Nghiên cứu hình ảnh siêu âm doppler năng lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƢỢNG KHỚP CỔ TAY BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn THÁI NGUYÊN - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC NGUYỄN CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU HÌNH ẢNH SIÊU ÂM DOPPLER NĂNG LƢỢNG KHỚP CỔ TAY BỆNH NHÂN VIÊM KHỚP DẠNG THẤP TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số : NT 62.72.20.50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ Giáo viên hƣớng dẫn: TS Lƣu Thị Bình THÁI NGUYÊN - 2015 Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) bệnh lý khớp viêm tự miễn có tổn thương mạn tính Thường gặp nữ giới (75%), lứa tuổi từ 30 - 60 tuổi Tỷ lệ mắc bệnh: Trên giới VKDT chiếm - 3% dân số người lớn Ở Việt Nam khoảng 0,55% dân số người lớn Vị trí k h p t h n g x u ấ t h i ệ n s m n h ấ t v c ó t ổ n t h n g n h i ề u n h ấ t , hay gặp khớp cổ tay (chiếm khoảng 80% - 90%) Ban đầu viêm màng hoạt (MHD) dẫn tới tăng sinh mạch tạo màng Pannus, sau phá hủy sụn tổ chức sụn làm biến dạng khớp, gây hậu ảnh hưởng đến chất lượng sống người bệnh [3] Biểu đặc trưng tượng viêm MHD ăn mòn khớp ngoại biên, đối xứng, diễn biến kéo dài, tiến triển đợt, xu hướng tăng dần, dẫn đến tổn thương sụn khớp, ăn mòn xương gây biến dạng khớp, dính khớp chức vận động khớp Ban đầu thường khớp nhỏ, nhỡ, sau gây tổn thương toàn thân (gan, thận…), gây biến chứng nặng nề để lại hậu xấu cho người bệnh Chính vậy, đánh giá mức độ tổn thương MHD có ý nghĩa quan trọng tiên lượng điều trị VKDT [3], [4] Siêu âm kỹ thuật việc chẩn đoán, điều trị bệnh lý xương khớp Siêu âm có th ể phát viêm MHD, bào mòn xương, tổn thương phần mềm tràn dịch khớp tốt hẳn thăm khám lâm sàng Xquang (XQ) [3],[57] Các tác giả nghiên cứu chứng minh siêu âm nhạy việc phát tăng sinh tân tạo mạch, đặc trưng trình viêm, nên sử dụng phương pháp đo lường trực tiếp mức độ hoạt động bệnh [5], [9], [7], [57] Đặc biệt siêu âm Doppler phản ánh mức độ hoạt động bệnh có ý nghĩa vô quan trọng quản lý điều trị VKDT [5], [7, [9] Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn Nó giúp đo lường mức độ tàn phá khớp, theo dõi tình trạng bệnh lần thăm khám, đánh giá hiệu sau liệu pháp điều trị, giúp tối ưu hoá trình điều trị theo đích Và đặc biệt, đánh giá mức độ hoạt động bệnh xác giúp đưa định điều trị hợp lý, kịp thời [5], [6], [42] Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên tiếp nhận tỉ lệ đáng kể bệnh nhân VKDT Mặt khác, kỹ thuật siêu âm ứng dụng chẩn đoán bệnh lý xương khớp nói chung VKDT nói riêng Tuy nhiên, đánh giá tổn thương siêu âm Doppler lượng bệnh nhân VKDT chưa theo dõi cách đầy đủ khoa học Chính vậy, tiến hành thực đề tài “Nghiên cứu hình ảnh siêu âm Doppler lƣợng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên” nhằm hai mục tiêu sau: Mô tả hình ảnh siêu âm mode 2D Doppler lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Xác định số yếu tố liên quan hình ảnh tổn thương khớp cổ tay siêu âm Doppler lượng với số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Đại cƣơng bệnh viêm khớp dạng thấp 1.1.1 Khái niệm VKDT bệnh lý khớp viêm tự miễn mạn tính, đặc trưng sưng đau nhiều khớp nhỏ, nhỡ, đối xứng với tổn thương màng hoạt dịch (MHD), [1], [2], [3] Bệnh thường gặp nữ giới, tỉ lệ nữ/nam khác tuỳ theo nghiên cứu không thấp 3/1 Tuổi trung niên (30 – 65 tuổi) lứa tuổi hay gặp Bệnh có tính chất gia đình số trường hợp Nữ giới, tuổi trung niên đặc điểm dịch tễ học đặc thù bệnh VKDT Tại Việt Nam, VKDT chiếm khoảng 0.5% cộng đồng bệnh lý chiếm 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp phải nằm điều trị nội trú bệnh viện, [3], [5], [9] 1.1.2 Nguyên nhân Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh VKDT nhiều điều chưa sáng tỏ Hầu hết tác giả cho VKDT bệnh lý tự miễn với nhiều yếu tố tham gia Virus vi khuẩn thường gặp tác động vào yếu tố địa thận lợi yếu tố môi trường làm khởi phát bệnh, [2], [35] Yếu tố di truyền tìm thấy từ lâu Gần đây, nhiều tác giả nhận thấy có liên quan chặt chẽ VKDT yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA-DR4 Khoảng 60 – 70% bệnh nhân VKDT dương tính với yếu tố này, quần thể người bình thường có khoảng 15% người có HLA-DR4 [18] Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 1.1.3 Cơ chế bệnh sinh Khi kháng nguyên xâm nhập vào thể Nó tế bào trình diện kháng nguyên (đại thực bào, tế bào đuôi gai, tế bào diệt tự nhiên) bắt xử lý kháng nguyên trình diện cho tế bào lympho T B Các tế bào lympho T CD4 (T help) kích hoạt sản xuất lymphokin (Inteleukin-4, 10, 13) kích thích tế bào lympho B tăng sinh biệt hoá thành tương bào sản xuất imunoglobulin có chất tự kháng thể [1], [3] Tại mô đích, kháng nguyên kết hợp với kháng thể tạo phức hợp miễn dịch lắng đọng bề mặt MHD Phức hợp miễn dịch thu hút bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, tế bào mastocyt tập chung đến thực bào phức hợp miễn dịch Đến lượt, tế bào lại tiết loạt cytokin khác TNF-α, IL-1,2,6, interferon, yếu tố phát triển nội mạc mạch máu (VEGF) yếu tố hoá ứng động khác tạo vòng xoắn bệnh lý thúc đẩy trình viêm [1], [2], [3] Sự tăng sinh mạch tác dụng VEGF xâm nhập loạt tế bào viêm khác hình thành nên màng viêm pannus Màng xâm lấn vào đầu xương, sụn khớp làm trình viêm MHD ngày tăng lên Một loạt enzym tiêu huỷ tổ chức tế bào viêm giải phóng stromelysin, elastase, collagenase xâm nhập nguyên bào xơ gây phá huỷ khớp, dính khớp hậu cuối tàn tật [1], [2], [3], [35] Sự tăng sinh tân tạo mạch màng viêm pannus nguyên gây loạt trình sinh bệnh học VKDT Nó đặc trưng thiếu trình viêm liên quan mật thiết mức độ nặng hay nhẹ đáp ứng viêm Vì vậy, siêu âm Doppler lượng phương pháp tối ưu để phát tín hiệu dòng chảy có Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn vận tốc chậm mạch máu nhỏ, nên có giá trị phản ánh mức độ hoạt động VKDT [4], [8], [56] Hình 1.1 Cơ chế bệnh sinh viêm khớp dạng thấp 1.1.4 Triệu chứng lâm sàng Sưng, nóng, đau có đỏ nhiều khớp nhỏ, nhỡ ngoại vi có tính chất đối xứng hai bên triệu chứng lâm sàng điển hình, hay gặp VKDT Các khớp hay gặp khớp cổ tay, khớp bàn ngón, khớp ngón gần, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân khớp hay gặp Khớp vai, khớp háng khớp gặp thường bệnh diễn biến nhiều năm Sưng đau khớp kiểu viêm, diễn biến thường kéo dài tuần nhiều đợt tái phát điểm tin cậy bệnh VKDT Ngoài ra, cứng khớp buổi sáng (CKBS) thường gặp đợt tiến triển bệnh [1], [2], [3] Toàn thân bệnh nhân VKDT thường bị ảnh hưởng nghiêm trọng Gầy sút, thiếu máu, chán ăn dấu hiệu phù hợp với diễn biễn mạn tính Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn bệnh Các triệu chứng khớp hạt da (rất đặc hiệu VKDT gặp Việt Nam), viêm gân, dây chằng phần mềm cạnh khớp gặp Một số trường hợp tổn thương nội tạng màng tim, màng phổi, não thường nặng cần chẩn đoán sớm điều trị tích cực [1], [2], [3] 1.1.5 Triệu chứng xét nghiệm Các yếu tố phản ánh đáp ứng viêm cấp bilan viêm gồm CRP (C protein reaction) tốc độ máu lắng (ESR) thường dương tính [1], [2], [3] Các xét nghiệm miễn dịch gồm yếu tố dạng thấp RF (Rheumatoid factor) Anti CCP (anti cyclic citrullinated protein) thường dương tính Mức độ dương tính RF Anti CCP cao mức độ tàn phá khớp lớn [1], [2], [3] Các xét nghiệm dịch khớp thường biểu dịch viêm cấp với tăng bạch cầu đa nhân không thoái hoá, giảm lượng muxin (test muxin dương tính) ngày có giá trị sử dụng [1], [2], [3] Nội soi khớp định trường hợp khó chẩn đoán với thể khớp Hình ảnh điển hình nội soi tăng sinh hình lông MHD với nhiều mạch máu ngoằn ngoèo Sinh thiết làm giải phẫu bệnh giúp ích chẩn đoán [1], [2], [3] 1.1.6 Tổn thương Xquang Mất chất khoáng đầu xương tổn thương hay gặp không đặc hiệu Ngoài gặp tăng mức độ cản quang phần mềm cạnh khớp chứng tỏ có viêm phần mềm [53] Bào mòn xương (erosion) tổn thương dạng khuyết xuất rìa bờ xương đầu xương sụn nơi bám MHD Bào mòn xương tổn thương đặc hiệu VKDT thường xuất muộn [53] Hẹp khe khớp bệnh tiến triển muộn, đặc trưng VKDT Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn hẹp đồng mép vỏ xương sụn nguyên vẹn [53] Dính khớp, biến dạng khớp thường biểu giai muộn bệnh [53] Năm 1944, Steinbrocker chia tổn thương Xquang thành giai đoạn [53]: - Giai đoạn I: Xquang chưa thay đổi, hình ảnh tổn thương chất khoáng - Giai đoạn II: Khe khớp hẹp nhẹ, có hình bào mòn xương, hốc xương - Giai đoạn III: Khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp phần - Giai đoạn IV: Dính khớp, biến dạng khớp trầm trọng Hình 1.2: Hình ảnh bào mòn xương hẹp khe khớp Xquang [9] 1.1.7 Chẩn đoán xác định * Thường áp dụng theo tiêu chuẩn ACR1987 [2] Tiêu chuẩn áp dụng thống nhiều quốc gia gồm tiêu chuẩn sau: - Cứng khớp buổi sáng - Sưng đau 14 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân bàn ngón chân bên - Sưng đau vị trí khớp đặc hiệu: khớp cổ tay, khớp bàn ngón, khớp ngón gần Sưng đau có tính chất đối xứng Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 10 - Có hạt thấp da - Yếu tố dạng thấp huyết dương tính - Trên Xquang có hình ảnh tổn thương điển hình Chẩn đoán xác định có tiêu chuẩn với điều kiện thời gian diễn biến bệnh kéo dài tuần * Với trường hợp khó VKDT thể khớp VKDT giai đoạn sớm tuần áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán ACR/EULAR 2010 [2]: Khớp tổn thƣơng Điểm + khớp lớn: + Khớp lớn: + 1-3 khớp nhỏ: + 4-10 khớp nhỏ: +> 10 khớp nhỏ Điểm Xét nghiệm miễn dịch Xét nghiệm miễn dịch (Ít phải thực xét nghiệm) + Cả RF Anti CCP âm tính + RF Anti CCP dương tính thấp + RF Anti CCP dương tính cao - Phản ứng viêm cấp tính + Cả CPR tốc độ máu bình thường + CRP tốc độ máu lắng tăng Điểm - Thời gian bị bệnh + < tuần + > = tuần Chẩn đoán viêm khớp dạng thấp đạt ≥6/10 điểm Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 64 trội việc phát tổn thương viêm MHD Tỷ lệ lên tới (97,1%) (bảng 3.12) hẳn siêu âm 2D thăm khám lâm sàng Đây thật phương pháp thăm dò không xâm lấn tuyệt vời để đánh giá tổn thương VKDT bệnh giai đoạn muộn Khi đối chiếu hình ảnh siêu âm với giai đoạn bệnh theo Steinbrocker Xquang, ta thấy mối tương quan chặt chẽ giai đoạn bệnh theo Steinbrocker với tăng sinh mạch bào mòn xương với p < 0,05 (bảng 3.18) * Đối chiếu tổn thƣơng phát PDUS với lâm sàng Xquang Khi đối chiếu tổn thương phát siêu âm Doppler lượng với lâm sàng Xquang dễ dàng thấy giá trị vượt trội siêu âm Doppler lượng Biểu viêm khớp (sưng, nóng, đau) nhiều nguyên nhân gây viêm MHD, nhiễm khuẩn khớp, tràn dịch viêm gân lâm sàng phân biệt siêu âm phát xác tổn thương (bảng 3.19) Bào mòn xương phát Xquang thường giai đoạn muộn bệnh siêu âm chứng minh phát bào mòn xương từ giai đoạn sớm nhạy Xquang [29], [36], [57] Năm 2010, Sparchez, Daniela Fodor cộng sự, nghiên cứu giá trị siêu âm Doppler lượng 40 bệnh nhân viêm khớp thiếu niên tự phát, so sánh với yếu tố viêm cấp thăm khám lâm sàng Tác giả phát trường hợp biểu viêm lâm sàng viêm MHD siêu âm 2D có tăng sinh mạch [52] Tình trạng viêm MHD lâm sàng nhiều tác giả khác phát mô tả [36], [46] Trên thực tế, tác giả khác khuyến cáo, siêu âm Doppler lượng cách thường quy nhiều khớp, kể triệu chứng viêm khớp lâm sàng, số lượng khớp viêm MHD “dưới lâm sàng” phát nhiều [49], [52] Vì mục đích cuối Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 65 điều trị VKDT đạt lui bệnh (remission), tức tình trạng viêm MHD [1], [2], [36] Nhưng với phát tình trạng viêm MHD lâm sàng làm cho chiến lược quản lý điều trị VKDT định nghĩa thuyên giảm bệnh cần phải thay đổi Các liệu pháp can thiệp điều trị cần phải tích cực hơn, mạnh mẽ hơn, cần theo dõi lâu dài nhóm khớp phát thay đổi mang tính cách mạng điều trị [49] Điều hoàn toàn ủng hộ thực tế điều trị lâm sàng, nhiều tác giả công bố rằng, tình trạng viêm MHD khống chế được, bệnh nhân triệu chứng lâm sàng tổn thương, đặc biệt bào mòn xương xuất nặng dần theo thời gian, [12], [29], [43] Năm 2002, Backhaus cộng nghiên cứu giá trị siêu âm so sánh với MRI theo dõi 14 khớp (bàn ngón, ngón gần ngón xa) bàn tay bị tổn thương nặng 49 bệnh nhân VKDT sau năm điều trị thấy rằng: tình trạng lâm sàng cải thiện, tổn thương phần mềm giảm ngừng tiến triển tổn thương bào mòn xương tiếp tục xuất [19] Scheel CS (2005) thực nghiên cứu dọc theo dõi 16 bệnh nhân VKDT năm (từ 1998-2005) thấy tổn thương xương khớp phát siêu âm Xquang sau năm tăng cao trình quản lý bệnh đạt ổn định Lúc đầu tỉ lệ bào mòn xương phát Xquang siêu âm 4% 9%, sau năm tỉ lệ tăng lên 26% 49% [46] Như vậy, siêu âm Doppler lượng khớp cổ tay sử dụng phương pháp đo lường mức độ hoạt động bệnh có giá trị VKDT Bằng cách lựa chọn khớp hay bị tổn thương để siêu âm thay kiểm tra loạt khớp xác định trước tiết kiệm nhiều thời gian thăm khám siêu âm Tuy nhiên, cần thêm nghiên cứu để làm sáng tỏ số khớp cần đánh giá, phương pháp cần đánh giá loại máy cần sử dụng để đạt hiệu cao siêu âm Doppler VKDT Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 66 KẾT LUẬN Nghiên cứu siêu âm Doppler lượng khớp cổ tay 68 bệnh nhân VKDT điều trị nội trú khoa Cơ xương khớp - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên từ tháng năm 2014 đến tháng năm 2015, thu số kết sau: * Đặc điểm chung - Tỉ lệ nữ/nam: 4/1, tuổi trung bình 63,1 ± 10,7 tuổi - 80,9% bệnh nhân không tuân thủ điều trị bản, thời gian mắc bệnh trung bình 65,8 65,9 tháng Đặc điểm siêu âm mode 2D siêu âm Doppler lượng khớp cổ tay - Tổn thương màng hoạt dịch: + 97,1% khớp có tăng sinh MHD + 96,3 % khớp cổ tay có dày MHD, độ dày trung bình 4,04±0,89 mm + 80,1% viêm MHD gặp khớp quay - trụ, 72,8% khớp quay - cổ tay 47,2% khớp cổ - bàn ngón tay + Bề dày màng hoạt dịch khớp cổ tay trung bình 4,04 ± 0,89 mm + 97,1% khớp cổ tay có tăng sinh mạch MHD siêu âm Doppler lượng với tỉ lệ độ 3: 52,7%; độ 2: 33%; độ 1: 7,3% + Độ dày MHD có liên quan với số mức độ hoạt động bệnh DAS28 viêm MHD lâm sàng - Phát tổn thương khác siêu âm: + 45,6% khớp cổ tay có tổn thương bào mòn xương, với 28,7% tổn thương xương quay, 25% xương bàn cổ tay xương trụ + 18,4% khớp có tràn dịch, với bề dày trung bình 6,03 4,08mm Bề dày lớp dịch có liên quan với thang điểm VAS, số khớp sưng, viêm MHD lâm sàng tốc độ máu lắng đầu tăng Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 67 Một số yếu tố liên quan với hình ảnh tổn thƣơng khớp cổ tay siêu âm Doppler lƣợng - Liên quan với đặc điểm lâm sàng: + Hình ảnh tăng sinh mạch MHD PDUS có liên quan với viêm khớp, mức độ đau khớp lâm sàng số DAS28 có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 + Số lượng, mức độ khớp sưng đau nhiều, số hoạt động bệnh mạnh mức độ tăng sinh mạch MHD nặng - Liên quan với đặc điểm cận lâm sàng: + Hình ảnh tăng sinh mạch MHD PDUS có liên quan với hình ảnh dày MHD tràn dịch siêu âm mode 2D có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 + Hình ảnh tăng sinh mạch MHD PDUS liên quan với kết xét nghiệm Anti CCP dương tính, tốc độ máu lắng đầu giai đoạn bệnh theo Steinbroker có ý nghĩa thống kê KHUYẾN NGHỊ Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 68 Siêu âm khớp nói chung siêu âm Doppler lượng nói riêng nên định cách thường quy đánh giá khớp cổ tay khớp khác viêm khớp dạng thấp vì: Siêu âm mode 2D giúp phát tổn thương dày MDH, bào mòn xương, tràn dịch viêm gân Siêu âm Doppler lượng có khả phát tăng sinh màng hoạt dịch từ giai đoạn sớm, giúp chẩn đoán, tiên lượng điều trị VKDT TÀI LIỆU THAM KHẢO Tài liệu tiếng Việt Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 69 Trần Ngọc Ân (2001), “Viêm khớp dạng thấp”, Các bệnh xương khớp - Chẩn đoán điều trị Y học đại, I, Nhà xuất Y học, pp 1182 - 1192 Bộ Y tế (2014), “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh xương khớp”, pp 7-14 Bộ Y tế, Bộ Giáo Dục (2013), “Bệnh học xương khớp nội khoa”, Nhà xuất giáo dục, pp 9-33 Lại Thuỳ Dương (2012)," Nghiên cứu đặc điểm màng hoạt dịch khớp gối bệnh nhân viêm khớp dạng thấp siêu âm, siêu âm Doppler lượng yếu tố liên quan", Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Y khoa, Đại học Y Hà Nội Lê Thị Hải Hà(2006)," Nghiên cứu thương tổn khớp cổ tay bệnh viêm khớp dạng thấp lâm sàng, X quang quy ước cộng hưởng từ", Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Đại học Y Hà Nội Nguyễn Thu Hiền (2001), "Nghiên cứu mô hình bệnh tật khoa xương khớp bệnh viện Bạch Mai 10 năm (1991 - 2000)", Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ Y khoa 1995-2001, Đại học Y Hà Nội Lê Thị Liễu (2006), "Nghiên cứu giai đoạn tiến triển bệnh viêm khớp dạng thấp qua lâm sàng siêu âm khớp cổ tay", Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội Nguyễn Văn Quý, Nguyễn Văn Hùng (2013), “Nghiên cứu đặc điểm siêu âm Doppler lượng khớp cổ tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp”, Luận văn thạc sỹ Y học, , Đại học Y Hà Nội Đỗ Thị Su(1997), Nghiên cứu hình ảnh X quang khớp bàn tay bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội 10 Đỗ Thị Thanh Thuỷ (2000), Bước đầu nghiên cứu nồng độ protein C phản ứng huyết bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội Tài liệu Tiếng Anh Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 70 11 (2002), “Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 Update”, Arthritis Rheum, 46 (2), pp 328-46 12 Aletaha D., Nell V P., Stamm T., Uffmann M., Pflugbeil S., Machold K., Smolen J S (2010), “The 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for rheumatoid arthritis: Phase methodological report”, Arthritis Rheum, (4), pp 2582-91 13 Aletaha D., Smolen J (2010), “2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative”, Arthritis Rheum, 23 (5 Suppl 39), pp 2569-81 14 Anderson J., Caplan L., Yazdany J., Robbins M L., Neogi T., Michaud K., Saag K G., O'Dell J R., Kazi S (2012), “Rheumatoid arthritis disease activity measures: American College of Rheumatology recommendations for use in clinical practice”, Arthritis Care Res (Hoboken), 64 (5), pp 640-7 15 Arnett F C., Edworthy S M., Bloch D A., McShane D J., Fries J F., Cooper N S., Healey L A., Kaplan S R., Liang M H., Luthra H S., et al (1988), “The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis”, Arthritis Rheum, 31 (3), pp 315-24 16 Avouac J., Gossec L., Dougados M (2006), “Diagnostic and predictive value of anti-cyclic citrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis: a systematic literature review”, Ann Rheum Dis, 65 (7), pp 845-51 17 Backhaus M, Burmester G-R, Gerber T, Grassi W, Machold K P, Swen W A, Wakefield R J, Manger B (2012), “Biomarkers in rheumatology Biomarkers and imaging for the diagnosis and stratification of rheumatoid arthritis and spondylarthritis in the ArthroMark network funded by the Federal Ministry of Education and Research”, Z Rheumatol, 60 (7), pp 1435-1250 18 Backhaus M., Burmester G R., Sandrock D., Loreck D., Hess D., Scholz A., Blind S., Hamm B., Bollow M (2010), “Ultrasound and arthritis”, Z Rheumatol, 61 (10), pp 889-901 Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 71 19 Backhaus M., Schmidt W A., Mellerowicz H., Bohl-Buhler M., Banzer D., Braun J., Sattler H., Hauer R W., Arbeitskreis "bildgebende Diagnostik in der Rheumatologie" des Regionalen Rheumazentrums Berlin e V (2002), “[Technique and diagnostic value of musculoskeletal ultrasonography in rheumatology Part 6: ultrasonography of the wrist/hand]”, Z Rheumatol, 61 (6), pp 674-87 20 Boers M., Tugwell P., Felson D T., van Riel P L., Kirwan J R., Edmonds J P., Smolen J S., Muirden K D (2010), “Non-overlapping American College of Rheumatology response rates: a better way to report response in rheumatoid arthritis clinical trials”, Arthritis Rheum, 41, pp 3524-7 21 Botar-Jid C., Bolboaca S., Fodor D., Bocsa C., Tamas M M., Micu M., Dudea S M., Vasilescu D., Badea R (2010), “Gray scale and power Doppler ultrasonography in evaluation of early rheumatoid arthritis”, Med Ultrason, 12 (4), pp 300-5 22 Chikanza I C., Stein M., Lutalo S., Gibson T (1994), “The clinical, serologic and radiologic features of rheumatoid arthritis in ethnic black Zimbabwean and British Caucasian patients”, J Rheumatol, 21 (11), pp 2011-5 23 Cooperberg P L., Tsang I., Truelove L., Knickerbocker W J (1978), “Gray scale ultrasound in the evaluation of rheumatoid arthritis of the knee”, Radiology, 126 (3), pp 759-63 24 Dadoniene J., Uhlig T., Stropuviene S., Venalis A., Boonen A., Kvien T K (2010), “Gender, body mass index and rheumatoid arthritis disease activity: results from the QUEST-RA Study”, Clin Exp Rheumatol, 62 (3), pp 454-61 25 Dalbeth N., Milligan A., Doyle A J., Clark B., McQueen F M (2012), “Characterization of new bone formation in gout: a quantitative site-by-site analysis using plain radiography and computed tomography”, Arthritis Res Ther, 14 (4), pp R165 Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 72 26 De Flaviis L., Scaglione P., Nessi R., Ventura R., Calori G (1988), “Ultrasonography of the hand in rheumatoid arthritis”, Acta Radiologica, 29 (4), pp 457-460 27 Ejbjerg B J., Narvestad E., Jacobsen S., Thomsen H S., Ostergaard M (2010), “Radiographic progression and remission rates in early rheumatoid arthritis - MRI bone oedema and anti-CCP predicted radiographic progression in the 5-year extension of the double-blind randomised CIMESTRA trial”, Ann Rheum Dis, 64 (9), pp 1789-95 28 Ellegaard K., Torp-Pedersen S., Terslev L., Danneskiold-Samsoe B., Henriksen M., Bliddal H (2009), “Ultrasound Doppler measurements predict success of treatment with anti-TNF-α drug in patients with rheumatoid arthritis: a prospective cohort study”, Rheumatology (Oxford), 48 (3), pp 506-12 29 Emery P., Breedveld F C., Dougados M., Kalden J R., Schiff M H., Smolen J S (2002), “Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide”, Ann Rheum Dis, 61 (4), pp 290-7 30 Felson D T., Smolen J S., Wells G.,et al (2011), “American College of Rheumatology/European League against Rheumatism provisional definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials”, Ann Rheum Dis, 70 (3), pp 404-13 31 Filippucci E., Iagnocco A., Salaffi F., Cerioni A., Valesini G., Grassi W (2006), “Power Doppler sonography monitoring of synovial perfusion at the wrist joints in patients with rheumatoid arthritis treated with adalimumab”, Ann Rheum Dis, 65 (11), pp 1433-7 32 Fiocco U., Ferro F., Vezzu M., Cozzi L., Checchetto C., Sfriso P., Botsios C., Ciprian L., Armellin G., Nardacchione R., Piccoli A., Todesco S., Rubaltelli L (2005), “Rheumatoid and psoriatic knee synovitis: clinical, grey Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 73 scale, and power Doppler ultrasound assessment of the response to etanercept”, Ann Rheum Dis, 64 (6), pp 899-905 33 Girish G., Glazebrook K N., Jacobson J A (2013), “Advanced imaging in gout”, AJR Am J Roentgenol, 201 (3), pp 515-25 34 Grassi W., Filippucci E., Farina A., Salaffi F., Cervini C (2001), “Ultrasonography in the evaluation of bone erosions”, Ann Rheum Dis, 60 (2), pp 98-103 35 Hammer H B., Kvien T K (2011), “Comparisons of 7- to 78-joint ultrasonography scores: all different joint combinations show equal response to adalimumab treatment in patients with rheumatoid arthritis”, Arthritis Res Ther, 13 (3), pp R78 36 J S Smolen, et al (2014), "EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological diseasemodifying antirheumatic drugs: 2013 update", Ann Rheum Dis 73(3), tr 492-509 37 Lindqvist E., Eberhardt K., Bendtzen K., Heinegard D., Saxne T (2005), “Prognostic laboratory markers of joint damage in rheumatoid arthritis”, Ann Rheum Dis, 64 (2), pp 196-201 38 McInnes Iain B., Schett Georg (2011), “The Pathogenesis of Rheumatoid Arthritis”, New England Journal of Medicine, 365 (23), pp 2205-2219 39 Naredo E., Moller I., Cruz A., Carmona L., Garrido J (2008), “Power Doppler ultrasonographic monitoring of response to anti-tumor necrosis factor therapy in patients with rheumatoid arthritis”, Arthritis Rheum, 58 (8), pp 2248-56 40 Naredo E., Rodriguez M., Campos C., Rodriguez-Heredia J M., et al…(2011), “Inter-observer reliability of ultrasound detection of tendon abnormalities at the wrist and ankle in patients with rheumatoid arthritis”, Rheumatology (Oxford), 59 (4), pp 1120-4 Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 74 41 Newman J S., Adler R S., Bude R O., Rubin J M (1994), “Detection of soft-tissue hyperemia: value of power Doppler sonography”, AJR Am J Roentgenol, 163 (2), pp 385-9 42 Ozgocmen S., Kiris A., Kocakoc E., Ardicoglu O., Kamanli A (2004), “Evaluation of metacarpophalangeal joint synovitis in rheumatoid arthritis by power Doppler technique: relationship between synovial vascularization and periarticular bone mineral density”, Joint Bone Spine, 71 (5), pp 384-8 43 Rees J D., Pilcher J., Heron C., Kiely P D (2007), “A comparison of clinical vs ultrasound determined synovitis in rheumatoid arthritis utilizing gray-scale, power Doppler and the intravenous microbubble contrast agent 'Sono-Vue'”, Rheumatology (Oxford), 46 (3), pp 454-9 44 Ribbens C., Andre B., Marcelis S., Kaye O., Mathy L., Bonnet V., Beckers C., Malaise M G (2003), “Rheumatoid hand joint synovitis: gray-scale and power Doppler US quantifications following anti-tumor necrosis factor-alpha treatment: pilot study”, Radiology, 229 (2), pp 562-9 45 Scheel A K., Hermann K G., Kahler E., Pasewaldt D., Fritz J., Hamm B., Brunner E., Muller G A., Burmester G R., Backhaus M (2005), “A novel ultrasonographic synovitis scoring system suitable for analyzing finger joint inflammation in rheumatoid arthritis”, Arthritis Rheum, 52 (3), pp 733-43 46 Scheel A K., Hermann K G., Ohrndorf S., Werner C., Schirmer C., Detert J., Bollow M., Hamm B., Muller G A., Burmester G R., Backhaus M (2006), “Prospective year follow up imaging study comparing radiography, ultrasonography, and magnetic resonance imaging in rheumatoid arthritis finger joints”, Ann Rheum Dis, 65 (5), pp 595-600 47 Schlesinger N (2005), “Diagnosis of gout: clinical, laboratory, and radiologic findings”, Am J Manag Care, 11 (15 Suppl), pp S443-50; quiz S465-8 Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 75 48 Schmidt W A., Schmidt H., Schicke B., Gromnica-Ihle E (2004), “Standard reference values for musculoskeletal ultrasonography”, Ann Rheum Dis, 63 (8), pp 988-94 49 Scire C A., Montecucco C., Codullo V., Epis O., Todoerti M., Caporali R (2009), “Ultrasonographic evaluation of joint involvement in early rheumatoid arthritis in clinical remission: power Doppler signal predicts short-term relapse”, Rheumatology (Oxford), 48 (9), pp 1092-7 50 Singh J A., Furst D E., Bharat A., Curtis J R., Kavanaugh A F., et al (2012), “2012 update of the 2008 American College of Rheumatology recommendations for the use of disease-modifying antirheumatic drugs and biologic agents in the treatment of rheumatoid arthritis”, Arthritis Care Res (Hoboken), 64 (5), pp 625-39 51 Smolen J S., Breedveld F C., Schiff M H., Kalden J R., Emery P., Eberl G., van Riel P L., Tugwell P (2003), “A simplified disease activity index for rheumatoid arthritis for use in clinical practice”, Rheumatology (Oxford), 42 (2), pp 244-57 52 Sparchez M., Fodor D., Miu N (2010), “The role of Power Doppler ultrasonography in comparison with biological markers in the evaluation of disease activity in Juvenile Idiopathic Arthritis”, Med Ultrason, 12 (2), pp 97-103 53 Steinbrocker O., Traeger C H., Batterman R C (1949), “Therapeutic criteria in rheumatoid arthritis”, J Am Med Assoc, 140 (8), pp 659-62 54 Szkudlarek M., Court-Payen M., Strandberg C., Klarlund M., Klausen T., Ostergaard M (2001), “Power Doppler ultrasonography for assessment of synovitis in the metacarpophalangeal joints of patients with rheumatoid arthritis: a comparison with dynamic magnetic resonance imaging”, Arthritis Rheum, 44 (9), pp 2018-23 Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 76 55 Terslev L., Torp-Pedersen S., Savnik A., von der Recke P., Qvistgaard E., Danneskiold-Samsoe B., Bliddal H (2003), “Doppler ultrasound and magnetic resonance imaging of synovial inflammation of the hand in rheumatoid arthritis: a comparative study”, Arthritis Rheum, 48 (9), pp 2434-41 56 van Gestel A M., Haagsma C J., van Riel P L (1998), “Validation of rheumatoid arthritis improvement criteria that include simplified joint counts”, Arthritis Rheum, 41 (10), pp 1845-50 57 Vreju F., Ciurea M., Rosu A., Musetescu A., Grecu D., Ciurea P (2011), “Power Doppler sonography, a non-invasive method of assessment of the synovial inflammation in patients with early rheumatoid arthritis”, Rom J Morphol Embryol, 52 (2), pp 637-43 58 Wakefield R J., D'Agostino M A., Iagnocco A., Filippucci E., Backhaus M., Scheel A K., Joshua F., Naredo E., et al, (2007), “The OMERACT Ultrasound Group: status of current activities and research directions”, J Rheumatol, 34 (4), pp 848-51 Phụ lục BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã BA: I Hành Chính Họ tên: Tuổi: Giới: Nghề Nghiệp: Địa liên lạc: Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 77 Điện thoại liên hệ: Ngày vào viện: Ngày viện: II Khám Lâm sàng bệnh nhân VKDT Thời gian mắc bệnh: Chiều cao: Cân nặng: Da: Thời gian cứng khớp buổi sáng (phút): Vị trí khớp khởi phát: Điều trị bản: không Có: Vị trí khớp (DAS28CRP; CDAI; SDAI) Điền điểm đau cạnh vị trí khớp (Ritchie) Khớp sưng (O): Khớp đau (x): Chỉ số đau (VAS): Bệnh nhân: o VAS cổ tay: Phải: Pt Phy Thầy thuốc: Trái: Pt Phy o Mức độ viêm khớp cổ tay: Hoạt động (có sưng, nóng, đau) Hoạt động vừa (có sưng đau) Không hoạt động III Xét nghiệm ESR 1h: ; 2h: (mm) CTM:Hb: (g/l) HC: (T/L) Hema: Anti CCP: CRP: RF: o ESR: 0=bình thường (0-10 mm); 1=tăng nhẹ (10-20 mm); 2=tăng vừa (20-40 mm); = tăng cao (>40 mm) o CRP: 0=bình thường (0,6 mg/dl) o RF: 0=âm tính; 1=dương tính Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 78 IV Đánh giá mức độ hoạt động bệnh o DAS 28 =[ 0,56 √(Số khớp đau)+ 0,28√(Số khớp sưng)+ 0,70ln(máu lắng 1giờ)]1,08 + 0,16 V Siêu âm Tràn dịch: Có Không Bề dày lớp dịch: Màng hoạt dịch P: (mm) T Vị trí: Q-T Q-CT C-BT Bào mòn xương: Có Không Vị trí: o Dày màng hoạt dịch: = không; = nhẹ; 2= vừa; = mạnh o Tràn dịch khớp: = không có; = có o Bào mòn xương: = không có; = vết trợt; = vết trợt o Sưng nề phần mềm: = không có; = nhẹ; = vừa Điểm PDUS: Trước điều trị (P): (T): Vị trí: Sau điều trị (P) (T) Vị trí: Thời gian điều trị: VI XQ Tổn thương XQ: Mất chất khoáng Hẹp khe khớp Dính khớp Giai đoạn Steinbrocker theo XQ: Bào mòn xương VII Điều trị o o o o DMARDs: Giảm đau: Corticoids: NSAIDS: Số hóa Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn [...]... giá giai đoạn theo Steinbroker Siêu âm mode 2D + siêu âm doppler năng lượng khớp cổ tay 1 Mô tả hình ảnh siêu âm mode 2D và siêu âm doppler năng lượng khớp cổ tay ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp 2 Xác định một số yếu tố liên quan giữa hình ảnh tổn thương khớp cổ tay trên siêu âm doppler năng lượng với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn... Anti CCP > 5 UI/ml thống nhất là dương tính - Yếu tố dạng thấp (RF) được thực hiện tại khoa Vi Sinh - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, định lượng theo phương pháp đo độ đục RF > 8 UI/ml thống nhất là dương tính * Xquang khớp cổ tay Được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, sử dụng máy Shimaru (Nhật Bản), bàn tay bệnh nhân đặt trên mặt phẳng của phim,... tại: + Vị trí khớp viêm + Số lượng khớp viêm + Số lượng khớp sưng + Số lượng khớp đau - Các biến nghiên cứu về khớp cổ tay 2 bên: + Đang viêm cấp + Tràn dịch + Biến dạng khớp + Điểm VAS của từng khớp cổ tay + Thời gian cứng khớp buổi sáng (CKBS) tại thời điểm nghiên cứu cho từng khớp cổ tay 2 bên - Mức độ hoạt động bệnh theo DAS28 * Cận lâm sàng: - Xét nghiệm máu: + RF Số hóa bởi Trung tâm Học liệu –... tường thấp nhất và tần số Doppler là 7,5 MHz) - Tiến hành siêu âm khớp cổ tay 2 bên: * Chuẩn bị bệnh nhân: Giải thích người bệnh, xắn tay áo bộc lộ vùng siêu âm ở khớp bàn cổ tay hai bên * Tư thế: Bàn tay bệnh nhân được đặt trên nền cứng Tại mỗi khớp cổ tay, các lát cắt chuẩn mực được thực hiện gồm 2 mặt cắt [19] + Cắt dọc khớp cổ tay (mặt mu tay) + Cắt ngang qua khớp cổ tay( mặt gan tay) Siêu âm đánh... Xquang cổ bàn tay hai bên thẳng, nghiêng: + Hình ảnh mất chất khoáng + Hình ảnh khuyết xương + Hình ảnh hẹp khe khớp + Hình ảnh dính khớp + Phân loại giai đoạn bệnh trên Xquang theo Steinbrocker [53] 2.4.1.2 Chỉ tiêu siêu âm khớp cổ tay: - Siêu âm 2D khớp cổ tay hai bên đánh giá: + Hình ảnh viêm màng họat dịch + Độ dày màng hoạt dịch + Vị trí viêm MHD + Hình ảnh tràn dịch + Bề dày lớp dịch + Hình ảnh. .. mòn xương + Vị trí bào mòn xương - Siêu âm Doppler năng lượng khớp cổ tay hai bên đánh giá: + Hình ảnh tăng sinh mạch MHD phân độ theo Vreju F(2011) [57] 2.4.1.3 Xác định một số yếu tố liên quan với hình ảnh tổn thương khớp cổ tay trên siêu âm Doppler năng lượng: * Đặc điểm lâm sàng: - Số khớp viêm, số khớp sưng, số khớp đau - Thang điểm VAS - Chỉ số DAS28 - Thời gian mắc bệnh Số hóa bởi Trung tâm Học... bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 27 (5 khớp bàn ngón, 5 khớp ngón gần, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp vai và khớp gối 2 bên) + Số lượng khớp đau: được đếm trên 28 vị trí khớp theo DAS28 (5 khớp bàn ngón, 5 khớp ngón gần, khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp vai và khớp gối 2 bên) - Các biến nghiên cứu về khớp cổ tay 2 bên + Đang viêm cấp: có sưng, nóng, đỏ, đau không? + Thời gian cứng khớp. .. của siêu âm trong đánh giá tổn thương khớp cổ tay ở bệnh nhân VKDT Tác giả nghiên cứu trên 76 bệnh nhân, có so sánh với lâm sàng, Xquang và giai đoạn bệnh theo Steinbrocker thấy siêu âm phát hiện bào mòn xương 22.4%, viêm MHD 100%, và độ dày MHD giảm dần theo giai đoạn bệnh [7] Năm 2012, Nguyễn Vĩnh Ngọc và Lại Thuỳ Dương, nghiên cứu đặc điểm MHD khớp gối trên siêu âm Doppler năng lượng trên 68 bệnh nhân. .. (Lupus ban đỏ…) - Bệnh nhân được tiêm corticoid vào khớp cổ tay và/hoặc dùng corticoid liều cao (≥ 10 mg/ngày prednisolon hoặc tương ương) trong 1 tháng trước khi đưa vào nghiên cứu 2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu - Địa điểm nghiên cứu: bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn 23 tỉnh Thái Nguyên - Thời gian nghiên cứu: Tháng 5/2014... (2011) hình ảnh tăng sinh màng hoạt dịch trên siêu âm Doppler năng lượng là 90,7% [57] Ở nghiên cứu này chúng tôi ước tính tỉ lệ bệnh nhân VKDT có hình ảnh tổn thương viêm màng hoạt dịch khớp cổ tay 2 bên là 80% d: Độ chính xác mong muốn (trong nghiên cứu này chúng tôi chọn d = 0,07) Tính vào công thức trên sẽ được: 0,80 x 0,20 n = 1,96 x = 64 bệnh nhân 0,072 Chúng tôi chọn được vào nghiên cứu 68 bệnh nhân