2.2.1. Thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu
Nghiên cứu can thiệp tiến cứu, theo dõi dọc theo thời gian. Chúng tơi tính cỡ mẫu nghiên cứu đánh giá tỷ lệ thành cơng của một phương pháp can thiệp lâm sàng với cơng thức:
Trong đĩ:
+ p: tỉ lệ thành cơng duy trì nhịp xoang ở bệnh nhân sau điều trị bằng RF 12 tháng. Theo nghiên cứu gộp đa trung tâm của Cappato R. (2010) với p = 0,80 .
42
+ α: mức ý nghĩa thống kê, α = 0,05 → Zα/2: = 1,96 + ε = 0,15
→ n= 34 (cỡ mẫu tối thiểu để ước tính tỷ lệ thành cơng của phương pháp can thiệp).
Trong nghiên cứu này, chúng tơi cĩ 42 bệnh nhân rung nhĩ cơn được điều trị bằng RF.
2.2.2. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu
Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tơi được lựa chọn theo trình tự thời gian, theo các tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân đã nêu ở trên, khơng phân biệt về tuổi, giới tính.
2.2.3. Khám lâm sàng và các xét nghiệm cơ bản
2.2.3.1. Khám lâm sàng
Tất cả các đối tượng nghiên cứu được thăm khám lâm sàng, ghi điện tâm đồ, ghi Holter Điện tâm đồ 24 giờ, xét nghiệm máu, chụp X quang tim- phổi, làm siêu âm Doppler tim qua thành ngực, SÂTQTQ, chụp MSCT 64 dãy nhĩ trái và tĩnh mạch phổi trước khi can thiệp và được ghi vào mẫu "Bệnh án nghiên cứu" (xem phụ lục 1) cho từng đối tượng. Trực tiếp hỏi tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng bệnh nhân khi nhập viện:
+ Triệu chứng cơ năng: tập trung vào khai thác các vấn đề: - Lần đầu tiên xuất hiện cơn hồi hộp đánh trống ngực. - Tần suất cơn lúc mới xuất hiện và tiến triển của cơn RN. - Yếu tố khởi phát cơn.
- Các biểu hiện khác trong cơn RN: đau ngực, khĩ thở, thống ngất,… - Các thuốc đã điều trị, mức độ hiệu quả.
+ Triệu chứng thực thể:khám tồn diện, đặc biệt chú ý một số triệu chứng: - Khám tim mạch:
. Nhịp tim đều hay khơng đều, cĩ bị loạn nhịp hồn tồn khơng? . Tần số tim là bao nhiêu?
. Tiếng tim: T1, T2 và các tiếng bất thường khác. - Đo huyết áp động mạch bằng huyết áp kế thủy ngân.
- Chiều cao, cân nặng và tính chỉ số khối cơ thể theo cơng thức: BMI = trọng lượng cơ thể (kg)/ (chiều cao (m))2
- Khám hơ hấp.
- Khám gan, lách, thận...
- Khám thần kinh.
2.2.3.2. Các xét nghiệm cơ bản
+ Bệnh nhân được làm một số xét nghiệm cơ bản như: cơng thức máu, tốc độ máu lắng, đơng máu cơ bản, nhĩm máu, đường máu, điện giải đồ, Urê, Créatinin máu, men CK trước và sau điều trị bằng RF, troponin T trước và sau điều trị bằng RF, HIV, HbsAg, chụp XQ tim phổi thẳng.
+ Điện tâm đồ 12 chuyển đạo bằng máy điện tâm đồ 6 cần của hãng Nihon Kohden.
+ Ghi Holter điện tâm đồ 24giờ trước thủ thuật bằng hệ thống Holter 3 kênh của hãng Philip cĩ mơ phỏng 12 chuyển đạo với mục đích phát hiện những cơn rung nhĩ kịch phát, phân tích tần số và thời gian cơn rung nhĩ cũng như phát hiện một số rối loạn nhịp khác kèm theo.
+ Siêu âm Doppler tim qua thành ngực: siêu âm 2D và doppler tim đánh giá hình thái và chức năng tim thể hiện qua các thơng số: kích thước các buồng thất, phân số tống máu, hoạt động của các van tim...
+ Siêu âm tim qua thực quản thực hiện trên hệ thống máy siêu âm Doppler tim chuyên biệt của Viện Tim mạch với mục đích phát hiện cĩ huyết khối trong buồng tim hay khơng? Cĩ bất thường lỗ đổ về của các tĩnh mạch phổi khơng?
44
hình nhĩ trái và tĩnh mạch phổi giúp cho việc lập bản đồ nội mạc 3D buồng tim được chính xác.
+ Chụp kiểm tra động mạch vành bằng MSCT từ 64 dãy trở lên hoặc chụp động mạch vành qua da: mục đích phát hiện các tổn thương gây hẹp động mạch vành. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.2.4. Thăm dị điện sinh lý học tim
2.2.4.1. Địa điểm tiến hành
Đơn vị Tim mạch can thiệp thuộc Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.4.2. Phương tiện
+ Hệ thống chụp mạch hai bình diện Allura Xper FD20 của hãng Philip, Hà Lan. Hệ thống này giúp cho việc đưa các điện cực vào các vị trí cần thiết trong buồng tim để thăm dị cũng như giúp cho việc lập bản đồ điện học. Hệ thống này cũng cịn cho phép chụp phim và lưu trữ thơng tin trong quá trình can thiệp (hình 2.1).
Hình 2.1. Hệ thống máy chụp mạch kết hợp với hệ thống thăm dị điện sinh lý tim và hệ thống định vị 3D
+ Máy kích thích tim cĩ chương trình tích hợp trong hệ thống thăm dị điện sinh lý do hãng Cardiotek của Đức sản xuất. Máy cĩ chương trình kích thích tim từ tần số 30 đến 800ck/ph, và cĩ thể kích thích sớm với nhiều khoảng ghép khác nhau. Độ rộng của xung từ 0,1 đến 9,9 ms. Biên độ xung từ 0,1 đến 20V.
+ Hệ thống thăm dị điện sinh lý tim EP Tracer-70 sản xuất tại Đức (Hình 2.2):
- Máy cĩ thể ghi đồng thời và lưu giữ 52 chuyển đạo thăm dị khác nhau trong buồng tim bao gồm cả điện cực lưỡng cực, điện cực đơn cực và 12 chuyển đạo điện tâm đồ bề mặt.
Hình 2.2. Hệ thống máy kích thích tim cĩ chương trình và thăm dị điện sinh lý tim
- Máy cĩ chương trình cho phép đo được các khoảng thời gian của các điện đồ với các khoảng dẫn truyền ở các tốc độ ghi khác nhau 25, 50, 100, 150 và 300mm/s và đo biên độ của các điện đồ ở các mức khuếch đại khác
46
nhau từ 10 đến 500 Hz. Các kết quả này cĩ thể in ra giấy bằng máy in laser. - Máy cũng giúp cho việc lập bản đồ nội mạc trong buồng tim, qua đĩ cĩ thể xác định được cơ chế gây rối loạn nhịp tim và vị trí chính xác các cấu trúc hoặc ổ ngoại vị bất thường để triệt bỏ điều trị các rối loạn nhịp tim.
+ Tất cả các dữ liệu thăm dị điện sinh lý và lập bản đồ nội mạc và triệt đốt đều được ghi và lưu trữ tự động trong ổ cứng của máy hoặc đĩa quang.
+ Máy phát năng lượng sĩng cĩ tần số radio HAT-300 Smart với cơng suất từ 1W đến 75 W để triệt đốt các đường dẫn truyền bất thường và các rối loạn nhịp tim HAT-300 Smart của hãng Osypka sản xuất (Hình 2.3). Máy này cĩ khả năng kiểm sốt năng lượng và nhiệt độ với nhiều chế độ điều trị.
+ Máy bơm nước cho điện cực triệt đốt Cool Flow của hãng Biosense Webster để kiểm sốt nhịp cĩ khả năng hoạt động độc lập hoặc tự động kết hợp với máy phát năng lượng cĩ tần số radio. Máy bơm nước cĩ thể bơm từ 1 đến 60ml/ phút.
+ Máy in Laser để ghi điện tâm đồ bề mặt 12 chuyển đạo và các chuyển đạo trong buồng tim.
+ Hệ thống máy định vị ba chiều CARTO:
Hệ thống máy định vị ba chiều CARTO XP của hãng Biosense Webster cĩ tính năng lập bản đồ giải phẫu ba chiều, kết hợp với lập bản đồ hoạt động điện và điện trở của buồng tim giúp cho việc chẩn đốn cơ chế của rối loạn nhịp và xác định chính xác vị trí điều trị RF.
Hình 2.4. Hệ thống định vị ba chiều CARTO XP
- Điện cực thăm dị: các điện cực lưỡng cực của hãng Biosense Webster, Biotronik và St. Jude medical sản xuất.
+ Điện cực thăm dị, 5 hoặc 6F, đặt ở vùng mỏm thất phải cĩ 2 cặp điện cực với kích thước là 2mm, khoảng cách giữa các cực là 2-5-2mm (hình 2.6).
+ Điện cực thăm dị để ghi điện thế bĩ His, 5 hoặc 6F, cĩ 2 cặp điện cực với kích thước là 2mm, khoảng cách giữa các cực là 5-5-5mm.
+ Điện cực thăm dị đặt ở xoang vành, 5 hoặc 6F, cĩ 3 cặp điện cực hoặc 5 cặp điện cực với kích thước 2mm và khoảng cách giữa các điện cực là 5 mm.
+ Điện cực LASSO cĩ 10 cực cĩ khả năng điều khiển linh hoạt từ bên ngồi để ghi nhận tín hiệu điện học từ các tĩnh mạch phổi. Khoảng cách giữa các cực 2mm.
48
+ Điện cực NAVISTAR thermocool để lập bản đồ điện học nội mạc và triệt đốt các RLNT bằng sĩng cĩ tần số Radio. Điện cực này cĩ cỡ 7F, với 4 cực, đầu điện cực cĩ kích thước 3,5mm, và cĩ khả năng điều khiển được độ cong từ bên ngồi và cĩ hệ thống nước làm lạnh đầu điện cực giúp cho việc điều trị RF khu trú tổn thương, hạn chế ảnh hưởng tới các thành phần xung quanh (hình 2.7).
Hình 2.5. Các dây điện cực thăm dị
2.2.4.3. Chuẩn bị bệnh nhân trước thủ thuật
- Kiểm tra lại các xét nghiệm cần thiết cho thủ thuật. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Bệnh nhân được giải thích đầy đủ về mục đích, hiệu quả cũng như là các tai biến cĩ thể xảy ra trong thủ thuật. Bệnh nhân phải ký giấy đồng ý để bác sỹ làm thủ thuật.
- Nếu bệnh nhân lo lắng nhiều sẽ được tiêm Diazepam 5-10mg TM trước khi làm thủ thuật.
- Bệnh nhân được gây mê nhẹ tồn thân bằng Propofol, Midazolam và fentanyl đảm bảo cho bệnh nhân nằm yên trong quá trình can thiệp khi cần thiết.
2.2.4.4. Tiến hành thủ thuật
* Đặt điện cực
+ Gây tê tại vị trí chọc tĩnh mạch đùi phải và dưới địn trái bằng Novocain.
+ Dưới sự hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng kỹ thuật số, các dây điện cực được đưa tới các vị trí cần thiết giúp cho quá trình thăm dị điện sinh lý tim và đốt bằng sĩng cĩ tần số Radio. Thơng thường các dây điện cực cần thiết bao gồm dây điện cực xoang vành, nhĩ phải, thất phải, His (hình 2.8).
+ Dây điện cực xoang vành thường được đưa qua đường TM dưới địn trái. Khi đưa dây điện cực vào xoang vành, cĩ thể sử dụng màn huỳnh quang ở tư thế nghiêng trước trái 30-450 hoặc tư thế trước sau.
+ Dây điện cực thất phải, nhĩ phải, His thường được đưa qua đường TM đùi phải.
- Dây điện cực thất phải thường được đặt ở mỏm thất phải.
- Dây điện cực nhĩ phải được đặt ở vùng cao của nhĩ phải, gần với vị trí của nút xoang, hoặc đặt ở tiểu nhĩ phải.
50
- Dây điện cực His được đưa qua vịng van ba lá vào thất phải. Sau đĩ điện cực được rút ra dần dần. Trong khi rút ra, xoay nhẹ điện cực theo chiều kim đồng hồ để cho điện cực quay về phía vùng vách là nơi cĩ thể ghi được điện thế của bĩ His. Điện đồ His rõ nhất khi sĩng nhĩ và sĩng thất gần bằng nhau và cĩ sĩng His là một sĩng thanh mảnh dạng 2 pha hoặc 3 pha nằm ở giữa.
+ Dây điện cực lập bản đồ nội mạc và triệt đốt qua đường TM đùi phải sau khi đã thăm dị điện sinh lý tim.
- Thử ngưỡng kích thích để xác định điện thế khi kích thích tim.
Hình 2.7. Các điện cực cơ bản đặt trong buồng tim
Hình Xquang nghiêng trái 30o: NP: điện cực vùng cao nhĩ phải, XV: điện cực xoang vành, TP: điện cực thất phải, His: điện cực His
*Nguồn: hình chụp màn hình thăm dị ĐSL tim của BN Trần Đình C., số BA:140001969.
* Các phương pháp tiến hành nghiên cứu điện sinh lý học tim
+ Đo các khoảng dẫn truyền trong tim: chúng tơi tiến hành đo các khoảng PA, AH, HH, HV, thời gian QRS, QT, thời gian chu kỳ nhịp cơ sở.
+Các phương pháp kích thích tim cĩ chương trình
tần số tim cơ sở ít nhất 10 nhịp hoặc thời gian chu kỳ kích thích sau ngắn hơn chu kỳ trước 10 – 20ms, cho đến khi đạt tần số kích thích 180ck/phút thì ngừng nếu kích thích nhĩ để xác định chức năng nút xoang cịn nếu để xác định dẫn truyền nhĩ thất và gây cơn nhịp nhanh, cơn rung nhĩ thì cĩ thể địi hỏi mức tần số kích thích cao hơn. Ở mỗi mức tần số, thời gian kích thích từ 30 – 60 giây để đảm bảo sự ổn định của các khoảng dẫn truyền, sau đĩ nghỉ 1 phút rồi lại tiếp tục hoặc kích thích mức tần số sau. Kích thích nhĩ tần số tăng dần để đánh giá: Chức năng nút xoang, chức năng dẫn truyền nút nhĩ thất, phát hiện các rối loạn nhịp nhanh, cơn rung nhĩ….
- Kích thích nhĩ với mức độ sớm dần. Kích thích tim cĩ chương trình cứ sau 8 nhịp với thời gian như nhau sẽ cĩ một xung sớm tạo ra một ngoại tâm thu nhĩ, các khoảng ghép của xung sớm sau so với xung trước ngắn dần, thơng thường ngắn hơn 10ms. Khoảng cách giữa nhịp cơ sở và xung của máy phát ra cứ ngắn dần cho đến giai đoạn trơ của cơ nhĩ thì cơ nhĩ khơng đáp ứng với xung kích thích nữa. Phương pháp kích thích này nhằm: xác định thời gian trơ cơ nhĩ, thời gian trơ nút nhĩ thất, gây cơn nhịp nhanh và cơn rung nhĩ.
- Kích thích thất với tần số tăng dần. Phương pháp kích thích thất này cĩ thể cho biết dẫn truyền ngược từ thất lên nhĩ và thường bắt đầu ở thời gian chu kỳ kích thích ngắn hơn thời gian chu kỳ nhịp cơ sở 100ms, mỗi lần kích thích từ 10 đến 20 nhịp, thời gian chu kỳ kích thích giảm dần 10 – 20ms sau mỗi lần kích thích cho đến khi thời gian chu kỳ kích thích khoảng 300ms.
- Kích thích thất với mức độ sớm dần. tương tự như kích thích nhĩ mức độ sớm dần nhằm đánh giá: dẫn truyền thất – nhĩ, phát hiện và cắt các cơn nhịp nhanh, thời gian trơ cơ thất,…
2.2.4.5. Tiêu chuẩn điện sinh lý học tim
Tham chiếu so sánh với các tiêu chuẩn điện sinh lý tim ở người bình thường trong nghiên cứu của Phạm Quốc Khánh năm 2005 đánh giá tiêu chuẩn điện sinh lý tim của người Việt Nam bình thường .
52
* Đánh giá chức năng của nút xoang. Dựa vào thời gian phục hồi nút xoang (tPHNX), thời gian phục hồi nút xoang cĩ điều chỉnh ( tPHNXđ).
+ Giá trị bình thường của người khoẻ mạnh là: tPHNX <1400ms và tPHNXđ < 525ms. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Khi cĩ suy nút xoang: tPHNX kéo dài > 1500ms và/hoặc tPHNXđ >525ms.
* Đánh giá chức năng dẫn truyền qua nút Nhĩ – Thất (N-T).
+ Để đánh giá chức năng dẫn truyền N-T chúng tơi dùng phương pháp ghi điện thế bĩ His và đo các thơng số. Các giá trị trên người bình thường Việt Nam là:
- Thời gian dẫn truyền trong nhĩ (PA): bình thường từ 15ms đến 89ms và trung bình là 35±12ms.
- Thời gian dẫn truyền nút N-T (AH): bình thường từ 45 -101ms, trung bình là 70±13ms.
- Thời gian dẫn truyền trong His (HH), bình thường: 11-28ms, trung bình là 16±2ms.
- Thời gian dẫn truyền His-Purkinje (HV) bình thường từ 40ms đến 75ms và trung bình 54±8 ms.
+ Ngồi phương pháp ghi điện thế bĩ His, phương pháp kích thích nhĩ với tần số tăng dần cĩ thể đánh giá sơ bộ chức năng dẫn truyền của nút N-T dựa trên thời điểm xuất hiện blốc N-T cấp 2 kiểu chu kỳ Wenckebach và được gọi là điểm Wenckebach.
- Khi kích thích nhĩ với tần số tăng dần, blốc N-T xuất hiện ở các tần số càng thấp thì chứng tỏ rối loạn dẫn truyền N-T càng nặng nề. Bình thường điểm Wenckebach >140ck/phút
Bảng 2.2. Các mức độ rối loạn dẫn truyền nhĩ thất
Điểm Wenckebach < 80ck/ph 90-120ck/ph 120-140ck/ph
Mức độ RLDT nhĩ-thất Nặng Trung bình Nhẹ
*Nguồn: theo Phạm Quốc Khánh và cs (2005)
* Đánh giá vị trí ngoại tâm thu nhĩ khởi phát cơn rung nhĩ và đo các thời