Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Maze bằng năng lượng sóng có tần số Radio (RF) điều trị rung nhĩ trên bệnh nhân mổ tim mở

Ngô Vi Hải, Đặng Hanh Đệ, Nguyễn Trường Giang 2015, “Đánh giá sự thay đổi kích thước nhĩ trái trên bệnh nhân mổ tim có kết hợp phẫu thuật Maze điều trị rung nhĩ”, Y học Việt nam, 11 2, t

HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học: GS Đặng Hanh Đệ

Phản biện 1: GS.TS LÊ NGỌC THÀNH

Phản biện 2: PGS.TS HOÀNG QUỐC TOÀN

Phản biện 3: PGS.TS LÊ QUANG THỨU

Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp Trường, họp tại Học viện Quân y

Vào hồi giờ ngày tháng năm

CÓ THỂ TÌM HIỂU LUẬN ÁN TẠI :

- Thư viện Quốc Gia Việt Nam

- Thư viện Học Viện Quân Y

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1 Ngô Vi Hải, Đặng Hanh Đệ (2015), “Hiệu quả phục hồi nhịp

xoang sau phẫu thuật maze dùng máy đốt cao tần đơn cực trênbệnh nhân mổ tim mở tại Bệnh viên Trung ương Quân đội 108”,

Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, 10 (5), tr 35-39.

2 Ngô Vi Hải, Đặng Hanh Đệ, Nguyễn Trường Giang (2015),

“Đánh giá sự thay đổi kích thước nhĩ trái trên bệnh nhân mổ tim có

kết hợp phẫu thuật Maze điều trị rung nhĩ”, Y học Việt nam, 11 (2),

tr 37-40

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 Đặt vấn đề

Rung nhĩ là loạn nhịp phổ biến nhất chiếm tới 1/3 tổng số loạnnhịp Việc điều trị triệt để rung nhĩ rất khó khăn và là 1 thách thức lớntrong lâm sàng

Phương pháp cắt các đường vòng vào lại theo kỹ thuật Cox-MAZEIII đã được thừa nhận là “tiêu chuẩn vàng” trong phẫu thuật điều trịrung nhĩ Tuy vậy kỹ thuật “cắt-khâu” kinh điển rất khó khăn về mặt kỹthuật nên ít được phổ biến

Phẫu thuật Maze với nguồn năng lượng sóng có tần số Radio (RF),được chứng minh là phương pháp điều trị rung nhĩ có độ khả thi và hiệuquả cao, đã được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới từ hàng chục năm nay

2 Tính cấp thiết của đề tài

Nhiều nghiên cứu trên thế giới đánh giá hiệu quả của phẫu thuật Mazetheo sơ đồ Cox–Maze III sử dụng năng lượng sóng có tần số Radio chothấy hiệu quả cao của phẫu thuật trong việc phục hồi nhịp xoang của cácbệnh nhân được phẫu thuật tim mở Tỷ lệ các bệnh nhân phẫu thuật tim mở

có rung nhĩ được tiến hành phẫu thuật Maze tại Hoa kỳ năm 2010 là 49%với tỷ lệ phục hồi nhịp xoang trung hạn khoảng 80%

Tại Việt nam, các số liệu trên bệnh nhân phẫu thuật cho thấy tỷ lệrung nhĩ trên những bệnh nhân được phẫu thuật bệnh tim từ 45-75% Sốlượng bệnh nhân mổ của chúng ta ngày càng tăng đồng thời số bệnhnhân đến khám và nhập viện do rung nhĩ và các biến chứng của rungnhĩ ngày càng nhiều, tuy vậy, cho đến nay, trong nước chưa có trungtâm tim mạch nào thông báo kết quả nghiên cứu một cách cơ bản vềviệc thực hiện phẫu thuật Maze

Để đánh giá kết quả việc áp dụng kỹ thuật Maze sử dụng nănglượng sóng có tần số Radio điều trị rung nhĩ trên những bệnh nhân mổtim mở, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với các mục tiêu: (1) Nghiêncứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các bệnh nhân được chỉđịnh phẫu thuật M AZE bằng năng lượng sóng có tần số Radio; (2)Đánh giá kết quả phẫu thuật MAZE bằng năng lượng sóng có tần sốRadio điều trị rung nhĩ trên bệnh nhân mổ tim mở

3 Những đóng góp mới của luận án

- Là công trình lớn đầu tiên trong nước đánh giá kết quả của phẫuthuật Maze sử dụng năng lượng sóng có tần số Radio điều trị rung nhĩtrên bệnh nhân mổ tim mở Thiết kế nghiên cứu mô tả, tiến cứu theo dõidọc trên 82 bệnh nhân Thời gian theo dõi ≥ 6 tháng cho tất cả cáctrường hợp

- Kết quả đã mô tả được một số đặc điểm lâm sàng của các bệnhnhân được chỉ định phẫu thuật Maze điều trị rung nhĩ kết hợp Nghiêncứu cũng cho thấy hiệu quả trong việc phục hồi nhịp xoang của phẫuthuật Maze sử dụng năng lượng sóng có tần số Radio

4 Bố cục của luận án

Luận án gồm 143 trang Ngoài phần đặt vấn đề (2 trang), kết luận

và kiến nghị (3 trang), luận án có 4 chương Chương 1: Tổng quan (38trang); Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (26 trang);Chương 3: Kết quả (35 trang); Chương 4: Bàn luận (39 trang) Luận án

có 48 bảng, 5 biểu đồ, 32 hình minh họa Luận án có 140 tài liệu thamkhảo trong đó 9 tài liệu tiếng Việt, 131 tài liệu tiếng Anh

CHƯƠNG 1TỔNG QUAN

1.1 SINH LÝ BỆNH, PHÂN LOẠI RUNG NHĨ

1.1.1 Đại cương rung nhĩ

1.1.2 Cơ chế điện sinh lý của rung nhĩ

Hiện nay có sự đồng thuận rộng rãi rằng, sự hình thành rung nhĩ

cần có yếu tố khởi phát (strigger) và “nền” hay “cơ chất”(substrate) về

giải phẫu và chức năng điện học của cơ nhĩ phù hợp cho việc hình thành

và duy trì rung nhĩ

1.1.2.1 Thuyết vòng vào lại

Moe và cs đề xuất (1968) Các đường vòng vào lại lớn đi theo

những đường khác nhau trong cơ nhĩ gây khử cực hỗn loạn của nhĩ và

kích thích không đều lên nút nhĩ thất gây hiện tượng rung của cơ nhĩ và

đáp ứng không đều của thất

1.1.2.2 Ổ kích nhịp tự động lạc chỗ (ectopic foci):

Haissaguerre và c.s công bố (1997) Vị trí thường gặp nhất của các

ổ kích nhịp là quanh các tĩnh mạch phổi (90%) Các ổ kích nhịp có thểgặp ở các vị trí khác trong nhĩ (10%) như: tĩnh mạch chủ trên, dâychằng Marshall, thành tự do phía sau bên trái nhĩ trái, gờ tận cùng

(crista terminalis), vách liên nhĩ và xoang vành

1.1.2.3 Điện sinh lý của các tĩnh mạch phổi

1.1.2.4 Vai trò của hệ thần kinh tự động

1.1.3 Sinh lý bệnh của rung nhĩ

1.1.4 Phân loại rung nhĩ

Theo “Hướng dẫn lâm sàng” (Guidelines) 2006 cho xử trí rung nhĩ

của ACC/AHA/ ESC

- Rung nhĩ kịch phát (paroxysmal AF): là những cơn rung nhĩ

thường tự hết trong vòng 24- 48h và không kéo dài quá 7 ngày

- Rung nhĩ bền bỉ (persistent AF): là khi đợt rung nhĩ kéo dài quá 7

ngày nhưng không quá 1 năm

- Rung nhĩ mãn tính (long standing persistent AF) rung nhĩ dai

dẳng kéo dài trên 1 năm, sốc điện đảo nhịp không kết quả

1.2 LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA RUNG NHĨ

1.2.1 Dịch tễ

1.2.2 Biểu hiện lâm sàng

1.2.3 Các dấu hiệu cận lâm sàng

1.2.4 Chẩn đoán rung nhĩ

1.3 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ

1.4 PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO

1.4.1 Lịch sử các nghiên cứu điều trị ngoại khoa rung nhĩ

1.4.2 Phẫu thuật Cox- MAZE III

Dù được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị ngoại khoa rung nhĩ,phẫu thuật Cox-MAZE “cắt - khâu” truyền thống khó phổ biến rộng rãi

vì khó khăn về kỹ thuật

1.4.3 Năng lượng sóng có tần số Radio và phẫu thuật MAZE IV

Sóng có tần số Radio sử dụng trong phẫu thuật với tần số 350KHztới 1MHz, sử dụng đơn giản, tính xuyên thành và độ an toàn khá tốt

Kỹ thuật dùng các nguồn năng lượng tạo theo sơ đồ Cox-MAZE III gọi

là phẫu thuật MAZE IV

1.4.5 Liên quan giải phẫu trong phẫu thuật MAZE dùng năng lượng sóng có tần số Radio đơn cực

Nghiên cứu tổng hợp đa trung tâm của Krishna Khargi trên 48

nghiên cứu từ 1995 đến 2004 cho thấy phẫu thuật MAZE IV dùngnăng lượng sóng RF cho kết quả tương đương và có thể thay thế kỹthuật Cox-MAZE III “cắt- khâu” kinh điển cả trong phẫu thuật độclập điều trị rung nhĩ và phẫu thuật kết hợp những bệnh tim thực thểkhác

1.4.8 Tình hình áp dụng phẫu thuật MAZE hiện nay

1.4.8.1 Trên thế giới

Nghiên cứu năm 2012 của các tác giả tiên phong về xu hướng ápdụng kỹ thuật điều trị ngoại khoa rung nhĩ hiện nay cho thấy tỷ lệ bệnhnhân được phẫu thuật Maze kết hợp trên các bệnh nhân có rung nhĩngày càng tăng lên Tại Bắc Mỹ năm 2006, có 40.2% bệnh nhân có rungnhĩ tại thời điểm phẫu thuật được phẫu thuật điều trị rung nhĩ kết hợp

Từ năm 2005 đến năm 2010, tỷ lệ tăng lên từ 31% lên 49% (p<0,001)

Tỷ lệ phẫu thuật rung nhĩ trên bệnh nhân VHL là 52% (6.415/12.235),van ĐMC là 28% (2.965/10.590) và cầu nối ĐMV là 24% (5.438/22.388)

1.4.8.2 Tại Việt Nam

Cho tới năm 2016 chúng tôi ghi nhận có một số trung tâm: Bệnh

viện TƯQĐ 108, Trung tâm tim mạch ĐHYD thành phố Hồ Chí Minh,Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh, Viện Tim Hà nội, Trung tâm phẫuthuật Tim mạch bệnh viện Bạch mai, đã bắt đầu triển khai phẫu thuậtMAZE dùng năng lượng sóng có tần số Radio điều trị rung nhĩ trênbệnh nhân mổ tim mở Tuy nhiên mới chỉ có một vài bài báo của Bệnhviện Trung ương Quân đội 108 và Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minhcông bố kết quả bước đầu của phẫu thuật này

CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật MAZE dùng sóng có tần

số Radio đơn cực điều trị rung nhĩ trên bệnh nhân mổ tim mở từ 1/2010đến 8/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật điều trị rung nhĩ theo Đồngthuận về điều trị can thiệp và ngoại khoa đối với rung nhĩ năm 2007HRS/EHRA/ESC/ACC/AHA/APHRS và theo Hướng dẫn lâm sàng sửtrí rung nhĩ của ESC 2010

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Những bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật: Phẫu thuật cấpcứu; Tình trạng toàn thân hoặc tổn thương thực thể tim quá nặng, bệnhnặng kết hợp (NYHA IV, EF <25%, creatinin >200mcml/l, viêm nộitâm mạc nhiễm trùng đang hoạt động ); Bệnh nhân không có năng lựchiểu được bản chất, ý nghĩa và mục tiêu phẫu thuật

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả loạt trường hợp, tiến cứu, theo chiều dọc

2.2.2 Tính cỡ mẫu

Sử dụng công thức tính cỡ mẫu áp dụng cho nghiên cứu mô tả

ước lượng cho một tỷ lệ:

n: cỡ mẫu tối thiểu, đủ lớn, đủ độ tin cậy; : hệ số tin cậy (với ngưỡng α = 0,05 thì Z=1,96); p: tỷ lệ ước đoán sự thành công của phẫu

thuật 83%  p= 0,83; ε: độ chính xác tương đối mong muốn (10%).

 Cỡ mẫu tối thiểu cần thiết là 79 người

2.2.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

Đánh giá thành công của phẫu thuật MAZE

- Các trường hợp cắt rung nhĩ phục hồi nhịp xoang hoặc nhịp nhĩđều, có hoặc không có dùng thuôc điều nhịp

- Thất bại của phẫu thuật điều trị rung nhĩ là khi xuất hiện cơn rungnhĩ trên lâm sàng hoặc điện tim kéo dài trên 30”

- Các rối loạn nhịp nhĩ xuất hiện trong giai đoạn 3 tháng đầu (blankperiode) chưa được đánh giá là thất bại của phẫu thuật

2.2.6 Phương pháp xử lý số liệu

Các kết quả được biểu diễn dưới dạng bảng hoặc đồ thị thống kêthích hợp: các biến định lượng kiểu số liên tục được biểu diễn dướidạng trung bình ± độ lệch chuẩn, các biến định tính (phân loại) đượcbiểu diễn dưới dạng tần suất hoặc %, mức ý nghĩa thống kê đượctính ở mức 95%, khoảng tin cậy cũng được tính trong khoảng 95%(95% CI)

Biến số rời rạc được so sánh bằng thử nghiệm χ² Biến số liên tục được

so sánh bằng thử nghiệm T- student với các mẫu tuân theo phân bố chuẩn,bằng thử nghiệm Mann-Whitney hoặc Wilcoxon với các mẫu khôngtuân theo phân bố chuẩn

Liên quan giữa từng yếu tố nguy cơ với biến kết quả (outcome) đượcbiểu diễn bằng tỷ suất chênh (OR) với khoảng tin cậy 95% (95% CI).Tiến hành phân tích hồi quy đa biến tuyến tính hoặc logistic để lựa

chọn những yếu tố nguy cơ mạnh nhất đối với mỗi biến kết quả Mỗibiến trước khi đưa vào mô hình phân tích đa biến đều được đánh giá chitiết bằng các kiểm định đơn biến phù hợp

CHƯƠNG 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

Tuổi trung bình 51,01 ± 10,56 (từ 24-74 tuổi)

Bảng 3.3 Tính chất rung nhĩ trước phẫu thuật

Tính chất rung nhĩ Số lượng Tỷ lệ (%)

Bảng 3.6 Đặc điểm điện tim trước phẫu thuật

Điện tim trước phẫu thuật Số lượng Tỷ lệ (%)

Bảng 3.8 Các tổn thương trên tim

3.2 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ TRONG THỜI GIAN HỒI SỨC

Bảng 3.14 Các chỉ số tuần hoàn ngoài cơ thể

đa

Thời gian THNCT trung bình (phút) 130,4 ± 36,4 46 – 323Thời gian cặp ĐMC trung bình (phút) 87,7 ± 27,7 31 - 217Thời gian cặp ĐMC kéo dài do pt MAZE

Tử vong

- Không có tử vong phẫu thuật và trong thời gian điều trị hậu phẫu

Bảng 3.15 Thời gian thở máy sau phẫu thuật (n=82)

3.2.2 Kết quả phẫu thuật MAZE

Bảng 3.18 Kết quả điện tim trong thời gian hậu phẫu sau mổ

Bảng 3.22 Phân tích dự báo rung nhĩ sớm sau mổ của một số yếu tố

Kích thước nhĩ trái -33,47 0,0 100,0 0,585Chức năng thất trái trước mổ -34,11 0,0 100,0 0,5238Tăng áp ĐMP trước mổ -34.11 0,0 100,0 0,5464Thời gian THNCT (p50=126 ) -34,02 0,0 100,0 0,569Thời gian cặp ĐMC (p50=86) -33,52 0,0 100,0 0,556Tần số thất trước mổ -32,17 0,0 100,0 0,494

Không thấy sự liên quan có ý nghĩa thống kê của các yếu tố nguy

cơ được xét trong nhóm nghiên cứu đối với nguy cơ rung nhĩ sớm sau

mổ Các chỉ số trên ít có giá trị trong việc dự báo tái phát rung nhĩ sớm

Bảng 3.25 Phân tích dự báo đặt máy tạo nhịp của một số yếu tố

Kích thước nhĩ trái -46.46 0,0 100,0 0.536Chức năng thất trái trước mổ -45.63 0,0 100,0 0.615Tăng áp ĐMP trước mổ -45.89 0,0 100,0 0.575Thời gian THNCT (p50=126) -44.77 4,76 100,0 0.615Thời gian cặp ĐMC

Tần số thất trước mổ là có giá trị tốt nhất trong dự báo khả năng phải

đặt máy tạo nhịp tạm thời cho bệnh nhân với p=0,0007 Với ngưỡng xácsuất có thể phải đặt máy tạo nhịp là 0,5 thì tần số thất trước mổ cần thiết

là 60,21 tức là tần số thất trên thực tế cần quan tâm là ≤ 60 chu kỳ/phút

3.3 KẾT QUẢ LÚC RA VIỆN

3.3.1 Kết quả cắt rung nhĩ và phục hồi nhịp xoang

Bảng 3.26 Kết quả trên điện tim khi ra viện

-Không có bệnh nhân tử vong 6 tháng sau mổ, 1 bệnh nhân tử vong

37 tháng sau mổ (do K thực quản)

-Đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn: 01 bệnh nhân (1,2%).

3.4.3 Kết quả phẫu thuật MAZE

Bảng 3.33 Kết quả trên điện tim theo các thời điểm theo dõi

Điện tim

Thời điểm đánh giá Khi ra

viện (n=82)

Sau 3 tháng (n=82)

≥ 6 tháng (n=82)

≥ 12 tháng (n=73)

≥ 6 tháng (n=82)

≥ 12 tháng (n=73)

< 50

(n=30)

27 90,0%

25 83,3%

2790,0%

24/2692,3% >0,0550-60

(n=39)

33 84,6%

3076,9%

3794,9%

35/3794,6% >0,05

>60

(n=13)

1076,9%

646,2%

861,5%

6/1060,0% >0,05

Nhận xét

- Giai đoạn sớm ngay khi ra viện, nhóm bệnh nhân có kích thước nhĩtrái nhỏ hơn 50mm thì có tỷ lệ cắt được rung nhĩ cao nhất, nhóm cókích thước nhĩ trái >60mm có kết quả cắt rung nhĩ thấp nhất(76,9%) Tuy nhiên, sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê với

- Kết quả theo dõi trên các thời điểm cũng cho thấy nhóm kích thướcnhĩ trái lớn thì kết quả cắt rung nhĩ thấp hơn so với nhóm có kíchthước nhĩ trái nhỏ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05)

Bảng 3.39 Các yếu tố nguy cơ của rung nhĩ xa (Phân tích đơn biến)

10(15,2)

0 (0,0)

0,448

Phân tích tương quan đơn biến cho thấy: chỉ có yếu tố kích thước nhĩ trái trước mổ là có ảnh hưởng tới nguy cơ rung nhĩ tái phát của các

bệnh nhân với OR=6,2 và p=0,006

Bảng 3.40 Các yếu tố nguy cơ của rung nhĩ sau mổ

(Phân tích đa biến)

OR*: OR hiệu chỉnh bởi sự đồng ảnh hưởngcủa các yếu tố trong mô hình tới tình trạng rung nhĩ tái phát tại thời điểm trung hạn sau mổ

- Trên phân tích đa biến, cũng chỉ thấy kích thước nhĩ trái là có liênquan có ý nghĩa thống kê tới khả năng xảy ra rung nhĩ xa

CHƯƠNG 4BÀN LUẬN4.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN

4.1.1 Giới tính

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 82 bệnh nhân, gồm 53 nữ(64,6%) và 29 nam (33,4%) Tỷ lệ này tương đồng với nghiên cứu của

Filho (2005) Benussi (2008), Deneke (2002), Fayad (2005), Bum Kim

(2012), Chaiyaroj (2008) có tỷ lệ nữ từ 58-70% Tuy vậy, một sốnghiên cứu của các tác giả Mĩ, Nhật bản có tỷ lệ nam cao hơn nữ một

cách đáng kể: Damiano (2011) Handa (1999), Bando (2005) có tỷ lệ

nam giới 61,8%-67% Tỷ lệ nam/nữ trong nghiên cứu này theo chúngtôi là do tỷ lệ bệnh van do thấp của chúng tôi rất cao

4.1.2 Tuổi

Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 51 tuổi, tươngđương với nghiên cứu của tác giả Đông nam á có tuổi trung bình là 51,4tuổi và thấp hơn so với nghiên cứu của các tác giả Âu-Mỹ, Nhật bản cótuổi trung bình từ 60,2-67 tuổi

4.1.3 Triệu chứng cơ năng qua phân độ NYHA

Tất cả các bệnh nhân đều trong phân loại NYHA II và III Tỷ lệbệnh nhân NYHA III của chúng tôi là 41,5%, không có bệnh nhânNYHA IV Trong nghiên cứu của các tác giả nước ngoài, tỷ lệ NYHAIII-IV phân tán trong khoảng 24,8% - 82,9%, tuy nhiên, trong đó có một

tỷ lệ NYHA IV nhất định

4.1.4 Các tổn thương trên tim

78/82 bệnh nhân nhóm nghiên cứu (95,1%) có rung nhĩ kết hợptrên bệnh VHL Bệnh VHL cũng là tổn thương nguyên phát chủ yếu của

đa số nghiên cứu trên thế giới về phẫu thuật MAZE điều trị rung nhĩ kếthợp Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh van tim do thấp của chúng tôi là 81,7 %,tương tự với nghiên cứu các nước châu Á và rất cao so với đa số cácnghiên cứu của các tác giả phương tây

Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ bệnh van hai lá do thấp với một số nghiên

cứu quan trọng trên thế giới

Tác giả, năm N Tuổi TB tính (%) RN mãn VHL (%) Thấp Tim