1.6.1. Dịch tễ học
+Tần suất: Rung nhĩ là rối loạn nhịp hay gặp nhất trong các bệnh nhân nhập viện. Trong một nghiên cứu của Hoa Kỳ, rung nhĩ chiếm tới 34,5% các trường hợp bệnh nhân nhập viện liên quan đến rối loạn nhịp tim . Tần xuất mắc rung nhĩ tăng nhiều hơn trên bệnh nhân suy tim và mắc bệnh lý van tim .
+Tuổi: Tần suất mắc rung nhĩ tăng dần theo tuổi, 84% bệnh nhân rung nhĩ là trên 64 tuổi. Tần suất mắc rung nhĩ trong cộng đồng từ 0,5 - 1,0% trong cộng đồng, nhưng cĩ tới 5 – 9% ở người trên 60 tuổi. Rung nhĩ xuất hiện dưới 1% ở những người dưới 60 tuổi nhưng chiếm tới trên 6% những người trên 80 tuổi .
+ Giới tính: Tỷ lệ nam giới mắc rung nhĩ gấp 1,5 lần nữ giới. Tuy nhiên, nữ giới mắc rung nhĩ khơng được điều trị dự phịng huyết khối đầy đủ thì nguy cơ bị đột quỵ cao hơn rung nhĩ ở nam giới .
1.6.2. Phân loại rung nhĩ cĩ 3 loại chính dựa vào lâm sàng .
+ Cơn rung nhĩ kịch phát: Rung nhĩ cĩ thể tự chuyển về nhịp xoang, thường trong 48 giờ. Tuy nhiên, cơn rung nhĩ kịch phát cĩ thể kéo dài đến 7 ngày, nhưng thời điểm 48 giờ rất quan trọng để chuyển nhịp vì sau 48 giờ rung nhĩ cĩ nguy cơ hình thành huyết khối trong buồng tim.
+ Rung nhĩ bền bỉ (dai dẳng): rung nhĩ kéo dài trên 7 ngày và chuyển về nhịp xoang được bằng thuốc hoặc sốc điện.
+ Rung nhĩ mạn tính: rung nhĩ bền bỉ khơng thể chuyển về nhịp xoang bằng thuốc hay sốc điện.
Hình 1.10. Phân loại rung nhĩ
*Nguồn: theo Camm A., và cs.(2010).
1.6.3. Nguyên nhân của rung nhĩ
+ Bệnh van tim (Hẹp, hở van hai lá).
+ Bệnh lý động mạch vành, đặc biệt những bệnh nhân cĩ suy giảm chức năng thất trái.
+ THA, đặc biệt những trường hợp cĩ phì đại cơ thất trái.
+ Một số bệnh tim bẩm sinh như: thơng liên nhĩ, đảo gốc động mạch… + Cường tuyến giáp.
+ Yếu tố thần kinh tác động đến rung nhĩ: Hệ thống thần kinh tự động cĩ vai trị kích thích gây rung nhĩ. Một số trường hợp cơn rung nhĩ kịch phát xuất hiện liên quan đến nhịp chậm do cường phĩ giao cảm, nhưng một số xuất hiện khi hệ giao cảm bị kích thích như khi gắng sức. Cường phĩ giao cảm gây rung nhĩ thường trong khi ngủ làm bệnh nhân thức giấc, những trường hợp này cĩ thể đáp ứng rất tốt với một số thuốc chống loạn nhịp hoặc đốt điện, hỏi bệnh sử trong những trường hợp này rất quan trọng trong việc quyết định điều trị .
+ Một số trường hợp bệnh nhân rung nhĩ liên quan đến uống rượu bia và sau khi ăn. Cĩ những bệnh nhân nhậy cảm với rượu nên chỉ sử dụng một lượng rất nhỏ cũng cĩ thể gây rung nhĩ .
24
1.6.4. Chẩn đốn
Biểu hiện lâm sàng
Triệu chứng Sinh lý bệnh
Hồi hộp Nhịp thất nhanh và khơng đều Khĩ thở Suy giảm chức năng co giãn tim Mệt mỏi Suy giảm chức năng co giãn tim
Suy tim Suy giảm chức năng thất trái (do nhịp thất quá nhanh) hoặc do rung nhĩ trên nền bệnh tim thực tổn. Chống, ngất Do nhịp thất đáp ứng quá chậm, hiếm gặp khi nhịp thất nhanh.
Tắc mạch Đột quỵ
Đa niệu Xuất hiện 20 – 30 phút sau cơn rung nhĩ.
+ Điện tâm đồ: Các phức bộ QRS khơng đồng đều và thường tần số rất khơng đều, thường rất nhanh và khơng cịn xuất hiện sĩng P đi trước QRS. Sĩng P được thay thế bằng sĩng f khơng đều khác nhau về hình dạng, kích thước, thời điểm,…. Tần số thất thường phụ thuộc khả năng dẫn truyền qua nút nhĩ thất, thần kinh thực vật và hiệu quả của một số loại thuốc chống loạn nhịp. Nếu như tần số thất rất chậm và đều (40ck/ph) cĩ thể do blốc nhĩ thất hồn tồn, ngược lại nếu tần số thất rất nhanh (>200ck/ph) với QRS giãn rộng thì phải nghĩ ngay tới rung nhĩ trên bệnh nhân cĩ hội chứng WPW hoặc rung nhĩ cĩ blốc nhánh .
Hình 1.11. Điện tâm đồ rung nhĩ với tần số thất khoảng 100 ck/phút
*Nguồn: hình chụp ĐTĐ của BN Bùi Xuân H., số BA: 120028124
+ Các xét nghiệm khác: tìm nguyên nhân gây rung nhĩ như xét nghiệm hormon tuyến giáp, siêu âm tim, chụp XQ tim phổi.
+ Nghiệm pháp gắng sức: cĩ giá trị chẩn đốn bệnh tim thiếu máu cục bộ, nếu như bệnh nhân khơng thể thực hiện nghiệm pháp gắng sức thì cĩ thể sử dụng siêu âm dobutamin gắng sức hay chụp xạ hình cơ tim .
+ Holter điện tâm đồ 24h: cĩ giá trị ghi lại những thời điểm xuất hiện rung nhĩ, mối liên quan với các rối loạn nhịp khác, xác định tần số thất trong rung nhĩ cũng như đánh giá hiệu quả của thuốc điều trị rung nhĩ . (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Máy ghi biến cố: là một thiết bị được sử dụng để ghi lại nhịp tim. Nĩ tương tự như điện tâm đồ. Máy cĩ thể theo dõi liên tục hoặc ngắt quãng từ 14 đến 30 ngày. Khi bệnh nhân cảm thấy các triệu chứng như hồi hộp, chĩng mặt, mệt mỏi thì bấm nút ghi lại các hoạt động điện của tim ở thời điểm đĩ. Nhờ thiết bị này, cĩ thể giúp chẩn đốn những trường hợp cơn rung nhĩ kịch phát .
+ Thăm dị điện sinh lý tim: là một phương pháp can thiệp chẩn đốn hiện đại, được sử dụng lần đầu tiên từ năm 1979 để chẩn đốn cơ chế các rối loạn nhịp tim. Các phương pháp thăm dị điện sinh lý cơ bản như kích thích tim cĩ chương trình, gây rối loạn nhịp cĩ thể giúp chẩn đốn chính xác cơ chế rối loạn nhịp tim và cĩ giá trị dự báo những biến cố cĩ thể xảy ra với bệnh nhân. Đặc biệt ở những bệnh nhân rung nhĩ cĩ thể xác định được cơ chế cũng như tính chất của tình trạng rung nhĩ .
26
1.6.5. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị bệnh nhân rung nhĩ bao gồm điều trị rối loạn nhịp và dự phịng huyết khối. Tùy vào phân loại rung nhĩ để cĩ hướng điều trị như dùng thuốc, can thiệp điện học,… Cĩ nhiều trường hợp bệnh nhân phải sống chung với rung nhĩ vấn đề kiểm sốt tần số thất và điều trị kháng đơng máu dự phịng huyết khối là phương thức được lựa chọn hàng đầu .
Sơ đồ 1.1. Nguyên tắc điều trị rung nhĩ
*Nguồn: theo Camm A., và cs. (2010).
- Chuyển nhịp và kiểm sốt tần số: Nhiều nghiên cứu đa trung tâm đã so sánh 2 chiến lược điều trị này. Mặc dù chuyển nhịp thành cơng đem lại hiệu quả tốt hơn, nhưng cĩ nhiều yếu tố tác động việc lựa chọn chiến lược điều trị cho bệnh nhân rung nhĩ. Ví dụ như bệnh nhân cĩ hở van hai lá mức độ trung bình, nhĩ trái dãn nhẹ và rung nhĩ mãn tính thì việc lựa chọn kiểm sốt tốt tần số thất và điều trị chống đơng máu là lựa chọn hàng đầu. Tuy nhiên, nếu cĩ chỉ định phẫu thuật van hai lá cĩ thể tiến hành kết hợp phẫu thuật MAZE chuyển nhịp xoang đem lại lợi ích tối đa cho bệnh nhân. Quyết định điều trị bệnh nhân cịn phụ thuộc vào triệu chứng của họ .
1.7. ĐIỀU TRỊ CƠN RUNG NHĨ KỊCH PHÁT BẰNG CATHETER CĨ TẦN SỐ RADIO SỐ RADIO
1.7.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Năm 1994, Haissenguerre ứng dụng năng lượng sĩng cĩ tần số radio để điều trị cho những bệnh nhân rung nhĩ đầu tiên, tuy nhiên kết quả cịn hạn chế, tỷ lệ thành cơng thấp từ 33 – 60%, tỷ lệ biến chứng cao, thời gian làm can thiệp kéo dài đến 5-6 giờ . Từ năm 1996, Pappone đã sử dụng hệ thống định vị buồng tim ba chiều CARTO trong điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sĩng cĩ tần số Radio. Việc ứng dụng hệ thống CARTO đã giúp cho việc điều trị rung nhĩ được hiệu quả hơn với tỷ lệ thành cơng cao và hạn chế được nhiều biến chứng. Từ đĩ đến nay, hệ thống CARTO đã nhiều lần được nâng cấp và hiện đại hố giúp cho việc điều trị rung nhĩ bằng năng lượng sĩng radio trở nên phổ biến và trở thành một phương pháp tiên tiến nhất điều trị rung nhĩ với tỷ lệ thành cơng cao và tỷ lệ biến chứng thấp .
Nghiên cứu ngẫu nhiên MANTRA-PAF so sánh triệt đốt rung nhĩ như là lựa chọn đầu tiên trong nhĩm 294 bệnh nhân chuyển nhịp xoang với điều trị bằng thuốc rối loạn nhịp tim . Sau 24 tháng theo dõi, nhĩm bệnh nhân triệt đốt bằng RF hiệu quả hơn đáng kể so với nhĩm điều trị bằng thuốc về duy trì nhịp xoang và các triệu chứng của rung nhĩ. Chất lượng cuộc sống tốt hơn đáng kể trong nhĩm triệt đốt bằng RF trong 12 và 24 tháng. Kết quả tương tự cũng đã được ghi nhận từ nghiên cứu RAAFT II .
Từ những nghiên cứu này, khuyến cáo năm 2010 của Hiệp hội Tim mạch Châu Âu hướng dẫn triệt đốt bằng RF là lựa chọn hàng đầu trong việc chuyển nhịp xoang ở những nhĩm bệnh nhân cĩ cơn rung nhĩ kịch phát với nguy cơ biến chứng khi làm can thiệp thấp. Một số nghiên cứu khác ở từng trung tâm riêng rẽ cũng thấy rằng triệt đốt rung nhĩ bằng RF cĩ hiệu quả hơn so với điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp cho việc duy trì nhịp xoang ở bệnh nhân rung nhĩ, đặc biệt là ở những bệnh nhân khơng cĩ bệnh tim cấu trúc rõ rệt, với điểm
28
CHA2DS2-VASC thấp và cĩ cơn rung nhĩ kịch phát.
Sơ đồ 1.2. Hướng dẫn chuyển nhịp ở bệnh nhân rung nhĩ
*Nguồn:theo Camm A., và cs.(2012).
Thử nghiệm lâm sàng FAST so sánh kết quả của triệt đốt rung nhĩ bằng RF và triệt bỏ rung nhĩ bằng phương pháp phẫu thuật với một thiết kế nghiên cứu ngẫu nhiên. Kết quả nghiên cứu thấy phẫu thuật triệt bỏ cĩ hiệu quả hơn triệt đốt bằng RF. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng sau khi phẫu thuật triệt bỏ cao hơn so với triệt đốt qua catheter . Một thử nghiệm gần đây nhấn mạnh rằng phương pháp triệt bỏ rung nhĩ bằng phẫu thuật gặp khĩ khăn về kỹ thuật, đặc biệt là liên quan đến các đường triệt đốt trong buồng nhĩ .
1.7.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam
Năm 1998, phương pháp điều trị rối loạn nhịp tim bằng năng lượng sĩng cĩ tần số radio qua catheter (RF) được ứng dụng ở Việt Nam, trải qua hơn15 năm xây dựng và phát triển đến nay, trên cả nước đã cĩ nhiều trung tâm ứng dụng được phương pháp này điều trị rối loạn nhịp tim ở ba miền: Bắc, Trung,
Nam. Tuy nhiên, hầu hết các trung tâm tim mạch mới chỉ sử dụng phương pháp triệt đốt bằng RF với các rối loạn nhịp nhanh như nhịp nhanh vào lại nhĩ thất, nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất, nhịp nhanh thất,.... Hiện tại chưa cĩ trung tâm nào triệt đốt rung nhĩ bằng RF. Năm 2004, Phạm Quốc Khánh trong một nghiên cứu về điều trị rối loạn nhịp tim bằng phương pháp triệt đốt RF đã bước đầu triệt đốt nhịp nhanh nhĩ, cuồng nhĩ, tuy nhiên số bệnh nhân cịn rất khiêm tốn nhưng đã bước đầu đặt nền mĩng cho việc triệt đốt rung nhĩ bằng RF . Triệt đốt rung nhĩ bằng RF qua catheter là một phương pháp điều trị khĩ khăn về kỹ thuật và phức tạp về các thiết bị chuyên dụng. Cuối năm 2009, lần đầu tiên tại Viện Tim mạch Việt Nam mới ứng dụng phương pháp điều trị triệt đốt rung nhĩ bằng RF qua catheter. Hiện tại, ở Việt Nam chưa cĩ báo cáo nào liên quan đến nghiên cứu triệt đốt rung nhĩ bằng sĩng cĩ tần số radio qua catheter.
1.7.3. Kỹ thuật triệt đốt cơn rung nhĩ kịch phát bằng năng lượng sĩng cĩ tần số radio qua catheter tần số radio qua catheter
1.7.3.1. Dịng điện cĩ tần số radio và sinh lý bệnh tổn thương do dịng điện cĩ tần số radio tạo ra
Dịng điện cĩ tần số Radio (Radiofrequency) là một dịng điện xoay chiều cĩ dải tần số từ 200- 1000kHz, nhưng tần số thường được sử dụng trong điều trị loạn nhịp tim là từ 300-750kHz. Cơ chế gây tổn thương tổ chức của năng lượng dịng điện cĩ tần số radio: Khi phát dịng điện cĩ tần số radio, dịng điện từ điện cực đầu xa truyền vào tổ chức cận kề dẫn đến tăng tốc độ thẩm thấu của các ion và sự di chuyển dao động của các ion này và sự ma sát giữa hai bề mặt sẽ sinh ra nhiệt và làm tổn thương tổ chức.
30
Biểu đồ 1.1. Thay đổi nhiệt độ khi triệt đốt bằng RF
*Nguồn: theo Murgatroyd F. (2006) .
Với tất cả các loại tổ chức, mức độ sinh nhiệt sẽ tỷ lệ thuận với mật độ điện tích trên một đơn vị diện tích. Điện tích trong cơ tim giảm đi nhanh chĩng theo một hàm của khoảng cách (r) từ bề mặt điện cực và tỷ lệ thuận với hàm 1/r4. Chính vì vậy, chỉ cĩ một đường viền rất mỏng chừng 1mm bề dày của tổ chức cơ tim cận kề điện cực được đốt nĩng trực tiếp khi phát dịng điện cĩ tần số radio. Phần lớn tổn thương nhiệt được tạo ra do sự truyền nhiệt từ bề mặt tiếp xúc của điện cực và tổ chức tới vùng cơ tim xung quanh. Ở thời điểm bắt đầu phát dịng điện cĩ tần số radio, nhiệt độ của vùng nội mạc cơ tim tiếp xúc với điện cực tăng lên rất nhanh. Sau 5-10 giây, cĩ sự cân bằng giữa nhiệt độ do dịng điện cĩ tần số radio sinh ra và nhiệt mất đi do sự đối lưu và nhiệt truyền ra vùng xung quanh. Trong tình trạng này cĩ sự chênh lệch nhiệt độ của tổ chức: cao nhất ở điểm tiếp xúc giữa điện cực với mơ và giảm dần theo khoảng cách từ đầu điện cực. Triệt đốt bằng năng lượng sĩng cĩ tần số radio với hệ thống tưới nước muối xung quanh giúp cho nhiệt độ vùng triệt đốt tăng nhanh nhưng khơng giảm ngay do đối lưu và nhiệt truyền ra xung quanh, duy trì được nhiệt độ ổn định trong suốt thời gian triệt đốt. Do đĩ, triệt đốt bằng năng lượng sĩng cĩ tần số radio với hệ thống tưới nước muối sinh lý xung quanh vị trí triệt đốt giúp cho tập trung năng lượng và khu trú tổn thương hơn khi triệt đốt bằng RF thơng thường .
1.7.3.2. Lựa chọn bệnh nhân
Hiện nay, hầu hết các trung tâm đang thực hiện triệt đốt rung nhĩ trên những bệnh nhân rung nhĩ cĩ triệu chứng, những bệnh nhân đã thất bại với ít nhất một loại thuốc chống loạn nhịp. Kết quả từ các nghiên cứu đã được cơng bố cho thấy tính hiệu quả và sự an tồn của triệt đốt như là phương pháp lựa chọn đầu tiên điều trị cho bệnh nhân rung nhĩ kịch phát. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 1.1. Khuyến cáo triệt đốt rung nhĩ
*Nguồn:theo Camm A., và cs.(2012) .
1.7.3.3. Chuẩn bị bệnh nhân
32 thủ thuật .
Trước khi triệt đốt, tất cả các bệnh nhân đều được ghi Holter điện tâm đồ 24 giờ, và siêu âm tim qua thành ngực để xác định kích thước buồng tim và các bệnh tim cấu trúc như bệnh lý van tim,....
Bệnh nhân cần được điều trị kháng Vitamin K để duy trì một tỷ lệ INR từ 2 đến 3 ít nhất 6 đến 8 tuần trước khi tiến hành can thiệp. Nhiều trung tâm thường xuyên thực hiện siêu âm tim qua thực quản (SÂTQTQ) trên các bệnh nhân trong vịng 48 giờ trước thủ thuật để loại trừ huyết khối nhĩ trái và tiểu nhĩ trái .
1.7.3.4. Lập bản đồ buồng nhĩ ba chiều
Hình 1.12. Lập bản đồ 3D nội mạc nhĩ trái và tĩnh mạch phổi
* Nguồn: theo Pappone C., và cs. (1999).
Do cấu tạo giải phẫu nhĩ trái tương đối phức tạp và sự cần thiết của cơ lập tồn bộ chu vi lỗ đổ vào của tĩnh mạch phổi với nhĩ trái, thủ thuật triệt đốt trong rung nhĩ cần hình ảnh chính xác hơn là chỉ dựa vào hình ảnh 2D khi chiếu dưới màn huỳnh quang kỹ thuật số. Do vậy các trung tâm trên thế giới đều phổ biến nhất áp dụng hệ thống lập bản đồ 3D dựng hình buồng tim cĩ hoặc khơng cĩ phần mềm tích hợp hình ảnh CT/MRI kết hợp với các điện cực
ghi tín hiệu điện học trong buồng tim.