vỡ vụn thân đốt, gắn kết mảnh v ỡ, đ ộ gù lượng hóa theo thang điểm - y ếu t ố theo m ức độ nặng Chỉ số cao tổn thương nặng Chỉ định phẫu thuật - điểm Vaccaro A.R., đưa bảng phân lo ại TLICS dựa ba đặc tính chấn thương quan trọng: hình thái tổn thương, tính nguyên vẹn hệ thống dây chằng phía sau tổn thương thần kinh Chỉ định: - 10 ểm ph ẫu thu ật, - ểm điều trị bảo t ồn ểm ưu tiên ph ẫu thu ật 1.4 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh Ba phương pháp chính: chụp X - quang quy ước, cắt lớp vi tính MRI 1.4.1 Chụp X - quang quy ước X - quang quy ước có giá trị chẩn đốn: vị trí; liên tục ba đường thẳng liên gai sau, liên khối khớp liên gai ngang; tổn thương đốt sống, khe gian đốt, gập góc vùng chấn thương khoảng cách khối khớp, gai sau Ưu điểm X - quang quy ước so với cắt lớp vi tính cộng hưởng từ khảo sát trạng thái động để chẩn đoán trường hợp nghi ngờ bán trật khớp 1.4.2 Chụp cắt lớp vi tính cột sống Chụp cắt lớp vi tính cột sống có độ nhạy 98% v ới t ổn thương xương, có giá trị cao phân loại gãy cột s ống Xác định tổn thương xương: giảm chiều cao cột trước thân đốt, đường vỡ xương, mảnh xương rời vị trí chèn ép, tổn thương khối khớp, cuống sống, sống, mỏm gai, lỗ tiếp hợp, bi ến dạng gập góc di lệch trật, mức độ hẹp ống s ống Tuy nhiên, khó đánh giá tổn thương phần mềm dây chằng, thần kinh 1.4.3 Chụp cộng hưởng từ cột sống Cộng hưởng từ xác định tổn thương tuỷ, phần mềm, phức hệ dây chằng phía sau Phù tuỷ gi ập t ủy khơng có ch ảy 5 máu có hình ảnh đ ồng tín hi ệu ho ặc gi ảm tín hi ệu T1, tăng tín hiệu T2 Ch ảy máu tu ỷ giai đo ạn c ấp tính ho ặc bán cấp tính có hình ảnh gi ảm tín hi ệu T2, giai đo ạn m ạn tính hình ảnh tăng tín hi ệu T1 T2 T ổn th ương đ ứt tuỷ có hình ảnh liên t ục tu ỷ s ống đo ạn ch ấn th ương hình ảnh phù tu ỷ, ch ảy máu kèm theo Hình ảnh tổn thương dây chằng: tín hiệu đột ngột vùng giảm tín hiệu T1, tăng tín hiệu tổ ch ức xung quanh T2 T ổn thương xương có hình ảnh giảm tín hiệu T1, tăng tín hiệu T2, xác định đường vỡ xương, mảnh xương vỡ chèn ép ống sống 1.5 Sơ lược lịch sử trình nghiên cứu điều trị chấn thương cột sống ngực thắt lưng 1.5.1 Trên giới Phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực - thắt lưng lần Gorter ủng hộ cách 200 năm Trước năm 1963 phương pháp điều trị chủ yếu bảo tồn, nắn ch ỉnh ngoài, phẫu thuật cắt cung sau nhiều hạn ch ế Sau số tác giả áp dụng phươ ng tiện cố định ph ẫu thuật buộc ch ỉ thép, móc khố, gi ằng, khung Hartshill thu đượ c kết định Ph ẫu thu ật l ối sau th ực s ự phát tri ển Roycamille phát tri ển, hoàn thi ện ph ương pháp ph ẫu thuật nẹp vít qua cu ống s ống (1963 - 1975) Ph ương pháp sau đ ược Magerl c ải ti ến thành b vít ch ụm v ới hướ ng chếch vào 5º-15º đ ược áp d ụng r ộng rãi ph ẫu thuật Ngày nay, hai ph ương pháp ngày ph ổ bi ến đem lại hiệu cao ều tr ị 1.5.2 Việt Nam Tại Vi ệt nam b đ ầu áp d ụng t th ập k ỉ 70 - 80 c th ế k ỉ 20 với nh ững công trình c Hồng Ti ến B ảo, Võ Văn Thành Tuy nhiên, đ ến th ập k ỉ 90 c th ế k ỉ 20 ph ẫu thu ật ch ấ n th ươ ng c ột s ống th ực s ự phát tri ển m ạnh t ại Vi ệt Nam áp d ụng thành công c ả hai ph ương pháp ph ẫu thu ật l ối sau l ối tr ướ c Bệnh viện Chợ Rẫy, Việt Đức, TƯQĐ 108, QY 103 chủ yếu áp dụng phương pháp ph ẫu thu ật l ối sau Tuy nhiên, nghiên cứu chưa đề cập đến vai trò, bảo tồn khơi phục phức hệ dây chằng phía sau chưa đánh giá 6 cách đầy đủ tổn thương hình thái thân đốt X - quang khảo sát giá trị bảng điểm TLICS, LSC phẫu thuật 1.6.2 Một số vấn đề làm cứng lối sau 1.6.2.1 Cấu hình hệ thống vít chân cung Theo Benzel E.C., vít bắt vào thân đ ốt cung cấp m ột l ực kéo bền lực nén tác động lên đốt sống nhằm ngăn ch ặn bi ến dạng trượt Lực chịu ảnh hưởng lớn từ đường kính ngồi thân vít, tỷ lệ vỏ xương xương xốp thân đốt chân cung, đường kính ngang chân cung Độ sâu c vít nằm thân đ ốt kho ảng 50% - 80% đ ạt yêu c ầu Khi đặt vít hệ thống vít chân cung với lực giãn nắn chỉnh, cung cấp mơ men uốn kéo để nắn chỉnh biến dạng gập góc, tr ượt nén dồn trục dọc Đồng thời chịu tác động mô men uốn xén cắt với chiều ngược lại, đặc biệt điểm đầu, điểm cuối điểm hệ thống vít cột sống chịu tải trọng Do đòi hỏi cấu hình hệ thống vít chân cung phải đủ vững, phải cung cấp lực đủ lớn để trì nắn chỉnh biến dạng chịu tải cột sống Đây sở lý thuyết cho xây dựng cấu hình ngắn tầng cố định hai điểm cố định dài tầng kiểu uốn ba điểm Mô men uốn cung cấp hai loại cấu hình cố định t ỷ lệ thu ận v ới chiều dài cấu trúc có cánh tay đòn song song v ới tr ục c ột sống Sơ đồ bắt vít gồm sơ đồ thẳng (góc chếch xuống 0º) s đồ giải phẫu (góc chếch xuống 20º - 25º) Trong đó, s đồ thẳng cung cấp chế sinh học vượt trội so với bắt vít theo sơ đồ giải phẫu Chúng ta cần phải xem xét rõ ràng vững để đưa định lựa chọn cấu hình cố định tối ưu phẫu thuật Theo Greenberg M.S., thoái hoá điểm nối phải phẫu thuật thường xảy sau năm cố định dài tầng đến năm cố định ngắn tầng Do vậy, tác giả khuyên tổn thương xương khơng nặng nề nên cố định đoạn ngắn tầng thích hợp CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 7 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 89 bệnh nhân chẩn đoán xác định chấn thương cột sống đoạn ngực thấp thắt lưng đơn tầng vững, phẫu thuật nắn chỉnh, cố định, giải ép lối sau Bệnh viện Quân y 103 từ 12/2010 đến 1/2013 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân chẩn đoán xác định chấn thương cột sống ngực thấp thắt lưng vững theo tiêu chí loại gãy Greenberg M.S Tổn thương đơn tầng, phẫu thuật nắn chỉnh, cố định, giải ép nẹp vít lối sau Khơng phân biệt giới tính, tuổi ≥ 18 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có bệnh mạn tính ảnh hưởng đến k ết nghiên cứu như: suy tim, suy gan, suy thận, bệnh lý tim mạch khác, tiểu đường Đa chấn thương, gãy lao, ung th ư, r ối loạn tâm thần, không hợp tác điều trị, không tuân th ủ quy trình theo dõi tái khám, khơng có đầy đủ hồ sơ nghiên cứu 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả lâm sàng có can thi ệp, đánh giá kết bệnh nhân trước sau phẫu thuật 2.2.2 Cỡ mẫu Chọn mẫu thuận lợi gồm tất bệnh nhân có đ ủ tiêu chuẩn lựa chọn tiêu chuẩn loại trừ thời gian nghiên cứu 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu Thông tin thu thập theo mẫu bệnh án thống gồm: thăm khám đánh giá bệnh nhân trước mổ; tham gia phẫu thuật, theo dõi, điều trị bệnh nhân sau mổ; trực tiếp thăm khám b ệnh nhân sau mổ theo mẫu bệnh án nghiên cứu; khám bệnh nhân tái khám khoa Phẫu thuật thần kinh - Bệnh viện Quân y 103 2.2.4 Nội dung nghiên cứu - Xác định chế chấn thương - Đánh giá sức rối loạn cảm giác theo tiêu chí Greenberg M.S., áp dụng - Đánh giá mức độ tổn thương thần kinh theo Frankel cải tiến 8 - Đánh giá hình ảnh X - quang: vị trí đốt s ống gãy, góc gù vùng, giảm chiều cao cột trước thân đốt, mức đ ộ t ổn th ương thân đốt theo McCormack, mức độ hẹp ống sống theo keynal, vị trí chèn ép ống sống, loại gãy, tổn thương hệ dây chằng phía sau - Phẫu thuật giải ép, nắn chỉnh, cố định nẹp vít đ ường vào lối sau theo định Greenberg M.S - Đánh giá sau mổ hai thời điểm: sau phẫu thuật 10 ngày lần khám cuối (sau mổ từ 12 tháng trở ra) Các tiêu chí: phục hồi thần kinh theo Frankel cải tiến; kết nắn ch ỉnh góc gù vùng, chiều cao cột trước thân đốt gãy X - quang qui ước theo Keynal; đau lưng, phục hồi lao động theo Denis; th ời gian phẫu thuật, lượng máu mổ, biến chứng, tình trạng h ệ thống nẹp vít 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu Sử dụng phần mềm thống kê y học SPSS 22.0 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu Các thông tin bệnh lý bệnh nhân h s hoàn toàn bảo mật sử dụng nghiên cứu với s ự đồng ý Học viện Quân y, viện QY 103 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung 3.1.3 Nguyên nhân chấn thương Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ phân bố nguyên nhân tai nạn 3.1.4 Cơ chế chấn thương Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ phân bố chế chấn thương 9 3.2 Đặc điểm tổn thương đốt sống 3.2.1 Vị trí gãy Bảng 3.1 Tỷ lệ phân bố vị trí gãy Vị trí gãy Số lượng (n) Tỷ lệ (%) p1 p2 T11 02 2,25 T12 18 20,22 L1 41 46,07 < 0,001 < 0,001 L2 15 16,85 L3 12 13,48 L4 01 1,12 Tổng 89 100 (*) Xử lý số liệu theo chi - quare nonparametric, P1: so sánh đoạn cột sống lề thắt lưng thấp, P2 so sánh gi ữa vị trí với 3.2.3 Tần suất nhóm gãy theo phân loại Denis Bảng 3.2 Tỷ lệ phân bố nhóm gãy Loại gãy Số lượng (n) Tỷ lệ (%) p Lún 17 19,10 Vỡ thân đốt nhiều mảnh 67 75,28 < 0,01 Trật 5,62 Tổng 89 100 (*) Xử lý số liệu theo Chi - square Nonparametric 3.2.6 Đánh giá độ vỡ vụn thân đốt theo McCormack Biểu đồ 3.8 Tỷ lệ phân bố độ vỡ vụn thân đốt nhóm gãy 3.2.7 Đánh giá độ gắn kết mảnh vỡ theo McCormack Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ phân bố độ gắn kết mảnh vỡ 10 10 3.2.8 Đánh giá độ gù theo McCormack Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ phân bố độ gù 3.2.9 Đánh giá loại gãy theo thang điểm McCormack Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ phân bố điểm 3.2.10 Đánh giá giảm chiều cao cột trước thân đốt Bảng 3.3 Giảm chiều cao cột trước thân đốt Chỉ số giảm Nhỏ Lớn Trung Độ lệch nhất bình chuẩn Loại gãy (%) (%) (%) (+/- %) Lún (n = 17) 50 56 51,35 2,29 Vỡ thân đốt nhiều mảnh (n = 67) Trật (n = 5) 20 56 35,78 7,54 < 0,001 20 35 27 5,7 (*) Xử lý số liệu theo Anova one - way 3.2.11 Đánh giá gập góc vùng chấn thương Bảng 3.4 Bảng góc gù vùng chấn thương Mức độ gập góc Nhỏ Lớn Trung Độ lệch nhất bình chuẩn o o o () () () (+/- o) Loại gãy Lún Vỡ thân đốt nhiều mảnh Trật p 19 20 29 40 23,24 26,37 3,38 3,89 22 35 28,8 5,26 (*) Xử lý số liệu theo Anova one - way p < 0,01 11 11 3.2.12 Loại gãy mức độ hẹp ống sống Bảng 3.5 Bảng mức độ hep ống sống Mức độ hẹp Loại gãy Số lượng (n) Hẹp < 50% Hẹp ≥ 50% Không hẹp Số Số lượng % lượng % (n) (n) 14(82,35) 17,65 0 8(11,94) 26 38,81 33 49,25 Lún 17 Vỡ thân đốt nhiều 67 mảnh Trật 40,00 60,00 P < 0,001 (*) Xử lý số liệu theo Chi - square 3.2.13 Nguyên nhân hẹp ống sống Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ phân bố nguyên nhân chèn ép 3.2.14 Vị trí chèn ép ống sống Biểu đồ 3.14 Tỷ lệ phân bố vị trí chèn ép 3.2.15 Loại gãy phương pháp giải ép Bảng 3.6 Phương pháp giải ép Giải ép Trực tiếp Gián tiếp Loại gãy Số lượng % Số % lượng Lún 17,65 14 82,35 Vỡ thân đốt nhiều 34 50,75 33 49,25 mảnh Trật 60,0 40,0 12 12 3.2.16 Thời điểm giải ép Biểu đồ 3.16 Tỷ lệ thời điểm giải ép 3.2.17 Nhóm giải ép biến dạng Bảng 3.7 Nhóm giải ép biến dạng Biến dạng Loại gãy Nhóm Nhóm Nhóm Gãy vỡ thân Nhóm đốt Gãy Nhóm trật Gãy lún Nhỏ Tần suấ t α β α β 20 50 29 11 19 50 37 20 30 Lớn Trung bình α β Độ lệch chuẩn α β 52 25,1 50,3 3,1 0,8 29 56 22,1 51,9 3,1 2,6 25 35 50 27,7 38,5 3,2 6,9 20 20 40 56 24,6 32,3 3,9 6,9 22 20 35 35 28,8 27,0 5,2 5,7 3.3 Tổn thương hệ thống dây chằng phía sau 3.3.1 Loại gãy tổn thương hệ thống dây chằng phía sau Bảng 3.9 Xác định tổn thương hệ dây chằng phía sau cộng hưởng từ phẫu thuật Tiêu Số Cộng hưởng chí lượng từ (n) Phẫu thuật Tổn thương hệ dây chằng phía sau p 13 13 Số Số Số Tỷ lệ Tỷ lệ Tỷ lệ lượng lượng lượng (%) (%) (%) (n) (n) (n) Loại Gãy Lún 17 23,53 23,53 Vỡ thân đốt 67 10 14,93 10 14,93 10 nhiều mảnh Trật 60 100 Tổng 89 17 19,10 19 21,35 19 (*) Xử lý số liệu theo Anova one - way 3.3.2 Đánh giá loại gãy theo thang điểm TLICS 23,53 < 0,01 14,93 100 21,35 Biểu đồ 3.17 Phân bố theo thang điểm TLICS 3.4 Tổn thương thần kinh 3.4.1 Mức độ tổn thương thần kinh Bảng 3.14 Mức độ tổn thương thần kinh Độ Frankel Số lượng A B C D1 D2 D3 E 11 54 3.4.3 Tổn thương thần kinh mức độ hẹp ống sống loại gãy Bảng 3.16 Mức độ hẹp ống sống tổn thương thần kinh MĐH TTTK Không hẹp < 50% ≥ 50% p 14 14 Lún 13 1 0 23 26 Trật 0 Tổng 21 26 29 Vỡ thân sống nhiều >0,0 20º Ph ức h ệ dây ch ằng phía sau có ảnh hưởng đ ến bi ến dạng gập góc vùng ch ấn th ương Do phẫu thu ật tr ọng vi ệc b ảo t ồn khôi phục phức hệ dây ch ằng phía sau đ ặc bi ệt dây ch ằng gai dây ch ằng bao kh ớp 4.4 Tổn thương thần kinh Trong nghiên cứu, đánh giá tổn thương thần kinh loại gãy, xét mức độ chèn ép ống sống nhận 19 19 thấy: nhóm gãy lún có tỷ lệ tổn thương thần kinh thấp (17,65%) khơng có liên quan với mức đ ộ hẹp ống s ống, nguyên nhân tổn thương thần kinh lực chấn thương gây s ự căng giãn hay hiệu ứng dây cung mà Benzel E.C., đề cập; nhóm gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh tổn thương thần kinh chiếm 43,28% 100% hẹp ống sống, có liên quan tổn thương thần kinh mức độ hẹp ống sống; nhóm gãy trật có tỷ lệ tổn thương thần kinh chiếm 60% 100% hẹp ống sống ≥ 50% 4.5 Phẫu thuật 4.5.1 Khảo sát định phẫu thuật Qua khảo sát bảng điểm LSC TLICS nhận thấy định có ưu nhược điểm cần phải đánh giá m ột cách đầy đủ ba đặc tính chấn thương quan trọng tổn thương hình thái, hệ dây chằng phía sau thương tổn thần kinh mối liên quan chúng Đồng thời, đề cập đủ bốn loại gãy xét đến đặc điểm vị trí gãy định Tuy nhiên m ục tiêu quan trọng định đưa lựa ch ọn t ốt đ ối v ới phương pháp phẫu thuật giúp đảm bảo nắn chỉnh cố định vững giải ép hiệu 4.5.4.3 Kết nắn chỉnh cố định Xét kết trì nắn chỉnh biến dạng gập góc vùng chấn thương chúng tơi thấy loại gãy lún có biên độ thay đổi góc gù vùng giảm chiều cao cột trước thân đốt gãy ổn định suốt trình theo dõi, chứng tỏ hiệu nắn chỉnh trì cố định vững Nhóm gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh kết nắn chỉnh trì cấu trúc vững có biên độ biến đổi góc gù vùng m ức cao nằm giới hạn cho phép Nhóm gãy trật tổn thươ ng hệ dây ch ằng phía sau, h ệ th ống kh ớp ho ạt dịch, không ho ạt dịch l ớn làm t ổn th ương h ệ th ống liên kết đoạn cột s ống dẫn đ ến s ự d ịch chuy ển thân đ ốt gãy, ảnh hưởng trầm trọng đ ến cấu trúc v ững c c ột s ống Đi ều 20 20 làm trình n ắn ch ỉnh c ố đ ịnh v ững đo ạn c ột s ống chấn thươ ng khó khăn Do v ậy, ph ẫu thu ật sử dụng hệ thống nẹp vít cố đ ịnh chân cung ng ắn t ầng c ố định trực tiếp vào thân đ ốt tr ượt n ắn ch ỉnh t ối đa bi ến d ạng trượ t khôi phục cấu trúc v ững, k ết h ợp ph ục h ồi dây ch ằng gai Nh vậy, đảm bảo cung c ấp đ ủ l ực cánh tay đòn cho hệ thống nẹp vít để nắn ch ỉnh, c ố đ ịnh nh ằm khôi ph ục trì cấu trúc vững cột s ống Đây k ết qu ả c s ự k ết hợp lựa chọn cấu hình cố đ ịnh làm v ững tr ọng đ ến đ ặc điểm tổn thương cấu trúc t ừng lo ại gãy v ới b ảo t ồn, khôi phục khối khớp, ph ức h ệ dây ch ằng phía sau đ ặc bi ệt dây chằng gai 4.4.4 Phục hồi thần kinh Trong nghiên cứu đánh giá s ự ph ục h ồi th ần kinh hai thời điểm sau phẫu thuật 10 ngày l ần khám cu ối từ tháng thứ 12 sau mổ tr (th ời gian theo dõi trung bình 14,47 tháng) Chúng tơi nh ận th sau m ổ 10 ngày khơng có trường hợp n ặng lên so v ới tr ước m ổ có 17 35 trường hợp tổn thương thần kinh ph ục h ồi nh ất độ Frankel chiếm 48,57% có 12 tr ường h ợp h ồi phục hai độ Frankel hồi phục hoàn toàn chi ếm 34,29% Tuy nhiên số trường hợp ch ưa có dấu hi ệu ph ục h ồi 18 trường hợp chiếm tỷ lệ 52,94% Đây m ột y ếu t ố tiên lượng mang ý nghĩa khả quan ch ứng t ỏ b ước đ ầu ph ương pháp phẫu thuật mang lại hi ệu quả, góp ph ần lo ại b ỏ đ ược nguy tổn thương thần kinh th ứ phát t ạo ều ki ện thu ận lợi cho thương tổn thần kinh h ồi ph ục T ại l ần khám cu ối từ tháng thứ 12 sau m ổ trở nh ận th s ự ph ục h ồi thần kinh rõ rệt đáng ghi nh ận Trong t s ố trường hợp phục hồi 27/35 đạt t ỷ l ệ 77,14%, s ố tr ường h ợp phục hồi hai độ Frankel so với tr ước m ổ 13 chi ếm 21 21 37,14% 17 trường hợp phục h ồi hoàn toàn đ ạt t ỷ l ệ 48,57% So sánh với mức đ ộ tổn thương thần kinh tr ước ph ẫu thu ật cho thấy khác biệt rõ r ệt có ý nghĩa Tuy nhiên v ẫn trường hợp khơng phục hồi đ ược m ột độ theo Frankel chiếm 22,86% gồm trường hợp Frankel A , Frankel B Frankel C 22 22 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 89 bệnh nhân gãy cột sống ngực thấp thắt lưng không vững chấn thương phẫu thuật cố định, nắn chỉnh, giải ép nẹp vít lối sau ngắn tầng kết hợp khơi phục bảo tồn dây chằng gai rút hai kết luận sau: Đặc điểm tổn thương giải phẫu, khảo sát bảng điểm TLICS LSC - Tỷ lệ gãy đoạn lề cột sống ngực - thắt lưng chiếm đa số (83,39), vị trí gãy khơng đồng khác biệt có ý nghĩa thống kê Trong đó, gãy L1 có tỷ lệ cao chiếm 46,07%; thấp L4 (1,12%) - Tỷ lệ gãy ba loại có khác biệt có ý nghĩa thống kê Trong loại gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh chiếm chủ yếu với tỷ lệ 75,28% - Có khác biệt có ý nghĩa thống kê ba loại gãy gập góc vùng chấn thương giảm chiều cao cột trước thân đốt sống Gãy lún (22,12 ± 2,78°; 51,35 ± 2,28%); gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh (26,24 ± 3,87°; 34,6 ± 7,32%); gãy trật (28,8º ± 5,26°; 27 ± 5,7%) - Mức độ hẹp ống sống loại gãy có mối liên quan với (p