Mục tiêu nghiên cứu của luận án là: Mô tả đặc điểm tổn thương giải phẫu và biến dạng trên chẩn đoán hình ảnh, khảo sát giá trị bảng điểm TLICS và LSC trong chấn thương cột sống ngực thấp và thắt lưng và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng bằng nẹp vít đường vào lối sau. Mời các bạn tham khảo!
1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HOÀNG THANH TÙNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY CỘT SỐNG NGỰC THẤP VÀ THẮT LƯNG KHƠNG VỮNG DO CHẤN THƯƠNG BẰNG NẸP VÍT Chun ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS VÕ VĂN NHO PGS.TS NGUYỄN HÙNG MINH HÀ NỘI - 2019 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu tơi với hướng dẫn khoa học tập thể cán hướng dẫn Các kết nêu luận án trung thực công bố phần báo khoa học Luận án chưa công bố Nếu có điều sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Tác giả Hoàng Thanh Tùng MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đô Danh mục các hình DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TT 10 11 12 13 14 Phần viết tắt Phần viết đầy đủ A Anterior body vertebral height (Chiều cao cột trước a ALL AO thân đốt) Đường kính ống sống chỗ hẹp Anterior Longitudinal Ligament (Dây chằng dọc trước) Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen ASIA (Hiệp hội kết hợp xương) American Spinal Injury Association Scale b BL BL - GT BL - TT C- arm CL CLVT D D IAR-TBF (Thang điểm Hiệp hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ) Đường kính ống sống bình thường Bản lề Bản lề - gián tiếp Bản lề - trực tiếp X - quang cánh tay C Capsular Ligament (Dây chằng bao khớp) Cắt lớp vi tính Distance (Khoảng cách) The perpendicular distance from the IAR to the tensionband fixation applied-force vector (Khoảng cách từ trục 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 F FTBF GT IAR ISL KTTDC KTTTK L LCGE LF LSC M M3PB MDHOS MTBF Nhóm quay tức thời đến véc tơ lực tác động lên hệ thống cố định) Force (Lực) The compression force (Lực nén ép) Gián tiếp Instantaneous Axis of Rotation (Trục quay tức thời) InterSpinous Ligament (Dây chằng gai) Không tổn thương dây chằng Không tổn thương thần kinh Lumbar (Thắt lưng) Lựa chọn giải ép Ligament Flavum (Dây chằng vàng) Loading sharing classification (Bảng phân loại dôn trục) Moment (Mô men lực) Moment three Point Bending (Lực uốn điểm) Mức độ hẹp ống sống The bending moment (Lực uốn) Giải ép trực tiếp tổn thương dây chằng TT 31 32 33 34 35 36 37 38 39 Phần viết tắt Nhóm NNHOS PLL PL T TL TL - GT TL - TT TLICS Phần viết đầy đủ Giải ép gián tiếp Nguyên nhân hẹp ống sống Posterior Longitudinal Ligament (Dây chằng dọc sau) Phẫu thuật Thoracic (Ngực) Thắt lưng Thắt lưng - gián tiếp Thắt lưng - trực tiếp ThoracoLumbar Injury Classification and Severity Score (Bảng phân loại chấn thương cột sống lưng-thắt 40 41 42 43 44 45 46 TT TTDC TTTD TTTK VTCE α β lưng điểm mức độ nặng) Trực tiếp Tổn thương dây chằng Tổn thương thân đốt Tổn thương thần kinh Vị trí chèn ép Góc gù vùng Giảm chiều cao cột trước thân đốt DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Tên bảng Trang DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang DANH MỤC CÁC HÌNH Hình Tên hình Trang ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống chiếm khoảng 6% tổng số chấn thương nói chung với tỷ lệ chấn thương cột sống vùng ngực thắt lưng chiếm đa số, khoảng 90% [1] Trong chấn thương chủ yếu đoạn bản lề cột sống ngực - thắt lưng (T11 - L2) đoạn thắt lưng thấp (L3 - L5) chiếm tỷ lệ khoảng 84%, với chế chấn thương gián tiếp chủ đạo [2], [3], [4] Đoạn ngực cao (T1 - T10) xảy chấn thương có thường gãy vững, tỷ lệ phải phẫu thuật thấp đặc điểm cấu trúc có khung sườn kết hợp tạo nên khung đỡ vững Vì chúng tơi thực nghiên cứu tổn thương đoạn bản lề cột sống ngực - thắt lưng đoạn thắt lưng thấp Trong phân loại tổn thương các tác giả ngày đề cập nhấn mạnh đến các yếu tố: tổn thương thân đốt, biến dạng, tính tồn vẹn phức hệ dây chằng phía sau tổn thương thần kinh với vai trị các tiêu chuẩn quan trọng có tính chất định đánh giá mức độ tổn thương, định điều trị lựa chọn phương thức phẫu thuật [2], [3], [5] Vai trò hệ thống dây chằng phía sau cấu trúc vững cột sống ngày nhiều tác giả khẳng định đề cao định phẫu thuật [5] Đây vấn đề cần nhận quan tâm chẩn đoán phẫu thuật chấn thương cột sống Việt Nam Đặc biệt vấn đề nghiên cứu đặc điểm tổn thương đốt sống, biến dạng khôi phục, bảo tơn phức hệ dây chằng phía sau khơi phục trì cấu trúc vững cột sống Điều mà Việt Nam chưa có nghiên cứu trước đề cập cụ thể đầy đủ [6], [7] Về định phẫu thuật các tác giả vào đánh giá vững đoạn cột sống tổn thương dựa các yếu tố hình thái tổn thương, thần kinh phức hệ dây chằng phía sau Hiện nay, các định áp dụng phổ biến như: Vaccaro A.R (TLICS), McCormack (LSC), Greenberg M.S, Miles M.R, Wood K.B Tuy nhiên, định có ưu nhược điểm riêng Gần có nghiên cứu giá trị bảng điểm TLICS Vaccaro A.R trường hợp có điểm từ 1- phải phẫu thuật muộn sau thời gian điều trị bảo tôn [8], [9], hay phạm vi áp dụng hẹp nhóm gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh với định McCormack Wood K.B, [10], [11] Phương pháp phẫu thuật đường vào lối sau ngày trở lên phổ biến, hiệu quả chiếm ưu nhờ vào phát triển kỹ thuật vít chân cung, kỹ thuật giải ép lối sau, dễ liền xương gãy vỡ thân sống nhiều mảnh, hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian điều trị ngắn chi phí điều trị thấp [12] Tính hiệu quả phẫu thuật loại gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh khắc phục nâng cao Điều minh chứng các nghiên cứu Smith J S [13], Ataka H [14], Kaminski A [15] cộng Sự phát Greenberg M S thoái hoá điểm nối phải phẫu thuật sớm sau năm các cố định dài tầng (≥ tầng) so với sau đến năm các cố định ngắn tầng (2 đến tầng) [2] Vì để góp phần làm sáng tỏ vấn đề thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu kết phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp thắt lưng không vững chấn thương nẹp vít” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm tổn thương giải phẫu biến dạng chẩn đốn hình ảnh, khảo sát giá trị bảng điểm TLICS LSC chấn thương cột sống ngực thấp thắt lưng Đánh giá kết phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp thắt lưng nẹp vít đường vào lối sau 10 CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu Hình 1.1 Giải phẫu cột sống * Nguồn: theo Netter F.H (2014) [16] Cột sống ngực thắt lưng đoạn cột sống trải dài từ T1 đến L5 với hai đoạn cong sinh lý ngược chiều nhau: mở trước (đoạn ngực: T1 - T12) mở sau (đoạn thắt lưng: L1 - L5) Trên lâm sàng vùng cột sống ngực thắt lưng phân chia thành ba đoạn [3] Gôm: Đoạn cột sống ngực cao (T1 - T10) với đặc điểm có khung sườn, xương ức khối lưng bao bọc tạo nên khối vững bảo vệ khỏi yếu tố nguy chấn thương Tuy nhiên, đoạn cột sống có ống sống hẹp nên nguy tổn thương thần kinh cao có chấn thương xảy [17] Đoạn cột sống bản lề đoạn chuyển tiếp đoạn cột sống cố định “ ngực cao” đoạn cột sống động “ thắt lưng thấp” với đặc điểm giải phẫu tương đông với đoạn thắt lưng nhiều Đông thời, đoạn chuyển tiếp thay đổi đường cong sinh lý cột sống hai đoạn cột sống có đường cong sinh lý ngược đoạn tương đối thẳng với góc gù vùng từ 0- 100 Cộng với đặc điểm giải phẫu khơng cịn có hỗ trợ lông ngực, thân đốt sống chưa đạt đến kích thước to lớn đoạn thắt lưng thấp nên giảm khả chống lại biến dạng dẫn đến tăng khả chấn thương [17] Do vậy, dễ 126 Nguyên nhân theo tổn thương thân đốt lớn dễ dẫn đến hai tượng: các mảnh xương vỡ nằm xa thiểu dưỡng tổn thương hệ mạch máu nuôi thân đốt Kết quả làm chậm quá trình can xương, giảm độ vững thân đốt dẫn đến đau lưng [90] Tuy nhiên các trường hợp chưa gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến khả phục hôi lao động người bệnh Để khắc phục tượng gần giới có nghiên cứu kết hợp bơm xi măng sinh học làm vững thân sống các trường hợp gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh Một nghiên cứu Amelot A., cộng [98] bơm xi măng tạo hình thân đốt gãy kết hợp phẫu thuật có thể làm giảm đau lưng sau phẫu thuật 4.5.7 Khả lao động Phục hôi khả lao động mục tiêu bản quan trọng cần đạt đến phẫu thuật chấn thương cột sống nhằm khắc phục, hạn chế di chứng phục sức lao động cho người bệnh nói riêng tồn xã hội nói chung Chúng tơi đánh giá phục hôi khả lao động theo thang điểm Denis Kết quả nghiên cứu cho thấy số bệnh nhân trở lại công việc lao động 87,64% số trở lại cơng việc trước 71,91% Số hoàn toàn khả lao động chiếm 12,36% , bệnh nhân độ V Theo nghiên cứu Liao J.C Fan K.F [106] phẫu thuật cho 56 bệnh nhân theo dõi năm có kết quả phục lao động độ 1, độ chiếm 89,29%, độ (3,57%), độ (5,36%) độ (1,78%) Nguyễn Trọng Tín phẫu thuật 38 trường hợp gãy vỡ thân sống nhiều mảnh theo dõi khả phục hôi lao động năm đạt kết quả 73,7% chưa có trường hợp lao động nặng trở lại, có 26,3% độ sau trung bình 35 tháng phẫu thuật có kết quả 89,5% phục lao động độ khơng có trường hợp độ Như nhận thấy kết quả tương đương với các tác giả thời gian theo dõi, điều chứng tỏ kết quả làm vững liền xương sau phẫu thuật khả quan cho kết quả tốt Tuy nhiên số 127 trường hợp khả lao động cao so với số tác giả Nguyên nhân nghiên cứu chúng tơi có 22,47% tổn thương thần kinh nặng (Frankel A, B, C) trước phẫu thuật lần khám cuối 12,36% tổn thương thần kinh mức 4.5.8 Tai biến, biến chứng Trong nghiên cứu khơng gặp trường hợp tai biến quá trình điều trị Có trường hợp nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật phải phẫu thuật đóng vết mổ kỳ hai Về hệ thống nẹp vít qua đánh giá sau mổ vị trí, khơng có trường hợp bị nhầm tầng chệch vít Kết quả lý giải tất cả các trường hợp phẫu thuật C-arm nên việc nhầm tầng chệch vít khó xảy Theo dõi trung bình sau 14,47 tháng 100% trường hợp không bị gãy hệ thống nẹp vít Điều chứng tỏ hệ thống nẹp vít đảm bảo độ vững chắc, chịu trọng lượng thể, lực nén ép dôn trục mô men uốn hai đầu Trong nghiên cứu Yang H cộng [122] phẫu thuật cho 57 bệnh nhân gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh áp dụng cấu hình ngắn (2 tầng) không hàn xương, theo dõi xa gặp: 02 trường hợp gãy hệ thống vít sau 10 tháng, 01 trường hợp gãy sau 12 tháng, không gặp trường hợp khác sau 48 tháng KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 89 bệnh nhân gãy cột sống ngực thấp thắt lưng không vững chấn thương phẫu thuật cố định, nắn chỉnh, giải ép nẹp vít lối sau ngắn tầng kết hợp khôi phục bảo tôn dây chằng gai rút hai kết luận sau: Đặc điểm tổn thương giải phẫu, khảo sát bảng điểm TLICS LSC - Tỷ lệ gãy đoạn bản lề cột sống ngực - thắt lưng chiếm đa số (83,39), vị trí gãy khơng đơng khác biệt có ý nghĩa thống kê Trong đó, gãy L1 có tỷ lệ cao chiếm 46,07%; thấp L4 (1,12%) 128 - Tỷ lệ gãy ba loại có khác biệt có ý nghĩa thống kê Trong loại gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh chiếm chủ yếu với tỷ lệ 75,28% - Có khác biệt có ý nghĩa thống kê ba loại gãy gập góc vùng chấn thương giảm chiều cao cột trước thân đốt sống Gãy lún (22,12 ± 2,78°; 51,35 ± 2,28%); gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh (26,24 ± 3,87 °; 34,6 ± 7,32%); gãy trật (28,8º ± 5,26°; 27 ± 5,7%) - Mức độ hẹp ống sống loại gãy có mối liên quan với (p