Sinh bệnh học của huyết khối trên bệnh nhân rung nhĩ thường phức tạp. Khoảng 25% bệnh nhân rung nhĩ bị đột quỵ cĩ thể do bệnh mạch máu não tiềm ẩn, các nguồn thuyên tắc khác từ tim hoặc mảng xơ vữa từ động mạch cảnh. Trên bệnh nhân tuổi từ 80 – 89, cĩ tới 36% đột quỵ cĩ nguyên nhân do rung nhĩ .
1.5.3.1. Sự hình thành huyết khối
20
nhĩ trái. Sự hình thành huyết khối bắt đầu với tam chứng Virchow: ứ đọng máu, rối loạn chức năng nội mơ, và tình trạng tăng đơng. Siêu âm tim qua thực quản để đánh giá nhĩ trái và tiểu nhĩ trái trong quá trình chuyển nhịp rung nhĩ về nhịp xoang thấy rằng quá trình giảm vận tốc dịng chảy tiểu nhĩ trái liên quan đến giảm chức năng co bĩp trong rung nhĩ. Sự đờ đẫn của tiểu nhĩ trái (Stunning) dường như làm gia tăng nguy cơ của tắc mạch do huyết khối sau khi chuyển nhịp tim thành cơng, bất kể cho dù phương pháp chuyển nhịp là sốc điện, bằng thuốc hoặc tự phát. Nhĩ trái cũng bị đờ đẫn ngay sau khi chuyển nhịp tim, cĩ thể được cải thiện chức năng co bĩp tống máu của tâm nhĩ trong vịng vài ngày nhưng đơi khi lên 3 đến 4 tuần, tùy thuộc vào thời gian rung nhĩ .
Hình 1.9. Cơ chế hình thành huyết khối trong rung nhĩ
*Nguồn: theo Watson T., và cs. (2009).
1.5.3.2. Những yếu tố nguy cơ gợi ý hình thành huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ
Mối liên quan giữa tăng huyết áp và đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ chủ yếu là do huyết khối gây tắc mạch xuất xứ từ tiểu nhĩ trái, nhưng tăng huyết áp cũng làm tăng nguy cơ đột quỵ khơng do huyết khối gây tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ. Tăng huyết áp ở bệnh nhân rung nhĩ cĩ liên quan đến giảm vận tốc dịng chảy tiểu nhĩ trái, âm cuộn nhĩ trái và hình thành huyết khối. Rối loạn chức năng tâm trương thất trái cĩ thể là ảnh hưởng tiêu cực của tăng huyết áp trên hoạt động của nhĩ trái. Cho dù kiểm sốt tăng huyết áp làm giảm nguy cơ đột quỵ tắc mạch ở bệnh nhân rung nhĩ vẫn là một câu hỏi quan trọng, bởi vì rối loạn chức năng tâm trương thất trái trên tăng huyết áp ở người cao tuổi thường là nhiều yếu tố và khĩ khăn để cĩ thể đảo ngược .
Tăng nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ với tuổi càng cao cũng do nhiều yếu tố. Ở bệnh nhân rung nhĩ, quá trình lão hĩa cĩ liên quan với giãn nhĩ trái, giảm vận tốc dịng chảy tiểu nhĩ trái, tất cả những yếu tố đĩ gĩp phần để hình thành huyết khối trong nhĩ trái. Lão hĩa là một yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch, và mảng xơ vữa bám trong động mạch chủ liên quan với đột quỵ một cách độc lập với rung nhĩ.
Nghiên cứu phịng chống đột quỵ trong rung nhĩ (SPAF), cho thấy tuổi cao là một yếu tố nguy cơ chủ yếu hơn khi kết hợp với các yếu tố nguy cơ khác như tăng huyết áp hoặc nữ giới, phụ nữ ở độ tuổi trên 75 với rung nhĩ cĩ nguy cơ đặc biệt lớn bị đột quỵ tắc mạch .
Rối loạn chức năng tâm thu thất trái được đánh giá trên siêu âm tim khẳng định suy tim, dự đốn đột quỵ do thiếu máu cục bộ ở bệnh nhân rung nhĩ nếu khơng được điều trị dự phịng huyết khối đầy đủ .
Tĩm lại, cơ chế phức tạp của huyết khối tắc mạch trong rung nhĩ và sự liên quan đến tương tác của các yếu tố nguy cơ đến nhĩ trái như: ứ trệ tuần hồn, rối loạn chức năng nội mơ, và tăng đơng trong nhĩ trái và trong hệ thống.
22