Đặc điểm hình thái tổn thương và kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực, thắt lưng đa tầng (tt)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y LÊ HỮU TRÌ ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY CỘT SỐNG NGỰC, THẮT LƯNG ĐA TẦNG Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 9720104 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO HỌC VIỆN QUÂN Y TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Vũ Văn Hòe PGS TS Võ Văn Nho Phản biện 1: TS Hồng Gia Du LÊ HỮU TRÌ Phản biện 2: PGS TS Bùi Văn Lệnh Phản biện 3: PGS TS Nguyễn Thọ Lộ ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: ngày VÀtháng năm KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY CỘT SỐNG NGỰC, THẮT LƯNG Có thể tìm hiểu luận án tại: ĐA TẦNG Thư viện Quốc Gia Thư viện Học viện Quân y ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống ngực, thắt lưng đa tầng định nghĩa tổn thương nhiều vị trí thân sống Theo y văn tỷ lệ chấn thương cột sống đa tầng không liên tục từ 3,2% đến 16,7% Chấn thương cột sống đa tầng chấn thương thường không phổ biến, chế chấn thương mạnh, phức tạp tai nạn giao thông tốc độ cao hay ngã cao Chấn thương cột sống đa tầng có xu hướng nặng so với chấn thương tầng thường kết hợp với tổn thương khác của thể Vì vậy, cần phải chẩn đốn sớm đưa hướng xử trí Do vai trò việc khám lâm sàng cách tỉ mỉ khảo sát hình ảnh học nhằm tránh bỏ sót tổn thương cần thiết Mặc dầu có nhiều nghiên cứu đánh giá điều trị gãy cột sống tầng chưa có nhiều báo cáo chấn thương cột sống nhiều tầng Tại Việt Nam trước khơng có nhiều đề tài nghiên cứu vấn đề Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm hình thái tổn thương kết phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực, thắt lưng đa tầng” nhằm mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm tổn thương gãy cột sống ngực, thắt lưng đa tầng có định phẫu thuật bắt vít qua cuống đường vào lối sau Đánh giá kết phẫu thuật bắt vít qua cuống đường vào lối sau điều trị gãy cột sống ngực, thắt lưng đa tầng Đóng góp luận án: - Đối tượng nghiên cứu lựa chọn tổn thương nhiều đốt sống cột sống ngực cột sống thắt lưng - Đưa hiệu phương pháp phẫu thuật bắt vít qua cuống đường vào lối sau điều trị gãy cột sống ngực, thắt lưng đa tầng - Bố cục luận án: luận án gồm 127 trang Trong có 40 bảng, 27 hình 10 biểu đồ Phần đặt vấn đề (2 trang); chương 1: tổng quan tài liệu (31 trang); chương 2: đối tượng phương pháp nghiên cứu (26 trang); chương 3: kết nghiên cứu (31 trang); chương 4: bàn luận (33 trang); kết luận (2 trang); kiến nghị (1 trang); danh mục cơng trình cơng bố kết nghiên cứu đề tài luận án (1 trang); tài liệu tham khảo (138 tài liệu gồm: 33 tài liệu tiếng Việt, 105 tài liệu tiếng Anh); phụ lục Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược lịch sử điều trị gãy cột sống ngực, thắt lưng 1.1.1 Tình hình nghiên cứu giới Chấn thương cột sống đa tầng báo cáo từ lâu Griffith H.B., Gleave J R W, Taylor R G (1966) báo cáo bệnh nhân chiếm 3,2% 155 trường hợp gãy cột sống ngực, thắt lưng Lizbeth C A M G cộng (2018) 47 trường hợp chấn thương cột sống đa tầng phẫu thuật trung tâm Dr Manuel Dufoo Olvera Mexico Như vậy, rõ ràng chấn thương cột sống ngực, thắt lưng đa tầng quan tâm từ lâu đơn lẻ Vẫn chưa thấy tài liệu báo cáo riêng chấn thương cột sống đa tầng 1.1.2 Tình hình nghiên cứu nước Các nghiên cứu nước trước nghiên cứu chấn thương cột sống ngực, thắt lưng tầng, nghiên cứu có số tác giả đề cập vài trường hợp chấn thương đa tầng Chưa có cơng trình nghiên cứu riêng biệt chấn thương cột sống ngực, thắt lưng đa tầng 1.2 Phân loại thương tổn chấn thương cột sống ngực, thắt lưng đa tầng 1.2.1 Phân loại Denis Năm 1983, Denis đưa khái niệm ''ba cột trụ mới'': cột trước, cột cột sau, từ áp dụng rộng rãi 1.2.2 Phân loại Margel (AO) Năm 1994, Margel đề xuất cách phân loại theo AO (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen- Hội nghiên cứu kết xương Quốc Tế) chủ yếu đánh giá tổn thương hình thái đốt sống 1.2.3 Phân loại theo khả chịu tải cột sống (Load Sharing Classification- LSC) Năm 1994 Mc Cormack cộng đưa bảng phân loại đánh giá tổn thương thân đốt sống dựa vào tiêu chí: mức độ vụn, mức độ di lệch mảnh vỡ, góc gù thân đốt sống tính điểm 1.2.4 Phân loại chấn thương cột sống ngực, thắt lưng dựa mức độ nặng tổn thương Năm 2005 Vaccaro A.R cộng đề xuất cách phân loại gãy cột sống ngực – thắt lưng dựa bảng điểm mức độ nặng tổn thương (TLICS) Dựa vào tiêu chí hình thái học tổn thương xương, mức độ tổn thương thần kinh toàn vẹn hệ thống dây chằng phía sau (the Posterior ligamentous complex – PLC): 1.4 Cận lâm sàng chấn thương cột sống ngực, thắt lưng đa tầng 1.4.1 Chụp X- quang quy ước X- quang kỹ thuật nhanh đánh giá toàn cảnh cột sống giải phẫu xương - Xác định vị trí tổn thương - Xác định thay đổi tổng thể cột sống: gấp góc, di lệch, trượt đoạn cột sống, xoay trục Đánh giá qua đường tư thẳng (đường gai sống, đường cuống sống đường gai ngang) - Góc gù thân đốt gù vùng chấn thương 1.4.2 Chụp cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính cung cấp chi tiết độ phân giải lớn đánh giá yếu tố xương cột sống cho phép đánh giá toàn ống sống Cho phép đánh giá tổn thương xương, đường vỡ, mảnh xương vỡ, tổn thương mỏm gai, mỏm khớp, lỗ tiếp hợp, cung sau, mảnh xương vỡ di dời vào ống sống, đánh giá độ hẹp ống sống 1.5 Các phương pháp cố định cột sống đoạn ngực, thắt lưng 1.5.2 Các phương pháp cố định cột sống phía sau Hệ thống làm cứng lối sau tái tạo chiều cao thân sống lực kéo dãn Cung cấp lực dãn phía sau hệ thống làm cứng phía sau làm lực căng dây chằng dọc sau làm đẩy mảnh xương vỡ phía trước 1.5.2.3 Cố định cột sống phía sau dụng cụ bắt vít qua cuống sống Vít cuống cung tiêu chuẩn phẫu thuật làm cứng cột sống nhiều loại bệnh cột sống Chúng sử dụng phương pháp bắt vít qua cuống theo kỹ thuật “free hand” bắt vít song song với mặt thân đốt sống Sử dụng X- quang hình ảnh hướng dẫn trình mổ 1.6 Chỉ định phẫu thuật cố định cột sống lối sau điều trị chấn thương cột sống ngực, thắt lưng Greenberg M.S (2010) đề cập định dựa mô tả cách rõ ràng, đầy đủ đặc tính hình thái tổn thương theo ba cột, dấu hiệu tổn thương thần kinh mối liên quan chúng, đồng thời có xét đến đặc điểm nhóm gãy vị trí gãy đánh giá tính vững tổn thương Trong tài liệu này, tác giả McAfee trình bày phẫu thuật định trường hợp 1.7 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật 1.7.1 Đánh giá kết phẫu thuật nắn chỉnh cố định cột sống Chụp X- quang cột sống tư thẳng nghiêng, phim nghiêng đo “góc gù thân đốt”, đánh giá “góc gù vùng chấn thương” phương pháp hay sử dụng phổ biến 1.7.2 Đánh giá hồi phục thần kinh sau phẫu thuật Dựa bảng phân mức tổn thương thần kinh theo Frankel, đánh giá trước phẫu thuật, sau phẫu thuật lần tái khám sau phẫu thuật, theo dõi diễn biến qua thay đổi mức Frankel lần khám sau lần khám trước Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu - Tất bệnh nhân chẩn đoán xác định gãy đa tầng (≥ tầng) từ đốt sống ngực đến đốt sống thắt lưng 5, gãy không vững, nguyên nhân chấn thương Bao gồm gãy đốt sống đa tầng tập trung đoạn ngực- ngực, ngực- thắt lưng thắt lưng- thắt lưng - Tất bệnh nhân chụp X- quang quy ước thẳng nghiêng, cắt lớp vi tính điều trị phẫu thuật cố định nẹp vít cuống cung lối sau tối thiểu thân đốt sống gãy 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân lớn tuổi kèm loãng xương, u xương, lao xương bệnh lý tim mạch, rối loạn đơng máu… Có bệnh lý kèm theo trượt đốt sống, u tuỷ Bệnh nhân có di chứng não bệnh lý thực thể não, di chứng tủy bị liệt dây thần kinh ngoại biên chi bệnh lý, có rối loạn tâm thần làm sai lệch đánh giá thần kinh tủy sống Bệnh nhân phẫu thuật sau thất lạc thơng tin khơng đến tái khám, không hợp tác điều trị 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Xác định cỡ mẫu Chọn mẫu thuận tiện, bao gồm tất bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn loại trừ thời gian nghiên cứu 2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu Các liệu lâm sàng, cận lâm sàng: X- quang quy ước, cắt lớp vi tính; kết điều trị thu thập theo mẫu thiết lập trước thống Trực tiếp khám lâm sàng, đánh giá triệu chứng, phân tích kết chụp X- quang, chụp CLVT trước mổ Tiến hành phẫu thuật cố định nẹp vít qua cuống, đánh giá kết sau mổ Khi bệnh nhân viện tiếp tục hướng dẫn bệnh nhân tự chăm sóc, vận động Tái khám sau 06 tháng: khám triệu chứng lâm sàng vận động theo thang điểm ASIA, cảm 10 giác, phản xạ, tiểu tiện, vết mổ, hồi phục thần kinh theo Frankel, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi, teo cơ…; X- quang quy ước đánh giá góc gù thân đốt, chiều cao thân đốt gãy, vị trí vít 2.3 Xử lý số liệu Xử lý số liệu máy tính theo chương trình phần mềm Medcalc 12.2.1.0 thống kê y học Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng chấn thương cột sống ngực, thắt lưng đa tầng 3.1.1 Các đặc điểm chung 3.1.1.1 Độ tuổi, giới tính nghề nghiệp bệnh nhân Nhóm tuổi 20 đến 29 tuổi chiếm hầu hết 19 BN (chiếm 35,84%) Tuổi nhỏ 16, lớn 81 Tuổi trung bình 37,47 ±13,47 Tỷ lệ Nam/Nữ: 4,88/1 Công nhân chiếm tỷ lệ cao 26 trường hợp (49,05%) Phần lớn công nhân tự có 36 trường hợp chiếm 67,85% 3.1.2 Tình trạng lâm sàng bệnh nhân nhập viện 3.1.2.6 Mức độ tổn thương thần kinh theo Frankel Bảng 3.5 Phân loại tổn thương thần kinh theo Frankel 18 Tái khám 13,37 ± p23= 20 29 0 (3) 5,94 (3) 0,0132 3.2.2.5 Kết cải thiện độ xẹp thân sống sau phẫu thuật Bảng 3.30 Kết cải thiện độ xẹp thân sống sau phẫu thuật Chỉ số Độ xẹp (%) Trước mổ (1) Sau mổ (2) Tái khám (3) 38,52 ± 17,81 (7,1689,39) 24,92 ± 16,03 (0,0867,02) 25,30 ± 16,03 (1,5976,31) So sánh (p) p12= 0,0001 p13= 0,0001 p23= 0,9031 3.2.2.7 Đánh giá kết chung Bảng 3.32 Đánh giá kết chung Kết Tốt Khá Trung bình Xấu Tổng Số lượng (n) 38 12 53 Tỷ lệ (%) 71,69 3,76 22,67 1,88 100 p< 0,0001 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân chấn thương cột sống ngực, thắt lưng đa tầng 4.1.1 Các đặc điểm chung 4.1.2.6 Mức độ tổn thương thần kinh theo Frankel 19 Qua bảng 3.5 chúng tơi nhận thấy bệnh nhân có vận động cảm giác bình thường Frankel E chiếm tỷ lệ cao 30 BN (56,63%) Kế đến liệt hoàn toàn Frankel A 10 BN chiếm 18,86% Tỷ lệ liệt khác tùy theo tác giả nghiên cứu đối tượng khác 4.1.2.7 Các tổn thương kết hợp BN bị chấn thương cột sống đa tầng đa số chế chấn thương mạnh, phức tạp gây nên, thường gây chấn thương khác kèm theo BN có chấn thương khác kèm theo chiếm tỷ lệ cao 36 BN (67,93%) Trong đa chấn thương (2 loại tổn thương phối hợp trở lên) có 11 BN (20,78%) Nghiên cứu chúng tơi tỷ lệ chấn thương kết hợp cao chấn thương cột sống đa tầng chế chấn thương mạnh gây nên tổn thương nhiều quan thể 4.1.3 Hình ảnh X- quang thường quy cắt lớp vi tính 4.1.3.1 Phát đốt sống tổn thương Xquang thường quy cắt lớp vi tính Tất trường hợp X- quang phát đốt gãy CLVT phát đốt gãy CLVT phát 118 đốt gãy/ 53 trường hợp (tỷ lệ 2,22 đốt gãy/1 BN) Các lý phát X- quang thiếu sót tổn thương: phim chấn lượng, X- quang không chụp hết toàn cột sống theo yêu cầu chúng tôi, 20 bác sĩ thăm khám ban đầu thiếu kinh nghiệm để phát tổn thương thân sống chất lượng phim tốt [33] Qua cho thấy bệnh nhân chụp CLVT phát xác thương tổn mà phim Xquang bỏ sót Đây xem phương pháp đánh giá tổn thương xương tốt 4.1.3.2 Phân bố tổn thương đốt sống đa tầng Biểu đồ 3.7 cho thấy qua 53 trường hợp bị chấn thương nhận thấy đốt sống tổn thương đa tầng tập trung đoạn ngực có 11 trường hợp chiếm 20,76% Đều tập trung đốt sống thắt lưng tập trung đoạn đốt sống ngực + thắt lưng có 21 trường hợp chiếm 39,62% Điều cho thấy đa số chấn thương tập trung đoạn thắt lưng đoạn thắt lưng+ ngực đoạn đốt sống di động nên dễ bị chấn thương Còn đoạn đốt sống ngực có bảo vệ khung sườn lưng nên bị tổn thương Chúng tơi nhận thấy trường hợp tổn thương đoạn riêng biệt cột sống thắt lưng ngực chiếm tỷ lệ tương đối cao (39,62%), khuyến cáo trường hợp đa chấn thương nên khám cẩn thận chụp Xquang tồn cột sống để tránh bỏ sót thương tổn cột sống đa tầng không kề nhằm ngăn ngừa biến chứng bỏ sót gây 4.1.3.4 Phát đốt sống gãy liền kề hay không liền kề CLVT 21 Biểu đồ 3.8 cho thấy có 36 BN đốt gãy liền kề chiếm tỷ lệ cao 67,93% Gãy đốt không liền kề có 17 BN chiếm 32,07% Tỷ lệ phát đốt gãy nghiên cứu tương đối cao so báo cáo khác trước có lẽ bệnh viện bệnh viện đa khoa gồm tất chuyên khoa, điều trị chấn thương cột sống mà chấn thương khác ngực, bụng, gãy xương chi… điều quan trọng bệnh viện có khoa hồi sức cần thiết cho bệnh nhân bị chấn thương nặng Cho nên đa số bệnh nhân bị chấn thương đưa vào bệnh viện 4.1.3.6 Mảnh xương gây hẹp ống sống cắt lớp vi tính Biểu đờ 3.9 cho thấy mảnh xương gây hẹp ống sống < 50% có 21 BN chiếm 39,63% Mảnh xương gây hẹp ống sống ≥ 50% có 24 BN chiếm 45,28% Điều cho thấy đa số bệnh nhân chấn thương cột sống đa tầng lực chấn thương mạnh, phức tạp gây tổn thương đốt sống với mức độ hẹp nặng 4.1.9 Mối liên quan lâm sàng chẩn đốn hình ảnh Bảng 3.16 cho thấy liên quan hình ảnh chụp cắt lớp vi tính với tổn thương lâm sàng Số bệnh nhân có cột sống gãy vụn chiếm tỷ lệ cao 38 trường hợp (71,69%), gãy trật trường hợp (chiếm 17%) Trong liệt gãy trật chiếm tỷ lệ cao 22 8/9 trường hợp (chiếm 88,88%) Nhóm vỡ thân sống có dấu thần kinh có 15/38 BN chiếm 39,47% Tổn thương thần kinh gặp nhiều trật gãy vụn sống điều hợp lý tổn thương giải phẫu gặp nhóm vỡ đốt sống gãy trật nặng hai nhóm Đánh giá tổn thương thần kinh, chẩn đốn hình ảnh xác định phim cộng hưởng từ Trong nghiên cứu chúng tơi khơng có chụp cộng hưởng từ trước phẫu thuật, vấn đề hạn chế đề tài 4.1.10 Mối liên quan tổn thương thần kinh mức độ hẹp ống sống cắt lớp vi tính Bảng 3.17 cho thấy 10 BN bị liệt có 8/10 BN (80%) hẹp ống sống từ 50% trở lên BN (100%) hẹp ống sống từ 50% trở lên cho mức độ liệt Frankel B 5/7 BN (71,42%) hẹp ống sống từ 50% trở lên cho mức độ liệt Frankel C Như phần lớn BN hẹp ống sống từ 50% trở lên cho tổn thương thần kinh nặng Có liên quan mức độ hẹp ống sống mức độ liệt Sự liên quan có ý nghĩa thống kê Đây vấn đề mà nhiều tác giả quan tâm nhằm tìm mối liên hệ hẹp ống sống tổn thương thần kinh Vài nghiên cứu cho thấy mảnh xương rời di lệch làm hẹp ống sống nguyên nhân gây tổn thương thần kinh Nghiên cứu cho thấy CLVT có giá trị lớn chẩn đốn hẹp ống sống, nhiên CLVT 23 có hạn chế định, khó đánh giá thương tổn dây chằng đĩa đệm 4.2 Kết phẫu thuật 4.2.1 Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật 4.2.1.1 Thời điểm phẫu thuật Bảng 3.18 cho thấy thời gian phẫu thuật sớm trước ngày (24 giờ) có bn chiếm 1,88%, muộn 21 ngày Đa số BN phẫu sau ngày chiếm 84,92% Thời gian trung bình 7,37 ± 4,37 ngày Theo quan điểm chúng tơi CTCS đa tầng có nhiều tổn thương khác kèm theo, đầu, ngày đầu sau chấn thương giai đoạn choáng tủy BN có tổn thương tủy Ở giai đoạn khó đánh giá đầy đủ thương tổn thần kinh, việc tiên lượng xác định chiến thuật mổ khó tránh khỏi thiếu sót, sai lầm Nên phẫu thuật sau 03 ngày lúc tình trạng sốc tủy chấn thương khác tạm ổn, lâm sàng xác định tổn thương mức độ thần kinh, có kết chẩn đốn hình ảnh xét nghiệm cận lâm sàng 4.2.1.6 Phẫu thuật phối hợp Bảng 3.23 cho thấy bệnh nhân có 14/53 trường hợp (chiếm 26,41%) có phẫu thuật chấn thương phối hợp Trong kết hợp xương có trường hợp chiếm 11,32%; trường hợp kèm theo phẫu thuật dẫn lưu màng phổi+ kết hợp xương Nghiên cứu chúng tơi có 14/53 trường hợp (chiếm 26,41%) có phẫu thuật chấn thương kết hợp 24 khác kèm theo Có trường hợp kết hợp xương chiếm 11,32% Phẫu thuật tổn thương kết hợp cao điều chứng tỏ đa số tổn thương đa tầng có tổn thương khác kèm theo chí phải phẫu thuật Chấn thương cột sống đa tầng chấn thương nặng 4.2.2 Kết phẫu thuật 4.2.2.1 Kết hồi phục thần kinh sau phẫu thuật Thời gian phẫu thuật sau chấn thương thường sau ngày Đối với BN có sốc có chấn thương khác kết hợp, giai đoạn tạm ổn định Cho nên việc đánh giá thần kinh giai đoạn tương đối xác Sau phẫu thuật có 44 BN (chiếm 83,01%) khơng thay đổi dấu chứng thần kinh Chúng nhận thấy BN có tổn thương thần kinh trước mổ nặng (Frankel A, B) có mức độ hời phục cho phép lại (Frankel D, E) BN có thương tổn thần kinh trước mổ mức lại, BN có tổn thương thần kinh trước mổ mức độ nhẹ vừa (Frankel D, C) cho mức độ hồi phục (Frankel E, D) sau mổ cao mức cao mức lại Có liên quan có ý nghĩa mức tổn thương thần kinh (nặng, nhẹ) trước phẫu thuật hồi phục thần kinh sau phẫu thuật Phẫu thuật góp phần tạo điều kiện phục hồi thần kinh tốt Tỷ lệ phục hồi thần kinh sau mổ 25 có 8/53 BN (15,11%) khiêm tốn Lý nghiên cứu chấn thương cột sống đa tầng với chế chấn thương nặng nên bệnh nhân vào viện đa số có tổn thương thần kinh nặng, hời phục thần kinh sau mổ hạn chế Điều nói lên phẫu thuật giải ép thần kinh, nắn chỉnh cố định cột sống tạo điều kiện để chức thần kinh hồi phục, không tái sinh thần kinh 4.2.2.3 Kết hồi phục thần kinh sau tái khám Có 17 BN (32,07%) độ có khả quay lại với công việc trước chấn thương 12 BN (22,66%) độ hoàn toàn khả lao động Độ có 13 BN (chiếm 24,52%) khơng thể trở lại cơng việc cũ, có khả lao động hết thời gian Bệnh nhân nghiên cứu đa số công nhân, phải làm công việc nặng nhọc, BN mổ phải cố định đoạn dài cột sống với nhiều vít, chí phải phẫu thuật chấn thương kết hợp khác sọ não, ngực, chân tay… sau phẫu thuật BN đau lưng nhiều, chấn thương kết hợp khác chưa ổn định nên khó quay lại công việc nặng nhọc trước Do đó, có 30 BN trước mổ Frankel E có 17 BN có khả quay lại công việc nặng nhọc trước Chúng tái khám sau tháng khoảng thời gian không đủ dài mà cần phải theo dõi thêm đánh giá khả quay lại công việc nặng nhọc trước 26 hay không Kết hồi phục tái khám sau 06 tháng Có 46 BN viện (trong có 10 BN mức độ Frankel A, BN mức độ Frankel B, BN mức độ Frankel C 34 BN mức độ Frankel E) không thay đổi tái khám BN viện mức độ Frankel C, tái khám có BN thiện thành Frankel D BN viện mức độ Frankel D, tái khám cải thiện thành Frankel E Khơng có bệnh nhân tổn thương nặng thêm Sự phục hồi thần kinh theo tuân quy luật : mức độ tổn thương thần kinh khả phục hời thần kinh nhanh, tốt Chính cần khám kỹ để đánh giá xác mức độ tổn thương thần kinh, điều góp phần vào định điều trị 4.2.2.4 Kết cải thiện góc gù thân đốt Bảng 3.28 cho thấy góc gù thân đốt sau mổ tái khám giảm nhiều so trước mổ, trước phẫu thuật 18,73 ± 7,380 ; sau phẫu thuật 10,56 ± 5,53 cải thiện 8,170 (43,61%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Điều cho thấy phẫu thuật thực hiệu nắn chỉnh Sau theo dõi tháng bệnh nhân tái tái khám, góc gù tăng 2,81 0, sau mổ tái khám có kết tương đương (p > 0,05) Như sau thời gian cố định nẹp vít có tượng gù tăng dần, theo chúng tơi nguyên nhân gây gù nguyên nhân sau : 27 Góc gù tăng lên theo thời gian nhiều yếu tố Yếu tố nội chất lượng xương ghép, chất lượng xương chỗ dụng cụ kết hợp xương Các yếu tố bên thời gian bắt đầu ngồi lại sau mổ, có mang thêm nẹp lưng hỗ trợ sau mổ hay không Từ kết nhận thấy, để giảm tượng gù muộn sau chấn thương cho bệnh nhân, BN có chấn thương cột sống đa tầng cần sử dụng số lượng vít nhiều hơn, cố định đoạn dài cột sống bắt vít trực tiếp vào thân đốt sống vỡ nhằm tránh di lệch xoay tạo điều kiện nắn chỉnh tốt 4.2.2.5 Kết cải thiện độ xẹp thân sống sau phẫu thuật Bảng 3.30 cho thấy kết cải thiện độ xẹp thân sống sau phẫu thuật Mức độ xẹp thân sống trung bình sau mổ tái khám giảm so trước mổ Sau mổ tái khám cho kết tương đương Sau mổ độ xẹp thân sống cải thiện 13,6%, tái khám thân sống lại xẹp thêm 0,38% Kết có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Sự phục hời chiều cao phía trước thân đốt ảnh hưởng trực tiếp đến tình trạng góc gù Kết phẫu thuật nẹp vít cuống cung cho thấy có cải thiện độ xẹp cột sống 4.2.2.7 Đánh giá điều trị chung Bảng 3.32 cho thấy đánh giá kết điều trị chung Khơng có bệnh nhân tử vong Kết tốt chiếm 75,45% Trung bình đạt 22,67% Diễn tiến 28 xấu trường hợp chiếm 1,88% Kết có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Kết chung chúng tơi sau phẫu thuật bắt vít cuống cung đem lại kết khả quan Như phẫu thuật cố định chấn thương cột sống đa tầng khôi phục lại độ vững phục hồi tổn thương thần kinh KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 53 trường hợp phẫu thuật chấn thương cột sống ngực, thắt lưng đa tầng có định phẫu thuật bắt vít qua cuống đường vào lối sau chúng tơi thu kết sau: Đặc điểm tổn thương gãy cột sống ngực, thắt lưng đa tầng Đa số bệnh nhân chấn thương cột sống ngực, thắt lưng đa tầng có có vận động cảm giác bình thường (Frankel E) chiếm tỷ lệ cao 30 BN (56,63%) Kế đến liệt hồn tồn (Frankel A) có 10 BN chiếm 18,86% Có 36 bệnh nhân (chiếm 67,93%) có chấn thương khác kèm theo Đáng ý có 11 bệnh nhân có đa chấn thương (chiếm 20,78%) CLVT phát đốt gãy tỷ lệ cao 44 BN (83,01%), phát đốt gãy đốt gãy có BN chiếm 1,88% (p < 0,05; χ2 = 96,962) 29 Trong có 36 BN đốt gãy liền kề chiếm tỷ lệ cao 67,93% Tổn thương làm gãy vụn sống loại gãy gặp nhiều 38 BN chiếm 71,69% Chỉ có trường hợp gãy cúi căng (seat- belt) chiếm tỷ lệ thấp 3,77% (p < 0,0001; χ2 = 63,604) Tổn thương cột sống đa tầng tập trung chủ yếu đoạn đốt sống thắt lưng đoạn đốt sống ngực+ thắt lưng có 21 trường hợp chiếm 39,62% Trong gãy liền kề đa số tập trung đốt sống thắt lưng đoạn đốt sống ngực + thắt lưng Gãy không liền kề tập trung đoạn đốt sống thắt lưng trường hợp, tập trung đoạn đốt sống ngực+ thắt lưng trường hợp (p > 0,05; χ2 = 1,339) Mảnh xương gây hẹp ống sống ≥ 50% chiếm nhiều 24 BN (45,28%) Trong 10 BN bị liệt hồn tồn, có 8/10 BN (80%) hẹp ống sống ≥ 50% BN ( chiếm 100%) hẹp ống sống ≥ 50% cho mức độ liệt Frankel B Có liên quan mức độ hẹp ống sống mức độ liệt (p < 0,05) Qua nghiên cứu cho thấy, góc gù trung bình sau chấn thương (18,730 ± 7,380) trung bình bờ trước thân sống xẹp sau chấn thương (38,52 ± 17,81%) mối liên quan với mức độ liệt bệnh nhân sau chấn thương (p > 0,05) Phẫu thuật giải ép, nắn chỉnh cố định cột sống vít qua cuống đường vào lối sau 30 Phẫu thuật cho kết khả quan sau mổ tái khám khơng có biến chứng Sau phẫu thuật có 44 BN (chiếm 83,01%) khơng thay đổi dấu chứng thần kinh trường hợp (chiếm 15,09%) có cải thiện chức thần kinh sau phẫu thuật Có trường hợp (chiếm 1,88%) có biến chứng nặng từ Frankel E thành Frankel C (p < 0,05; χ2 = 109,583) Tái khám sau 06 tháng có BN viện mức Frankel D hồi phục lại bình thường tái khám đạt mức Frankel E Khơng có bệnh nhân tổn thương nặng thêm (p < 0,01; χ2 = 159) Góc gù thân đốt sau mổ tái khám giảm nhiều so trước mổ: trước phẫu thuật 18,73 ± 7,380 ; sau phẫu thuật 10,56 ± 5,530 cải thiện 8,170 (43,61%) Có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Kết xẹp thân đốt sống sau mổ tái khám giảm so với trước phẫu thuật (p< 0,05), sau mổ tái khám có kết tương đương (p > 0,05) Có 17 BN (32,07%) có khả quay lại với cơng việc 12 BN (22,66%) hồn tồn khả lao động (p < 0,05) Kết nghiên cứu chúng tơi khả quan khơng có bệnh nhân tử vong Kết tốt chiếm 75,45% Trung bình đạt 22,67% Chỉ có trường hợp bị biến chứng tụ máu màng tủy chiếm 1,88% 31 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Le Huu Tri, Vu Van Hoe, Vo Van Nho, et al (2019) Outcomes of multi-level thoraco-lumbar spinal injury patients treated with pedicle screw fixation at Da Nang hospital Journal of Military Pharmaco – Medicine, 44(3): 145- 152 Lê Hữu Trì, Vũ Văn Hòe, Võ Văn Nho cộng (2019) Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương cột sống ngực- thắt lưng đa tầng Bệnh viện Đà Nẵng Tạp chí Y Dược học Quân sự, 44(4): 48-54 ... Đặc điểm hình thái tổn thương kết phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực, thắt lưng đa tầng nhằm mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm tổn thương gãy cột sống ngực, thắt lưng đa tầng có định phẫu thuật. .. đường vào lối sau chúng tơi thu kết sau: Đặc điểm tổn thương gãy cột sống ngực, thắt lưng đa tầng Đa số bệnh nhân chấn thương cột sống ngực, thắt lưng đa tầng có có vận động cảm giác bình thường... định gãy đa tầng (≥ tầng) từ đốt sống ngực đến đốt sống thắt lưng 5, gãy không vững, nguyên nhân chấn thương Bao gồm gãy đốt sống đa tầng tập trung đoạn ngực- ngực, ngực- thắt lưng thắt lưng- thắt