tần số radio qua catheter
1.7.3.1. Dịng điện cĩ tần số radio và sinh lý bệnh tổn thương do dịng điện cĩ tần số radio tạo ra
Dịng điện cĩ tần số Radio (Radiofrequency) là một dịng điện xoay chiều cĩ dải tần số từ 200- 1000kHz, nhưng tần số thường được sử dụng trong điều trị loạn nhịp tim là từ 300-750kHz. Cơ chế gây tổn thương tổ chức của năng lượng dịng điện cĩ tần số radio: Khi phát dịng điện cĩ tần số radio, dịng điện từ điện cực đầu xa truyền vào tổ chức cận kề dẫn đến tăng tốc độ thẩm thấu của các ion và sự di chuyển dao động của các ion này và sự ma sát giữa hai bề mặt sẽ sinh ra nhiệt và làm tổn thương tổ chức.
30
Biểu đồ 1.1. Thay đổi nhiệt độ khi triệt đốt bằng RF
*Nguồn: theo Murgatroyd F. (2006) .
Với tất cả các loại tổ chức, mức độ sinh nhiệt sẽ tỷ lệ thuận với mật độ điện tích trên một đơn vị diện tích. Điện tích trong cơ tim giảm đi nhanh chĩng theo một hàm của khoảng cách (r) từ bề mặt điện cực và tỷ lệ thuận với hàm 1/r4. Chính vì vậy, chỉ cĩ một đường viền rất mỏng chừng 1mm bề dày của tổ chức cơ tim cận kề điện cực được đốt nĩng trực tiếp khi phát dịng điện cĩ tần số radio. Phần lớn tổn thương nhiệt được tạo ra do sự truyền nhiệt từ bề mặt tiếp xúc của điện cực và tổ chức tới vùng cơ tim xung quanh. Ở thời điểm bắt đầu phát dịng điện cĩ tần số radio, nhiệt độ của vùng nội mạc cơ tim tiếp xúc với điện cực tăng lên rất nhanh. Sau 5-10 giây, cĩ sự cân bằng giữa nhiệt độ do dịng điện cĩ tần số radio sinh ra và nhiệt mất đi do sự đối lưu và nhiệt truyền ra vùng xung quanh. Trong tình trạng này cĩ sự chênh lệch nhiệt độ của tổ chức: cao nhất ở điểm tiếp xúc giữa điện cực với mơ và giảm dần theo khoảng cách từ đầu điện cực. Triệt đốt bằng năng lượng sĩng cĩ tần số radio với hệ thống tưới nước muối xung quanh giúp cho nhiệt độ vùng triệt đốt tăng nhanh nhưng khơng giảm ngay do đối lưu và nhiệt truyền ra xung quanh, duy trì được nhiệt độ ổn định trong suốt thời gian triệt đốt. Do đĩ, triệt đốt bằng năng lượng sĩng cĩ tần số radio với hệ thống tưới nước muối sinh lý xung quanh vị trí triệt đốt giúp cho tập trung năng lượng và khu trú tổn thương hơn khi triệt đốt bằng RF thơng thường .
1.7.3.2. Lựa chọn bệnh nhân
Hiện nay, hầu hết các trung tâm đang thực hiện triệt đốt rung nhĩ trên những bệnh nhân rung nhĩ cĩ triệu chứng, những bệnh nhân đã thất bại với ít nhất một loại thuốc chống loạn nhịp. Kết quả từ các nghiên cứu đã được cơng bố cho thấy tính hiệu quả và sự an tồn của triệt đốt như là phương pháp lựa chọn đầu tiên điều trị cho bệnh nhân rung nhĩ kịch phát.
Bảng 1.1. Khuyến cáo triệt đốt rung nhĩ
*Nguồn:theo Camm A., và cs.(2012) .
1.7.3.3. Chuẩn bị bệnh nhân
32 thủ thuật .
Trước khi triệt đốt, tất cả các bệnh nhân đều được ghi Holter điện tâm đồ 24 giờ, và siêu âm tim qua thành ngực để xác định kích thước buồng tim và các bệnh tim cấu trúc như bệnh lý van tim,....
Bệnh nhân cần được điều trị kháng Vitamin K để duy trì một tỷ lệ INR từ 2 đến 3 ít nhất 6 đến 8 tuần trước khi tiến hành can thiệp. Nhiều trung tâm thường xuyên thực hiện siêu âm tim qua thực quản (SÂTQTQ) trên các bệnh nhân trong vịng 48 giờ trước thủ thuật để loại trừ huyết khối nhĩ trái và tiểu nhĩ trái .
1.7.3.4. Lập bản đồ buồng nhĩ ba chiều
Hình 1.12. Lập bản đồ 3D nội mạc nhĩ trái và tĩnh mạch phổi
* Nguồn: theo Pappone C., và cs. (1999).
Do cấu tạo giải phẫu nhĩ trái tương đối phức tạp và sự cần thiết của cơ lập tồn bộ chu vi lỗ đổ vào của tĩnh mạch phổi với nhĩ trái, thủ thuật triệt đốt trong rung nhĩ cần hình ảnh chính xác hơn là chỉ dựa vào hình ảnh 2D khi chiếu dưới màn huỳnh quang kỹ thuật số. Do vậy các trung tâm trên thế giới đều phổ biến nhất áp dụng hệ thống lập bản đồ 3D dựng hình buồng tim cĩ hoặc khơng cĩ phần mềm tích hợp hình ảnh CT/MRI kết hợp với các điện cực
ghi tín hiệu điện học trong buồng tim.
Hình 1.13. Điện cực Lasso ghi điện thế tĩnh mạch phổi trên phải
*Nguồn: theo Schmitt C., và cs. (2008).
Điện đồ trong buồng tim cĩ thể ghi được điện thế đầy đủ, chính xác điện thế từ tĩnh mạch phổi dẫn truyền vào buồng tâm nhĩ. Sau khi chọc xuyên vách liên nhĩ với kim chọc vách Brokenbrough đưa điện cực chẩn đốn vịng 10 cực gọi là điện cực Lasso để ghi điện đồ hoạt động của tĩnh mạch phổi dẫn truyền vào nhĩ trái. Nhờ cĩ điện cực chẩn đốn Lasso giúp cho thủ thuật được thuận lợi tránh việc triệt đốt trong tĩnh mạch phổi gây hẹp tĩnh mạch phổi sau thủ thuật. Hơn nữa, các bác sỹ cĩ thể đảm bảo rằng tồn bộ chu vi tĩnh mạch phổi và nhĩ trái được cơ lập về điện học, đảm bảo sự thành cơng của phương pháp can thiệp này.
Hệ thống cho lập bản đồ 3D cũng cĩ thể được sử dụng để xác định giải phẫu lỗ đổ về nhĩ trái của tĩnh mạch phổi và hướng dẫn các vị trí cần triệt đốt. Lập bản đồ nhĩ trái dựa vào điện học buồng nhĩ trái từng điểm kết nối với nhau dựng hình 3D nhĩ trái trên một hệ thống lập bản đồ từ tính xác định được vị trí lỗ tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái. Trong thực tế, để đạt được sự chính xác tối đa vùng lỗ đổ về nhĩ trái của các tĩnh mạch phổi cĩ thể kết hợp hình ảnh giải phẫu nhĩ trái trên phim chụp MSCT hoặc MRI tim với bản đồ nội mạc điện học 3D nhĩ trái .
34
Hình 1.14. Điện thế tĩnh mạch phổi ghi được trên điện cực Lasso trước, trong và sau triệt đốt bằng RF
* Nguồn: theo Pappone C., và cs. (2000).
1.7.3.5. Lập bản đồ xác định điện thế lỗ tĩnh mạch phổi đổ về nhĩ trái
Điện cực chẩn đốn Lasso được đưa vào các tĩnh mạch phổi và di chuyển ngược vào trong nhĩ trái xác định ranh giới giữa tĩnh mạch phổi và nhĩ trái những vị trí cần triệt đốt. Điện cực triệt đốt 3,5 mm cĩ thể tưới nước xung quanh vùng triệt đốt để giới hạn tổn thương vị trí triệt đốt.
Những điện thế dẫn truyền được mở rộng gần đến lỗ tĩnh mạch phổi và nhĩ trái và nĩ cũng khơng bị giới hạn bởi tĩnh mạch phổi. Các tĩnh mạch phổi được xác định trong quá trình lập bản đồ của lỗ đổ về của tĩnh mạch phổi bằng điện cực Lasso. Các điện thế này được hợp nhất với điện đồ buồng nhĩ bởi tính chất liên tục với tần số cao. Nếu lập bản đồ được thực hiện trong khi rung nhĩ, cố gắng chuyển nhịp trong thủ thuật sau khi một số tĩnh mạch phổi đã được cơ lập thành cơng với nhĩ trái để lập bản đồ điện thế tĩnh mạch phổi chi tiết hơn.
Hình 1.15. Các vị trí triệt đốt cơ lập tĩnh mạch phổi (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* Nguồn: theo Etienne A., và cs. (2008).
Mục tiêu của việc triệt đốt cơ lập tĩnh mạch phổi để loại bỏ tất cả các điện thế trong và xung quanh lỗ đổ vào nhĩ trái của tĩnh mạch phổi. Điện cực triệt đốt được di chuyển đến từng vị trí tham chiếu trên điện cực chẩn đốn Lasso. Quá trình triệt đốt được tiếp tục ở mỗi vị trí cho đến khi khơng thấy điện thế tĩnh mạch phổi tại vị trí đĩ nữa, cho đến khi tồn bộ chu vi lỗ đổ vào nhĩ trái của tĩnh mạch phổi đã được triệt đốt. Sau khi cơ lập hồn tồn xong tĩnh mạch phổi và nhĩ trái, điện cực Lasso được sử dụng để xác nhận khơng cịn bất cứ điện thế của tĩnh mạch phổi nào nữa .
Kết quả của thủ thuật là cơ lập hồn tồn tất cả các lỗ đổ vào nhĩ trái của tất cả các tĩnh mạch phổi. Do đĩ, sau khi cơ lập thành cơng tĩnh mạch phổi và nhĩ trái cần phải đảm bảo khơng cịn dẫn truyền điện thế tĩnh mạch phổi vào nhĩ trái.
36
Hình 1.16. Cơ lập 4 tĩnh mạch phổi và nhĩ trái trên điện đồ 3D nhĩ trái
* Nguồn: hình chụp kết quả RF của BN Nguyễn Văn L, số BA: 100038773.
1.7.3.6. Thuốc chống đơng máu dùng trong thủ thuật và mức năng lượng triệt đốt cần thiết
Ngay sau khi thành cơng trong việc chọc xuyên vách liên nhĩ, bắt đầu cho Heparin để duy trì một thời gian ACT từ 350 đến 400s. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng nguy cơ các biến chứng tắc mạch não là rất thấp khi ACT được duy trì ở mức cao, đặc biệt là số lượng các điểm triệt đốt trong cơ lập tĩnh mạch phổi thường nhiều và thời gian thủ thuật thường kéo dài. Liều Heparin tĩnh mạch khởi đầu thường là 140IU/kg, duy trì heparin 15IU/kg/giờ. Thời gian ACT được kiểm tra mỗi 20 phút, và truyền heparin được chuẩn độ để duy trì ACT mục tiêu từ 350 – 400s .
Mức năng lượng để triệt đốt là bước đầu thường được sử dụng là 20W với nhiệt độ tối đa khơng quá 50°C. Mức năng lượng cĩ thể được tăng dần cho đến khi các điện thế tĩnh mạch phổi bị loại bỏ. Mỗi một vị trí thường được triệt đốt kéo dài 20 đến 50s để đạt được mục đích điều trị. Nước muối bơm làm lạnh xung quanh tổn thương vị trí triệt đốt từ 17 – 25ml/phút. Sự xuất hiện của cơn đau dữ dội, ho, cường phế vị, tăng trở kháng đột ngột trên 10Ω, hoặc sự xuất hiện của bất kỳ biến chứng phải ngừng triệt đốt RF tại vị trí đĩ ngay .
Để tránh những biến chứng hiếm gặp như: tổn thương thực quản, phải hạn chế mức năng lượng khi triệt đốt vùng thành sau nhĩ trái tiếp giáp với thực quản. Tuy nhiên, nên hạn chế mức năng lượng ít hơn 35W khi triệt đốt trong khu vực tiếp xúc với thực quản. Nhìn chung, mức năng lượng cao 50W cần tránh khi triệt đốt bất cứ nơi nào trong nhĩ trái .
1.7.3.7. Kết quả triệt đốt rung nhĩ bằng RF
Nghiên cứu ở Cleveland Clinic với kinh nghiệm triệt đốt hơn 4.000 bệnh nhân, tỷ lệ thành cơng sau khi triệt đốt là khoảng 80%. Nếu tái phát rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ trên 2 tháng sau can thiệp, cĩ thể tiến hành triệt đốt lại lần thứ hai và sự thành cơng lên trên 90%. Cịn cĩ thêm từ 10% đến 20% số bệnh nhân cĩ thể trở nên đáp ứng với thuốc trước đây khơng cĩ hiệu quả chống lại chứng loạn nhịp tim .
Biểu đồ 1.2. Tỷ lệ thành cơng điều trị rung nhĩ bằng RF sau 12 tháng theo dõi qua catheter trong một số nghiên cứu tồn cầu
* Nguồn: theo Piccini J. và cs. (2009).
Tuổi cao, kích thước nhĩ trái lớn, và rung nhĩ bền bỉ là yếu tố dự báo cho thủ thuật thất bại. Sự xuất hiện của sẹo trong nhĩ trái tại thời điểm cơ lập
38
tĩnh mạch phổi, được xác định bởi một số lượng điện thế ít ỏi hoặc khơng cĩ điện thế hồn tồn trong quá trình lập bản đồ, là yếu tố tiên lượng duy nhất làm hạn chế kết quả can thiệp, với tỷ lệ thành cơng khoảng 50% ngay cả sau khi đã triệt đốt lần thứ hai. Sẹo tâm nhĩ trái thường gắn liền với rung nhĩ mãn tính hơn là kích thước nhĩ trái lớn và tuổi cao .
1.7.3.8. Các biến chứng của phương pháp triệt đốt rung nhĩ bằng RF
Biến chứng của thủ thuật bao gồm các biến chứng mạch máu thứ phát do đường vào tĩnh mạch, thủng tim/ép tim cấp, tổn thương van tim, tắc mạch não hoặc tắc mạch hệ thống, tổn thương thực quản, hẹp tĩnh mạch phổi.... Finta và Haines gộp lại dữ liệu của 63 nghiên cứu lâm sàng từ 1994 đến 2003 về triệt đốt rung nhĩ bao gồm 3.339 bệnh nhân. Các biến cố mạch não khoảng 1,0% số bệnh nhân, biểu hiện hẹp tĩnh mạch phổi trong 0,9% trường hợp và cĩ đến 29% bệnh nhân xuất hiện cơn nhịp nhanh nhĩ .
Bảng 1.2. Biến chứng của điều trị rung nhĩ bằng RF qua catheter
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU