Đang tải... (xem toàn văn)
Luận án được thực hiện với mục tiêu: Khảo sát đặc điểm điện sinh lý tim ở bệnh nhân có cơn rung nhĩ kịch phát; đánh giá kết quả ngắn hạn điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số Radio.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHỊNG HỌC VIỆN QN Y PHẠM TRẦN LINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT BẰNG NĂNG LƯỢNG SĨNG CĨ TẦN SỐ RADIO LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI NĂM 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHỊNG HỌC VIỆN QN Y PHẠM TRẦN LINH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT BẰNG NĂNG LƯỢNG SĨNG CĨ TẦN SỐ RADIO Chun nganh: N ̀ ội Tim mạch Ma sơ: 62 72 01 41 ̃ ́ LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. GS.TS. NGUYỄN LÂN VIỆT 2. TS. PHẠM QUỐC KHÁNH HÀ NỘI NĂM 2016 LỜI CAM ĐOAN Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào trước đây. Nếu có gì sai sót tơi hồn tồn chịu trách nhiệm Hà Nội, ngày 6 tháng 03 năm 2016 Tác giả luận án Phạm Trần Linh MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC SƠ ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 4 TỔNG QUAN 4 1.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU NHĨ TRÁI VÀ HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN TIM 4 1.1.1. Giải phẫu nhĩ trái 4 1.1.2. Hệ thống dẫn truyền của tim 7 1.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ HỌC CƠ TIM VÀ HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN 9 1.2.1. Điện thế hoạt động 9 1.2.2. Tính chịu kích thích 11 1.2.3. Tính tự động 11 1.2.4. Tính dẫn truyền 12 1.2.5. Tính trơ và các thời kỳ trơ 12 1.3. CÁC KHOẢNG DẪN TRUYỀN TRONG TIM 13 1.3.1. Điện đồ bó His 13 1.3.2. Đo các khoảng thời gian dẫn truyền trên điện đồ His 14 1.3.2.1. Dẫn truyền trong nhĩ (PA) 14 1.3.2.2. Khoảng dẫn truyền nhĩ His (AH) 14 1.4. KÍCH THÍCH TIM CĨ CHƯƠNG TRÌNH 15 1.4.1. Kích thích nhĩ 15 1.4.2. Kích thích thất 16 1.5. SINH LÝ BỆNH TRONG RUNG NHĨ 17 1.5.1. Cơ chế điện sinh lý học gây rung nhĩ 17 1.5.2. Cơ chế gây rối loạn huyết động của rung nhĩ 20 1.5.3. Cơ chế hình thành huyết khối trong rung nhĩ 21 1.6. CHẨN ĐOÁN RUNG NHĨ 24 1.6.1. Dịch tễ học 24 1.6.2. Phân loại rung nhĩ có 3 loại chính dựa vào lâm sàng . 25 1.6.3. Nguyên nhân của rung nhĩ 25 1.6.4. Chẩn đoán 26 1.6.5. Nguyên tắc điều trị 28 1.7. ĐIỀU TRỊ CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT BẰNG CATHETER CÓ TẦN SỐ RADIO 29 1.7.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới 29 1.7.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam 31 1.7.3. Kỹ thuật triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter 32 CHƯƠNG 2 43 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 43 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 43 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 43 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 44 2.1.3. Tiêu chuẩn xác định một số yếu tố nguy cơ của rung nhĩ trong nghiên cứu 44 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu 45 2.2.2. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu 46 2.2.3. Khám lâm sàng và các xét nghiệm cơ bản 46 2.2.4. Thăm dò điện sinh lý học tim 48 2.2.5. Quy trình kỹ thuật triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số radio 60 2.2.6. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả triệt đốt cơn rung nhĩ thành cơng 62 2.2.7. Theo dõi sau điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số Radio 62 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 64 CHƯƠNG 3 66 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 66 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 66 3.1.1. Tuổi và giới 66 3.1.2. Một số chỉ số lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 68 3.1.3. Triệu chứng lâm sàng 68 3.1.4. Các yếu tố nguy cơ về tim mạch 71 3.1.5. Một số chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 72 3.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ CƠN 75 3.2.1. Điện sinh lý tim ở điều kiện cơ bản 75 3.2.2. Điện sinh lý tim trong cơn rung nhĩ 78 3.3. KẾT QUẢ TRIỆT ĐỐT CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT 82 3.3.1. Một số kết quả liên quan đến phương pháp triệt đốt 82 3.3.2. Kết quả ngay sau can thiệp 86 3.3.3. Đánh giá kết quả can thiệp theo thời gian 89 3.3.3.1. Kết quả can thiệp sau 1 tháng 89 3.3.3.2. Kết quả can thiệp sau 3 tháng 90 3.3.3.3. Kết quả sau 6 tháng 91 3.3.3.4. Sau 12 tháng triệt đốt 92 3.3.4. Một số đặc điểm ở những bệnh nhân triệt đốt không thành công 93 93 3.3.5. Tình hình tái phát rung nhĩ của phương pháp triệt đốt 95 3.3.6. Đánh giá mức độ an toàn của phương pháp triệt đốt cơn rung nhĩ bằng RF 96 CHƯƠNG 4 100 BÀN LUẬN 100 4.1. VỀ TÌNH HÌNH CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 100 4.1.1. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân rung nhĩ cơn 101 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng cơn rung nhĩ 102 4.1.3. Các yếu tố nguy cơ lâm sàng 103 4.2. ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM CỦA BỆNH NHÂN RUNG NHĨ CƠN 105 4.2.1. Về đặc điển điện sinh lý tim ở điều kiện cơ bản 106 4.2.2. Về đặc điểm điện sinh lý trong cơn rung nhĩ 111 4.3. VỀ KẾT QUẢ TRIỆT ĐỐT CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT 114 4.3.1. Về kết quả ngay sau khi triệt đốt RN 114 4.3.2. Về tỷ lệ triệt đốt không thành công và tái phát trong nghiên cứu 123 4.3.3. Giá trị một số thông số trong triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát 126 127 4.3.4. Về mức độ an toàn của phương pháp triệt đốt rung nhĩ kịch phát bằng RF 140 KẾT LUẬN 144 KIẾN NGHỊ 147 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 148 TÀI LIỆU THAM KHẢO 149 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACC American College of Cardiology (Trường môn Tim ACT mạch Hoa Kỳ) Activated Clotting Time (Thời gian hoạt hóa AHA ALĐMP AVNRT Thrombin) American Heart Association (Hội Tim mạch Hoa kỳ) Áp lực động mạch phổi Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia (Cơn AVRT nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất) Atrioventricular Reentrant Tachycardia (Cơn nhịp BMI BN ck/ph CRP ĐMC ĐMP ĐMV DT ĐTĐ EF ESC nhanh vào lại nhĩ thất) Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) Bệnh nhân Chu kỳ/phút CReactive Protein (Protein C phản ứng) Động mạch chủ Thân động mạch phổi Động mạch vành Dẫn truyền Điện tâm đồ Ejection Fraction (Phân số tống máu thất trái) European Society of Cardiology (Hiệp hội Tim mạch HATT HATTr INR Châu Âu) Huyết áp tâm thu Huyết áp tâm trương International Normanlized Ratio (Chỉ số chuẩn quốc JNC VII tế tỷ lệ Prothrombin) Seventh Report of the Joint National Commitee on High Blood Pressure (Khuyến cáo lần thứ bảy của LCX MRI MSCT hiệp hội Tăng huyết áp Hoa Kỳ) Left Circumflex Artery (Động mạch vành nhánh mũ) Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ) Multi Slice Computer Tomography (Chụp cắt lớp vi NT NOAC tính đa dãy) Nhĩ – thất Novel Oral Anticoagulants (Thuốc kháng đơng đường NTT/N NTT/T uống thế hệ mới) Ngoại tâm thu nhĩ Ngoại tâm thu thất RF RLNT RN SÂTQTQ TD ĐSLT TIA TMCD TMCT TMP TMPDP TMPDT TMPTP TMPTT TNP TNT TPHNX TPHNXđ VKA VLN WHO WPW XV Radio Frequency (Năng lượng sóng có tần số radio) Rối loạn nhịp tim Rung nhĩ Siêu âm tim qua thực quản Thăm dò điện sinh lý tim Transient Ischemic Attack (Đột quỵ não thống qua) Tĩnh mạch chủ dưới Tĩnh mạch chủ trên Tĩnh mạch phổi Tĩnh mạch phổi dưới phải Tĩnh mạch phổi dưới trái Tĩnh mạch phổi trên phải Tĩnh mạch phổi trên trái Tiểu nhĩ phải Tiểu nhĩ trái Thời gian phục hồi nút xoang Thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh Vitamin K Antagonist (Kháng Vitamin K) Vách liên nhĩ World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới) Hội chứng Wolff – Parkinson – White Xoang vành fibrillation: a metaanalysis of randomized, controlled trials", Circ Arrhythm Electrophysiol, 2, pp. 626 633. 112 Ramanna H., Hauer R., Wittkampf F., et al. (2000), "Identification of the substrate of atrial vulnerability in patients with idiopathic atrial fibrillation ", Circulation, 101, pp. 995 1001 113 Samuel W., Anne B., Craig T., et al. (2011), "2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation (Updating the 2006 Guideline)", JACC, 57 (10), pp. 120 114 SanchezQuintana ́ D., Cabrera J., Climent V., et al (2005), "Anatomic relations between the esophagus and left atrium and relevance for ablation of atrial fibrillation", Circulation, 112, pp. 1400 1405 115 Scanavacca M., Pisani C., Hachul D., et al. (2006), "Selective atrial vagal denervation guided by evoked vagal reflex to treat patients with paroxysmal atrial fibrillation", Circulation, 114, pp. 876 885. 116 Schmitt C., Deisenhofer I. (2008), Catheter ablation of Cardiac Arhythmias Catheter ablation of atrial fibrillation, Wurzburg Steinkopff Verlag Darmstadt. 117 Schmitt C., Nedrepepa G., Weber S., et al. (2002), "Biatrial multisite mapping of atrial premature complexes triggering onset of atrial fibrillation", J Am Coll Cardiol, 89, pp. 1381 1387 118 Schotten U., Verheule S., Kirchhof P., et al. (2011), "Patho physiological mechanisms of atrial fibrillation a translational appraisal", Physiol Rev 91(4), pp. 265 325 119 Seow S., Lim T., Koay C., et al. (2007), "Efficacy and late recurrences with wide electrical pulmonary vein isolation for persistent and permanent atrial fibrillation.", Europace, 9 (12), pp. 1129 1133 120 Stabile G., Bertaglia E., Senatore G., et al. (2006), "Catheter ablation treatment in patients with drugrefractory atrial fibrillation: a prospective, multicentre, randomized, controlled study (Catheter Ablation For The Cure Of Atrial Fibrillation Study)", Eur Heart J, 27 (2), pp. 216 221 121 Takahashi A., Iesaka Y., Takahashi Y., et al. (2002), "Electrical Connections Between Pulmonary Veins: Implication for Ostial Ablation of Pulmonary Veins in Patients With Paroxysmal Atrial Fibrillation ", Circulation, 105, pp. 2998 3003. 122 Thomas S., Lim T., McCall R., et al. (2007), "Electrical isolation of the posterior left atrial wall and pulmonary veins for atrial fibrillation: feasibility of and rationale for a singlering approach ", Heart Rhythm 4(6), pp. 722 730 123 Traykov V., Pap R., Gingl Z., et al. (2013), "Role of triggering pulmonary veins in the maintenance of sustained paroxysmal atrial fibrillation.", Pacing Clin Electrophysiol, 36 (7), pp. 845 854 124 Uhm J., Mun H., Wi J., et al. (2013), "Prolonged atrial effective refractory periods in atrial fibrillation patients associated with structural heart disease or sinus node dysfunction compared with lone atrial fibrillation", Pacing Clin Electrophysiol, 36 (2), pp. 163 171 125 Van Gelder I., Groenveld H., Crijns H., et al. (2010), "Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation", N Engl J Med, 362 pp. 1363 1373. 126 Veinot J., Harrity P., Gentile F., et al. (1997), "Anatomy of the normal left atrial appendage A quantitative study of agerelated changes in 500 autopsy hearts: implications for echocardiographic examination", Circulation, 96, pp. 3112 3115. 127 Watson T., Shantsila E (2009), "Mechanisms of thrombogenesis in atrial fibrillation: Virchow’s triad revisited", Lancet, 373, pp.155 166 128 Wazni O., Marrouche N., Martin D., et al. (2005), "Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic drugs as firstline treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial", JAMA, 293, pp. 2634 2640. 129 Weerasooriya R., Davis M., Powell A., et al. (2003), "The Australian intervention randomized control of rate in atrial fibrillation trial (AIR CRAFT)", J Am Coll Cardiol, 41, pp. 1697 1702. 130 Wilber D., Pappone C., Neuzil P., et al. (2010), "Comparison of antiarrhythmic drug therapy and radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled trial", JAMA, 303, pp. 333 340. 131 Wittkampf F., Vonken E., Derksen R., et al. (2003), "Pulmonary vein ostium geometry: analysis by magnetic resonance angiography", Circulation, 107, pp. 21 23. 132 Yamada T., Fukunami M., Shimonagata T., et al. (2000), "Prediction of paroxysmal atrial fibrillation in patients with congestive heart failure: a prospective study", J Am Coll Cardiol, 35 (2), pp. 405 413. 133 Yoshida K., Tada H., Ogata K., et al. (2012), "Electrogram organization predicts left atrial reverse remodeling after the restoration of sinus rhythm by catheter ablation in patients with persistent atrial fibrillation", Heart rhythm, 9 (11), pp. 1769 1778 Phụ lục 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Mã bệnh án: …………………………………………… A. Hành chính 1. Họ và tên: ………………………………………………………………2. Tuổi: …… 3. Giới: 1. Nam [ ] 2. Nữ [ ] 4. Địa chỉ: ………………………………………………….………………………………………………… 5. Điện thoại: …………………………………………………./ ………………………………………………… 6. Ngày giờ vào viện: ……/………/………… 7. Ngày giờ xuất viện: ………/………/……… B. Các yếu tố nguy cơ 1. Hút thuốc lá: 1. Có [ ] 2. Khơng [ ] Nếu có: a. Số điếu/ngày: …… b. Số năm hút: ………c. Đã bỏ (số năm): … … 2. Tăng huyết áp: 1. Có [ ] Nếu có: 2. Khơng [ ] a. Số năm phát hiện: ………b. Huyết áp cao nhất: ……… / ……… c. Điều trị thường xun: 1. Có [ ] 2. Khơng [ ] d. Thuốc điều trị: d1. Ức chế men chuyển / Chẹn AT1( ) d2. Chẹn kênh Can xi ( ) d3. Chẹn Beta ( ) d4. Lợi tiểu ( ) 3. Bệnh lý động mạch vành: 1. Có [ ] a. Số năm phát hiện: ……… ] c. Thời gian đã can thiệp ………năm 2. Khơng [ ] Nếu có: b. CT động mạch vành: [ d. Điều trị thường xun: 1. Có [ ] 2. Khơng [ ] e. Thuốc điều trị: e1. Aspirin / Clopidogrel ( ) e2. Nitrat ( ) e3. Ức chế men chuyển / Chẹn AT1( ) e4. Chẹn Beta ) 4. Rối loạn lipid máu: 1. Có [ ] 2. Khơng [ ] Nếu có: a. Số năm phát hiện: ……… b. Điều trị thường xun: 1. Có [ ] c. Thuốc điều trị: c1. Statin c2. Fibrat ( ) 2. Khơng [ ] 5. Bệnh lý van tim ( ) 1. Có [ ] 2. Khơng [ ] Nếu có: a. Số năm phát hiện: ……… b. Điều trị thường xun: 1. Có c. Thuốc điều trị: c2. Chẹn Beta [ ] 2. Khơng [ ] c1. Ức chế men chuyển / Chẹn AT1 ( ) ( ) c3. Lợi tiểu ( ) C. Bệnh sử 1. Lý do vào viện: 1. Hồi hộp đánh trống ngực 2. Đau ngực 3. Khó thở 4. Khác: ………………… 2. Thời gian bắt đầu xuất hiện triệu chứng:…………Bao nhiêu lâu…………… 3. Triệu chứng thường gặp: 1. Hồi hộp đánh trống ngực ( ) 2. Mệt mỏi: 3. Chống váng: ( ) 4. Chóng mặt: ( ) 5. Khó thở: ( ) 6. Đau ngực: ( ) ( ) ( 7. Ngất: ( ) 8. Khác:………………………………… 4. Thời điểm cơn rung nhĩ xuất hiện: 1. Sáng: ( ) 2. Chiều: ( ) 3. Tối: ( ) 2. Khi gắng sức: ( ) 4. Đêm:( ) 5. Cơn rung nhĩ xuất hiện khi: 1. Khi nghỉ ngơi: ( ) 6. Thời gian cơn rung nhĩ: 1. 60phút: [ ] [ ] 4. >24h: [ ] 7. Số lượng cơn:……… /ngày hoặc số cơn:……… /tháng 8. Kết thúc cơn: 1. Tự hết: [ ] 2. Thuốc: [ ] 3. Shock điện:[ ] 9. Thuốc điều trị: 1. Amiodarone ( )2. Nhóm IA (Procainamide) 3. Nhóm IC 10. Bệnh lý kèm theo 1. THA ( ) ( ) 4. Nhóm II ( ) 2. Bệnh lý động mạch vành ( ) 3. Bệnh van tim ( ) ( ) 4. Bệnh khác ( ) 11. Tiền sử bệnh nhân: 1. Hút thuốc lá ( ) 2. Đã bỏ thuốc ( ) 3. Lạm dụng rượu ( ) D. Khám lâm sàng 1. Chiều cao: ……………. (m) 2. Cân nặng:……………. (kg) 3. Nhịp tim: 1. Đều: 2. Loạn nhịp: [ ] 4. Tần số: ………ck/phút 5. Tiểng thổiTT: [ ] [ ] 6. Tiếng thổi TTr: [ ] 7. Độ NYHA:…………8. Huyết áp: ………./ ………. mmHg 9. Nhịp thở:………… ck/p 10. Phổi có rale:[ ] 11. RRPN giảm[ ] 12. RRPN tăng 13. Thang điểm: CCS – SAF symptom Score: …………… 14. Thang điểm: CHA2DS2 – VASc Score: …………… [ ] 15. Thang điểm: HAS – BLED Score: …………… E. Cận lâm sàng 1. Đông máu cơ bản: Mã Thông số Tỷ lệ Prothrombin: INR: Fibrillnogen: ACTT/chứng Trước CT (a) 6h sau CT (b) 24h sau CT (c) Trước CT (a) 6h sau CT (b) 24h sau CT (c) Trước CT (a) 6h sau CT (b) 24h sau CT (c) 2. Công thức máu: Mã Thơng số Hồng cầu: Hemoglobin: Hematocrit: Bạch cầu: Tiểu cầu: 3. Xét nghiệm sinh hóa máu: Mã Thơng số Ure: Creatinin: Glucose: Acid uric: Cholesterol TP: Triglycerid: HDLC: LDLC: CRP hs: 10 Pro BNP: 11 GOT/GPT: 12 CK/CKMB: 13 Na/K/Cl: 14 Troponin 4. Nước tiểu: 1. Tỷ trọng: ……… 2. Protein niệu:……… 3.Đường niệu:……… 4. Tế bào niệu: ……… 5. Chụp XQ: Gredel: % ……… 6. Siêu âm tim qua thành ngực: Mã Thông số Nhĩ trái Động mạch chủ Dd Ds Vd Vs %D EF Thất phải 10 VLT – TTr Trước can thiệp (a) Sau can thiệp (b) Sau 1 tháng (c) 6 tháng (d) 12 tháng (e) 11 VLT – TT 12 TSTT – Tr 13 TSTT – TT 14 Van hai lá di động 15 Tình trạng van 16 Hở hai lá SHoHL 17 Tình trạng van ĐM 18 Hở chủ 19 Van ba lá 20 Áp lực ĐM phổi 7. Siêu âm tim qua thực quản: 1. Huyết khối: [ ] 2. Âm cuộn [ ] 8. Điện tâm đồ thường quy: Mã Thông số Trước Can thiệp (a) Sau can thiệp (b) Sau 1 tháng (c) 6 tháng (d) 12 tháng (e) Nhịp xoang: Rung nhĩ: Trục: Tần số nhĩ: Tần số thất: Sóng P PQ QRS QT 9. Holter Điện tâm đồ: Mã Thơng số Trước Can Sau can thiệp 3 tháng 6 tháng 12 tháng thiệp (a) 10 11 12 13 14 15 16 1tháng (b) (c) (d) (e) Nhịp tim trung bình: Tổng thời gian nhịp tim chậm