Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

LÊ HOÀI NAM ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Ngoại khoa... Theo nhiều tác giả

LÊ HOÀI NAM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MÁU TỤ DƯỚI MÀNG CỨNG CẤP TÍNH DO CHẤN THƯƠNG

SỌ NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Ngoại khoa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các số liệu trong Luận án này là hoàn toàn trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc công bố Công trình này là do bản thân tôi thực hiện và hoàn thành Nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn

LỜI CẢM ƠN

Được sự quan tâm của trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên, tôi đã tham gia khóa học Thạc sĩ, chuyên ngành Ngoại khoa K17 của trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

Trong quá trình học tập và rèn luyện, bằng sự cố gắng nỗ lực của bàn thân, sự giúp đỡ tận tình của các thầy cô trong nhà trường, tôi đã hoàn thành khóa học

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo –

Bộ phận sau đại học và Bộ môn Ngoại - trường Đại học Y dược Thái Nguyên

đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi có được thành công này

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc khoa Ngoại - Thần kinh và các khoa khác của bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho tôi được học tập và thực hành trong suốt khóa học

Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu Trường Cao đẳng Y

tế Thái Nguyên, Bộ môn Ngoại Trường Cao đẳng Y tế Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành khóa học

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sĩ Nguyễn Vũ Hoàng - Phó

Bộ môn Ngoại - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên - người thầy đã tận tâm, chỉ bảo, truyền thụ cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm, đạo đức nghề nghiệp và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi nghiên cứu hoàn thành Luận văn này

Xin bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, các bạn đồng nghiệp và bạn bè đã động viên, giúp đỡ và hỗ trợ tôi về vật chất cũng như tinh thần trong suất quá trình học tập và hoàn thành Luận án này

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Thái Nguyên, tháng 5 năm 2015

Học viên

Lê Hoài Nam

GCS : Glasgow Coma Scale

GOS : Glasgow Outcome Scale

MTDMC : Máu tụ dưới màng cứng

MTTN : Máu tụ trong não

NMC : Ngoài màng cứng

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ii

LỜI CẢM ƠN iii

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT iv

MỤC LỤC v

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ix

DANH MỤC HÌNH x

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đặc điểm giải phẫu sọ não 3

1.1.1 Da đầu 3

1.1.2 Xương sọ 3

1.1.3 Màng não 3

1.1.4 Não thất và sự lưu thông của dịch não tủy 5

1.1.5 Não 6

1.1.6 Vòng động mạch não 7

1.1.7 Các xoang tĩnh mạch 9

1.2 Đặc điểm máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương 11

1.2.1 Khái niệm máu tụ dưới màng cứng cấp tính 11

1.2.2 Dịch tễ học máu tụ dưới màng cứng cấp tính 12

1.2.3 Tổn thương giải phẫu và cơ chế bệnh sinh của máu tụ dưới màng cứng 12 1.2.4 Tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não 12

1.2.5 Chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng cấp tính 16

1.2.6 Điều trị máu tụ dưới màng cứng cấp tính 21

1.2.7 Đánh giá kết quả phẫu thuật 26

1.3 Lịch sử và tình hình nghiên cứu phẫu thuật chấn thương sọ não 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29

2.2.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu 30

2.2.3 Phương pháp và quy trình thu thập số liệu 30

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 30

2.3.1 Chỉ tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật 30

2.3.2 Chỉ tiêu đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 31 2.4 Biến số nghiên cứu và cách đánh giá 31

2.5 Sơ đồ nghiên cứu 34

2.6 Xử lý số liệu 34

2.7 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 34

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đánh giá kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính 35

3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính 39

Chương 4: BÀN LUẬN 50

4.1 Đánh giá kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính tại Bệnh viện Đa khoa

Trung ương Thái Nguyên 50

4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính 54

KẾT LUẬN 62

1 Kết quả điều trị gần và xa 62

2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính 62

KHUYẾN NGHỊ 63

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Mối liên quan giữa diễn biến tri giác với kết quả khi ra viện 39

Bảng 3.2 Mối liên quan giữa diễn biến tri giác với kết quả sau 6 tháng 40

Bảng 3.3 Mối liên quan giữa GCS lúc mổ với kết quả phẫu thuật 41

Bảng 3.4 Mối liên quan giữa GCS lúc mổ với kết quả sau 6 tháng 41

Bảng 3.5 Mối liên quan giữa dấu hiệu đồng tử giãn với kết quả phẫu thuật 42

Bảng 3.6 Mối liên quan giữa dấu hiệu đồng tử giãn với kết quả sau 6 tháng 42

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa tình trạng liệt thần kinh khu trú với kết quả phẫu thuật 43

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa tình trạng liệt thần kinh khu trú với kết quả sau 6 tháng 43

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa thể tích khối máu tụ với kết quả phẫu thuật 44

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa thể tích khối máu tụ với kết quả sau 6 tháng 44

Bảng 3.11 Mối liên quan giữa mức độ di lệch đường giữa với kết quả phẫu thuật 45

Bảng 3.12 Mối liên quan giữa mức độ di lệch đường giữa với kết quả sau 6 tháng 45

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa tình trạng não thất, bể đáy với kết quả phẫu thuật 46

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa tình trạng não thất, bể đáy với kết quả sau 6 tháng 46

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa tình trạng tổn thương phối hợp trên phim chụp CLVT với kết quả phẫu thuật 47

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa tình trạng tổn thương phối hợp trên phim

chụp CLVT với kết quả sau 6 tháng 47 Bảng 3.17 Mối liên quan giữa thời gian từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật

với kết quả phẫu thuật 48 Bảng 3.18 Mối liên quan giữa thời gian từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật

với kết quả sau 6 tháng 48

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Thời gian từ khi tai nạn đến khi mổ 35

Biểu đồ 3.2 Phương pháp phẫu thuật 36

Biểu đồ 3.3 Biến chứng sau mổ 36

Biểu đồ 3.4 Đánh giá kết quả điều trị khi bệnh nhân ra viện 37

Biểu đồ 3.5 Một số biểu hiện rối loạn chức năng sau 6 tháng phẫu thuật 37

Biểu đồ 3.6 Đánh giá tình trạng bệnh nhân khám lại sau 6 tháng (đánh giá theo GOS) 38

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Màng cứng, màng nhện, màng nuôi 3

Hình 1.2 Xoang tĩnh mạch dọc trên, hạt Pachionni 5

Hình 1.3 Sinh lý tuần hoàn dịch não tủy 6

Hình 1.4 Đa giác Willis 9

Hình 1.5 Xoang tĩnh mạch màng não cứng 10

Hình 1.6 Các vị trí đặt catheter đo áp lực nội sọ 13

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chấn thương sọ não (CTSN) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp Hàng năm, trên thế giới có hơn 5 triệu người bị CTSN [41] Tại Mỹ, mỗi năm

có khoảng 1,6 triệu người CTSN, trong đó 52.000 người chết, 90.000 người

để lại di chứng suốt đời Tại Châu Âu, tỷ lệ CTSN dao động trong khoảng 100-700 người trên 100.000 dân [37], [43] Ở Việt Nam, CTSN cũng gia tăng đến mức báo động Tại bệnh viện Việt Đức, hàng năm phải cấp cứu điều trị cho 11.000 đến 12.000 bệnh nhân CTSN [1] Số liệu tại bệnh viện 103 cho thấy trong vòng 4 năm (2004-2008) đã tiếp nhận 2680 trường hợp CTSN Theo báo cáo của bệnh viện Chợ Rẫy, số ca tử vong do CTSN trung bình mỗi năm từ 1400 -1600 ca [6]

Trong các tổn thương của CTSN, thì máu tụ dưới màng cứng cấp tính

là một CTSN thường gặp, diễn biến nhanh, biểu hiện triệu chứng lâm sàng nặng nề ngay sau tai nạn, điều trị còn gặp nhiều khó khăn, tỷ lệ tử vong cao Theo Nguyễn Thế Hào (1997) là 49,1% [7], Trần Duy Hưng (1998) là 45% [9] Theo Lê Ngọc Dũng năm 2007 tại bệnh viện Xanh Pôn cho thấy MTDMC cấp tính chiếm 41% trong số các chấn thương sọ não nói chung, tỷ

lệ phẫu thuật là 16%, tỷ lệ tử vong là 25% [5] Bên cạnh đó những bệnh nhân sống sót cũng có khả năng để lại di chứng nặng nề, gây tổn thất rất lớn về tinh thần và vật chất cho gia đình và xã hội Nguyên nhân chính làm cho tỷ lệ tử vong ở các trường hợp MTDMC cấp tính cao là do não bị chèn ép nhanh và nhiều, ngoài ra MTDMC cấp tính thường kèm theo các tổn thương phối hợp khác như lún sọ, vết thương sọ não, dập não, vì những lý do trên mà MTDMC cấp tính thường diễn biến nhanh và khó tiên lượng [8], [62]

Ngày nay với sự tiến bộ rất nhiều về ngoại khoa, gây mê hồi sức, chẩn đoán hình ảnh Tuy tỷ lệ tử vong có giảm đáng kể nhưng kết quả điều trị MTDMC cấp tính vẫn chưa cao, tỷ lệ tử vong từ 50% đến 90% khi so sánh

với kết quả điều trị các loại CTSN khác (máu tụ ngoài màng cứng, vết thương

sọ não ) [20], [36], [33] Theo nhiều tác giả phẫu thuật lấy MTDMC cấp tính kết hợp với mở rộng nắp sọ và ghép vá mở rộng màng cứng giải áp đã mang lại hiệu quả, đặc biệt ở các trường hợp phù não nặng [2], [13] Tại Bệnh viện

đa khoa trung ương Thái Nguyên đã thực hiện phẫu thuật mở hộp sọ và lấy máu tụ để giảm ALNS nhưng chưa có phân tích đánh giá cụ thể về kết quả điều trị, các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật Vì lý do trên, chúng tôi

tiến hành đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên" nhằm mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm giải phẫu sọ não

Tổ chức não được bảo vệ trong hộp sọ, có cân cơ và da bao phủ bên ngoài Hộp sọ gồm có vòm sọ và nền sọ [2], [3]

1.1.1 Da đầu

Da đầu có các lớp da, mô liên kết cứng chắc, cân Galéa, màng xương sọ Cân Galéa rất quan trọng trong phẫu thuật sọ não, thường khâu theo màng cứng vào cân này

1.1.2 Xương sọ

Xương sọ gồm có xương trán, xương chẩm, 2 xương đỉnh, 2 xương thái dương, xương sàng, xương bướm và một số xương nhỏ Các xương sọ khớp với nhau thành hộp sọ cứng chắc Nền sọ có 3 tầng hay còn gọi là hố sọ bao gồm tầng trước, tầng giữa, tầng sau Ranh giới giữa các hố sọ là bờ xương bướm, bờ xương đá

1.1.3 Màng não

Hình 1.1 Màng cứng, màng nhện, màng nuôi

(Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 99) [14]

Bao gồm màng cứng, màng nhện và màng nuôi Giữa xương và các màng cũng như giữa các màng với nhau có các khoang để giảm nhẹ các va chạm Đặc biệt ở khoang dưới nhện và các não thất còn chứa dịch não tủy tác dụng bảo vệ và nuôi dưỡng cho não [2]

- Màng cứng bao phủ mặt trong của hộp sọ, dày 1-2mm, rất dai do đó hiếm thấy màng cứng bị rách trong những CTSN ở chỗ màng cứng không dính vào xương Chỗ màng cứng dính sát vào mặt trong xương sọ sẽ bị rách khi xương vỡ Mặt trong xương với màng cứng bình thường là khoang ảo Màng cứng dính liền sát vào cốt mạc, nhất là các đường khớp, chỗ lỗ hay khe của nền sọ, trừ vùng Gérard Marchant (vùng này màng cứng thường dễ bị tách rời gây máu tụ ngoài màng cứng nếu có vỡ xương)

- Màng nhện là 1 màng có 2 lá bao bọc não và tủy sống, nằm giữa màng cứng và các màng mềm Giữa 2 lá màng nhện có khoang nhện đó là khoang

ảo Khoang giữa màng cứng với màng nhện là khoang dưới màng cứng, bình thường cũng là khoang ảo, các tĩnh mạch thu gom máu từ não về xoang tĩnh mạch có đoạn ngắn phải đi qua khoang này Các vách của màng cứng ngăn cách khoang dưới màng cứng bán cầu đại não bên phải với bên trái và với khoang dưới màng cứng thuộc hố sau, nên không có sự lan tràn máu tụ dưới màng cứng từ khoang này sang khoang khác Khoang giữa màng nhện và màng nuôi là khoang dưới nhện Trong khoang dưới nhện chứa dịch não tủy Phần màng nhện ở não có đặc điểm đi bắt ngang qua các khe, các rãnh trên bề mặt của não, mà không đi sâu vào rãnh như màng mềm

- Màng nuôi là lớp màng mỏng bao bọc bề mặt não và tủy sống Nó là màng mạch vì có nhiều đám rối mạch máu nhỏ Nó đi sâu vào các khe rãnh của bán cầu đại não và tiểu não, cùng với các mạch máu màng mềm tạo nên các đám rối màng mạch não thất bên, não thất III và đám rối màng mạch não thất IV

- Hạt Pachionni là các nụ nhỏ của màng nhện đâm xuyên qua màng cứng vào xoang tĩnh mạch, từ đó dịch não tủy được hấp thu vào máu Có những hạt

đào lõm sâu vào xương sọ, chúng thường tập trung thành từng nhóm nhất là dọc theo xoang tĩnh mạch dọc trên, cho nên khi khoan xương sọ nên cách đường giữa khoảng 2cm để tránh tổn thương vào xoang tĩnh mạch và các hạt Pachionni gây chảy máu

Hình 1.2 Xoang tĩnh mạch dọc trên, hạt Pachionni

(Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 102) [14]

1.1.4 Não thất và sự lưu thông của dịch não tủy

Não thất là những khoảng trống nằm bên trong não bộ chứa dịch não tủy Dịch não tủy tiết ra từ nhiều nguồn gồm đám rối màng mạch, màng ống nội tủy, các não thất, màng nhện, các mô thần kinh Trong đó chủ yếu từ các đám rối màng mạch trong các não thất, đặc biệt là não thất bên Trong một ngày đêm dịch não tủy tiết ra khoảng 600ml Các não thất thông thương với nhau

và thông với khoang dưới nhện [2]

Hình 1.3 Sinh lý tuần hoàn dịch não tủy

(Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 109) [14]

Dịch não tủy được thoát ra từ đám rối mạch mạc ở các não thất, dịch não tủy từ não thất bên vào não thất III qua lỗ Monro, từ não thất III xuống não thất IV qua cống Sylvius, ở đây dịch não tủy qua lỗ của màng mái não thất IV (lỗ Magendie và lỗ Luschka) để chảy vào khoang dưới nhện của não và tủy sống Dịch não tủy được hấp thu phần lớn qua hệ thống tĩnh mạch từ khoang dưới nhện chủ yếu từ hạt Pachionni đổ vào các hạt xoang tĩnh mạch sọ

1.1.5 Não

Não gồm có 2 bán cầu đại não, tiểu não, thân não [2], [3]

Bán cầu đại não là phần lớn nhất của hệ thống thần kinh trung ương, ở người nặng tới 1350g So với trọng lượng cơ thể thì não người nặng nhất Ở

từng người, từng lứa tuổi thì trọng lượng não cũng không giống nhau, tuy nhiên trọng lượng não cũng không đánh giá được khả năng thông minh của từng người Bán cầu đại não gồm có 3 mặt (trên ngoài, dưới, trong) và 3 cực (trán ở trước, chẩm ở sau, thái dương ở bên) mặt của bán cầu được các khe, rãnh chia thành nhiều phần nhỏ gọi là các thùy và các hồi, trong các rãnh có mạch máu não đi kèm Có 2 rãnh não quan trọng cần lưu ý

Rãnh Sylvius: phân chia thùy trán, đỉnh với thùy thái dương, trong có động mạch não giữa đi qua, rãnh này là 1 khe sâu nên có tên gọi là thung lũng Sylvius

Rãnh Rolando: phân thùy trán với phân thùy đỉnh có động mạch Rolandique đi qua

Tiểu não: gồm hai bán cầu tiểu não và thùy giun ở giữa, phần dưới của hai bán cầu có thùy hạnh nhân, thùy hạnh nhân dễ tụt vào lỗ chẩm, chèn vào hành tủy gây ngừng hô hấp đột ngột

Thân não: là trục của não bộ, nằm giữa hai bán cầu đại não và tiểu não, gồm hành tủy, cầu Varole, cuống não, củ não sinh tư, và não trung gian (đồi thị, vùng dưới đồi) Thân não là cơ sở của các phản xạ có điều kiện Vùng não trung gian là trung tâm vận mạch, trung tâm điều hòa nhiệt độ Hành tủy là trung tâm điều hòa hô hấp, hoạt động tim mạch Thương tổn ở thân não rất nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân

1.1.6 Vòng động mạch não

Là vòng động mạch quanh yên bướm và nằm dưới nền não Vòng động mạch này tạo nên do sự tiếp nối giữa các nhánh của động mạch cảnh trong và động mạch nền Gồm động mạch thông trước, động mạch thông sau, động mạch não trước, não giữa và não sau [3]

Động mạch não trước chạy vào phía trong, đi vào khe giữa hai bán cầu đại não ở vùng phía trước của giao thoa thị giác Hai động mạch nối với nhau đoạn này gọi là động mạch thông trước

Động mạch não giữa tiếp tục hướng đi của động mạch cảnh trong, đi ra ngoài, phía trên chất thủng phía trước, đi vào hố đại não bên ( hay thung lũng Sylvius) nằm giữa thùy thái dương và thùy đảo, nó tách ra nhánh lớn cấp máu cho thùy đảo, mặt ngoài của bán cầu đại não

Động mạch não sau tạo nên do sự chẽ đôi của động mạch sống nền, động mạch đi ra phía ngoài và hướng ra sau cuống đại não và có nhánh nối với động mạch thông sau Nó phân nhánh cấp máu cho mặt dưới của thùy thái dương và thùy chẩm Động mạch não sau tách ra 2 nhánh lớn là động mạch thái dương và động mạch chẩm trong [3]

Động mạch thông sau tách ra từ động mạch cảnh trong và nối với động mạch não sau

Động mạch nuôi dưỡng não có thể chia là 3 loại là động mạch vỏ não, các động mạch trung ương và động mạch mạc Động mạch trung ương và động mạch vỏ não hình thành 2 hệ thống khác nhau

Động mạch trung ương tách ra từ vòng mạch Willis và phần gần của 3 động mạch não, đi sâu vuông góc vào trong nhu mô não cấp máu cho gian não, thể vân và bao trong Các động mạch trung ương không phải là các động mạch tận, mà nó vẫn có những nhánh nối thông, tuy nhiên sự nối thông này không đủ cấp máu cho vùng nuôi dưỡng nếu như các động mạch lớn cấp máu cho vùng đó bị tắc đột ngột

Hình 1.4 Đa giác Willis

(Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 140) [14]

Những nhánh vỏ não lớn của mỗi động mạch não đi vào màng mền, tại đây chúng hình thành lên các đám rối riêng Vì có sự nối thông giữa các nhánh vỏ não lớn và sự tách của một trong những mạch máu này đƣợc bù bằng các nhánh nối của các nhánh máu bên cạnh

Giữa khu của động mạch vỏ não và động mạch trung ƣơng, não không đƣợc cấp máu đầy đủ nên ở đây dễ bị nhũn não (ở tuổi già)

1.1.7 Các xoang tĩnh mạch

Các xoang tĩnh mạch có đặc điểm thành xoang là 2 lá của màng não cứng, ở trong xoang đƣợc lót bởi 1 lớp nội mô [3]

Hình 1.5 Xoang tĩnh mạch màng não cứng

(Atlas giải phẫu người: Netter F H - 2007, hình 103) [14]

Xoang hang nằm ở giữa tầng sọ, nằm ở 2 bên yên bướm, đi từ đỉnh xương đá đến khe bướm

Các khoang tới xoang hang là xoang tĩnh mạch mắt, xoang bướm đỉnh, xoang liên hang, xoang chẩm hang

Các xoang từ xoang hang đi ra là các xoang nối xoang hang tới tĩnh mạch cảnh trong gồm xoang đá trên, xoang đá dưới, xoang quanh động mạch cảnh, xoang đá cảnh

Hợp lưu tĩnh mạch xoang Herophile nằm ở ụ chẩm trong, là nơi các xoang ở vòm sọ đổ vào

Xoang tới hợp lưu Herophile gồm xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang tĩnh mạch dọc dưới, xoang tĩnh mạch thẳng, xoang chẩm sau

Xoang đi từ hợp lưu Herophile ra là 2 xoang bên đi từ hợp lưu Herophile tới tĩnh mạch cảnh trong ở lỗ rách sau Có 3 đoạn: đoạn ngang hay đoạn chẩm nằm ở rãnh ngang, giữa chỗ bám của lều tiểu não vào rãnh Đoạn xuống hay đoạn sau trũm hơi cong ra sau và xuống dưới Đoạn vòm quanh mỏm cảnh cong ra trước và ra ngoài, rồi từ đó chạy tới phần 3 ngoài của lỗ rách sau để

đổ vào tĩnh mạch cảnh trong

1.2 Đặc điểm máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương

1.2.1 Khái niệm máu tụ dưới màng cứng cấp tính

Máu tụ dưới màng cứng là khối máu tụ nằm giữa mặt trong màng cứng

và màng nhện, dính sát vào màng nuôi và vỏ não Có hai loại máu tụ dưới màng cứng khác nhau về cơ chế, nguyên nhân sinh bệnh, lâm sàng và thái độ điều trị [45], [62]

Máu tụ dưới màng cứng cấp tính (Acute subdural hematoma) thường tiến triển nhanh trong những giờ đầu sau chấn thương, thường kèm theo giập não, điều trị phức tạp và có tiên lượng nặng

Máu tụ dưới màng cứng bán cấp (Subacute subdural hematoma) và mạn tính tiến triển từ từ sau chấn thương, tri giác thường xấu đi từ ngày thứ 3, điều trị ít phức tạp và tiên lượng khả quan hơn máu tụ cấp tính

Chưa có sự thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán MTDMC cấp tính do chấn thương Đa số các tác giả dựa vào thời gian từ khi bị chấn thương đến khi vào viện Theo Fell D A thì thời gian này là dưới 72 giờ, Mc Kissock cho rằng đó là máu tụ dưới màng cứng được điều trị trong vòng 3 ngày đầu sau chấn thương Talalla A đưa ra 3 tiêu chuẩn để xác định MTDMC cấp tính do chấn thương là tiền sử chấn thương rõ ràng, thời gian từ khi chấn thương đến khi điều trị là 3 ngày, thể tích khối máu tụ tối thiểu là 30ml Scotti và cộng sự dựa vào sự thay

đổi đậm đặc (Density) trên phim chấn thương của khối máu tụ mà ước lượng thời gian chấn thương của các loại máu tụ trên Cách chia này được đa số các nhà X quang và các phẫu thuật viên trên thế giới chấp nhận [50]

1.2.2 Dịch tễ học máu tụ dưới màng cứng cấp tính

- MTDMC cấp tính chiếm tỷ lệ 10% - 20% các trường hợp CTSN

- MTDMCcấp tính gặp ở nam giới, tỉ lệ nam/ nữ = 2/1

- MTDMC cấp tính hay gặp ở lứa tuổi 20 - 40 tuổi

- Các nguyên nhân gây MTDMC cấp tính chủ yếu là do tai nạn giao thông 70 - 80% [17]

- Tỉ lệ tử vong do MTDMC 50 - 90% [9]

1.2.3 Tổn thương giải phẫu và cơ chế bệnh sinh của máu tụ dưới màng cứng

Vì đầu được giữ bởi cột sống cổ là trục di động, nên khi có một lực tác động vào đầu sẽ gây ra các hiện tượng:

- Hiện tượng giảm tốc đột ngột của não khi va chạm nếu đầu cố định

- Hiện tượng tăng tốc đột ngột của não khi va chạm nếu đầu di động Chính những hiện tượng này gây ra sự dịch chuyển của mô não so với khối xương sọ và sự dịch chuyển của các lớp tổ chức não có tỷ trọng khác nhau làm cho não đập vào các gờ xương của nền sọ và các nếp của màng cứng, cùng với xung động của lực tác động từ ngoài truyền vào gây nên các tổn thương tĩnh mạch, động mạch hoặc nhu mô não, gây ra máu tụ dưới màng cứng, máu tụ ngoài màng cứng, hoặc các đụng dập não [26]

Máu tụ dưới màng cứng cấp tính thường gây ra bởi sự rách của các tĩnh mạch cầu (bridging veins) dẫn lưu máu từ vỏ não đến các xoang màng cứng [54] Rách các tĩnh mạch này khiến cho máu chảy vào khoang giữa màng nhện

và màng cứng, nơi mà các tĩnh mạch này đi qua Chảy máu tĩnh mạch thường dừng lại bởi tình trạng tăng áp lực nội sọ hoặc trực tiếp bởi cục máu đông

1.2.4 Tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ não

ALNS là áp lực đo được trong khoang sọ Trong điều kiện sinh lý bình thường, ALNS đo ở tư thế nằm là 10 - 15 mmHg Để đo ALNS người ta dùng

một catheter đặt vào trong não thất và nối với một áp lực kế, cũng có thể đặt đầu dò ở khu vực dưới màng cứng hoặc trong nhu mô

Hình 1.6 Các vị trí đặt catheter đo áp lực nội sọ [34]

Tăng ALNS khi áp lực đo được trên 20 mmHg kéo dài trên 5 phút [16] Tăng ALNS thực chất là sự mất cân bằng giữa thể tích hộp sọ không thay đổi

và sự hình thành tổn thương của các thành phần bên trong hộp sọ làm xuất hiện khuynh hướng tăng thể tích của một hoặc nhiều thành phần đó [12]

Ở người trưởng thành, hộp sọ và ống sống có thể tích không đổi Trong hộp sọ có 3 thành phần chính là não, máu trong lòng mạch và dịch não tuỷ (DNT) tạo nên một thể tích trong sọ, cụ thể như sau [2], [3]:

+ Não nặng khoảng 1100gr - 1200gr, thể tích 1300 - 1500ml, chiếm 80% thể tích sọ (Vn)

+ Dịch não tuỷ 150ml, chiếm 10% thể tích sọ (VDNT)

+ Máu khoảng 100 - 150ml, chiếm 10% thể tích sọ (Vm)

Sự thay đổi của 1 thành phần sẽ ảnh hưởng tới 2 thành phần còn lại

Dựa vào thuyết Monro Kellie, nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ do MTDMC có thể được giải thích như sau:

Nếu gọi Vk là toàn bộ thể tích hộp sọ thì: Vk = Vn + Vm + VDNT [16]

Trong đó, Vk là một hằng số không đổi ứng với mỗi cá thể Nếu thể tích trong mỗi thành phần tăng lên thì áp lực trong sọ sẽ tăng hoặc có thêm một

Vx cộng vào Trong thực tế Vn không đổi, còn Vm và VDNT có thể thay đổi cho nên khi có tăng thể tích trong sọ sẽ xẩy ra một quá trình bù trừ về thể tích trên cơ sở giảm đi Vm và VDNT để đảm bảo cho Vk không đổi hay là để ổn định ALNS Lúc đó, dịch não tuỷ bị tống nhanh ra khỏi hộp sọ, hệ thống xoang tĩnh mạch bị ép dẹp lại, máu bị dồn ra khỏi khoang trong sọ Đó là giai đoạn đầu của quá trình tăng áp lực nội sọ hay còn gọi là giai đoạn còn bù trừ, tức là khi thể tích trong sọ tăng lên ALNS gần như là không đổi do có một thể tích máu và dịch não tuỷ bị tống ra khỏi sọ, áp lực nội sọ sẽ tăng vọt lên khi khả năng bù trừ không còn nữa cho dù thể tích tăng lên dù chỉ là một giá trị nhỏ

Nguyên nhân tăng áp lực nội sọ

Cho đến nay các tác giả đều thống nhất cho rằng 3 nguyên nhân chính gây tăng áp lực nội sọ là

+ Phù não là do tăng khối lượng nước của não Có thể khu trú cũng có thể lan tỏa Phù não là hiện tượng đặc trưng trong quá trình tiến triển của khối máu tụ hoặc dập não trong chấn thương sọ não nhưng cũng là hiện tượng oxy hóa và rối loạn chuyển hóa Để giải thích sinh lý bệnh của phù não do chấn thương Schiez J P (1984) đã nêu ra 2 loại phù não [49]

+ Phù vận mạch là phù ngoài tế bào do tổn thương hàng rào máu não + Phù nhiễm độc tế bào là phù trong tế bào do tổn thương màng tế bào

Cơ chế phù não chấn thương (Sichez J P)

Quá trình choán chỗ và tăng áp lực nội sọ

Khối máu tụ hình thành và lớn dần tới 1 mức độ nhất định thì gây ra chèn ép não Quá trình chèn ép não của khối máu tụ tiến triển qua 4 giai đoạn + Giai đoạn chèn ép còn bù trừ

+ Giai đoạn ứ trệ tĩnh mạch và triệu chứng lâm sàng sớm

+ Sự tăng thể tích máu tụ và chèn ép não tăng lên

+ Giai đoạn thiếu máu thân não và xuất hiện các triệu chứng của rối loạn chức năng thân não

Do vậy, đối với máu tụ nội sọ nói chung và máu tụ dưới màng cứng nói nói riêng cần phải can thiệp ngoại khoa kịp thời Nếu lấy bỏ máu tụ trong giai đoạn có chèn ép thân não thường cho kết quả xấu

Khối máu tụ gây chèn ép não cũng được nhiều tác giả đề cập tới Alonso

SM đã nghiên cứu thấy rằng với 25g máu tụ đã có những thay đổi đáp ứng

Tổn thương ban đầu

Mở hàng rào

Giải phòng các chất Rối loạn vận mạch

Tấn công màng

tế bào

Liệt mạch, co thắt, chèn ép, huyết khối

Phù vận mạch (phù ngoài tế bào)

Phù nhiễm độc tế bào (chèn ép huyết khối)

của tổ chức não Dương Chạm Uyên cho rằng 25g máu tụ là cần phải lấy bỏ Tuy nhiên khối lượng máu tụ cũng chỉ là tương đối, vì nguy cơ của khối máu

tụ còn phụ thuộc vào vị trí của nó, vào tình trạng não, đặc biệt ở người già thể tích não có thể giảm từ 6 -11% do hiện tượng teo não [21]

1.2.5 Chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng cấp tính

1.2.5.1 Đặc điểm lâm sàng

* Rối loạn tri giác

- Tỉnh: Trên lâm sàng ở những bệnh nhân MTDMC cấp tính do chấn thương mà tỉnh khi vào viện tỷ lệ rất thấp, phần lớn là máu tụ DMC đơn thuần

và nhỏ, điều trị và theo dõi không thấy tri giác xấu đi Loại này tiên lượng tốt

- Mê ngay sau khi tai nạn: loại này chiếm phần lớn bệnh nhân vào viện + Mê sâu dần: Bệnh nhân lúc sau tại nạn còn tỉnh sau đó tri giác xấu nhanh + Hôn mê sâu: Hình thái này gặp phổ biến, bệnh nhân mê ngay sau tai nạn và thường kèm suy hô hấp nếu không được cấp cứu kịp, tỷ lệ tử vong rất cao

- Khoảng tỉnh: thường khoảng tỉnh không đặc trưng so với máu tụ NMC Theo thống kê của Adams (1991), có 13% bệnh nhân bị máu tụ DMC cấp tính có khoảng tỉnh [55]

Trước đây, cũng có một số tác giả đã đưa một số cách để đánh giá mức

độ rối loạn tri giác, nhưng không có sự thống nhất Năm 1974 Teasdale và Genette đề xướng bảng thang điểm hôn mê Glassgow (Glassgow coma Scale)

để đánh giá rối loạn tri giác của bệnh nhân [51] Bảng hôn mê Glassgow được cải tiến vào năm 1977, và đã được thống nhất và sử dụng rộng rãi

Bảng theo dõi hôn mê GCS (Glasgow coma Scale)

Dựa theo bảng này Kraus J.F (1990), đã đề nghị phân mức độ CTSN làm

3 mức độ (không đánh giá trên bệnh nhân tâm thần hoặc có rượu) [42]

GCS ≤ 8 điểm: CTSN nguy cơ cao

GCS = 9-12 điểm: CTSN nguy cơ trung bình

GCS > 12 điểm: CTSN nguy cơ thấp

Dựa trên 3 đáp ứng về tri giác được theo dõi là mở mắt; trả lời và vận động Ngân hàng dữ kiện hôn mê do chấn thương (TCDB - 1976) đã đề nghị: bệnh nhân được gọi là hôn mê khi cùng một lúc không mở mắt, không hoạt động ngôn ngữ và không làm theo lệnh đơn giản [52]

Vũ Tự Huỳnh và cộng sự [10], Nguyễn Thường Xuân [24] đã có một số nhận xét qua sử dụng bảng hôn mê Glasgow, với ưu điểm là dễ sử dụng đối với y tá và thầy thuốc không chuyên khoa, độ tin cậy cao, đánh giá mức độ hôn mê không phức tạp

Việc sử dụng bảng GCS để theo dõi và đánh giá tình trạng tri giác bệnh nhân, giúp cho các nhà lâm sàng có thể tiên lượng được bệnh nhân và đưa ra chỉ định mổ khi những trường hợp theo dõi thấy tri giác giảm đi Tuy nhiên, GCS chỉ gợi ý có sự suy giảm chức năng của não bộ chứ không đánh giá được thương tổn thực tế của vỏ não và dưới vỏ, cho nên có bệnh nhân GCS <8 điểm mà điều trị vẫn sống, ngược lại có những bệnh nhân có GCS 11-12 điểm sau khi điều trị đúng đắn mà vẫn tử vong [52]

* Các dấu hiệu thần kinh khu trú

- Giãn đồng tử một bên và mất phản xạ ánh sáng Là dấu hiệu quan trọng, đồng tử giãn dần là do máu tụ lớn dẫn gây chèn ép và tụt kẹt hồi hải mã thuỳ thái dương chèn vào dây III Đồng tử thường giãn và mất phản xạ ánh sáng cùng bên với máu tụ, khi có dấu hiệu này tiên lượng rất nặng Jamieson (1972) có nhận xét nếu xuất hiện dấu hiệu giãn đồng tử hai bên thì tử vọng 83% [38]

- Yếu vận động tăng dần dẫn đến liệt ½ người đối diện Có thể gặp liệt sớm sau tai nạn, hoặc từ từ, tay rồi đến chân, và đối chiếu với máu tụ, dấu hiệu này cũng có tình trạng đè ép não và tụt kẹt não

Mặc dù hai dấu hiệu này có thể giúp cho chẩn đoán vị trí bên có máu tụ, nhưng không giúp ích cho chẩn đoán phân biệt cho các loại máu tụ và khi có những biểu hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú là muộn Nó không phải là những dấu hiệu đáng tin cậy Dấu hiệu liệt nửa người, không thể phản ánh đúng vị trí máu tụ bởi do những tổn thương nhu mô não thường rất nhiều chỗ

và đa dạng, hoặc do sự chèn ép của cuống não bị đè vào mép gờ của lều tiểu não [28]

* Dấu hiệu thần kinh thực vật

- Nhịp thở tăng lên, rối loạn hô hấp

- Tăng tiết đường hô hấp

- Mạch chậm

- Huyết áp tăng

Thay đổi huyết áp động mạch có ý nghĩa rất lớn để chẩn đoán Nếu đè ép não do máu tụ dẫn đến sự dịch chuyển của thân não thì làm áp lực động mạch thường tăng cao, có thể từ 150/90mmHg đến 250/150nnHg Mạch chậm, huyết áp tăng cao là triệu chứng điển hình của máu tụ trong sọ Tuy nhiên cũng cần phân biệt với bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp Huyết áp thấp

<90mmHg trong khi áp lực sọ tăng thì càng làm cho việc tưới máu não bị hạn chế tình trạng này càng làm cho vòng xoắn bệnh lý tổn thương não nặng hơn Thay đổi thân nhiệt sớm sau tai nạn cũng báo hiệu tình trạng nặng vì tăng ALNS gây rối loạn thân nhiệt và khi nhiệt độ tăng thì càng làm tăng ALNS

- Cho biết đầy đủ các tổn thương sọ não

- Cho biết vị trí, kích thước của khối máu tụ

- Sự chèn đẩy đường giữa để giúp các nhà lâm sàng có thái độ điều trị hợp lý, kịp thời, tiên lượng và lựa chọn chiến thuật điều trị (mổ hay không mổ)

- Trong những trường hợp vỡ nền sọ, xương sọ Nhờ kỹ thuật mở cửa sổ xương, chụp CLVT phát hiện được những tổn thương này Trong khi đó với

X quang quy ước và cả cộng hưởng từ cũng dễ bỏ sót

- Cho thấy được hình ảnh tổn thương sợi trục lan tỏa:

+ Xẹp hay xóa mất các bể não và não thất hai bên

+ Những đốm chảy máu hình bầu dục lan tỏa, chảy máu ở trong các bể não và não thất

Tổn thương sợi trục lan tỏa (DAI), chỉ biểu hiện trên phim CLVT ngay lúc đầu ở 20-50% các trường hợp, chụp kiểm tra lại lần sau có thể phát hiện DAI là những đốm chảy máu nhỏ trong nhu mô não, thường nằm ở ranh giới giữa chất trắng và chất xám, phần đuôi thể trai, phần lưng bên của cuống não trên [22], [53]

- Giúp cho các nhà phẫu thuật lựa chọn phương pháp mổ hay không mổ + Máu tụ trong não: mổ khi nào và không mổ khi nào

Hình ảnh MTDMC cấp tính đơn thuần điển hình là một vùng tăng tỷ trọng ngay sát dưới xương sọ, hình liềm, bờ trong lõm hoặc thẳng, không đều hình răng cưa, có thể lan tỏa rộng một bên bán cầu Có thể thấy sự đè ép rất

rõ, như đường giữa não thất bị đẩy lệch sang bên đối diện, mức độ phụ thuộc vào khối lượng máu tụ và phù não Một số trường hợp ta gặp tổn thương phối hợp như ổ giập não, chảy máu màng mềm, máu tụ NMC, chảy máu khoang dưới nhện, máu tụ trong não, chảy máu não thất [11], [19], [52]

Sự ra đời của máy chụp CLVT đã làm thay đổi hẳn quan niệm kinh điển

về chuẩn đoán máu tụ trong sọ Cùng với sự phát triển của ngành phẫu thuật thần kinh và gây mê hồi sức, nó đã làm thay đổi hẳn kết quả điều trị CTSN nói chung và MTDMC cấp tính nói riêng Theo Charpentier C.L và Roux F.X (1986) [84] thì tỷ lệ tử vong của CTSN giảm từ 25% xuống còn 12% từ khi có chụp CLVT Tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Việt Đức từ 1/1993-6/1994, nhờ có chụp CLVT số bệnh nhân bị CTSN được phẫu thuật tăng từ 29,43% tới 48% và đồng thời tỷ lệ tử vong từ 71,93% giảm còn 43,75% Tỷ lệ

tử vong thấp ở những bệnh nhân được mổ có chụp CLVT (26,78%) so với nhóm mổ không có chụp CLVT (61,40%) [11], [57]

* Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ tỏ ra ưu việt hơn chụp CLVT trong khảo sát các tổn thương về nhu mô não, giập não ổ nhỏ, chảy máu ổ nhỏ trong nhu mô não, và rất có ý nghĩa trong trường hợp máu tụ nội sọ đồng tỷ trọng trên phim chụp CLVT Chụp cộng hưởng từ cho hình ảnh với độ nhạy cao hơn chụp CLVT,

có thể khảo sát theo các mặt phẳng dọc, ngang, chán Mặc dù hiện nay máy chụp cộng hưởng từ đã được triển khai tại nhiều cơ sở y tế nhưng giá thành còn cao so với chụp CLVT Khi chụp CHT cần bất động bệnh nhân trong 20-

40 phút, không phù hợp với bệnh nhân CTSN ( bệnh nhân dẫy dụa, phải theo dõi sát về lâm sàng, thở máy và khi chụp CHT thì khó thực hiện các biện pháp hồi sức) Chụp CHT không đánh giá được các đốm vôi hóa trong não hoặc các những mảnh xương bắn sâu trong nhu mô não

1.2.6 Điều trị máu tụ dưới màng cứng cấp tính

1.2.6.1 Điều trị nội khoa

Năm 1981, Seelig theo dõi và thống kê các trường hợp CTSN nặng cho thấy nếu bệnh nhân được hồi sức kịp thời và đúng đắn, mổ trong thời gian 4h đầu kể từ khi tai nạn thì tỉ lệ tử vong và thương tật giảm 30% và gọi là thời gian vàng Nếu mổ sau 7h thì tỉ lệ tử vong lại tăng lên [15] Mục đích của điều trị nội khoa của MTDMC cấp tính là khắc phục các rối loạn, phòng ngừa các

tổn thương thứ phát do máu tụ gây ra như phù não, rối loạn vận mạch đặc biệt

là do tăng áp lực nội sọ Do đó, điều trị nội khoa phải được tiến hành trước, trong và sau khi mổ Mức độ điều trị tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân Các bước tiến hành điều trị hồi sức cần được tiến hành như sau

- Tư thế để đầu cao 25 - 300, không để gập đầu hoặc vẹo cổ

- Đảm bảo đường hô hấp là rất quan trọng trong việc giảm ALNS và giảm các tổn thương lan rộng, các rối loạn do thiếu oxy

+ Lấy bỏ dị vật đường hô hấp (nếu có), hút máu, hút dịch đọng ở miệng, mũi, họng

+ Thở oxy qua máy hoặc ống thông qua mũi

+ Đặt nội khí quản, mở khí quản (nếu cần) Trong thời gian bệnh nhân thở máy hay bóp bóng qua nội khí quản phải chú ý hút đờm rãi Đảm bảo độ bão hòa oxy SpO2 từ 98% đến 100%, PaCO2 từ 30 - 35 mmHg

- Hồi sức tuần hoàn đảm bảo huyết áp tối đa ≥ 100 mmHg, vì tụt huyết

áp động mạch trong MTDMC cấp tính là một yếu tố tiên lượng xấu nên phải đảm bảo đủ khối lượng tuần hoàn Chú ý không dùng các dung dịch huyết thanh ngọt để bù khối lượng tuần hoàn

- Xử trí các tổn thương phối hợp, đặc biệt là tổn thương ảnh hưởng đến chức năng tuần hoàn, hô hấp như chảy máu, tràn máu tràn khí màng phổi, vỡ tạng, gãy cột sống nhất là cột sống cổ, gãy xương lớn

- Cân bằng nước và điện giải

- Nuôi dưỡng đảm bảo chế độ dinh dưỡng đầy đủ Bơm thức ăn qua ống thông dạ dày

- Theo dõi:

+ Theo dõi tri giác liên tục (sử dụng bảng điểm Glasgow để theo dõi và đánh giá) nếu tri giác xấu đi hoặc xuất hiện thêm các dấu hiệu thần kinh khu trú cấn phải xử trí ngay

+ Kiểm tra bằng chụp CLVT định kỳ 14 - 48 giờ hoặc khi có thay đổi về tri giác hay các dấu hiệu thần kinh khu trú để có những chỉ định can thiệp kịp thời + Đo ALNS là vấn đề hết sức quan trọng và rất cần thiết trong điều trị hồi sức những bệnh nhân CTSN nặng Những thông số về ALNS được cung cấp thường xuyên kết hợp với lâm sàng và phim CLVT để quyết định thái độ điều trị Ở nước ta việc đo ALNS đã được thực hiện tại các bệnh viện lớn như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Chợ Rẫy…tuy nhiên tại Bệnh viện đa khoa Trung Ương Thái Nguyên chưa được thực hiện việc đo ALNS

1.2.6.2 Điều trị ngoại khoa

* Vai trò của phẫu thuật giảm áp

Phẫu thuật giảm áp trong điều trị MTDMC cấp tính do chấn thương ngoài tính tích cực giải quyết khối máu tụ choán chỗ dưới màng cứng còn có

ý nghĩa làm giảm, cắt đứt hay ngăn ngừa vòng bệnh lý thương tổn thứ phát xảy ra Thật vậy, MTDMC thường kết hợp với dập não và phù não gây tăng ALNS khó kiểm soát ngay sau khi khối máu tụ được loại bỏ hoặc những ngày sau đó Phẫu thuật giảm áp bao gồm cắt rộng nắp sọ, lấy khối MTDMC cùng các thương tổn phối hợp (mô não dập, máu tụ trong não….) cầm máu, vá rộng màng cứng và nắp sọ không đặt lại cho phép giảm ALNS, tránh phù não lan rộng gây chèn ép các trung tâm sinh mạng trong não bộ

* Chỉ định phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật được dựa theo tiêu chuẩn là lâm sàng, hình ảnh phim CLVT sọ não và ALNS Nhiều tác giả thống nhất chỉ định phẫu thuật khi:

Bệnh nhân CTSN có khoảng tỉnh hoặc tri giác xấu dần, điểm Glasgow giảm từ 2 điểm trở lên, xuất hiện dấu hiệu thần kinh khu trú hoặc ALNS tăng trên 20 mmHg

* Thời điểm phẫu thuật

Khối choán chỗ trong hộp sọ, khi không còn giai đoạn bù trừ chỉ cần một thể tích rất nhỏ trong hộp sọ tăng lên (như lượng máu tụ, phù não ) thì vòng bệnh lý lẩn quẩn, phức tạp xảy ra gây dư hậu xấu cho bệnh nhân Do vậy, một

số tác giả đưa ra quy tắc 6 giờ Điển hình là Seelig và cộng sự sau khi khảo sát 82 trường hợp MTDMC cấp tính do chấn thương cho thấy những bệnh nhân được phẫu thuật trong vòng 6 giờ đầu sau chấn thương có tỷ lệ tử vong 30% so với các bệnh nhân phẫu thuật sau 6 giờ có tỷ lệ tử vong 60% [47] Chức năng cuộc sống (dựa vào thang điểm GOS) GOS ≥ 4 điểm cho tỷ lệ 65% khi phẫu thuật trong 6 giờ đầu Tuy nhiên, mức độ quan trọng của phẫu thuật sớm vẫn còn nhiều bàn cãi, một số tác giả cho rằng mổ sớm không có lợi, mổ càng về sau cho kết quả tốt hơn, nhưng điều quan trọng là các tác giả này không đề cập đến tỷ lệ tử vong trên các bệnh nhân không phẫu thuật, hoặc nếu thực hiện phẫu thuật thường trên các trường hợp nặng mà bản chất trước mổ đã có những tổn thương không thể phục hồi

* Phương pháp phẫu thuật

Có nhiều kỹ thuật khác nhau được áp dụng để phẫu thuật MTDMC cấp tính do chấn thương như mở nắp sọ trực tiếp tương xứng với vị trí và kích thước của thương tổn hoặc mở nắp rộng rãi một nửa bán cầu có hoặc không tạo hình màng cứng kết hợp với không đặt lại nắp sọ Kích thước của nắp sọ

là một yếu tố quan trọng được cân nhắc Mở nắp sọ nhỏ làm tăng nguy cơ nhồi máu não và phù não tại rìa của nắp sọ Ashcoff và cộng sự đã tính được rằng, một nắp sọ đường kính 10 cm sẽ tạo ra một thể tích trống tương đương 50ml cho tổ chức não Việc tạo hình lại màng cứng hay không còn đang được bàn cãi Vá trùng màng cứng vẫn đảm bảo yêu cầu giảm áp, tuy có kéo dài

thêm thời gian phẫu thuật nhưng phù hợp với giải phẫu và sinh lý hơn, nguy

cơ viêm não, màng não ít hơn, nhất là khi bệnh nhân có nhiễm trùng vết mổ Một số tác giả nhận thấy việc không tạo hình màng cứng không ảnh hưởng đến việc tạo hình lại nắp sọ sau này cũng như sự xuất hiện của hiện tượng dò dịch não tủy sau phẫu thuật Tuy nhiên, việc lựa chọn cách thức phẫu thuật phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm, trình độ của phẫu thuật viên cũng như bệnh cảnh lâm sàng cụ thể của từng bệnh nhân

* Điều trị và theo dõi sau mổ

Bệnh nhân sau mổ MTDMC cấp tính cần tiếp tục được dùng an thần và thở máy nhằm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của tổ chức não đồng thời cũng kiểm soát tốt tình trạng hô hấp

Chống phù não bằng cách cho bệnh nhân nằm đầu cao 30 - 350

kết hợp với thuốc chống phù não như Mannitol, Furosemid

Đảm bảo cân bằng nước, điện giải cũng như chế độ dinh dưỡng đầy đủ Kháng sinh liều cao

Chăm sóc, phục hồi chức năng

Theo dõi để phát hiện các biến chứng như chảy máu tái phát, tụ máu bên đối diện, phù não… để xử trí kịp thời

+ Chảy máu sau mổ thường xuất hiện trong vòng 48 giờ sau mổ Lâm sàng tri giác xấu đi hoặc xuất hiện dấu hiệu thần kinh khu trú Chụp CLVT để xác định

+ Phù não sau mổ tri giác không đổi Chụp CLVT thấy hình ảnh phù não khu trú hoặc dấu hiệu chèn ép não thất xóa bể đáy

+ Nhiễm khuẩn sau mổ, đặc biệt các nhiễm trùng cơ hội do nằm lâu

* Biến chứng và di chứng phẫu thuật giải áp

Ngoài các biến chứng thông thường hậu phẫu ngoại thần kinh, còn gặp các biến chứng do khuyết sọ rộng cũng như di chứng hậu phẫu

- Biến chứng cấp tính do nắp sọ quá nhỏ không đạt thể tích giải áp hoặc thương tổn quá nặng không còn khả năng phục hồi, mất hoàn toàn tính tự điều hòa mạch máu não, não thoát vị ra bờ khuyết sọ như hình nấm gây chèn ép mạch máu vỏ não tạo tình trạng xuất huyết hoặc nhồi máu gây hoại tử nhu mô não Áp lực nội sọ giảm nhanh có thể tạo tình trạng chênh lệch áp suất giữa trên và dưới lều gây tụt não trên tương tự như hai trường hợp mở rộng sọ vùng đỉnh mà Clack và cộng sự đã mô tả

- Di chứng do phẫu thuật: Tình trạng giảm ALNS thường gặp sau giải áp rộng thường cho một hình ảnh lỗ trũng khuyết sọ nơi giải áp nếu nhẹ thường

có các cơn rối loạn tri giác như chóng mặt, hoa mắt, lú lẫn… nặng hơn có thể tạo tình trạng thoát vị nghịch lý qua lều do tình trạng áp suất nội sọ âm tính gây chênh lệch khuynh độ như trường hợp Schwab và cộng sự gặp khi đầu bệnh nhân để 300

Điều trị những trường hợp cấp này đơn giản là đặt đầu bệnh nhân nằm ngang trở lại hay thấp hơn trục cơ thể Đồng thời nên tiến hành vá sọ sớm tránh tình trạng chênh lệch áp suất đột ngột

1.2.7 Đánh giá kết quả phẫu thuật

Năm 1975 Jennett và Bond đã lập bẳng đánh giá kết quả Glasgow Outcome Scale để đánh giá kết quả sau mổ CTSN Từ 150 nạn nhân sống sót sau CTSN nặng ở Glasgow được đánh giá độc lập bởi nhà thần kinh học và nhà phẫu thuật thần kinh thì trên 90% của cả hai nhóm chuyên khoa thống nhất đánh giá CTSN ở thời điểm 6 tháng và 12 tháng sau chấn thương Theo thang điểm GOS, kết quả sau mổ CTSN được chia thành 5 mức độ là hồi phục hoàn toàn, di chứng nhẹ, di chứng nặng, sống thực vật, chết [39]

Ngày nay, thang điểm GOS đã được sử dụng phổ biến tại các trung tâm phẫu thuật thần kinh trên thế giới để đánh giá kết quả sau mổ chấn thương sọ não

1.3 Lịch sử và tình hình nghiên cứu phẫu thuật chấn thương sọ não

Người đầu tiên đưa ra các phương pháp phẫu thuật giảm áp là Kocher vào năm 1901 [46] Năm 1905, Cushing đã nêu vấn đề dùng phẫu thuật mở sọ giảm áp để làm giảm bớt áp lực gây ra do khối u trong sọ Kể từ đó phẫu thuật

mở sọ giảm áp đã được coi như một phương pháp điều trị tối ưu cho các trường hợp tăng ALNS không kiểm soát được bằng điều trị nội khoa [29] Năm 1968, Greenwood đã sử dụng được phương pháp phẫu thuật này đối với những trường hợp phù não nặng, tăng áp lực nội sọ trên lều tiểu não do nhiều nguyên nhân khác nhau Kết quả tỉ lệ tử vong < 50% [29] Từ 1977 - 1997, Waltraud Kleist và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu 57 bệnh nhân phù não do chấn thương điều trị bằng phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp, tỉ lệ tử vong là 19% [58] Jourdan (1993), trong một nghiên cứu đã chỉ ra rằng với áp lực trong sọ ban đầu từ 25 - 60mmHg thì khi bỏ mảnh xương sọ, áp lực trong sọ sẽ giảm 15% và giảm 70% khi màng cứng được mở Kết quả là áp lực trong sọ sẽ bình thường sau phẫu thuật [40] Yoo D.S (1999) tiến hành mở sọ giảm áp hai bên đối với 2 bệnh nhân thiếu máu do tai biến mạch máu não với áp lực trong sọ ban đầu là 54,8mmHg, sau phẫu thuật áp lực trong sọ giảm còn 10,2 mmHg

và 4,4 mmHg [61] Yamkami I (1993), nghiên cứu lưu lượng dòng máu não trước và sau phẫu thuật mở sọ giảm áp đối với bệnh nhân CTSN nặng thấy rằng lưu lượng dòng máu não lên vùng giảm áp sẽ được cải thiện ở 24 giờ đầu sau phẫu thuật và nó tăng nhanh trong vòng một tuần đầu, rồi giảm dần và biến mất sau phẫu thuật một tháng [18] Elke Munch và cộng sự (2000) đã báo cáo kết quả 49 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng được điều trị bằng phẫu thuật mổ sọ giảm áp [18]

Tại Việt Nam, việc gặm sọ rộng, mở màng cứng đã được đề cập và thực hiện tại các bệnh viện lớn như bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Việt Đức Nguyễn Hữu Minh (2000) báo cáo đề tài phẫu thuật mở nắp sọ giảm áp do chấn thương sọ não có điểm Glassgow < 9, tỉ lệ tử vong 42,5% [23] Trong 2 năm 1999 - 2000, Lê Văn Cư và cộng sự đã nghiên cứu điều trị MTDMC bằng phẫu thuật mở rộng sọ giảm áp và tái tạo màng cứng thích hợp tại bệnh viện tỉnh Bình Dương, kết quả rất khả quan, hạn chế được di chứng nặng nề,

tỉ lệ tử vong 23,27% [4]

Tuy nhiên ngiên cứu về thời điểm mổ còn nhiều ý kiến trái ngƣợc nhau theo Seelig và cộng sự mổ càng sớm càng cải thiện kết quả Wilberger và cộng sự cho rằng không làm thay đổi kết quả Ngƣợc lại Kotwica và Bezenzinski, Stone và cộng sự nhận thấy mổ sớm không có lợi [29], [30], [31] Theo Trần Duy Hƣng và cộng sự năm 1998, nghiên cứu của Lê Ngọc Dũng năm 2007 có kết luận thời điểm mổ càng về sau cho kết quả càng tốt hơn [5], [9]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 73 bệnh nhân MTDMC cấp tính do chấn thương đã được chẩn đoán xác định bằng chụp cắt lớp vi tính và được phẫu thuật tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên trong khoảng thời gian từ tháng 01/2013 đến 28/12/2014

* Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân và bệnh án nghiên cứu

- Chẩn đoán xác định MTDMC cấp tính (thời gian bị cho tới khi vào viện

< 3 ngày) được dựa vào kết quả chụp CLVT

- Bệnh án phải có đầy đủ chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng (chụp CLVT

sọ não) Đã được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

- Chỉ định phẫu thuật khi:

+ Máu tụ dưới màng cứng có độ dày > 10mm hoặc đường giữa lệch > 5mm trên phim chụp CLVT sọ não

+ Máu tụ dưới màng cứng có độ dày < 10mm và đường giữa lệch < 5mm nên mổ nếu:

Điểm Glassgow giảm 2 điểm từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện

và đồng tử mất đối xứng hoặc cố định hoặc dãn

* Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân có máu tụ DMC trên phim chụp CLVT sọ não nhưng lâm sàng quá nặng (G3-4đ)

- Bệnh nhân được phẫu thuật ở nơi khác sau đó được chuyển tới Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên điều trị tiếp

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang lấy mẫu tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu

Chọn mẫu thuận tiện

Trong thời gian nghiên cứu tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện

Đa khoa Trung ương Thái Nguyên có tổng số 73 trường hợp đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu; vì thế chúng tôi đã tiến hành chọn toàn bộ trường hợp

đủ điều kiện nghiên cứu tham gia vào nghiên cứu (n=73)

2.2.3 Phương pháp và quy trình thu thập số liệu

Số liệu được thu thập qua khám bệnh nhân trực tiếp, lựa chọn bệnh nhân

và làm bệnh án nghiên cứu theo mẫu Ghi lại kết quả chụp CLVT sọ não và tham gia điều trị những bệnh nhân MTDMC cấp tính được phẫu thuật tại khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên từ tháng 01/2013 đến 28/12/2014 Đối với bệnh nhân còn sống khi ra viện lưu giữ thông tin liên lạc, theo dõi tình hình hồi phục, biến chứng và tử vong trong 6 tháng, khám lại sau 6 tháng đối với những bệnh nhân còn sống

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Chỉ tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật

- Kết quả điều trị lúc ra viện

+ Thời điểm phẫu thuật (trước 6 giờ đầu sau tai nạn hoặc sau 6 giờ)

+ Phương pháp phẫu thuật

+ Biến chứng sau mổ (máu tụ tái phát, phù não, nhiễm khuẩn)

+ Thời gian nằm viện

- Khi ra viện: đánh giá gồm 5 mức độ là tốt; khá; trung bình; xấu; tử vong Chúng tôi chia thành 2 nhóm kết quả là khả quan gồm tốt và khá Kết quả xấu gồm trung bình, xấu, tử vong

- Kết quả xa (sau 6 tháng)

+ Tỷ lệ từ vong trong 6 tháng theo dõi

+ Sử dụng GOS đánh giá lại đối với những bệnh nhân còn sống và tái khám sau 6 tháng Chúng tôi chia thành 2 nhóm kết quả là khả quan khi GOS

từ 4-5 điểm, kết quả xấu khi GOS từ 1-3 điểm