Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý tim và kết quả điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số radio

HỌC VIỆN QUÂN Y

PHẠM TRẦN LINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT

BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO

Chuyên ngành: Nội Tim mạchMã số: 62 72 01 41

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

1 GS.TS NGUYỄN LÂN VIỆT 2 TS PHẠM QUỐC KHÁNH

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả nghiên cứu trong luận án là trung thực và chưa từng được công bốtrong bất kỳ công trình nào trước đây Nếu có gì sai sót tôi hoàn toàn chịutrách nhiệm.

Hà Nội, ngày 6 tháng 03 năm 2016

Tác giả luận án

Phạm Trần Linh

TRANG PHỤ BÌALỜI CAM ĐOANMỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮTDANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNHDANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC SƠ ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3

1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU NHĨ TRÁI VÀ HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN TIM 3

1.1.1 Giải phẫu nhĩ trái 3

1.1.2 Hệ thống dẫn truyền của tim 6

1.2 ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ HỌC CƠ TIM VÀ HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN 8

1.2.1 Điện thế hoạt động 8

1.2.2 Tính chịu kích thích 9

1.2.3 Tính tự động 9

1.2.4 Tính dẫn truyền 10

1.2.5 Tính trơ và các thời kỳ trơ 11

1.3 CÁC KHOẢNG DẪN TRUYỀN TRONG TIM 12

1.3.1 Điện đồ bó His 12

1.3.2 Đo các khoảng thời gian dẫn truyền trên điện đồ His 12

1.4 KÍCH THÍCH TIM CÓ CHƯƠNG TRÌNH 13

1.4.1 Kích thích nhĩ 14

1.5 SINH LÝ BỆNH TRONG RUNG NHĨ 15

1.5.1 Cơ chế điện sinh lý học gây rung nhĩ 15

1.5.2 Cơ chế gây rối loạn huyết động của rung nhĩ 18

1.5.3 Cơ chế hình thành huyết khối trong rung nhĩ 19

1.6 CHẨN ĐOÁN RUNG NHĨ 22

1.6.1 Dịch tễ học 22

1.6.2 Phân loại rung nhĩ có 3 loại chính dựa vào lâm sàng 22

1.6.3 Nguyên nhân của rung nhĩ 23

1.6.4 Chẩn đoán 24

1.6.5 Nguyên tắc điều trị 26

1.7 ĐIỀU TRỊ CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT BẰNG CATHETER CÓ TẦN SỐ RADIO 27

1.7.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới 27

1.7.2 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam 28

1.7.3 Kỹ thuật triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter 29

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 39

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 39

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 40

2.1.3 Tiêu chuẩn xác định một số yếu tố nguy cơ của rung nhĩ trongnghiên cứu 40

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 41

2.2.2 Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu 42

2.2.3 Khám lâm sàng và các xét nghiệm cơ bản 42

2.2.4 Thăm dò điện sinh lý học tim 44

lượng sóng có tần số radio 54

2.2.6 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả triệt đốt cơn rung nhĩ thành công562.2.7 Theo dõi sau điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sóng có tần số Radio 57

2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 58

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 60

3.1.1 Tuổi và giới 60

3.1.2 Một số chỉ số lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 62

3.1.3 Triệu chứng lâm sàng 62

3.1.4 Các yếu tố nguy cơ về tim mạch 65

3.1.5 Một số chỉ số cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 66

3.2 ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ CƠN 69

3.2.1 Điện sinh lý tim ở điều kiện cơ bản 69

3.2.2 Điện sinh lý tim trong cơn rung nhĩ 72

3.3 KẾT QUẢ TRIỆT ĐỐT CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT 75

3.3.1 Một số kết quả liên quan đến phương pháp triệt đốt 75

3.3.2 Kết quả ngay sau can thiệp 79

3.3.3 Đánh giá kết quả can thiệp theo thời gian 81

3.3.4 Một số đặc điểm ở những bệnh nhân triệt đốt không thành công 85

3.3.5 Tình hình tái phát rung nhĩ của phương pháp triệt đốt 88

nhĩ bằng RF 89

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 92

4.1 VỀ TÌNH HÌNH CHUNG CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 92

4.1.1 Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân rung nhĩ cơn 93

4.1.2 Đặc điểm lâm sàng cơn rung nhĩ 94

4.1.3 Các yếu tố nguy cơ lâm sàng 95

4.2 ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ TIM CỦA BỆNH NHÂN RUNG NHĨ CƠN 97

4.2.1 Về đặc điển điện sinh lý tim ở điều kiện cơ bản 97

4.2.2 Về đặc điểm điện sinh lý trong cơn rung nhĩ 102

4.3 VỀ KẾT QUẢ TRIỆT ĐỐT CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT 105

4.3.1 Về kết quả ngay sau khi triệt đốt RN 105

4.3.2 Về tỷ lệ triệt đốt không thành công và tái phát trong nghiên cứu 113

4.3.3 Giá trị một số thông số trong triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát1164.3.4 Về mức độ an toàn của phương pháp triệt đốt rung nhĩ kịch phát bằng RF 129

KẾT LUẬN 133

KIẾN NGHỊ 136DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN

CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁNTÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨUDANH SÁCH BỆNH NHÂN

ACC American College of Cardiology (Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ)

ACT Activated Clotting Time (Thời gian hoạt hóa Thrombin)

AHA American Heart Association (Hội Tim mạch Hoa kỳ)

EF Ejection Fraction (Phân số tống máu thất trái)

ESC European Society of Cardiology (Hiệp hội Tim mạch Châu Âu)

INR International Normanlized Ratio (Chỉ số chuẩn quốc tếtỷ lệ Prothrombin)

JNC VII Seventh Report of the Joint National Commitee on High Blood Pressure (Khuyến cáo lần thứ bảy của hiệp hội Tăng huyết áp Hoa Kỳ)

LCX Left Circumflex Artery (Động mạch vành nhánh mũ) MRI Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ)

tính đa dãy)

NOAC Novel Oral Anticoagulants (Thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới)

NTT/T Ngoại tâm thu thất

RF Radio Frequency (Năng lượng sóng có tần số radio)

TPHNX Thời gian phục hồi nút xoang

TPHNXđ Thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnhVKA Vitamin K Antagonist (Kháng Vitamin K)

WHO World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới) WPW Hội chứng Wolff – Parkinson – White

BảngTên bảngTrang1.1 Khuyến cáo triệt đốt rung nhĩ 31

1.2 Biến chứng của điều trị rung nhĩ bằng RF qua catheter 38

2.1 Mức độ triệu chứng theo phân loại EHRA 39

2.2 Các mức độ rối loạn dẫn truyền nhĩ thất 53

3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính 61

3.2 Một số chỉ số lâm sàng 62

3.3 Các triệu chứng lâm sàng thường gặp 62

3.4 Đặc điểm cơn rung nhĩ ở bệnh nhân nghiên cứu 63

3.5 Thời điểm thường xuất hiện cơn rung nhĩ 64

3.6 Một số yếu tố nguy cơ về tim mạch 65

3.8 Một số chỉ số siêu âm tim của bệnh nhân nghiên cứu 67

3.9 Một số chỉ số Điện tâm đồ của bệnh nhân nghiên cứu 67

3.10 Một số chỉ số theo dõi Holter Điện tâm đồ của bệnhnhân nghiên cứu 68

3.11 Thể tích nhĩ trái, đường kính tĩnh mạch phổi trên phimchụp MSCT 68

3.12 Các khoảng điện sinh lý tim cơ bản ở BN nghiên cứu 69

3.13 Thời gian phục hồi nút xoang và thời gian phục hồi nútxoang có điều chỉnh chung ở bệnh nhân nghiên cứu 70

3.14 Thời gian phục hồi nút xoang và thời gian phục hồi nútxoang có điều chỉnh chung theo tuổi và giới 70

3.15 Thời gian trơ hiệu quả cơ nhĩ và cơ thất ở tất cả bệnhnhân và theo nhóm tuổi 71

3.16 Vị trí xuất hiện ngoại tâm thu nhĩ khởi phát gây rungnhĩ 72

DANH MỤC BẢNGBảngTên bảngTrang3.17 Các khoảng dẫn truyền trong cơn rung nhĩ ở các nhómtuổi 73

3.18 Các khoảng dẫn truyền trong cơn rung nhĩ ở hai nhómcan thiệp 74

3.19 Lựa chọn điện cực và số lần chọc vách liên nhĩ 75

3.20 Thời gian liên quan đến thủ thuật 76

3.21 Phân bố số điểm triệt đốt ở hai nhóm 76

3.22 Vị trí triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi và nhĩ trái 77

3.23 Một số đường triệt đốt trong buồng nhĩ phải 78

3.25 Kết quả cô lập tĩnh mạch phổi và nhĩ trái 79

3.26 Kết quả đốt phối hợp điều trị rung nhĩ 80

3.27 Tỷ lệ thành công ngay sau can thiệp 80

3.28 Kết quả điều trị rung nhĩ bằng RF sau 1 tháng 81

3.29 So sánh một số chỉ số trên Holter Điện tâm đồ bệnhnhân trước và sau can thiệp 1 tháng 82

3.30 Kết quả điều trị cơn rung nhĩ bằng RF sau 3 tháng 83

3.31 Kết quả điều trị cơn rung nhĩ bằng RF sau 6 tháng 84

3.32 Kết quả điều trị cơn rung nhĩ bằng RF sau 12 tháng 84

3.33 Một số thông số can thiệp ở những bệnh nhân triệt đốtkhông thành công 85

3.34 Triệu chứng ở những bệnh nhân triệt đốt không thànhcông 86

3.35 Biểu hiện trên Holter điện tâm đồ của bệnh nhân điềutrị rung nhĩ không thành công 87

3.36 Tỷ lệ tái phát theo thời gian 88

3.37 Biến đổi một số chỉ số huyết học trước và ngay sau canthiệp 89

DANH MỤC BẢNGBảngTên bảngTrang3.38 Một số chỉ số đánh giá chức năng tim trên siêu âm trướcvà sau can thiệp 90

3.39 Đặc điểm điện tâm đồ trước và sau can thiệp 90

3.40 Tỷ lệ biến chứng của thủ thuật 91

4.1 So sánh độ tuổi và giới với một số nghiên cứu khác 924.2 Thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh qua một số

4.3 So sánh tỷ lệ thành công sau khi triệt đốt cơn rung nhĩ

với một số nghiên cứu trên Thế giới 111

4.4 So sánh tỷ lệ thành công sau 12 tháng với một số nghiêncứu trên thế giới 113

4.5 Kích thước nhĩ trái qua một số nghiên cứu 117

4.6 Kích thước TMP qua một số nghiên cứu 117

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồTên biểu đồTrang1.1 Thay đổi nhiệt độ khi triệt đốt bằng RF 30

1.2 Tỷ lệ thành công điều trị rung nhĩ bằng RF sau 12 thángtheo dõi qua catheter trong một số nghiên cứu toàn cầu 37

3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới tính (%) 60

3.2 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo tuổi (%) 61

3.3 Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ trong nghiên cứu (%) 65

3.5 Tỷ lệ tái phát rung nhĩ trong thời gian theo dõi (%) 88

4.1 Tỷ lệ rung nhĩ theo tuổi và giới 93

4.2 Triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân rung nhĩ cơn 94

4.3 Tỷ lệ phân bố vị trí khởi phát rung nhĩ (%) 102

DANH MỤC HÌNH HìnhTên hìnhTrang1.1 Hình ảnh phía trước của nhĩ phải và nhĩ trái 3

1.2 Hình ảnh sắp xếp các thớ cơ nhĩ trái 4

1.3 Hình ảnh giải phẫu cắt dọc qua tiểu nhĩ trái (TNT) hiểnthị các lỗ đổ về nhĩ trái của các tĩnh mạch phổi trái, vàthành sau bên nhĩ trái 5

1.5 Hệ thống dẫn truyền trong tim 7

1.6 Đường cong điện thế hoạt động 9

1.7 Các khoảng dẫn truyền trong tim 13

1.8 Giả thuyết về cơ chế gây rung nhĩ do ổ đơn độc khởi phátvà do vòng vào lại đa sóng nhỏ 16

1.9 Cơ chế hình thành huyết khối trong rung nhĩ 20

1.10 Phân loại rung nhĩ 23

1.11 Điện tâm đồ rung nhĩ với tần số thất khoảng 100 ck/phút 25

1.12 Lập bản đồ 3D nội mạc nhĩ trái và tĩnh mạch phổi 32

1.13 Điện cực Lasso ghi điện thế tĩnh mạch phổi trên phải .33

1.14 Điện thế tĩnh mạch phổi ghi được trên điện cực Lassotrước, trong và sau triệt đốt bằng RF 34

1.15 Các vị trí triệt đốt cô lập tĩnh mạch phổi 35

1.16 Cô lập 4 tĩnh mạch phổi và nhĩ trái trên điện đồ 3D nhĩtrái 36

2.1 Hệ thống máy chụp mạch kết hợp với hệ thống thăm dòđiện sinh lý tim và hệ thống định vị 3D 44

2.2 Hệ thống máy kích thích tim có chương trình và thăm dòđiện sinh lý tim 45

DANH MỤC HÌNH HìnhTên hìnhTrang2.3 Máy phát năng lượng sóng có tần số radio HAT-300smart 46

2.4 Hệ thống định vị ba chiều CARTO XP 47

2.6 Các dây điện cực lập bản đồ nội mạc và triệt đốt 48

2.7 Các điện cực cơ bản đặt trong buồng tim 50

2.8 Các điện cực cơ bản đặt trong buồng tim trong cơn rungnhĩ 53

2.9 Điện sinh lý trong cơn rung nhĩ với khoảng AA, khoảngVV 54

2.10 Mapping tĩnh mạch phổi và tiểu nhĩ trái 56

2.11 Kết quả cô lập tĩnh mạch phổi bằng RF trên mapping 3D 56

4.1 Điện thế tĩnh mạch phổi trên phải đã bị blốc hoàn toànkhi cô lập thành công tĩnh mạch phổi 105

4.2 Một số đường triệt đốt rung nhĩ trong nhĩ phải và nhĩ trái 109

4.3 Điện thế tĩnh mạch phổi khi triệt đốt cô lập tĩnh mạchphổi 114

4.4 Triệt đốt trong buồng nhĩ phải 125

4.5 Sơ đồ một số đường triệt đốt trong nhĩ trái 126

4.6 Triệt đốt trong buồng nhĩ trái 128

Sơ

1.1 Nguyên tắc điều trị rung nhĩ 261.2 Hướng dẫn chuyển nhịp ở bệnh nhân rung nhĩ 28

2.1 Quy trình nghiên cứu 58

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rung nhĩ là một trong những RLNT thường gặp nhất trong cộng đồngvà thường gây ra những biến chứng nặng nề thậm trí có thể gây tử vong.Rung nhĩ có thể là nguyên nhân gây ra khoảng 5% các trường hợp đột quỵmỗi năm Bệnh nhân suy tim có kèm theo rung nhĩ thì tỷ lệ tử vong tăng đến34%

Tỷ lệ rung nhĩ tăng dần theo tuổi, trung bình tỷ lệ mới mắc khoảng0,1% mỗi năm ở người dưới 40 tuổi nhưng tăng lên tới 1,5 – 2% ở người trên60 tuổi

Y học đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và đặc biệt là trong điềutrị các rối loạn nhịp tim trong đó có điều trị rung nhĩ Tuy nhiên việc điều trịbằng thuốc trong một thời gian dài vẫn chỉ là một phương pháp điều trị khôngtriệt để, chỉ có tác dụng giảm bớt tần suất xuất hiện cơn rung nhĩ Hơn nữamột số tác dụng phụ do thuốc gây ra cũng khá thường gặp trên lâm sàng Đặcbiệt một trong các tác dụng phụ của thuốc lại có thể là RLNT Năm 1986, lầnđầu tiên phương pháp sử dụng năng lượng sóng có tần số radio được thựchiện để điều trị một số rối loạn nhịp tim tại Hoa Kỳ Từ đó đến nay, phươngpháp điều trị một số RLNT bằng năng lượng sóng có tần số Radio đã trởthành một phương pháp điều trị khá triệt để Nó cho phép loại bỏ hoàn toànmột số RLNT với tỷ lệ thanh công cao, tỷ lệ biến chứng thấp

Năm 1994, Haissenguerre M đã lần đầu tiên ứng dụng năng lượng sóngcó tần số radio để điều trị cho những bệnh nhân bị rung nhĩ, tuy nhiên kết quảcòn hạn chế, tỷ lệ thành công còn thấp từ 33 – 60%, tỷ lệ biến chứng cao, thờigian làm can thiệp kéo dài đến 5-6 giờ Từ năm 1996, Pappone C đã sử dụnghệ thống định vị buồng tim ba chiều CARTO trong điều trị rung nhĩ bằngnăng lượng sóng có tần số Radio Việc ứng dụng hệ thống CARTO đã giúpcho việc điều trị rung nhĩ được hiệu quả hơn với tỷ lệ thành công cao và hạn

chế được nhiều biến chứng Từ đó đến nay, hệ thống CARTO đã nhiều lầnđược nâng cấp và hiện đại hoá giúp cho việc điều trị rung nhĩ bằng nănglượng sóng có tần số radio trở nên phổ biến và trở thành một phương pháptiên tiến nhất trong điều trị rung nhĩ với tỷ lệ thành công cao và tỷ lệ biếnchứng thấp

Ở Việt Nam từ năm 1998, phương pháp điều trị một số rối loạn nhịptim bằng năng lượng có tần số radio đã được tiến hành ở Viện Tim mạch,Bệnh viện Bạch Mai, rồi từ đó được triển khai ở một số trung tâm tim mạchtrên cả nước, đã mở ra bước khởi đầu tốt đẹp cho ngành Tim mạch Can thiệpvề nhịp học ở Việt Nam Tuy nhiên, can thiệp điều trị cơn rung nhĩ kịch phátbằng năng lượng sóng có tần số radio đến nay vẫn chưa được thực hiệnthường quy tại nước ta Vấn đề đặt ra đặc điểm điện sinh lý tim ở bệnh nhânrung nhĩ kịch phát có gì đặc biệt?, khả năng áp dụng và hạn chế của phươngpháp triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát ở Việt Nam?, những chỉ định nào là tốiưu cho người Việt Nam, và đặc biệt là kết quả tức thời và theo dõi bệnh nhânsau triệt đốt rung nhĩ theo thời gian ra sao ? đó là những vấn đề rất cần đượclàm sáng tỏ

Từ những lý do trên và với mong muốn ứng dụng một phương phápmới ở Việt Nam cũng như là để đưa phương pháp điều trị hiện đại này trở

thành phương pháp điều trị phổ biến, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứuđặc điểm điện sinh lý tim và kết quả điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằngnăng lượng sóng có tần số radio" với 2 mục tiêu sau:

1. Khảo sát đặc điểm điện sinh lý tim ở bệnh nhân có cơn rung nhĩkịch phát.

2. Đánh giá kết quả ngắn hạn điều trị cơn rung nhĩ kịch phát bằngnăng lượng sóng có tần số Radio.

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU NHĨ TRÁI VÀ HỆ THỐNG DẪNTRUYỀN TIM

1.1.1 Giải phẫu nhĩ trái

Nhĩ trái được giới hạn bởi 4 thành phần: phần tĩnh mạch phổi đổ về nhĩtrái, phần eo cấu tạo vòng van hai lá, tiểu nhĩ trái và vách liên nhĩ.

1.1.1.1 Các thành của nhĩ trái và vách liên nhĩ

Hình 1.1 Hình ảnh phía trước của nhĩ phải và nhĩ trái

(a); phía trên (b); nghiêng phải (c); nghiêng trái *Nguồn: theo Etienne A (2008).

Các thành của nhĩ trái ngoại trừ tiểu nhĩ trái, được gọi là thành trước,thành trên, thành tự do (thành bên), vách liên nhĩ và thành sau Thành trướcnhĩ trái ngay sau động mạch chủ lên Bề dày của thành trước khoảng 3,3 ±1,2mm (từ 1,5 – 4,8mm) Tuy nhiên thành trước vùng gần vòng van hai láthường mỏng hơn chỉ khoảng 2mm Trần và thành trên nhĩ trái tiếp giáp vớiđộng mạch phổi phải và dày từ 3,5 – 6,5mm (trung bình 4,5 ± 0,6mm) Thànhbên nhĩ trái từ 2,5 – 4,9mm (trung bình 3,9 ± 0,7mm)

Thành sau nhĩ trái là vùng thường được tiếp cận trong điều trị rungnhĩ bằng sóng radio Thành sau nhĩ trái tiếp giáp với thực quản, với thầnkinh hoành, động mạch chủ ngực, và phía dưới tiếp giáp với xoang tĩnhmạch vành Bề dày thành sau nhĩ trái trung bình 4,1 ± 0,7mm (từ 2,5 –5,3mm)

đổ vể của bốn tĩnh mạch phổi của 4 góc ở thành sau nhĩ trái Nhìn chung,lớp cơ ở thành trước nhĩ trái thường dày hơn lớp cơ ở thành sau và trần nhĩtrái

1.1.1.3 Tiểu nhĩ trái

Tiểu nhĩ trái như một ngón tay nhỏ với cấu trúc nhiều búi ở trên 80%tim bình thường Nghiên cứu tiểu nhĩ trái trên 500 người bình thường thấytiểu nhĩ trái tăng kích thước cả chiều dài, chiều rộng ở những người trên 20tuổi Kích thước lỗ tiểu nhĩ trái ở nữ giới khoảng 1,07cm và ở nam giới là1,16cm Lỗ tiểu nhĩ trái và thể tích tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân rung nhĩ thườngrộng và to hơn người bình thường

Hình 1.3 Hình ảnh giải phẫu cắt dọc qua tiểu nhĩ trái (TNT) hiển thị cáclỗ đổ về nhĩ trái của các tĩnh mạch phổi trái, và thành sau bên nhĩ trái

*Nguồn: theo Etienne A (2008).

1.1.1.4 Tĩnh mạch phổi và lỗ đổ vào nhĩ trái

Bốn tĩnh mạch phổi đổ về thành sau nhĩ trái, hai tĩnh mạch phổi bên tráithường đổ về cao hơn hai tĩnh mạch phổi bên phải Tĩnh mạch phổi trên đổvề ra phía trước hơn, còn tĩnh mạch phổi dưới đổ về ra phía sau và thành bênhơn

Hình 1.4 Hình ảnh các tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái trên phim MSCT

*Nguồn: hình chụp MSCT nhĩ trái và TMP của BN Nguyên Văn T., số bệnh án: 13004183.

Phần lớn 4 tĩnh mạch phổi đồ về nhĩ trái riêng rẽ, khoảng cách giữa lỗđổ về của tĩnh mạch phổi trên và dưới bên phải từ 3 – 14mm (trung bình 7,3 ±2,7mm) còn khoảng cách tương tự bên trái là 2 - 16mm (trung bình 7,5 ±2,8mm) Khoảng cách giữa lỗ đổ về của 2 tĩnh mạch phổi bên trái và hai tĩnhmạch phổi bên phải (gọi là đường trần nhĩ trái) trung bình 29,9 ± 5,9mm (từ18,9 đến 39,2mm) Đường kính lỗ đổ về của tĩnh mạch phổi từ 8 – 21mm(12,5 ± 3mm) Nói chung, lỗ đổ về của tĩnh mạch phổi trên thường lớn hơn lỗđổ về của tĩnh mạch phổi dưới (19,5 ± 3mm và 13,5 ± 1mm)

1.1.2 Hệ thống dẫn truyền của tim

+ Nút xoang: Nằm ở vùng cao của nhĩ phải, giữa chỗ đổ vào của tĩnh

mạch chủ trên và tiểu nhĩ phải Các tế bào chính của nút xoang có tính tựđộng cao nhất nên giữ vai trò chủ nhịp của tim

+ Đường liên nút: Nối liền nút xoang với nút nhĩ thất (nút Tawara),

gồm 3 đường: đường trước có một nhánh đi sang nhĩ trái (bó Bachman),đường giữa (bó Wenckebach) và đường sau (bó Thorel)

+ Nút nhĩ thất (nút Tawara): Nằm ở mặt phải phần dưới của vách liên

nhĩ, giữa lỗ xoang vành với lá vách van ba lá và bờ sau vách liên thất phần

màng Nút nhĩ thất gồm nhiều tế bào biệt hoá đan với nhau chằng chịt làmcho xung động dẫn truyền qua đây bị chậm lại và dễ bị blốc Giống như nútxoang, nút nhĩ thất có sự phân bố của nhiều sợi thần kinh giao cảm và phógiao cảm

Hình 1.5 Hệ thống dẫn truyền trong tim

*Nguồn: theo Murgatroyd F (2006).

+ Bó His và các nhánh bó His: Bó His đi vào vòng xơ trung tâm ở

phía dưới lá không vành của van động mạch chủ và khi đi đến đỉnh của váchliên thất sẽ phân nhánh Nhánh phải bó His thường nhỏ và thanh mảnh, nhánhtrái bó His thường lớn và chia thành 2 phân nhánh: phân nhánh trái trên trướcvà phân nhánh trái dưới sau Các tế bào của bó His và nhánh bó His có tính tựđộng

+ Mạng Purkinje: Nhánh phải và nhánh trái bó His chia nhỏ dần và

đan vào nhau như một lưới bọc lấy hai tâm thất Hai nhánh bó His và mạngPurkinje có rất nhiều tế bào có tính tự động và có thể tạo nên các ổ chủ nhịpngoại vị thất.

1.2 ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ HỌC CƠ TIM VÀ HỆ THỐNG DẪNTRUYỀN

Các tế bào cơ tim và hệ thống dẫn truyền của tim có những đặc tínhgiúp cho việc thực hiện các chức năng đặc biệt của chúng.

1.2.1 Điện thế hoạt động

Ở trạng thái nghỉ mặt ngoài tế bào mang điện dương và mặt trong màngtế bào mang điện âm Sự chênh lệch này tạo nên điện thế qua màng hay điệnthế lúc nghỉ Bình thường điện thế qua màng khoảng -90mV và do sự chênhlệch nồng độ các ion: Na+, Ca++, K+ lập thành trạng thái nội môi hằng địnhphù hợp với sự sống bình thường.

Khi có một xung kích thích màng, tế bào chuyển sang trạng thái hoạtđộng, lúc này nhiều kênh trao đổi các ion qua màng tế bào làm thay đổi điệnthế ở mặt trong và ngoài màng tế bào Sự thay đổi điện thế qua màng này khiđược ghi trên băng giấy tạo ra một đường cong gọi là đường cong điện thếhoạt động (ĐTHĐ).

* Đường cong điện thế hoạt động gồm:

+ Giai đoạn 0 (khử cực nhanh): Dòng Na+ di chuyển nhanh từ ngoài vàotrong tế bào.

+ Giai đoạn 1: Dòng Na+ từ ngoài vào trong tế bào giảm đi và dòng Ca++

bắt đầu đi vào trong tế bào Điện thế qua màng hạ xuống gần mức 0.

+ Giai đoạn 2 (tái cực chậm): Dòng Ca++ chậm và Na+ chậm đi vào trong tếbào, dòng K+ đi ra ngoài tế bào Điện thế qua màng thay đổi không đáng kể.

+ Giai đoạn 3 (tái cực nhanh): Dòng K+ đi ra ngoài tế bào tăng lên Điệnthế qua màng hạ nhanh xuống mức ban đầu: - 90mV.

+ Giai đoạn 4 (lặp lại tình trạng nội môi hằng định): Ở giai đoạn này cácion không còn di chuyển thụ động mà nhờ có bơm ATPase có vai trò đẩy Na+

ra ngoài tế bào và bơm K+ vào trong tế bào, 1 bơm khác đẩy Ca++ ra ngoài vàbơm Na+ vào trong tế bào Điện thế qua màng ở giai đoạn này luôn ổn định ở

mức - 90mV Tế bào trở lại trạng thái phân cực như trước khi bị kích thích

Hình 1.6 Đường cong điện thế hoạt động

*Nguồn: theo Trần Đỗ Trinh (2010).

1.2.2 Tính chịu kích thích

Tính chịu kích thích là một thuộc tính cơ bản của tế bào cơ tim Hiệntượng màng tế bào thay đổi tính thẩm thấu đối với các ion khi có một xungkích thích lên màng tế bào rồi lần lượt sự di chuyển của các ion Natri, Canxitừ trong tế bào ra ngoài tế bào và ion Kali từ ngoài tế bào vào trong tế bào làmcho màng tế bào bị khử cực với các hiện tượng đã được mô tả ở trên thể hiệntính chịu kích thích của tế bào cơ tim Như vậy, tính chịu kích thích là khảnăng đáp ứng của một tế bào với một kích thích thích hợp để tạo ra một điệnthế hoạt động

1.2.3 Tính tự động

Hiện tượng tế bào tự mình khởi phát xung động và đi vào hoạt độngkhử cực rồi tái cực được gọi là tính tự động của tế bào tim Tính tự động

này chỉ có ở một số tế bào của tim và những tế bào này coi như có tính tạonhịp.

Tế bào cơ tim co bóp không có tính tự động nên chỉ khi có kích thíchbên ngoài tế bào vào thì mới bước vào hoạt động được Những tế bào nàycó giai đoạn 4 của đường cong điện thế hoạt động luôn đi ngang ổn định ởmức - 90mV và đó là các tế bào cơ nhĩ, cơ thất Một số loại tế bào ở thờikỳ tâm trương tức ở giai đoạn 4 đường cong điện thế hoạt động vẫn tồn tạimột dòng ion Natri rất chậm đi từ ngoài tế bào vào trong tế bào làm cho nóbị khử cực một cách chậm chạp và hiện tượng này được gọi là hiện tượngkhử cực chậm tâm trương Do hiện tượng khử cực chậm tâm trương, giaiđoạn 4 của đường cong điện thế hoạt động không còn đi ngang nữa mà đidốc thoai thoải dần lên (gọi là độ dốc tâm trương) và khi đi lên đến mứcđiện thế ngưỡng (thường là -70mV) thì nó có thể tự kích thích và khởi phátmột quá trình khử cực rồi tái cực mới cho tế bào, dẫn đến một nhát bóp timmới mà không cần đến một xung kích thích từ nơi khác tới Đó là tính tựđộng của tế bào cơ tim

1.2.4 Tính dẫn truyền

Tính dẫn truyền là khả năng truyền đạt kích thích từ tế bào này sangtế bào bên cạnh, nghĩa là quá trình khử cực rồi quá trình tái cực nối tiếpdiễn ra từ tế bào này sang tế bào khác và cuối cùng là ra toàn bộ quả timlàm cho tim co bóp Tính dẫn truyền của tế bào của tim phụ thuộc vào dòngion Natri nhanh, tức giai đoạn 0 của đường cong điện thế hoạt động Nhữngtế bào của tim có kênh Natri nhanh làm cho tế bào chịu kích thích nhanh vàcũng dẫn truyền nhanh nên được gọi là tế bào đáp ứng nhanh, đó là tế bàocơ nhĩ, cơ thất, bó His, nhánh bó His và mạng Purkinje Tế bào nút xoangvà nút nhĩ thất không có dòng Natri nhanh và quá trình khử cực cũng nhưtính chịu kích thích và tính dẫn truyền của chúng phụ thuộc vào dòngCanxi chậm và Natri chậm: do vậy các tế bào này được gọi là tế bào đáp

ứng chậm Các tế bào đáp ứng chậm này vừa chịu kích thích chậm vừa dẫntruyền chậm

1.2.5 Tính trơ và các thời kỳ trơ

Cơ tim chỉ đáp ứng với các kích thích ở những thời điểm nhất định.Nếu xung kích thích đến đúng thời điểm cơ tim đang co thì nó không đápứng, nếu xung kích thích đến vào thời kỳ tim giãn thì nó có đáp ứng Nhữngthời điểm tim không đáp ứng với các kích thích gọi là thời kỳ trơ

* Một kích thích muốn làm cho tế bào tim chuyển sang hoạt động cần có cácđiều kiện sau:

+ Cường độ xung kích thích phải đủ lớn để đưa điện thế qua màng vượtquá điện thế ngưỡng - 70mV.

+ Xung kích thích phải xuất hiện vào một thời điểm nhất định của chuchuyển tim mà thời điểm đó tim không trơ.

* Thời kỳ trơ của tim bao gồm: thời kỳ trơ tuyệt đối, thời kỳ trơ tương đối, vàthời kỳ trơ có hiệu quả:

+ Thời kỳ trơ tuyệt đối: là thời kỳ tim không đáp ứng một chút nào vớimọi kích thích

+ Thời kỳ trơ có hiệu quả: là thời kỳ tất cả các kích thích không thể tạora nhát bóp đầy đủ tức là thời kỳ tính trơ của tim có thể ngăn cản có hiệu quảcác kích thích lên tim cho nên tim không co bóp.

+ Thời kỳ trơ tương đối: là thời kỳ các kích thích sẽ tạo ra đáp ứng mạnhhơn một chút đủ để khử cực và lan truyền yếu nhưng cũng chưa là nhát bóphoàn chỉnh

Tất cả những thời kỳ trơ của tim nói trên nhất là tỷ lệ thời kỳ trơ cóhiệu quả/thời gian điện thế hoạt động có ảnh hưởng đến nhiều quá trình bệnhlý của tim đặc biệt là các rối loạn nhịp của tim Sự khác nhau về tính trơ vàtính dẫn truyền của các vị trí cấu trúc khác nhau trong buồng tim có thể tạo ra

các vòng vào lại và khởi phát các rối loạn nhịp tim

1.3 CÁC KHOẢNG DẪN TRUYỀN TRONG TIM1.3.1 Điện đồ bó His

Do vị trí của bó His nằm ở vùng giữa nhĩ và thất nên trên điện đồ bóHis sẽ thấy 3 thầnh phần: điện thế nhĩ (A), điện thế His ở giữa (H) và sau đólà điện thế thất (V) Điện đồ bó His được sử dụng rộng rãi nhất để đánh giádẫn truyền nhĩ thất bởi vì >90% rối loạn dẫn truyền nhĩ thất có thể được chẩnđoán trên điện đồ His Điện thế bó His có thời gian khoảng 15 - 25ms và ởgiữa điện đồ nhĩ và thất

1.3.2 Đo các khoảng thời gian dẫn truyền trên điện đồ His

Đo các khoảng thời gian giữa các điện đồ trên điện đồ His cho ta biếtkhả năng dẫn truyền của các cấu trúc trong tim và qua đó cho phép chẩn đoánvị trí tổn thương của đường dẫn truyền nếu có.

1.3.2.1 Dẫn truyền trong nhĩ (PA)

Nhiều nhà nghiên cứu đã sử dụng khoảng PA (từ khởi đầu sóng P trênđiện tâm đồ bề mặt tới khởi đầu khử cực nhĩ trên điện đồ His) là thời gian dẫntruyền trong nhĩ Giá trị khoảng PA bình thường từ 10 - 60ms

1.3.2.2 Khoảng dẫn truyền nhĩ - His (AH)

Thời gian dẫn truyền từ vùng dưới của nhĩ phải đến vách liên nhĩ quanút nhĩ thất rồi đến bó His Như vậy khoảng AH gần bằng thời gian dẫntruyền nút nhĩ thất Khoảng AH được đo từ phần phần sớm nhất của điện thếnhanh của điện đồ nhĩ tới phần khởi đầu của điện thế His trên điện đồ ghiđược qua dây thông điện cực ghi điện thế bó His (Hình 1.7) Giá trị bìnhthường của khoảng AH lúc nhịp xoang từ 45 - 140ms

Hình 1.7 Các khoảng dẫn truyền trong tim

*Nguồn: theo Trần Văn Đồng (2006).

1.3.2.3 Khoảng dẫn truyền His - Thất (HV)

Đó là thời gian dẫn truyền từ phần đầu gần bó His tới cơ thất Nó đượcđo từ bắt đầu điện thế bó His (trên điện đồ His) tới chỗ bắt đầu hoạt động thấtsớm nhất (trên điện tâm đồ bề mặt, hoặc điện đồ thất trong ghi điện thế bóHis) Giá trị bình thường của khoảng HV ở người lớn là 35-55 ms

1.4 KÍCH THÍCH TIM CÓ CHƯƠNG TRÌNH

Kích thích tim với tần số tăng dần hoặc với một hoặc nhiều xung kíchthích sớm trong lúc nhịp xoang hoặc khi tạo nhịp là những phương pháp thămdò điện sinh lý Phương pháp kích thích tim có chương trình nhằm mục đích:

+ Đánh giá những đặc tính điện sinh lý của hệ thống dẫn truyền nhĩthất, tâm nhĩ và tâm thất.

+ Tạo ra các rối loạn nhịp tim và phân tích cơ chế rối loạn nhịp.

+ Đánh giá tác dụng của thuốc và can thiệp về điện học đến chức năngcủa hệ thống dẫn truyền nhĩ thất, tâm nhĩ và tâm thất, cũng như hiệu quả củachúng đối với việc điều trị rối loạn nhịp.

1.4.1 Kích thích nhĩ

+ Vị trí kích thích nhĩ thường là phần cao nhĩ phải ở vùng nút xoanghoặc vùng thấp nhĩ phải ở vùng lỗ xoang vành.

+ Các phương pháp kích thích nhĩ gồm: kích thích nhĩ với tần số tăngdần, kích thích nhĩ với mức độ sớm dần.

+ Đáp ứng bình thường với phương pháp kích thích nhĩ với tần số tăngdần là thời gian dẫn truyền nhĩ-His (AH) kéo dài dần cho tới khi xuất hiệnblốc nhĩ thất cấp 2 kiểu chu kỳ Wenckebach Dẫn truyền dưới nút (khoảngHV) không bị ảnh hưởng

+ Phương pháp kích thích nhĩ với tần số tăng dần nhằm đánh giá: - Thời gian phục hồi nút xoang (tPHNX).

- Dẫn truyền nhĩ thất với thời điểm xuất hiện blốc nhĩ thất độ 2 kiểuchu kỳ Wenckebach (điểm Wenckebach).

- Gây và cắt cơn rung nhĩ, cuồng nhĩ, cơn nhịp nhanh trên thất + Kích thích nhĩ với mức độ sớm dần nhằm:

- Xác định thời gian trơ cơ nhĩ.

- Gây cơn nhịp nhanh bằng phương pháp kích thích sớm với một hoặcnhiều khoảng ghép

1.4.2 Kích thích thất

Kích thích thất cho những thông tin về dẫn truyền thất nhĩ (VA) Tỷ lệbệnh nhân có dẫn truyền thất nhĩ được xác định qua thăm dò điện sinh lý là từ40-90% tuỳ thuộc vào quần thể bệnh nhân nghiên cứu

Cũng như kích thích nhĩ, kích thích thất gồm kích thích thất với tần sốtăng dần và kích thích thất sớm dần.

+ Kích thích thất với tần số tăng dần giúp xác định:

- Thời gian blốc thất-nhĩ theo chiều ngược qua đường dẫn truyền nút nhĩ thất.

- Gây và kết thúc cơn nhịp nhanh.

+ Kích thích thất sớm dần nhằm:

- Đo thời gian trơ cơ thất: là khoảng V1V2 dài nhất mà cơ thất khôngđáp ứng với xung kích thích sớm.

- Tạo ra các cơn nhịp nhanh.

- Xác định giai đoạn trơ của bó His theo chiều ngược

1.5 SINH LÝ BỆNH TRONG RUNG NHĨ1.5.1 Cơ chế điện sinh lý học gây rung nhĩ

Cơ chế điện sinh lý học gây rung nhĩ còn bàn cãi vì có một số điểmchưa thực sự rõ ràng Có thể vì không một yếu tố sinh lý bệnh nào là điểmchung cho mọi trường hợp rung nhĩ Cơ chất của rung nhĩ có thể là sựtương tác của các hiện tượng tái cấu trúc giải phẫu, co bóp và điện sinh lýcơ tim Sợi hóa cơ tim là yếu tố cơ bản của tái cấu trúc giải phẫu cơ tim.Rung nhĩ là rối loạn nhịp tim thường gặp và có mối liên quan giữa rung nhĩvà cuồng nhĩ

Moe và Abildskow đưa ra giả thuyết cơ chế của rung nhĩ là do nhiềuvòng vào lại nhỏ Cơ chế này được chứng minh bằng mô hình điện tử vàbằng khảo sát ghi điện đồ ở buồng nhĩ Hiện nay, dựa vào nhiều nghiên cứu,có 3 cơ chế của rung nhĩ được giải thích:

+ Do vòng vào lại đơn độc, ổn định vòng nhỏ.+ Do vòng vào lại đa sóng nhỏ, không ổn định.+ Do ổ đơn độc phát ra các sóng có chu kỳ ngắn

Cần chú ý là các cơ chế này không riêng biệt trên bệnh nhân Ở mộtbệnh nhân vào các thời điểm khác nhau, có thể có nhiều cơ chế cùng xảy ra.

1.5.1.1 Giả thuyết về ổ khởi phát có tính tự động

Cơ chế rung nhĩ xuất phát từ một ổ ngoại vị được chứng minh nhờ sự pháthiện ổ ngoại vị khởi phát gây rung nhĩ và điều trị hủy bỏ ổ này bằng năng lượng

sóng có tần số radio giúp triệt tiêu rung nhĩ hoàn toàn Các ổ này thường đượctìm thấy phần lớn ở vùng tĩnh mạch phổi, tĩnh mạch chủ trên, dây chằngMarshall, vách sau nhĩ trái, crista terminalis nhĩ phải và xoang vành

Hình 1.8 Giả thuyết về cơ chế gây rung nhĩ do ổ đơn độc khởi phát và do vòng vào lại đa sóng nhỏ

* Nguồn: theo Fuster V., và cs (2006).

Khảo sát mô học cho thấy đây là các sợi cơ tim có tính chất dẫn điệnnối với tĩnh mạch phổi Mô nhĩ trên tĩnh mạch phổi của bệnh nhân rung nhĩcó thời kỳ trơ ngắn hơn so với người bình thường hoặc với các thành phầnkhác của tâm nhĩ Kích hoạt bằng tạo nhịp ở vùng tĩnh mạch phổi dễ dẫn đếnrung nhĩ hơn ở các vùng khác của tâm nhĩ

Vai trò của biến đổi cơ chất (substrate modification) tạo rung nhĩ cũngquan trọng, ở một số bệnh nhân có rung nhĩ kéo dài, cắt đứt các sợi cơ nối tĩnhmạch phổi với tâm nhĩ trái làm triệt tiêu rung nhĩ Một số bệnh nhân khác, dù cắtđứt vẫn còn rung nhĩ, chỉ khi chuyển nhịp bằng sốc điện mới hết rung nhĩ

1.5.1.2 Giả thuyết về vòng vào lại đa sóng nhỏ

Moe và cộng sự phát triển giả thuyết đa sóng nhỏ như là cơ chế vào lạicủa rung nhĩ Các sóng không liên tục dẫn truyền trong tâm nhĩ sẽ tạo thành

các "sóng nhỏ" làm kéo dài hiện tượng này Kích thước buồng nhĩ giãn rakèm thời kỳ trơ ngắn và chậm chễ dẫn truyền sẽ làm tăng số lượng sóng nhỏ,tạo rung nhĩ kéo dài Hình ảnh ghi đồng thời bằng nhiều điện cực trong tâmnhĩ giúp chứng minh thuyết vào lại đa sóng nhỏ

Một số nghiên cứu xác định tầm quan trọng của một chất nền nhĩ haycòn gọi là cơ chất (substrate) bất thường trong việc duy trì rung nhĩ Trongmột nghiên cứu trên 96 bệnh nhân không có bệnh tim cấu trúc, 79 BN có cơnrung nhĩ kịch phát, hệ số phân tán trơ cơ nhĩ lớn hơn đáng kể ở những bệnhnhân bị rung nhĩ bền bỉ Hơn nữa, ở 79 BN này đã được gây được rung nhĩvới một kích thích nhĩ sớm (S2: 220 – 240ms), trong khi để gây rung nhĩ phảicần hai hoặc ba kích thích nhĩ sớm ở bệnh nhân không có tiền sử rung nhĩ Ởnhững bệnh nhân rung nhĩ kịch phát vô căn, sự phân bố rộng rãi của điện đồbất thường trong nhĩ phải cho thấy một biến đổi cơ chất tiên lượng tiến triểnthành rung nhĩ bền bỉ Bệnh nhân có tiền sử rung nhĩ kịch phát, có thời giantrơ cơ nhĩ và dẫn truyền trong nhĩ bất thường so với người không có rung nhĩ.Sự gia tăng các vòng vào lại nhỏ thúc đẩy sự khởi đầu và duy trì rung nhĩ.Thời gian trơ cơ nhĩ tăng lên theo tuổi ở cả nam và nữ, nhưng hiện tượng xơhóa liên quan đến tuổi tác cũng đồng thời kéo dài dẫn truyền có hiệu quảtrong nhĩ Điều này, cùng với các bước sóng ngắn của vòng vào lại, làm tăngkhả năng phát triển rung nhĩ Cô lập tĩnh mạch phổi có thể giúp dự phòng táiphát rung nhĩ ngay cả ở những bệnh nhân có giãn nhĩ trái và suy giảm chứcnăng thất trái Tóm lại, rung nhĩ có mối tương quan với giảm cả về thời giantrơ cơ nhĩ cũng như rút ngắn độ dài chu kỳ rung nhĩ với tầm quan trọng trongviệc thay đổi điện học duy trì rung nhĩ

1.5.1.3 Ảnh hưởng của dẫn truyền nhĩ thất lên rung nhĩ

Trong trường hợp không có đường dẫn truyền phụ (cầu Kent) hoặc rốiloạn chức năng dẫn truyền His – Purkinje, nút nhĩ thất sẽ hạn chế dẫn truyền

rung nhĩ Do đó, tần số nhĩ trong rung nhĩ có thể trên 300ck/ph nhưng tần sốthất có thể chỉ 70 đến 100ck/ph.

Có nhiều đường dẫn truyền từ nhĩ đến nút nhĩ thất, trong đó có haiđường chính: đường phía sau về phía crista terminalis và đường phía trướcvách liên nhĩ Các yếu tố khác ảnh hưởng đến dẫn truyền nhĩ thất là thời kỳtrơ của nút nhĩ thất, đường dẫn truyền ẩn và trương lực hệ thần kinh tự động.Dẫn truyền ẩn, xảy ra khi xung từ nhĩ chạy qua nút nhĩ thất nhưng không dẫntới thất, đóng vai trò chính trong hạn chế tần số thất ở bệnh nhân rung nhĩ.Các xung động này thay đổi thời kỳ trơ nút nhĩ thất, làm chậm hay ngăn chặncác xung kế tiếp, hình thành sự không đều của tần số thất khi rung nhĩ Khitần số nhĩ tương đối thấp, tần số thất sẽ nhanh hoặc ngược lại, khi tần số nhĩnhanh hơn, tần số thất sẽ chậm hơn.

Tăng hoạt tính phó giao cảm và giảm hoạt tính giao cảm sẽ làm giảmdẫn truyền nút nhĩ thất, ngược lại khi giảm hoạt tính phó giao cảm và tănghoạt tính giao cảm, dẫn truyền qua nút nhĩ thất sẽ nhanh hơn Trương lực phógiao cảm gia tăng cũng tăng hiệu quả ngăn chặn dẫn truyền của dẫn truyền ẩntrong nút nhĩ thất

Phức bộ QRS thường thanh mảnh khi rung nhĩ, trừ khi có Hội chứng WPWhoặc blốc nhánh theo tần số hoặc blốc nhánh cố định Dẫn truyền lệch hướngthường xảy ra, được thuận lợi bởi đáp ứng thất không đều, khi khoảng cặp phứcbộ QRS ngắn tiếp sau khoảng cặp phức bộ QRS dài, phức bộ QRS ngay saukhoảng cặp ngắn sẽ bị dẫn truyền lệch hướng (hiện tượng Ashman)

1.5.2 Cơ chế gây rối loạn huyết động của rung nhĩ

+ Các yếu tố ảnh hưởng lên huyết động bệnh nhân rung nhĩ bao gồm:mất vận động nhĩ, đáp ứng thất không đều, tần số thất nhanh và giảm tướimáu động mạch vành

+ Mất vận động nhĩ có thể giảm tới 20% cung lượng tim, đặc biệt nặng ở

bệnh nhân có thêm hẹp van hai lá, bệnh cơ tim phì đại hoặc bệnh cơ tim hạn chế.+ Đáp ứng thất không đều lúc nhanh lúc chậm cũng góp phần giảm tới9% cung lượng tim.

+ Tưới máu động mạch vành quy định bởi sự thông suốt của độngmạch vành, độ chênh áp giữa huyết áp tâm trương ở động mạch chủ và áp lựccuối tâm trương thất trái, sức cản động mạch vành và độ dài kỳ tâm trương.Rung nhĩ có thể ảnh hưởng lên tất cả các yếu tố này, do đó làm giảm tưới máuđộng mạch vành.

+ Rung nhĩ kéo dài sẽ dẫn đến tăng thể tích nhĩ trái từ 45cm3 lên đến64cm3, đồng thời thể tích nhĩ phải cũng tăng từ khoảng 49cm3 lên 66cm3.Phục hồi nhịp xoang có thể làm thể tích buồng nhĩ nhỏ lại Siêu âm tim quathực quản cũng chứng minh chức năng co bóp và vận tốc dòng máu trong nhĩtrái phục hồi sau chuyển nhịp xoang ở bệnh nhân rung nhĩ

+ Rung nhĩ kéo dài kèm tần số thất nhanh (≥ 130ck/ph) sẽ dẫn đến suytim (bệnh cơ tim do nhịp nhanh), kiểm soát tốt tần số thất sẽ phục hồi chứcnăng thất trái, gia tăng phân suất tống máu, cải thiện tình trạng suy tim.Tương quan giữa áp lực nhĩ trái, áp lực thất trái và đáp ứng thất nhanh trênbệnh nhân rung nhĩ có thể ảnh hưởng tới chức năng van hai lá, làm nặng hơntình trạng hở van hai lá

1.5.3 Cơ chế hình thành huyết khối trong rung nhĩ

Sinh bệnh học của huyết khối trên bệnh nhân rung nhĩ thường phức tạp.Khoảng 25% bệnh nhân rung nhĩ bị đột quỵ có thể do bệnh mạch máu nãotiềm ẩn, các nguồn thuyên tắc khác từ tim hoặc mảng xơ vữa từ động mạchcảnh Trên bệnh nhân tuổi từ 80 – 89, có tới 36% đột quỵ có nguyên nhân dorung nhĩ

1.5.3.1 Sự hình thành huyết khối

Huyết khối phát sinh liên quan đến rung nhĩ thường gặp nhất trong tiểunhĩ trái Sự hình thành huyết khối bắt đầu với tam chứng Virchow: ứ đọng

máu, rối loạn chức năng nội mô, và tình trạng tăng đông Siêu âm tim quathực quản để đánh giá nhĩ trái và tiểu nhĩ trái trong quá trình chuyển nhịprung nhĩ về nhịp xoang thấy rằng quá trình giảm vận tốc dòng chảy tiểu nhĩtrái liên quan đến giảm chức năng co bóp trong rung nhĩ Sự đờ đẫn của tiểunhĩ trái (Stunning) dường như làm gia tăng nguy cơ của tắc mạch do huyếtkhối sau khi chuyển nhịp tim thành công, bất kể cho dù phương pháp chuyểnnhịp là sốc điện, bằng thuốc hoặc tự phát Nhĩ trái cũng bị đờ đẫn ngay saukhi chuyển nhịp tim, có thể được cải thiện chức năng co bóp tống máu củatâm nhĩ trong vòng vài ngày nhưng đôi khi lên 3 đến 4 tuần, tùy thuộc vàothời gian rung nhĩ

Hình 1.9 Cơ chế hình thành huyết khối trong rung nhĩ

*Nguồn: theo Watson T., và cs (2009).

1.5.3.2 Những yếu tố nguy cơ gợi ý hình thành huyết khối ở bệnh nhânrung nhĩ

Mối liên quan giữa tăng huyết áp và đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩchủ yếu là do huyết khối gây tắc mạch xuất xứ từ tiểu nhĩ trái, nhưng tănghuyết áp cũng làm tăng nguy cơ đột quỵ không do huyết khối gây tắc mạchở bệnh nhân rung nhĩ Tăng huyết áp ở bệnh nhân rung nhĩ có liên quanđến giảm vận tốc dòng chảy tiểu nhĩ trái, âm cuộn nhĩ trái và hình thànhhuyết khối Rối loạn chức năng tâm trương thất trái có thể là ảnh hưởngtiêu cực của tăng huyết áp trên hoạt động của nhĩ trái Cho dù kiểm soáttăng huyết áp làm giảm nguy cơ đột quỵ tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩvẫn là một câu hỏi quan trọng, bởi vì rối loạn chức năng tâm trương thấttrái trên tăng huyết áp ở người cao tuổi thường là nhiều yếu tố và khó khănđể có thể đảo ngược

Tăng nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ với tuổi càng cao cũng donhiều yếu tố Ở bệnh nhân rung nhĩ, quá trình lão hóa có liên quan với giãnnhĩ trái, giảm vận tốc dòng chảy tiểu nhĩ trái, tất cả những yếu tố đó góp phầnđể hình thành huyết khối trong nhĩ trái Lão hóa là một yếu tố nguy cơ của xơvữa động mạch, và mảng xơ vữa bám trong động mạch chủ liên quan với độtquỵ một cách độc lập với rung nhĩ.

Nghiên cứu phòng chống đột quỵ trong rung nhĩ (SPAF), cho thấy tuổicao là một yếu tố nguy cơ chủ yếu hơn khi kết hợp với các yếu tố nguy cơkhác như tăng huyết áp hoặc nữ giới, phụ nữ ở độ tuổi trên 75 với rung nhĩ cónguy cơ đặc biệt lớn bị đột quỵ tắc mạch

Rối loạn chức năng tâm thu thất trái được đánh giá trên siêu âm timkhẳng định suy tim, dự đoán đột quỵ do thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân rungnhĩ nếu không được điều trị dự phòng huyết khối đầy đủ

Tóm lại, cơ chế phức tạp của huyết khối tắc mạch trong rung nhĩ và sựliên quan đến tương tác của các yếu tố nguy cơ đến nhĩ trái như: ứ trệ tuần hoàn,rối loạn chức năng nội mô, và tăng đông trong nhĩ trái và trong hệ thống

1.6 CHẨN ĐOÁN RUNG NHĨ1.6.1 Dịch tễ học

+ Tần suất: Rung nhĩ là rối loạn nhịp hay gặp nhất trong các bệnh nhân

nhập viện Trong một nghiên cứu của Hoa Kỳ, rung nhĩ chiếm tới 34,5% cáctrường hợp bệnh nhân nhập viện liên quan đến rối loạn nhịp tim Tần xuấtmắc rung nhĩ tăng nhiều hơn trên bệnh nhân suy tim và mắc bệnh lý van tim

+ Tuổi: Tần suất mắc rung nhĩ tăng dần theo tuổi, 84% bệnh nhân rung

nhĩ là trên 64 tuổi Tần suất mắc rung nhĩ trong cộng đồng từ 0,5 - 1,0% trongcộng đồng, nhưng có tới 5 – 9% ở người trên 60 tuổi Rung nhĩ xuất hiện dưới1% ở những người dưới 60 tuổi nhưng chiếm tới trên 6% những người trên 80tuổi

+ Giới tính: Tỷ lệ nam giới mắc rung nhĩ gấp 1,5 lần nữ giới Tuy

nhiên, nữ giới mắc rung nhĩ không được điều trị dự phòng huyết khối đầy đủthì nguy cơ bị đột quỵ cao hơn rung nhĩ ở nam giới

1.6.2 Phân loại rung nhĩ có 3 loại chính dựa vào lâm sàng

+ Cơn rung nhĩ kịch phát: Rung nhĩ có thể tự chuyển về nhịp xoang,

thường trong 48 giờ Tuy nhiên, cơn rung nhĩ kịch phát có thể kéo dài đến 7ngày, nhưng thời điểm 48 giờ rất quan trọng để chuyển nhịp vì sau 48 giờrung nhĩ có nguy cơ hình thành huyết khối trong buồng tim

+ Rung nhĩ bền bỉ (dai dẳng): rung nhĩ kéo dài trên 7 ngày và chuyển

về nhịp xoang được bằng thuốc hoặc sốc điện.

+ Rung nhĩ mạn tính: rung nhĩ bền bỉ không thể chuyển về nhịp xoang

bằng thuốc hay sốc điện.