Luận án thực hiện nghiên cứu với các mục tiêu: nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật M AZE bằng năng lượng sóng có tần số Radio; đánh giá kết quả phẫu thuật MAZE bằng năng lượng sóng có tần số Radio điều trị rung nhĩ trên bệnh nhân mổ tim mở. Để biết rõ hơn về nội dung chi tiết, mời các bạn cùng tham khảo.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHỊNG HỌC VIỆN QN Y NGƠ VI HẢI Chun ngành: NGOẠI LỒNG NGỰC Mã số: 62 72 01 24 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2016 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI : HỌC VIỆN QN Y Người hướng dẫn khoa học: GS. Đặng Hanh Đệ Phản biện 1: GS.TS LÊ NGỌC THÀNH Phản biện 2: PGS.TS HỒNG QUỐC TỒN Phản biện 3: PGS.TS LÊ QUANG THỨU Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp Trường, họp tại Học viện Qn y Vào hồi giờ ngày tháng năm CĨ THỂ TÌM HIỂU LUẬN ÁN TẠI : Thư viện Quốc Gia Việt Nam Thư viện Học Viện Qn Y DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Ngơ Vi Hải, Đặng Hanh Đệ (2015), “Hiệu quả phục hồi nhịp xoang sau phẫu thuật maze dùng máy đốt cao tần đơn cực trên bệnh nhân mổ tim mở tại Bệnh viên Trung ương Qn đội 108”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 10 (5), tr. 3539 Ngơ Vi Hải, Đặng Hanh Đệ, Nguyễn Trường Giang (2015), “Đánh giá sự thay đổi kích thước nhĩ trái trên bệnh nhân mổ tim có kết hợp phẫu thuật Maze điều trị rung nhĩ”, Y học Việt nam, 11 (2), tr. 3740 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Rung nhĩ là loạn nhịp phổ biến nhất chiếm tới 1/3 tổng số loạn nhịp. Việc điều trị triệt để rung nhĩ rất khó khăn và là 1 thách thức lớn trong lâm sàng Phương pháp cắt các đường vòng vào lại theo kỹ thuật Cox MAZE III đã được thừa nhận là “tiêu chuẩn vàng” trong phẫu thuật điều trị rung nhĩ. Tuy vậy kỹ thuật “cắtkhâu” kinh điển rất khó khăn về mặt kỹ thuật nên ít được phổ biến Phẫu thuật Maze với nguồn năng lượng sóng có tần số Radio (RF), được chứng minh là phương pháp điều trị rung nhĩ có độ khả thi và hiệu quả cao, đã được áp dụng rộng rãi trên tồn thế giới từ hàng chục năm 2. Tính cấp thiết của đề tài Nhiều nghiên cứu trên thế giới đánh giá hiệu quả của phẫu thuật Maze theo sơ đồ Cox–Maze III sử dụng năng lượng sóng có tần số Radio cho thấy hiệu quả cao của phẫu thuật trong việc phục hồi nhịp xoang của các bệnh nhân được phẫu thuật tim mở. Tỷ lệ các bệnh nhân phẫu thuật tim mở có rung nhĩ được tiến hành phẫu thuật Maze tại Hoa kỳ năm 2010 là 49% với tỷ lệ phục hồi nhịp xoang trung hạn khoảng 80% Tại Việt nam, các số liệu trên bệnh nhân phẫu thuật cho thấy tỷ lệ rung nhĩ trên những bệnh nhân được phẫu thuật bệnh tim từ 45 75%. Số lượng bệnh nhân mổ của chúng ta ngày càng tăng đồng thời số bệnh nhân đến khám và nhập viện do rung nhĩ và các biến chứng của rung nhĩ ngày càng nhiều, tuy vậy, cho đến nay, trong nước chưa có trung tâm tim mạch nào thơng báo kết quả nghiên cứu một cách cơ bản về việc thực hiện phẫu thuật Maze Để đánh giá kết quả việc áp dụng kỹ thuật Maze sử dụng năng lượng sóng có tần số Radio điều trị rung nhĩ trên những bệnh nhân mổ tim mở, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với các mục tiêu: (1) Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật M AZE bằng năng lượng sóng có tần số Radio; (2) Đánh giá kết quả phẫu thuật MAZE bằng năng lượng sóng có tần số Radio điều trị rung nhĩ trên bệnh nhân mổ tim mở 3. Những đóng góp mới của luận án Là cơng trình lớn đầu tiên trong nước đánh giá kết quả của phẫu thuật Maze sử dụng năng lượng sóng có tần số Radio điều trị rung nhĩ trên bệnh nhân mổ tim mở. Thiết kế nghiên cứu mơ tả, tiến cứu theo dõi dọc trên 82 bệnh nhân. Thời gian theo dõi ≥ 6 tháng cho tất cả các trường hợp Kết quả đã mô tả được một số đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật Maze điều trị rung nhĩ kết hợp. Nghiên cứu cũng cho thấy hiệu quả trong việc phục hồi nhịp xoang của phẫu thuật Maze sử dụng năng lượng sóng có tần số Radio 4. Bố cục của luận án Luận án gồm 143 trang. Ngồi phần đặt vấn đề (2 trang), kết luận và kiến nghị (3 trang), luận án có 4 chương. Chương 1: Tổng quan (38 trang); Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (26 trang); Chương 3: Kết quả (35 trang); Chương 4: Bàn luận (39 trang). Luận án có 48 bảng, 5 biểu đồ, 32 hình minh họa. Luận án có 140 tài liệu tham khảo trong đó 9 tài liệu tiếng Việt, 131 tài liệu tiếng Anh CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. SINH LÝ BỆNH, PHÂN LOẠI RUNG NHĨ 1.1.1. Đại cương rung nhĩ 1.1.2. Cơ chế điện sinh lý của rung nhĩ Hiện nay có sự đồng thuận rộng rãi rằng, sự hình thành rung nhĩ cần có yếu tố khởi phát (strigger) và “nền” hay “cơ chất”(substrate) giải phẫu và chức năng điện học của cơ nhĩ phù hợp cho việc hình thành và duy trì rung nhĩ. 1.1.2.1. Thuyết vòng vào lại Moe và cs đề xuất (1968). Các đường vòng vào lại lớn đi theo những đường khác nhau trong cơ nhĩ gây khử cực hỗn loạn của nhĩ và kích thích khơng đều lên nút nhĩ thất gây hiện tượng rung của cơ nhĩ và đáp ứng khơng đều của thất. 1.1.2.2. Ổ kích nhịp tự động lạc chỗ (ectopic foci): Haissaguerre và c.s cơng bố (1997). Vị trí thường gặp nhất của các ổ kích nhịp là quanh các tĩnh mạch phổi (90%). Các ổ kích nhịp có thể gặp ở các vị trí khác trong nhĩ (10%) như: tĩnh mạch chủ trên, dây chằng Marshall, thành tự do phía sau bên trái nhĩ trái, gờ tận cùng (crista terminalis), vách liên nhĩ và xoang vành. 1.1.2.3. Điện sinh lý của các tĩnh mạch phổi 1.1.2.4. Vai trò của hệ thần kinh tự động 1.1.3. Sinh lý bệnh của rung nhĩ 1.1.4. Phân loại rung nhĩ Theo “Hướng dẫn lâm sàng” (Guidelines) 2006 cho xử trí rung nhĩ của ACC/AHA/ ESC Rung nhĩ kịch phát (paroxysmal AF): rung nhĩ thường tự hết trong vòng 24 48h và khơng kéo dài q 7 ngày. Rung nhĩ bền bỉ (persistent AF): là khi đợt rung nhĩ kéo dài q 7 ngày nhưng khơng q 1 năm. Rung nhĩ mãn tính (long standing persistent AF) rung nhĩ dai dẳng kéo dài trên 1 năm, sốc điện đảo nhịp khơng kết quả. 1.2. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ 1.2.1. Dịch tễ 1.2.2. Biểu hiện lâm sàng 1.2.3. Các dấu hiệu cận lâm sàng 1.2.4. Chẩn đốn rung nhĩ 1.3. NGUN TẮC ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ 1.4. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ BẰNG NĂNG LƯỢNG SĨNG CĨ TẦN SỐ RADIO 1.4.1. Lịch sử các nghiên cứu điều trị ngoại khoa rung nhĩ 1.4.2. Phẫu thuật Cox MAZE III Dù được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị ngoại khoa rung nhĩ, phẫu thuật CoxMAZE “cắt khâu” truyền thống khó phổ biến rộng rãi vì khó khăn về kỹ thuật 1.4.3. Năng lượng sóng có tần số Radio và phẫu thuật MAZE IV Sóng có tần số Radio sử dụng phẫu thuật với tần số 350KHz tới 1MHz, sử dụng đơn giản, tính xun thành và độ an tồn khá tốt Kỹ thuật dùng các nguồn năng lượng tạo theo sơ đồ CoxMAZE III gọi là phẫu thuật MAZE IV. 1.4.5. Liên quan giải phẫu trong phẫu thuật MAZE dùng năng lượng sóng có tần số Radio đơn cực 1.4.6. Chỉ định, chống chỉ định phẫu thuật 1.4.7. Kết quả phục hồi nhịp xoang của phẫu thuật MAZE sử dụng năng lượng sóng có tần số Radio Nhiều nghiên cứu đơn trung tâm của Chaiyaroj (2008) Kim, J.B (2010), Damiano (2011), Filho (2005) Sie, H.T (2004), Deneke (2002), Geidel (2005) cho thấy kết quả phục hồi nhịp xoang của phẫu thuật Maze sử dụng năng lượng sóng RF là từ 75%92%. Nghiên cứu tổng hợp đa trung tâm của Krishna Khargi trên 48 nghiên cứu từ 1995 đến 2004 cho thấy phẫu thu ật MAZE IV dùng năng lượ ng sóng RF cho kết qu ả t ương đươ ng và có thể thay thế kỹ thuật CoxMAZE III “c ắt khâu” kinh điển cả trong phẫu thuật độc lập điều trị rung nhĩ và phẫu thuật kết hợp những bệnh tim thực thể khác. 1.4.8. Tình hình áp dụng phẫu thuật MAZE hiện nay 1.4.8.1. Trên thế giới Nghiên cứu năm 2012 của các tác giả tiên phong về xu hướng áp dụng kỹ thuật điều trị ngoại khoa rung nhĩ hiện nay cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật Maze kết hợp trên các bệnh nhân có rung nhĩ ngày càng tăng lên. Tại Bắc Mỹ năm 2006, có 40.2% bệnh nhân có rung nhĩ tại thời điểm phẫu thuật được phẫu thuật điều trị rung nhĩ kết hợp. Từ năm 2005 đến năm 2010, tỷ lệ tăng lên từ 31% lên 49% (p0,05 >60 (n=13) 10 76,9% 46,2% 61,5% 6/10 60,0% >0,05 P 0,529 0,033 0,006 0,006 >0,05 P Nhận xét - Giai đoạn sớm ngay khi ra viện, nhóm bệnh nhân có kích thước 14 nhĩ trái nhỏ hơn 50mm thì có tỷ lệ cắt được rung nhĩ cao nhất, nhóm có kích thước nhĩ trái >60mm có kết quả cắt rung nhĩ thấp nhất (76,9%). Tuy nhiên, sự khác biệt là khơng có ý nghĩa thống kê với p=0,529 - Kết quả theo dõi trên các thời điểm cũng cho thấy nhóm kích thước nhĩ trái lớn thì kết quả cắt rung nhĩ thấp hơn so với nhóm có kích thước nhĩ trái nhỏ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p