4.3.1.1. Về kết quả cơ lập tĩnh mạch phổi
Trước cơ lập TMP Sau cơ lập TMP hồn tồn
Hình 4.1. Điện thế tĩnh mạch phổi trên phải đã bị blốc hồn tồn khi cơ lập thành cơng tĩnh mạch phổi
*Nguồn:hình ảnh chụp vị trí triệt đốt cơ lập tĩnh mạch phổi của BN Phạm Xuân N số BA: 130019874
Triệt đốt cơ lập tĩnh mạch phổi được đánh giá là thành cơng khi cơ lập về điện học giữa nhĩ trái và tĩnh mạch phổi. Để đánh giá những thơng số này chúng tơi sử dụng catheter điện cực vịng (Lasso) 10 cực ghi nhận điện thế
106
tĩnh mạch phổi ở vị trí lỗ tiếp giáp tĩnh mạch phổi và nhĩ trái trước và sau triệt đốt. Trước triệt đốt chúng tơi ghi nhận các hoạt động điện sớm ở từng tĩnh mạch phổi, sau khi cơ lập điện học giữa nhĩ trái và tĩnh mạch phổi được đánh giá là thành cơng khi hồn tồn khơng cịn điện thế tĩnh mạch phổi ở lỗ đổ vào nhĩ trái của tĩnh mạch phổi. Dẫn truyền điện học từ nhĩ trái ⇔ tĩnh mạch phổi bị blốc hồn tồn. Trong một số trường hợp vẫn cịn một số điện thế cịn ghi nhận được trên điện cực Lasso nhưng biên độ sĩng giảm hơn 80%, và khi kích thích nhĩ trái với S1: 600ms dẫn truyền đến tĩnh mạch phổi > 30ms blốc khơng hồn tồn nhưng khơng cịn khả năng dẫn truyền xung động tạo vịng vào lại nhỏ gây RN. Trong nghiên cứu của chúng tơi cơ lập gây blốc hồn tồn được bốn tĩnh mạch phổi chiếm 81,9%. Chi tiết hơn, chúng tơi cơ lập từng bên tĩnh mạch phổi trái và phải, trên và dưới, đối với tĩnh mạch phổi trên trái chúng tơi cơ lập gây blốc hồn tồn được 33/42 BN (80,5%), tĩnh mạch phổi dưới trái 32/42 BN (78,0%). Tỷ lệ cơ lập gây blốc hồn tồn tĩnh mạch phổi phải trong nghiên cứu của chúng tơi cao hơn so với tĩnh mạch phổi trái, đối với tĩnh mạch phổi trên phải và tĩnh mạch phổi dưới phải đều là 92,7% (bảng 3.25). Cơ lập tĩnh mạch phổi gây blốc khơng hồn tồn tĩnh mạch phổi trên trái chiếm tỷ lệ 17,1%, tĩnh mạch phổi dưới trái 19,5%, tĩnh mạch phổi trên phải và tĩnh mạch phổi dưới phải 7,3%. Trong số 42 bệnh nhân được cơ lập tĩnh mạch phổi chúng tơi chỉ cĩ 1 trường hợp bệnh nhân đã được triệt đốt rất nhiều điểm, cũng như mức nhiệt độ ổn định nhưng khơng thể cơ lập được hai tĩnh mạch phổi bên trái, nguyên nhân cĩ thể do vùng cơ thành trước nhĩ trái và tĩnh mạch phổi dầy, các đường dẫn truyền điện học giữa nhĩ trái và tĩnh mạch phổi nằm sâu trong lớp cơ nên khi triệt đốt năng lượng sĩng cĩ tần số radio RF khơng đủ khả năng tác động ảnh hưởng đến dẫn truyền, đây cũng là một hạn chế của việc triệt đốt trong nội mạc buồng tim trong nghiên cứu của chúng tơi. Trong phẫu thuật Maze cắt đốt RN khi kết hợp phẫu thuật tim hở ở những bệnh nhân rung nhĩ bền bỉ, cĩ kích thước
nhĩ trái lớn phải kết hợp triệt đốt bằng RF trong nội mạc và ngoại mạc buồng nhĩ trái (bipolar) để đảm bảo cắt đốt được hồn tồn các đường dẫn truyền nhĩ trái và tĩnh mạch phổi . Như vậy, đánh giá tỷ lệ cơ lập thành cơng nhĩ trái và tĩnh mạch phổi bao gồm cả blốc điện học hồn tồn và khơng hồn tồn trong nghiên cứu của chúng tơi chiếm tỷ lệ đến 98,8%, đặc biệt cơ lập tĩnh thành cơng tĩnh mạch phổi bên phải và nhĩ trái đạt tỷ lệ 100%.
Trong nghiên cứu của Oral H. (2004) triệt đốt cơn rung nhĩ cho 153 BN cũng đánh giá cơ lập tĩnh mạch phổi hồn tồn thành cơng khi khơng cịn ghi nhận được điện thế tĩnh mạch phổi ở lỗ đổ về nhĩ trái của tĩnh mạch phổi được 106/153 BN (69%). Đây cũng là một tiêu chí chính đánh giá thành cơng của thủ thuật triệt đốt RN bằng RF . Trong một nghiên cứu khác của Oral H. (2003) khi triệt đốt cơ lập tĩnh mạch phổi cho 40 BN RN cơn tỷ lệ thành cơng là 100% . Nghiên cứu của Knight B. (2002) cơ lập thành cơng tĩnh mạch phổi chiếm 94% trong tổng số 70 BN RN cơn được triệt đốt bằng RF . Ouyang F. (2004) nghiên cứu cơ lập tĩnh mạch phổi cho 41 BN RN cơn cĩ tỷ lệ thành cơng đối với tĩnh mạch phổi bên phải là 88,9% và bên trái là 82,4% . Nghiên cứu của Pappone C. (2006) cơ lập tĩnh mạch phổi cho 26 BN RN cơn cĩ tỷ lệ thành cơng khi cơ lập hồn tồn là 76% và khơng hồn tồn là 11%, tổng cộng cơ lập tĩnh mạch phổi thành cơng chiếm tỷ lệ 87% . Trong nghiên cứu của Mulder A. (2012), cơ lập tĩnh mạch phổi điều trị RN cơn cho 120 BN với tỷ lệ cơ lập hồn tồn và khơng hồn tồn là 100%, khơng cĩ trường hợp nào thất bại . Khi so sánh với một số nghiên cứu trên kết quả bệnh nhân được cơ lập thành cơng tĩnh mạch phổi (bao gồm blốc hồn tồn và khơng hồn tồn) nghiên cứu của chúng tơi cũng cho kết quả tương đương.
4.3.1.2. Về kết quả triệt đốt phối hợp
Trong số 14 vị trí các đường triệt đốt bên nhĩ phải, sau khi triệt đốt tạo các đường gây blốc dẫn truyền điện học trong nhĩ. Trong đĩ cĩ 3 vị trí chúng tơi triệt đốt vùng Crista teminalis (CTI), 10 vị trí chúng tơi triệt đốt vùng isthmus vịng
108
van ba lá, 1 vị trí chúng tơi triệt đốt đường vùng cao nhĩ phải. Trước khi triệt đốt chúng tơi kích thích nhĩ với tần số 100ck/ph (S1: 600ms) từ vị trí lỗ xoang vành (CS proximal) để đo thời gian dẫn truyền từ lỗ xoang vành đến vị trí triệt đốt. Sau khi triệt đốt, chúng tơi cũng đo lại thời gian dẫn truyền từ lỗ xoang vành khi kích thích nhĩ tần số 100ck/ph tới vị trí đích. Kết quả triệt đốt thành cơng là tạo được đường gây blốc dẫn truyền tốc độ dẫn truyền chậm hơn do dẫn truyền xung động phải đi vịng qua những vị trí khác. Trong nghiên cứu của chúng tơi dẫn truyền sau triệt đốt thành cơng chậm chễ hơn đối với vùng cao nhĩ phải là 61ms, vùng CTI là 63ms và qua vùng isthmus nhĩ phải là 67,4 ±11,1ms. Trong 19 vị trí chúng tơi phải triệt đốt tạo các đường trong nhĩ trái, chúng tơi cũng đánh giá kết quả tương tự như bên nhĩ phải, với dẫn truyền chậm chễ qua tiểu nhĩ trái là 74ms và qua vùng isthmus nhĩ trái là 70,3 ± 8,3ms (bảng 3.26).
Trong nghiên cứu của Bai R. (2012) triệt đốt vùng isthmus nhĩ trái gây blốc dẫn truyền hai chiều được 31/32 BN (97%) . Nghiên cứu của Hocini (2005) triệt đốt RN cho 90 BN, trong đĩ cĩ 45 BN được triệt đốt phối hợp ngồi việc cơ lập tĩnh mạch phổi, blốc dẫn truyền sau đốt được 43/45 BN (96%) . Trong nghiên cứu của Seow S. (2007) triệt đốt RN cho 55 BN, sau khi cơ lập tĩnh mạch phổi thành cơng, cĩ 32/55 BN (57,1%) phải triệt đốt gây blốc dẫn truyền qua trần nhĩ trái giữa hai tĩnh mạch phổi trên trái và trên phải, cĩ 37/55 BN (66,1%) triệt đốt gây blốc dẫn truyền qua isthmus vịng van hai lá và tĩnh mạch phổi dưới trái. Triệt đốt gây blốc dẫn truyền hai chiều qua isthmus vịng van ba lá cho 14/55 BN (25%) . Thomas S. (2007) nghiên cứu triệt đốt RN sau khi cơ lập tĩnh mạch phổi cũng cĩ 18/44 BN (44%) được triệt đốt gây blốc dẫn truyền qua vùng isthmus nhĩ trái và 16/41 BN (39%) được triệt đốt gây blốc dẫn truyền ở thành bên nhĩ phải, vùng isthmus vịng van ba lá .
Hình 4.2. Một số đường triệt đốt rung nhĩ trong nhĩ phải và nhĩ trái
*Nguồn: theo Earley M., và cs (2006).
So sánh với một số nghiên cứu trên thế giới, chúng tơi nhận thấy rằng trong triệt đốt RN quan trọng nhất là cơ lập tĩnh mạch phổi và nhĩ trái thành cơng về mặt điện học cĩ nghĩa là khơng cịn dẫn truyền điện thế giữa nhĩ trái ⇔ tĩnh mạch phổi. Sau đĩ, tùy thuộc vào vị trí khởi phát sớm rung nhĩ ở nhĩ phải, nhĩ trái mà cĩ những đường triệt đốt nhất định với mục đích gây gián đoạn dẫn truyền qua những vị trí đĩ như vùng isthmus vịng van ba lá, vùng Teminalis crista, isthmus vịng van hai lá, lỗ tiểu nhĩ trái,…. Với những đường triệt đốt này thành cơng sẽ làm cho buồng nhĩ khơng cịn cơ hội duy trì những vịng vào lại nhỏ để hình thành RN. Triệt đốt các đường phối hợp này nhiều hay ít cũng cịn phụ thuộc kích thước buồng nhĩ, độ dày mỏng khác nhau giữa các vị trí trong buồng nhĩ phải và buồng nhĩ trái.
4.3.1.3. Về kết quả thành cơng ngay sau khi kết thúc thủ thuật triệt đốt rung nhĩ
Sau khi triệt đốt cơn RN bằng phương pháp cơ lập tĩnh mạch phổi và tạo blốc dẫn truyền trong buồng nhĩ cơn RN nhịp xoang. Chúng tơi tiến hành kích thích nhĩ phải với tần số tăng dần, tức là thời gian giữa hai xung giảm dần từ 400ms đến 150ms và kích thích gây ngoại tâm thu nhĩ đến sớm
110
cho đến khi trơ cơ nhĩ với mục đích gây lại cơn RN để đánh giá kết quả. Chúng tơi cĩ 37/42 BN khơng gây được cơn RN. Cĩ 5 bệnh nhân triệt đốt nhiều vùng trong buồng nhĩ nhưng khơng thể cắt được RN hoặc khi kích thích nhĩ lại gây cơn RN. Như vậy, sau triệt đốt duy trì được nhịp xoang thành cơng trong nghiên cứu của chúng tơi chiếm tỷ lệ 88,1%. Trong đĩ ở nhĩm BN chỉ cơ lập tĩnh mạch phổi thành cơng chiếm 85,7% và nhĩm phải đốt phối hợp tỷ lệ thành cơng là 92,9% (sự khác biệt khơng cĩ ý nghĩa thống kê với p > 0,05). Trong 5 BN triệt đốt khơng thành cơng, cĩ thể do tính chất dẫn truyền trong nhĩ trái phức tạp, mặc dù chúng tơi đã cố gắng cơ lập tĩnh mạch phổi thành cơng và triệt đốt nhiều đường gây blốc dẫn truyền trong nhĩ nhưng cĩ thể khởi phát cơn rung nhĩ và vịng vào lại nhỏ ở vùng ngoại mạc buồng nhĩ, trong tĩnh mạch vành,… đĩ là những vùng mà với kỹ thuật hiện tại chúng tơi chưa thể tiếp cận được. Sau đĩ, 5 bệnh nhân này được chúng tơi sốc điện đồng bộ chuyển nhịp xoang đều thành cơng với mức năng lượng hai pha là 150J. Tuy nhiên, sau 1 tháng tất cả 5/5 bệnh nhân đều tái phát cơn RN (bảng 3.27).
Về tỷ lệ thành cơng khi triệt đốt cơn RN qua một số nghiên cứu trên thế giới đều rất cao. Nghiên cứu của Anton A. (2012), triệt đốt cơn RN cho 120 BN cĩ 112 BN duy trì nhịp xoang ngay sau can thiệp (93,3%) . Nghiên cứu của Golden K. (2012) triệt đốt cơn RN cho 195 BN bằng RF cĩ tỷ lệ thành cơng 75,9% . Jais P. (2008) nghiên cứu triệt đốt cơn RN cho 53 BN cĩ tỷ lệ thành cơng duy trì được nhịp xoang 89% . Cũng một nghiên cứu khác của Hocini M. (2005) đạt tỷ lệ thành cơng là 87% sau khi triệt đốt cơn RN cho 45 BN . Nghiên cứu của Nademanee K. (2004) triệt đốt cơn RN cho 57 BN cĩ tỷ lệ thành cơng 91% . Oral H. (2003) cũng đạt được tỷ lệ thành cơng khi triệt đốt RN cơn cho 40 BN là 88% . Năm 2005, Capato R. lần đầu tiên cơng bố số liệu phân tích đa trung tâm về triệt đốt RN cơn với nhiều phương pháp triệt đốt khác nhau ở những trung tâm triệt đốt cĩ số BN dưới 100 trường hợp (từ
1995 – 2002) cĩ tỷ lệ thành cơng duy trì được nhịp xoang sau can thiệp 70,6% . Sau đĩ 5 năm, năm 2010, Cappato R. cũng phân tích số liệu đa trung tâm, tỷ lệ thành cơng trung bình 84% trên 9.590 BN RN cơn được triệt đốt bằng RF .
Bảng 4.3. So sánh tỷ lệ thành cơng sau khi triệt đốt cơn rung nhĩ với một số nghiên cứu trên Thế giới
Tác giả Năm Cỡ mẫu (n) Tỷ lệ thành cơng (%)
Anton A. 2012 120 93,3
Golden K. 2012 195 75,9
Hocini M. 2005 45 87
Nademanee K. 2004 57 91
Chúng tơi 2014 42 88,1
So sánh với một số nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ thành cơng của chúng tơi khi duy trì được nhịp xoang bằng phương pháp triệt đốt cơ lập tĩnh mạch phổi và dẫn truyền trong buồng nhĩ ở bệnh nhân cĩ cơn RN cũng tương tự với tỷ lệ thành cơng rất cao (88,1%). Nhiều nghiên cứu trên Thế giới đã chứng minh được hiệu quả của phương pháp triệt đốt RN bằng RF so với kiểm sốt nhịp tim bằng thuốc nên chỉ định triệt đốt cơn RN đã được mở rộng và thậm chí cĩ thể là lựa chọn đầu tiên ở những bệnh nhân trẻ tuổi . (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.3.1.4. Về kết quả theo dõi trong 12 tháng sau triệt đốt rung nhĩ
BN trong nghiên cứu của chúng tơi sau khi triệt đốt rung nhĩ được tiếp tục điều trị thuốc chống rối loạn nhịp trong 3 tháng với Cordarone hoặc Fleicainide và thuốc chống đơng máu kháng VKA hoặc nhĩm NOAC. Các BN được tái khám theo định kỳ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng. Cho đến bây giờ cĩ những BN triệt đốt RN từ năm 2010 vẫn quay lại khám định kỳ tại Viện Tim mạch. Trong 3 tháng đầu sau can thiệp các BN triệt đốt thành
112
cơng đều khơng cịn cơn RN, khơng cịn cảm giác hồi hộp đánh trống ngực. Trong tháng đầu tiên sau can thiệp cĩ 14/37 (37,8%) bệnh nhân cịn cảm giác đau tức ngực nhẹ, tuy nhiên theo dõi tiếp thì chỉ cịn cĩ 1 bệnh nhân cịn cảm giác đau ngực thống qua sau 3 tháng (Bảng 3.28 và 3.30). Ở nhĩm BN triệt đốt thành cơng khơng cịn triệu chứng hồi hộp đánh trống ngực, cũng như các triệu chứng như nuốt nghẹn, chĩng mặt. Theo dõi Holter điện tâm đồ khơng 24 giờ khơng cĩ trường hợp nào cĩ biểu hiện RN. 12 tháng sau can thiệp, chúng tơi theo dõi được 35 BN trong đĩ cĩ 26 BN vẫn duy trì được nhịp xoang, khơng cĩ bằng chứng xuất hiện cơn RN trên lâm sàng và Holter điện tâm đồ 24 giờ chiếm tỷ lệ 74,3%, chúng tơi cĩ 4/35 trường hợp bị tái phát cơn RN (11,4%) ghi được bằng chứng trên Holter điện tâm đồ trong 24 giờ. Tuy nhiên số lượng cơn RN xuất hiện trong 24 giờ giảm hơn rất nhiều, và đáp ứng tần số thất cũng giảm hơn rõ rệt (p=0,001) (Bảng 3.32).
So sánh về tỷ lệ thành cơng sau 12 tháng với các một số nghiên cứu trên Thế giới, nghiên cứu của chúng tơi cũng cĩ tỷ lệ thành cơng trên 70% tương tự như một số tác giả trên thế giới. Nghiên cứu của Della P. (2009) triệt đốt RN cho 145 BN sau 12 tháng theo dõi cĩ tỷ lệ thành cơng 88%, cĩ 84 BN (58%) tiếp tục được sử dụng thuốc chống loạn nhịp để duy trì nhịp xoang . Jais P. cơng bố kết quả nghiên cứu A4 năm 2008 theo dõi 53 BN RN cơn được triệt đốt cơ lập tĩnh mạch phổi sau 12 tháng cĩ tỷ lệ thành cơng là 89% . Nghiên cứu của Nademanee K. (2004) theo dõi 57 BN RN cơn sau 1 năm triệt đốt rung nhĩ cĩ 28% bệnh nhân tiếp tục điều trị ibutilide (thuốc chống loạn nhịp) phịng ngừa cơn nhịp nhanh nhĩ, hoặc ngoại tâm thu nhĩ, tỷ lệ cịn duy trì được nhịp xoang là 91% . Nghiên cứu của Wilber D. (2010) so sánh hiệu quả của triệt đốt RN so với sử dụng thuốc chống loạn nhịp kiểm sốt nhịp xoang, sau 12 tháng tỷ lệ duy trì nhịp xoang của 106 BN RN cơn được triệt đốt rung nhĩ là 70% trong khi nhĩm sử dụng thuốc chống loạn nhịp chỉ cĩ 19% duy trì được nhịp xoang .
Bảng 4.4. So sánh tỷ lệ thành cơng sau 12 tháng với một số nghiên cứu trên thế giới
Nghiên cứu Cỡ mẫu (n) Thời gian theo dõi (tháng) Tỷ lệ thành cơng (%)
Della P. 145 14 ± 12 88
Jais P. 53 12 89
Nademanee K. 57 27,6 91
Wilber D. 106 12 70
Chúng tơi 42 12 74,3
4.3.2. Về tỷ lệ triệt đốt khơng thành cơng và tái phát trong nghiên cứu
4.3.2.1. Về một số trường hợp triệt đốt khơng thành cơng
Trong 42 BN RN cơn được lựa chọn để triệt đốt bằng RF cĩ 5 BN triệt đốt khơng thành cơng. Tất cả 5 BN này đều được khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm cần thiết khơng cĩ sự khác biệt với nhĩm được triệt đốt thành cơng (bảng 3.33). Khi thực hiện kỹ thuật triệt đốt, cĩ 1 BN chúng tơi khơng thể cơ lập tĩnh mạch phổi trái với nhĩ trái thành cơng mặc dù đã triệt đốt nhiều lần với nhiệt độ và mức năng lượng cao. Nguyên nhân cĩ thể do cĩ các đường dẫn