Nghiên cứu điện sinh lý tim và điều trị hội chứng Wolff-parkinson-white bằng năng lượng sóng có tần số radio
bộ giáo dục v đo tạo bộ quốc phòng học viện quân y trần văn đồng nghiên cứu điện sinh lý tim v điều trị hội chứng wolff-parkinson-white bằng năng lợng sóng có tần số radio Chuyên ngành: Bệnh học nội khoa Mã số: 3.01.31 tóm tắt luận án tiến sĩ y học h nội 2006 công trình đợc hoàn thành tại học viện quân y Ngời hớng dẫn khoa học: Gs.TS. trần đỗ trinh gs.ts. nguyễn lân việt Phản biện 1: GS.TS. Phạm Tử Dơng Phản biện 2: PGS.TS. Huỳnh Văn Minh Phản biện 3: PGS.TS. Đỗ Doãn Lợi Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc Họp tại Học viện Quân y, ngày 17 tháng 1 năm 2007 Có thể tìm hiểu luận án tại: Th viện Quốc gia Th viện Học viện Quân y các công trình nghiên cứu khoa học của tác giả có liên quan đến luận án 1. Phạm Quốc Khánh, Trần Văn Đồng, Trần Song Giang, Nguyễn Nh Hùng, Phạm Gia Khải (2000), Điều trị một số rối loạn nhịp tim bằng năng lợng sóng có tần số radio qua catheter, Tạp chí tim mạch học Việt nam, 22, tr. 34-40. 2. Phạm Quốc Khánh, Trần Văn Đồng, Nguyễn Lân Việt, Vũ Đình Hải, Phạm Nh Hùng, Trần Đỗ Trinh (2002) Điều trị hội chứng tiền kích thích (WPW) bằng năng lợng sóng có tần số radio (RF) qua catheter, Tạp chí tim mạch học Việt nam, phụ chơng đặc biệt (2), 29, tr. 377-388. 3. Trần Văn Đồng, Phạm Quốc Khánh, Trần Song Giang, Phạm Trần Linh (2004), "Nhân một trờng hợp rối loạn nhịp phức tạp ở bệnh nhân có hội chứng Wolff-Parkinson-White có hai đờng dẫn truyền phụ đợc điều trị bằng năng lợng sóng có tần số radio", Tạp chí tim mạch học Việt nam, 37, tr. 31-40. 4. Trần Văn Đồng, Phạm Quốc Khánh, Trần Song Giang, Phạm Trần Linh, Nguyễn Lân Việt, Phạm Gia Khải, Trần Đỗ Trinh (2004), "Nghiên cứu điện sinh lý tim và điều trị hội chứng Wolff-Parkinson- White bằng năng lợng sóng có tần số radio qua catheter", Tạp chí tim mạch học Việt nam, 38, tr. 20-26 các chữ viết tắt trong luận án A Điện đồ nhĩ acc/aha Hội tim mạch và Trờng môn tim mạch học Hoa kỳ AH Thời gian dẫn truyền nhĩ-His AV Khoảng thời gian từ điện đồ nhĩ đến điện đồ thất A/V Tỷ lệ biên độ điện đồ nhĩ và điện đồ thất BN Bệnh nhân ck Chu kỳ Dd Đờng kính thất trái cuối tâm trơng Ds Đờng kính thất trái cuối tâm thu DT Dẫn truyền ĐDTBT Đờng dẫn truyền bất thờng ĐMC Động mạch chủ ĐSLT Điện sinh lý tim ĐTĐ Điện tâm đồ EF Phân suất tống máu H Điện đồ His HH Thời gian dẫn truyền trong His HV Thời gian dẫn truyền His-thất NNVLNNT Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất NNVLNT Nhịp nhanh vào lại nhĩ-thất N-T Nhĩ-thất PA Thời gian dẫn truyền trong nhĩ Ph Phút QRS-A Thời gian từ phức bộ QRS đến điện đồ nhĩ RF Năng lợng sóng có tần số radio RLNT Rối loạn nhịp tim St-A Thời gian từ xung tạo nhịp thất đến điện đồ nhĩ tDTXN Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ T-N Thất-nhĩ tPHNX Thời gian phục hồi nút xoang tPHNTđ Thời gian phục hồi nút xoang điều chỉnh V Điện đồ thất VA Thời gian từ điện đồ thất đến điện đồ nhĩ V-delta Thời gian từ điện đồ thất đến sóng delta WPW Wolff-Parkinson-White 1 đặt vấn đề Hội chứng Wolff-Parkinson-White (WPW) là một thể thờng gặp nhất của hội chứng tiền kích thích. Vào khoảng 2/3 các bệnh nhân có hội chứng WPW có các rối loạn nhịp tim (RLNT) và thờng gặp nhất là nhịp nhanh vào lại nhĩ thất (NNVLNT) và rung nhĩ (RN) Các RLNT thờng có tần số tim rất nhanh nên có thể dẫn đến rối loạn huyết động nh hạ huyết áp, đau thắt ngực, suy tim nếu kéo dài và thậm chí có thể dẫn đến chết đột ngột. Chính vì vậy việc tìm kiếm các phơng thức điều trị hữu hiệu luôn là vấn đề đợc quan tâm. Việc điều trị các rối loạn nhịp ở bệnh nhân có hội chứng WPW bao gồm: cắt cơn nhịp nhanh, điều trị dự phòng các RLNT và điều trị triệt để bằng năng lợng sóng có tần số radio (Radio frequency-RF). Năng lợng sóng có tần số radio có tần số từ 200-1000kHz, tạo ra tổn thơng nhỏ tối thiểu, không gây kích thích hệ cơ xơng và cơ tim, không gây chấn thơng khí áp (barotrauma), ít gây đau và ít gây các biến chứng nặng nề nh thủng tim, sốc tim, co thắt mạch vành, blốc nhĩ thất nh tia chớp điện. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu điều trị các rối loạn nhịp tim ở các bệnh nhân này bằng năng lợng sóng có tần số radio, tuy nhiên ở Việt nam cha có công trình nghiên cứu đầy đủ và chi tiết nào về đặc điểm điện sinh lý tim và hiệu quả của phơng pháp điều trị hội chứng WPW bằng năng lợng sóng có tần số radio, đặc biệt là giá trị của các thông số điện đồ vị trí triệt đốt giúp cho thầy thuốc nhận biết vị trí có khả năng triệt đốt thành công, để giảm tối đa thời gian làm thủ thuật, thời gian chiếu tia Xquang và giảm số lần triệt đốt, tránh làm tổn thơng rộng thêm cơ tim. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài " Nghiên cứu điện sinh lý tim và điều trị hội chứng Wolff-Parkinson-White bằng năng lợng sóng có tần số radio" nhằm mục tiêu: 1- Nghiên cứu một số thông số điện sinh lý tim của các bệnh nhân có hội chứng Wolff-Parkinson-White 2 2- Nghiên cứu kết quả của phơng pháp điều trị hội chứng Wolff- Parkinson-White bằng năng lợng sóng có tần số radio. 3- Nghiên cứu giá trị của một số thông số các điện đồ vị trí đích khi triệt đốt các đờng dẫn truyền bất thờng. ý nghĩa của đề ti 1- Góp phần xác định các đặc điểm điện sinh lý tim, các RLNT ở bệnh nhân có hội chứng WPW 2- Đánh giá hiệu quả, sự an toàn của phơng pháp điều trị hội chứng WPW bằng năng lợng sóng có tần số radio 3- Góp phần xác định một số thông số vị trí triệt đốt thành công giúp cho thầy thuốc nhận biết vị trí có khả năng triệt bỏ thành công ĐDTBT nhằm tăng tỷ lệ thành công, giảm thời gian làm thủ thuật, thời gian chiếu tia và giảm số lần triệt đốt. cấu trúc của luận án Luận án gồm 135 trang với 4 chơng chính: Đặt vấn đề: 2 trang Chơng 1: Tổng quan 29 trang Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu: 27 trang Chơng 3: Kết quả nghiên cứu: 31 trang Chơng 4: Bàn luận: 45 trang Kết luận và kiến nghị: 2 trang Tài liệu tham khảo 15 trang Luận án có 49 bảng, 35 hình ảnh và 4 biểu đồ minh hoạ Luận án có 165 tài liệu tham khảo gồm: 19 tài liệu tiếng Việt, 146 tài liệu tiếng Anh. 3 CHƯƠNG 1 - tổng quan 1.1- Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt nam Năng lợng sóng có tần số radio (RF) đợc sử dụng để điều trị các rối loạn nhịp tim và hội chứng WPW từ khoảng 20 năm nay, và đóng vai trò quan trọng trong điều trị hội chứng WPW với tỷ lệ thành công cao 85-100%, tỷ lệ thất bại, tỷ lệ tái phát và biến chứng thấp. Ngày nay, theo khuyến cáo của Hội và Trờng môn Tim mạch học Hoa kỳ, năng lợng sóng có tần số radio là lựa chọn hàng đầu để điều trị các RLNT, đặc biệt là RLNT ở bệnh nhân WPW. Tại Việt nam, RF đợc sử dụng để điều trị RLNT từ năm 1998. Tuy nhiên cha có nghiên cứu đầy đủ và chi tiết nào ở bệnh nhân WPW, đặc biệt là các thông số điện đồ vị trí đích triệt đốt ĐDTBT để giúp nhận biết vị trí triệt đốt có khả năng thành công. 1.2- Cấu tạo cơ tim và hệ thống dẫn truyền tim Cấu tạo cơ tim: gồm những sợ cơ đan chằng chịt với nhau và có chức năng co bóp khi đợc kích thích. Hệ thống dẫn truyền của tim: gồm nút xoang, các đờng liên nút, nút nhĩ-thất, bó His và các nhánh bó His, mạng Purkinje. Ngoài hệ thống dẫn truyền bình thờng, một số trờng hợp còn có những đờng dẫn truyền bất thờng (ĐDTBT) nh các sợi Kent nối liền giữa tâm nhĩ và tâm thất, các sợi Maiham, sợi James. Các tế bào cơ tim và hệ thống dẫn truyền có các đặc tính: tính chịu kích thích; tính tự động; tính dẫn truyền và tính trơ 1.3- Kích thích tim có chơng trình Kích thích tim có chơng trình nhằm: - Đánh giá đặc tính điện sinh lý các cấu trúc của tim nh: nút xoang, tâm nhĩ, tâm thất, hệ thống dẫn truyền nhĩ thất bình thờng và ĐDTBT - Tạo ra các rối loạn nhịp tim (RLNT) và phân tích cơ chế RLNT. - Đánh giá tác dụng của các biện pháp điều trị Các phơng pháp kích thích tim có chơng trình + Kích thích nhĩ với tần số tăng dần và sớm dần 4 + Kích thích thất với tần số tăng dần và sớm dần 1.4- Hội chứng Wolff-Parkinson-White Tiêu chuẩn chẩn đoán - Hội chứng WPW điển hình: trong lúc nhịp xoang: khoảng PR ngắn < 0,12s, có sóng delta, phức bộ QRS giãn rộng. - Hội chứng WPW ẩn: chẩn đoán xác định dựa vào điện đồ trong buồng tim khi thăm dò điện sinh lý tim. Những rối loạn nhịp tim thờng gặp ở bệnh nhân Wolff-Parlinson- White: + Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất theo chiều xuôi + Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất theo chiều ngợc + Rung nhĩ, Cuồng nhĩ Điều trị hội chứng Wolff-Parkinson-White ắ Điều trị các rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân Wolff-Parkinson-White + Điều trị cắt cơn - Các biện pháp không dùng thuốc: thủ thuật cờng phế vị, tạo nhịp tim hoặc sốc điện chuyển nhịp - Các thuốc chống rối loạn nhịp tim + Điều trị lâu dài dự phòng các rối loạn nhịp tim: . Điều trị bằng thuốc . Điều trị bằng phẫu thuật (ngày nay ít đợc sử dụng) . Triệt bỏ ĐDTBT bằng năng lợng sóng có tần số radio ắ Triệt bỏ ĐDTBT bằng năng lợng sóng có tần số radio - Năng lợng sóng có tần số radio có tần số từ 200-1000kHz, tần số dùng trong điều trị RLNT từ 300-750kHz - Gây tổn thơng tổ chức bằng nhiệt và khi nhiệt độ 50 0 C sẽ gây ra tổn thơng tổ chức không hồi phục. - Tổn thơng do RF tạo ra có đờng kính từ 5-6mm và sâu 2-3mm - Chỉ định và chống chỉ định điều trị bằng năng lợng sóng có tần số radio: theo khuyến cáo của ACC/AHA năm 1995. 5 Chơng 2 - Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1- Đối tợng nghiên cứu 152 bệnh nhân WPW nằm điều trị, đợc thăm dò điện sinh lý và điều trị bằng năng lợng sóng có tần số radio tại Viện tim mạch Việt nam từ tháng 12-2002 đến 8-2004. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Bệnh nhân có WPW điển hình trên ĐTĐ trong lúc nhịp xoang, trong tiền sử hoặc hiện tại có RLNT. - Có cơn NNVLNT chiều xuôi do ĐDTBT ẩn (WPW ẩn) đợc xác định qua thăm dò ĐSLT từ các BN có cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân: theo khuyến cáo của ACC/AHA năm 1995. 2.2- Phơng pháp nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, bao gồm các bớc: Khám lâm sàng và làm xét nghiệm Làm bệnh án nghiên cứu Tiến hành thăm dò điện sinh lý tim . Máy thăm dò điện sinh lý tim và lập bản đồ nội mạc của hãng Nihon Konden (Nhật bản), máy kích thích tim có chơng trình Micro-pace (Mỹ). . Máy phát năng lợng sóng có tần số radio của hãng Medtronic (Mỹ). . Điện cực thăm dò và triệt đốt của hãng Medtronic và Cordis (Mỹ). . Đặt điện cực: vùng cao nhĩ phải, mỏm thất phải, bó His, xoang vành . Ghi điện thế bó His và đo các khoảng dẫn truyền trong tim . Kích thích tâm nhĩ và tâm thất với tần số tăng dần và sớm dần . Xác định các loại RLNT . Lập bản đồ nội mạc và triệt bỏ ĐDTBT bằng RF . Ghi và phân tích các thông số điện đồ các vị trí triệt đốt Tiêu chuẩn điện sinh lý tim để chẩn đoán một số rối loạn nhịp tim thờng gặp ở bệnh nhân Wolff-Parkinson-White Đánh giá hoạt động của nút xoang - Thời gian phục hội nút xoang (tPHNX): bình thờng < 1400ms 6 - Thời gian phục hồi nút xoang điều chỉnh (tPHNXđ): bình thờng <525ms. Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ (tDTXN): bình thờng <120ms Đánh giá chức năng dẫn truyền nhĩ thất - Khoảng PA: bình thờng từ 15-89ms - Thời gian dẫn truyền nhĩ thất (AH) bình thờng từ 45-101ms - Thời gian dẫn truyền trong His (HH) bình thờng từ 11-28ms - Thời gian dẫn truyền His-Thất (HV) bình thờng từ 40-75ms Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất đợc đánh giá theo các mức độ Điểm Wenckebach < 80ck/phút 90-120ck/ph 120-140ck/ph Mức độ RLDT nhĩ-thất Nặng Trung bình Nhẹ Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất chiều xuôi - Trong cơn nhịp nhanh phức bộ QRS hẹp - Có thể gây cơn bằng kích thích nhĩ và thất - Trình tự điện đồ trên điện đồ His: His - Nhất - Nhĩ (H-V-A) - Khử cực nhĩ theo chiều ngợc kiểu lệch tâm - Khoảng VA ngắn nhất trong cơn nhịp nhanh phải >60ms và từ thất (V) đến nhĩ (A) ở vùng cao nhĩ phải phải >95ms Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất chiều ngợc - Phức bộ QRS giãn rộng kiểu tiền kích thích tối đa - Có thể gây cơn bằng kích thích nhĩ và thất - Trong cơn nhịp nhanh thờng chỉ thấy điện đồ thất và nhĩ còn điện đồ His bị che giấu trong điện đồ thất. Rung nhĩ: nếu xảy ra ở bệnh nhân WPW điển hình: Có các đặc điểm của rung nhĩ ở ngời bình thờng , ngoài ra còn: - Tần số thất thờng rất nhanh. Toàn bộ phức bộ QRS giãn rộng tối đa hoặc xen kẽ QRS giãn rộng với QRS bình thờng - Điện đồ vùng cao nhĩ phải, xoang vành: tần số nhĩ 400-600/ph. Phơng pháp lập bản đồ nội mạc và triệt đốt đờng ĐDTBT - Lập bản đồ nội mạc và triệt đốt bằng dây thông điện cực 7F có điện cực đầu xa là 4mm [...]... 271,457,0ms và chiều ngợc:275,181,2ms và thời gian trơ hiệu quả theo chiều xuôi: 250,054ms; chiều ngợc: 246,667,6ms - Tỷ lệ bệnh nhân WPW có rối loạn nhịp tim rất cao và trên một bệnh nhân có thể có nhiều loại rối loạn nhịp tim: 92,8% có các rối loạn nhịp tim, trong đó 84,9% có nhịp nhanh vào lại nhĩ thất, 27% có rung nhĩ 2- Kết quả điều trị hội chứng Wolff-Parkinson-White bằng năng lợng sóng có tần số radio. .. Có điện đồ nhĩ và thất rõ rệt - Điện đồ thất đến sớm so với sóng delta trên ĐTĐ bề mặt - Điện đồ nhĩ đến trớc hoặc bằng điện đồ nhĩ xoang vành - Có điện thế ĐDTBT + Các trờng hợp triệt đốt trong khi tạo nhịp thất phải: - Có điện đồ nhĩ và thất rõ rệt - Điện đồ nhĩ dẫn ngợc sớm so với điện đồ nhĩ xoang vành - Có điện thế ĐDTBT + Các trờng hợp triệt đốt trong cơn NNVLNT chiều xuôi: - Có điện đồ nhĩ và. .. thông số dự báo khả năng triệt đốt thành công và không nên triệt đốt nếu khoảng V-delta . nhịp tim: . Điều trị bằng thuốc . Điều trị bằng phẫu thuật (ngày nay ít đợc sử dụng) . Triệt bỏ ĐDTBT bằng năng lợng sóng có tần số radio ắ Triệt bỏ ĐDTBT bằng năng lợng sóng có tần số radio. Wolff-Parkinson-White bằng năng lợng sóng có tần số radio& quot; nhằm mục tiêu: 1- Nghiên cứu một số thông số điện sinh lý tim của các bệnh nhân có hội chứng Wolff-Parkinson-White 2 2- Nghiên cứu kết quả. nhân này bằng năng lợng sóng có tần số radio, tuy nhiên ở Việt nam cha có công trình nghiên cứu đầy đủ và chi tiết nào về đặc điểm điện sinh lý tim và hiệu quả của phơng pháp điều trị hội chứng