Đang tải... (xem toàn văn)
Luận án nghiên cứu một số thông số điện sinh lý học tim của bệnh nhân rối loạn nhịp tim thất và chẩn đían vị trí phát sinh rối loạn nhịp thất bằng kỹ thuật điện sinh lý tim; hiệu quả của phương pháp điều trị rối loạn nhịp tim thất bằng năng lượng co sóng tần số radio.
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ quốc phòng học viện quân y nguyễn hồng hạnh Chuyên ngành : nội tim mạch Mã số : 62.72.20.25 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học H nội - 2010 Công trình đợc hoàn thành : học viện quân y Ngời h−íng dÉn khoa häc : GS TS Phạm Gia Khải GS TS Nguyễn Phú Kháng Phản biÖn : PGS TS Đỗ Doãn Lợi Phản biện : .PGS TS Lê Văn Thạch Phản biÖn : PGS TS Phạm Nguyên Sơn Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc họp Học viện Quân y Vào hồi: 15giờ 00 giờ, ngày 11 tháng năm 2010 Có thể tìm hiểu luận ¸n t¹i : - Th− viƯn Qc gia - Th− viện Học viện Quân y - Th viện Thông tin Y học Trung ơng Danh mục công trình nghiên cứu tác giả đ công bố có liên quan đến luận án Phạm Quốc Khánh, Nguyễn Thành Nam, Nguyễn Hồng Hạnh (1999), Nghiệm pháp atropine chẩn đoán héi chøng nót xoang bƯnh lý”, T¹p chÝ Tim m¹ch học Việt Nam, (19), tr.44- 47 Phạm Quốc Khánh, Nguyễn Hồng Hạnh, Nguyễn Lân Việt, Vũ Đình Hải, Phạm Gia Khải (2001), Nghiên cứu sử dụng lợng có tần số radio qua dây thông điện cực điều trị số rối loạn nhịp thất, Tạp chí Tim m¹ch häc ViƯt Nam, (25), tr.25-31 BS.CKII Ngun Hång Hạnh, TS Phạm Quốc Khánh, TS Trần Văn Đồng, GS.TS Phạm Gia Khải, ThS Phạm Trần Linh, ThS Phan Đình Phong, GS.TS Nguyễn Phú Kháng (2008), Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý học tim bệnh nhân rối loạn nhịp thất, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, (49), tr.8-13 BS.CKII Ngun Hång H¹nh, TS Ph¹m Qc Khánh, TS Trần Văn Đồng, GS.TS Phạm Gia Khải, ThS Phạm Trần Linh, ThS Phan Đình Phong, GS.TS Nguyễn Phú Kháng (2008), Nghiên cứu hiệu điều trị số rối loạn nhịp thất lợng sóng có tần sè radio”, T¹p chÝ Tim m¹ch häc ViƯt Nam, (49), tr.14 -19 BS.CKII Ngun Hång H¹nh, TS Ph¹m Qc Khánh, TS Trần Văn Đồng, GS.TS Phạm Gia Khải, GS.TS Nguyễn Phú Kháng (2009), Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý học tim bệnh nhân rối loạn nhịp thất phải hiệu điều trị lợng sóng tần số radio, Tạp chí Y học thực hành, số (670), tr.2932 BS.CKII Ngun Hång H¹nh, TS Ph¹m Quốc Khánh, TS Trần Văn Đồng, GS.TS Phạm Gia Khải, GS.TS Nguyễn Phú Kháng (2009), Nghiên cứu đặc điểm điện sinh lý học tim bệnh nhân rối loạn nhịp thất trái hiệu điều trị lợng sóng tần số radio, Tạp chí Y học thực hành, số (670), tr.6668 Những chữ viết tắt luận ¸n AH : Atrium-His (Thêi gian dÉn truyÒn NhÜHis) BN : Bệnh nhân CK/P : Chu kỳ/phút CNTNT : Cơn nhịp tim nhanh thất CNTNT/T : Cơn nhịp tim nhanh thất trái CNTNTP : Cơn nhịp tim nhanh thất phải §SLT : §iÖn sinh lý tim §RTP : §−êng thất phải HĐĐTTSN : Hoạt động điện thất sớm nhÊt HKCS : HËu khư cùc sím HKCM : HËu khư cùc mn HH : His-His (thêi gian dÉn trun bã His) HV : His-Ventricular (thêi gian dÉn truyÒn His-thất) ICD : Implantable Cardiovertter Defibrillator (máy tạo nhịp phá rung tự động vĩnh viễn) Mapping : Lập đồ Mapping tạo : Lập đồ nội mạc điện học kích nhịp thích thất Mapping tìm : Lập đồ nội mạc điện học tìm hoạt HĐĐTTSN động điện thất sớm Năng lợng : Năng lợng sóng có tần số radio RF NTTT : Ngoại tâm thu thất NTTT/T : Ngoại tâm thu thất trái NTTTP : Ngoại tâm thu thất phải PA : Thời gian dÉn trun xoang-nhÜ RF : RadioFrequency (tÇn sè radio) RLN/T : Rối loạn nhịp thất TGCK : Thời gian chu kú tPHNX : Thêi gian phơc håi nót xoang tPHNX® : Thêi gian phơc håi nót xoang ®iỊu chØnh tDTXN : Thêi gian dÉn truyÒn xoang-nhÜ tTHQCN : Thêi gian trơ hiệu nhĩ tTHQCT : Thời gian trơ hiệu thất VVL : Vòng vào lại đặt vấn đề Tính cấp thiết đề tài: Rối loạn nhịp thất (RLN/T) hội chứng bệnh lý tim mạch thờng gặp, phức tạp, nguy hiểm có tỷ lệ hàng đầu cấp cứu tim mạch Nguyên nhân chủ yếu dẫn đến tử vong RLN/T, lâm sàng RLN/T thờng gặp dới dạng: ngoại tâm thu thất (NTTT), nhịp tim nhanh thất (CNTNT), cuồng thất, rung thất Các nghiên cứu giới cho thÊy ë ng−êi b×nh th−êng, tuú theo tõng løa tuổi, tỷ lệ NTTT khoảng 0,8-4%, CNTNT ngắn (Non Sustained) xuất khoảng 0,6-1,1% Mỹ hàng năm có khoảng 300.000-420.000 bệnh nhân (BN) chết đột tử rung thất Việt Nam vài nghiên cứu cho biết tỷ lƯ BN tư vong RLN/T lµ 32,9%, tû lƯ tử vong 70,5% rung thất Thăm dò điện sinh lý tim (ĐSLT) phơng pháp chẩn đoán RLN/T u việt, xác nhất, thăm dò ĐSLT cho ta biết đợc xác vị trí ổ RLN/T Từ năm 1986 giới lợng sóng có tần số radio (năng lợng RF) đợc sử dụng điều trị số rối loạn nhịp thất với tỷ lệ thành công 90%, an toàn, tái phát; Từ năm 1992 bớc đầu điều trị RLN/T lợng RF có hiệu cao, tái phát Việt Nam từ tháng 5/1998 Phạm Quốc Khánh công triển khai điều trị nhịp nhanh thất hội chứng WPW lợng RF với tỷ lệ thành công 90%, an toàn, tái phát Hiện điều trị rối loạn nhịp tim lợng RF lựa chọn phổ biến trung tâm tim mạch giới Với tÝnh chÊt phỉ biÕn, nguy hiĨm cđa RLN/T; tÝnh −u việt phơng pháp chẩn đoán RLN/T kỹ thuật ĐSLT hiệu điều trị RLN/T lợng sóng RF, kỹ thuật Việt Nam cha có công trình nghiên cứu chi tiết, đầy đủ chẩn đoán RLN/T kỹ thuật ĐSLT điều trị RLN/T lợng RF Nên việc nghiên cứu ĐSLT để chẩn đoán RLN/T nghiên cứu hiệu điều trị RLN/T lợng RF cần thiết, để ứng dụng phát triển kỹ thuật cho trung tâm tim mạch BV đa khoa hạng I, nhằm đẩy mạnh kỹ thuật tiên tiến, cập nhật điều trị cho bệnh nhân RLN/T nớc ta Mục tiêu đề tài: - Nghiên cứu số thông số điện sinh lý học tim bệnh nhân rối loạn nhịp thất chẩn đoán vị trí phát sinh rối loạn nhịp thất kỹ thuật điện sinh lý tim - Nghiên cứu hiệu phơng pháp điều trị rối loạn nhịp thất lợng sóng có tần sè radio ý nghÜa khoa häc vµ thùc tiƠn đề tài: Trớc năm 1998 Việt Nam nghiên cứu RLN/T chủ yếu chẩn đoán RLN/T điện tâm đồ thờng quy, điều trị RLN/T thuốc chống loạn nhịp đờng tĩnh mạch sốc điện cấp cứu RLN/T nguy hiểm nh xoắn đỉnh, CNTNT kịch phát, cuồng thất rung thất (nghiên cứu Trần Đỗ Trinh cs) Do việc chẩn đoán điều trị RLN/T có nhiều hạn chế tỷ lệ tái phát thất bại kháng trị với thuốc chống loạn nhịp Năm 2000 Phạm Quốc Khánh cs lần nghiên cứu ứng dụng điều trị số RLN/T lợng RF bớc đầu có hiệu Tuy nhiên cha thấy có nghiên cứu đầy đủ, toàn diện, chi tiết chẩn đoán RLN/T kỹ thuật ĐSLT điều trị RLN/T lợng RF Vì sâu nghiên cứu chẩn đoán RLN/T kỹ thuật ĐSLT để xác định số thông số ĐSLT BN rối loạn nhịp thất, xác định vị trí ổ RLN/T điều trị triệt đốt ổ RLN/T lợng RF, để góp phần đa thông số ĐSLT BN rối loạn nhịp thất, thông số chẩn đoán vị trí ổ RLN/T, đánh giá hiệu phơng pháp điều trị RLN/T lợng RF số thông số triệt đốt ổ RLN/T lợng RF ngời Việt Nam CÊu tróc ln ¸n: Ln ¸n gåm 144 trang (không kể tài liệu tham khảo phần phụ lục) Ngoài phần Đặt vấn đề: trang, Kết luận: trang, Kiến nghị: trang, luận án gồm chơng : Chơng 1: Tổng quan tài liệu 42 trang; Chơng 2: Đối tợng phơng pháp nghiên cứu 17 trang; Chơng 3: Kết nghiên cứu 40 trang; Chơng 4: Bàn luận 39 trang Trong luận án có 59 bảng, 35 hình minh hoạ, biểu đồ, sử dụng 188 tài liệu tham khảo, 19 tài liệu tiếng Việt, 169 tài liệu tiếng Anh Phần phụ lục gồm 150 bệnh án nghiên cứu, danh sách 150 BN, phụ lục kết nghiên cứu thăm dò điện sinh lý tim, phụ lục theo dõi điều trị lợng RF Ch−¬ng tỉng quan 1.1 hƯ thèng dÉn trun, đặc tính điện sinh lý học tim, điện hoạt động tim 1.1.1 Hệ thống dẫn truyền tim gồm: Nút xoang, Các đờng dẫn truyền liên nút (bã Bachman, bã Wenckebach, bã Thorel), Nót nhÜ thÊt, bã His chia làm nhánh phải trái, Mạng Purkinje Xung động đợc khởi phát dẫn truyền từ nút xoang xuống mạng Purkinje để khử cực huy tim co bóp Các đờng dẫn truyền bất thờng gồm: bó Kent, sợi Mahaim, Các sợi Jaimes, xung động qua đờng gây nhịp tim nhanh thất 1.1.2 Các đặc tính điện sinh lý học tim: Tính tự động; Tính dẫn truyền xung động; Tính chịu kích thích; Tính trơ thời kỳ trơ: thời kỳ trơ có hiệu hay đợc áp dụng lâm sàng 1.1.3 Điện hoạt ®éng cđa tim: gåm pha (1) Pha 0: Khư cực nhanh, tiếp đến tái cực gồm pha: Pha 1: Tái cực nhanh, Pha 2: Cao nguyên tái cực, Pha 3: Tái cực nhanh muộn, Pha 4: Phân cực điện hoạt động hình thành nhịp tim 1.2 Nghiên cứu điện sinh lý tim để chẩn đoán rối loạn nhịp thất 1.2.1 Nghiên cứu điện sinh lý tim để xác định số thông số điện sinh lý BN rối loạn nhịp thất Đa điện cực vào vùng cao nhĩ phải, xoang vành, bó His, mỏm thất phải, ghi đợc điện bó His, đo khoảng dẫn truyền tim điện đồ bó His (Hình1.5): khoảng PA, AH, HH, HV, V (thất đồ), PQ, QRS nhịp xoang; Kích thích nhĩ thất có chơng trình phơng pháp kích thích với tần số tăng dần kích thích sớm dần để chẩn đoán chức nút xoang, đánh giá hệ thống dẫn truyền nhĩ thất thất nhĩ, đánh giá thời kỳ trơ hiệu nhĩ thất.v.v Hình 1.5: Điện đồ bó His khoảng dẫn truyền tim (BN sè 73) PA: 32ms, AH: 99ms, HH: 21ms, HV: 40ms, V (QRS) 71ms 3 1.2.2 Chẩn đoán vị trí đích ổ rối loạn nhịp thất phơng pháp lập đồ nội mạc điện học tim 1.2.2.1 Phơng pháp mapping tạo nhịp Kích thích thất để gây đợc CNTNT có phức thất (sóng V), giống với phức QRS NTTT CNTNT tự phát trớc so sánh đồng thì, cặp 12 chuyển đạo thờng quy, giống từ 10-12 cặp chuyển đạo, vị trí gây đợc CNTNT kích thích thất vị trí đích ổ RLN/T 1.2.2.2 Phơng pháp mapping tìm hoạt động điện thất sớm Khi ổ RLN/T phát NTTT CNTNT vùng nội mạc thất khử cực sớm trớc tiên Quá trình khử cực thất sớm ghi đợc điện cực đặt ổ RLN/T, sóng nhanh, nhỏ tạo phần điện thất (sóngV), sóng sớm gọi Hoạt động điện thất sớm (HĐĐTTSN-Earliest Ventricular Activation) đối chiếu đồng với phức thất QRS 12 chuyển đạo điện tim thờng quy, xuất sớm 6-100ms so víi bÊt kú phøc bé QRS nµo xt hiƯn sớm 12 chuyển đạo điện tim thờng quy.Vị trí điện cực ghi đợc HĐĐTTSN vị trí đích ổ RLN/T 1.3 Phân loại rối loạn nhịp thất: 1.3.1 Ngoại tâm thu thất: NTTT bao gồm NTTT phải (NTTTP), NTTT trái(NTTT/T), ổ, đơn dạng, đa ổ, đa dạng, nhịp đôi, nhịp ba, thành chùm 2, nhát liên tiếp, dạng R/T Lown.B đa đợc phân loại mức độ(5 độ) 1.3.2 Các nhịp tim nhanh thất * Cơn nhịp tim nhanh thất ngắn: CNTNT ngắn (Nonsustained Ventricular Tachycardia) đợc gọi CNTNT không bền bỉ có từ NTTT liªn tiÕp (NTTT chïm 3), thêi gian tån CNTNT 30 giây (30s) CNTNT ngắn nguy hiểm, tiên lợng tốt hơn, thờng tự hết, xt hiƯn ë BN kh«ng cã bƯnh tim thùc tỉn, vị trí phát sinh phần lớn đờng ta thất phải * Cơn nhịp tim nhanh thất dài: CNTNT dài (Sustained Ventricular Tachycardia) gọi CNTNT bền bỉ: Thời gian tồn > 30s, gây rối loạn huyết động nặng nề, gây tử vong, CNTNT dài thờng xảy BN có bệnh tim thực tổn nh sau nhồi máu tim cấp, bệnh mạch vành mạn tính, bệnh tim, bệnh van tim, bệnh tim loạn sản thất phải, bệnh tim bẩm sinh, ngộ độc thuốc v.v * CNTNT đơn dạng đa dạng: CNTNT đơn dạng (Monomorphic) phức QRS CNTNT giống nhau; CNTNT đa dạng (Polymorphic) hình dạng phức QRS CNTNT đa dạng không giống từ nhát sang nhát khác, CNTNT đa dạng bao gồm xoắn đỉnh CNTNT hai chiều * Cuồng thất Rung thất: Là dạng CNTNT đặc biệt, kịch phát, nguy hiểm gây chết ngời, rung thất nguyên nhân phổ biến gây chết đột tử ®−ỵc −íc tÝnh chiÕm tû lƯ 65%-85% tr−êng hỵp ngõng tim xảy bệnh viện 1.4 Các phơng pháp điều trị rối loạn nhịp thất 1.4.1 Điều trị rối loạn nhịp thất thuốc * Điều trị rối loạn nhịp thất thuốc chống loạn nhịp đặc hiệu Các thuốc chống RLN/T đợc a dùng là: thuốc chẹn giao cảm có tác dụng tốt với RLN/T cờng giao cảm hay CNTNT xuất sau gắng sức, sau nhồi máu tim cấp; Lidocain tiêm tĩnh mạch có hiệu tốt RLN/T sau nhồi máu tim, Procainamid tỏ có hiệu cao CNTNT dài, Amiodarone có hiệu nhiều trờng hợp mà thuốc chống loạn nhịp khác thất bại Nhóm III có thuốc Dofetilide Sematilid thuốc không làm chậm nhịp tim (Atropine Like), không làm giảm sức bóp tim 1.4.2 Điều trị rối loạn nhịp thất không dùng thuốc * Điều trị rối loạn nhịp thất sốc điện Việt nam năm 1972 bệnh viện Bạch Mai, Trần Đỗ Trinh, Vũ Văn Đính cs dùng sốc điện cấp cứu phá rung (Defibrillator) điều trị CNTNT kịch phát, cuồng thất, xoắn đỉnh, rung thất * Điều trị rối loạn nhịp thất kích thích tim Kích thích tim đợc định điều trị CNTNT kịch phát, kéo dài, chế RLN/T vòng vào lại, hiệu thành công cao Có phơng pháp kích thích tim để cắt CNTNT: kích thích vợt tần số kích thích sớm dần đơn xung đa xung * Điều trị rối loạn nhịp thất cấy máy tạo nhịp phá rung tự động vĩnh viễn: Cấy máy tạo nhịp phá rung tự động vĩnh viễn (ICD- Implantable Cardiovertter Defibrillator), máy ICD có cài đặt chơng trình khác để phù hợp với điều trị loại CNTNT nh kiểu kích thích khác (kích thích vợt tần số kích thích đa xung sớm dần) mức lợng khác từ 1- 40W/s) để sốc điện phá CNTNT dài, rung thất * Điều trị rối loạn nhịp thất phẫu thuật Điều trị ngoại khoa chữa RLN/T bao gồm nhiều phơng pháp: Cắt bỏ (resection) vùng thất sinh loạn nhịp, cắt bỏ hạch giao cảm gần tim, sửa chữa phình thành thất gây RLN/T, cắt lọc bớt lớp mô dới nội tâm mạc, đốt lạnh tim cục (cryoablation) với nhiệt độ700C, đốt lạnh toàn cục tim kết hợp với phẫu thuật gọt mỏng bớt khối thất, đốt laser sử dụng NdAG, argon dioxide carbon để phá huỷ chất sinh loạn nhịp cắt đứt vòng vào lại ổ RLN/T * Điều trị rối loạn nhịp thất tái tới máu tim Các kỹ thuật điều trị bao gồm nong động mạch vành bị tắc bóng (baloon), đặt Stent v.v Điều trị tái tới máu mạch vành để làm giảm đợc chết đột tử tim, làm giảm nguy gây rung thất thiếu máu tim cục 1.4.3 Điều trị rối loạn nhịp thất lợng sóng có tần số radio Năm 1986 lợng sóng có tần số radio, lần đợc sử dụng điều trị thành công loạn nhịp thất, năm 1992 giới bớc đầu sử dụng lợng RF để điều trị ổ RLN/T Năng lợng RF có dải tần số từ 200- 2000kHz, nhng tần số thờng đợc sử dụng điều trị loạn nhịp tim từ 300-750kHz Năng lợng RF tạo dới dạng nhiệt có công suất khoảng 30-40W/giây, nhiệt độ 400C-700C Với nhiệt độ 500C khoảng thời gian 10-20 giây, làm cho ổ RLN/T bị triệt đốt, tế bào tổ chức bị tổn thơng không hồi phục, nhng không hoại tử không phát đợc xung để gây RLN/T 5 Hiện định điều trị loạn nhịp tim lợng sóng có tần số radio lựa chọn hàng đầu với BN có RLN/T * Chỉ định điều trị rối loạn nhịp thất lợng RF Chỉ định điều trị RLN/T lợng RF dựa theo khuyến cáo AHA/ACC/NASPE năm 1995, 1998, 2006: Những BN có NTTT CNTNT thuộc Loại I , loại IIa, loại IIb, đồng ý tự nguyện tham gia điều trị * Chống định điều trị loạn nhịp thất lợng RF Các bệnh nhiễm trùng tiến triển, viêm tắc tĩnh mạch, rối loạn đông máu, BN không đồng ý phơng pháp điều trị * Biến chứng điều trị rối loạn nhịp thất lợng RF Phản ứng phế vị, tụ máu chỗ chọc, nhiễm trùng, viêm tắc tĩnh mạch, động mạch, blốc nhĩ-thất, thủng tim gây tràn máu màng tim, thuyên tắc mạch phổi mạch não cục đông vón tiểu cầu fibrine v.v Chơng Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu Gồm 150 BN, đợc chẩn đoán NTTT CNTNT, nằm điều trị nội trú Viện tim mạch Việt Nam từ tháng 6/1999 đến tháng 8/ 2008 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chän bƯnh nh©n Theo h−íng dÉn (Guidelines) cđa Héi tim mạch Mỹ Hội điện sinh lý học tim tạo nhịp Bắc Mỹ (AHA/ACC/NASPE) năm 1995, 1998, 2006: Bệnh nhân có NTTT CNTNT, tự nguyện tham gia vào diện nghiên cứu 2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân Những BN có rối loạn nhịp thất, Nhồi máu tim cấp, suy tim nặng (EF 0,05 > 0,05 B¶ng 3.15: Tỉng sè 72 CNTNT chung, số lợng CNTNTP 57 (79,2%), số lợng CNTNT/T có 15(20,8%) So sánh thông số TGCK, tần số, thời gian QRS CNTNTP với CNTNT/T không khác nhau( P> 0,05) 3.3.2.5 Đặc điểm điện sinh lý nhịp tim nhanh thất phải đờng thất phải Bảng 3.20: Đặc điểm điện sinh lý nhịp tim nhanh thất phải đờng thất phải vị trí khác thất phải Đặc điểm điện sinh lý CNTNTP Loại nhịp tim nhanh thất phải CNTNTP CNTNTP ĐRTP (n= không 50) ĐRTP (n = 7) 50 (69,4%) (9,7) P Số lợng tỷ lÖ % Thêi gian chu kú 354,0 ± 60,3 381,1 ± (ms) 109,0 TÇn sè (ck/p) 174,2 ± 29,0 170,0 ± 52,8 < 0,05 < 0,05 Thêi gian QRS 142,6 ± 13,7 145,7 ± 11,3 > (ms) 0,05 B¶ng 3.20: Thất phải có 57 CNTNTP, vị trí ĐRTP có 50CNTNTP(69,4%), CNTNTP vị trí khác thất phải chØ cã CNTNTP(9,7%) So s¸nh TGCK cđa CNTNTP ë ĐRTP ngắn TGCK CNTNTP vị trí khác thất phải (P< 0,05) Nhng thời gian QRS CNTNTP ĐRTP tơng đơng với thời gian QRS CNTNTP vị trí khác thất phải (P>0,05) 3.3.2.6 Đặc điểm điện sinh lý nhịp tim nhanh thất trái * Đặc điểm điện sinh lý nhịp tim nhanh thất trái ngắn dài + Có CNTNT/T ngắn(11,1%) CNTNT/T dài ( 9,7%) + TGCK CNTNT/T ngắn 385,456,7ms dài so víi TGCK cđa CNTNT/T dµi lµ 348,0±50,5ms (P< 0,05) vµ tần số CNTNT/T ngắn 159,1 26,6ms thấp tần số CNTNT/T dài 175,9 28,2 ms(P 0,05) 3.3.3 Đặc điểm điện sinh lý ngoại tâm thu thất 3.3.3.1 Phân bố số lợng, tỷ lệ ổ ngoại tâm thu thất theo vị trí Bảng 3.24: Phân bố số lợng, tỷ lệổ ngoại tâm thu thất theo vị trí Vị trí ổ NTTT Thất phải (n=132) (Số lợng tỷ lệ %) Thất trái (n=28) (Số lợng tỷ lệ %) 10 Đờng Mỏm Thành tự Vách Đáy Thành sau Thành trớc Thành bªn Tỉng 118 (73,8) (0,6) (1,2) (0,6) (4,2) (1,8) 0 132 (82,5) (0,6) (1,8) (3,0) (4,2) (3,0) (1,8) (2,4) 28 (17,5) B¶ng 3.24: Tỉng sè 160 æ NTTT chung, thÊt ph¶i cã 132 æ NTTT (82,5%), vị trí ĐRTP có 118 ổ NTTTP (73,8%), vị trí khác thất phải có 14 ổ NTTTP (8,8%), thất trái có 28ổ NTTT/T (17,5%) 3.3.3.2 Phân độ ngoại tâm thu thất theo Lown B Tổng số 143 BN đợc ghi Holter 24 trớc điều trị, NTTT ®é cã 1BN (0,7%), NTTT ®é cã 23BN (16%), NTTT ®é 4A cã 39BN (27,3%), NTTT ®é 4B có 39BN (27,3%), NTTT độ có 41BN (28,7%) Đa số BN có NTTT từ độ 4A-5 119 BN ( 83,3%) 3.3.3.3 Số lợng ổ ngoại tâm thu thất bệnh nhân Tổng số 143 BN có 160 æ NTTT, Cã 128 BN cã æ NTTT (tû lƯ 89,6%), 13 BN cã ỉ NTTT (tû lƯ 9%), vµ BN cã ỉ NTTT (tû lƯ 1,4%) 3.3.3.4 Đặc điểm điện sinh lý ngoại tâm thu thất phải thất trái Bảng 3.27: Đặc điểm điện sinh lý ngoại tâm thu thất phải thất trái Loại ngoại tâm thu thất Đặc điểm điện (n=160) P sinh lý NTTT NTTTP NTTT/T (n=132) (n=28) Sè lợng tỷ lệ 132 (82,5%) 28 (17,5%) % Thời gian QRS 140,3 ±12,8 138,9 ±13,9 > (ms) 0,05 Kho¶ng ghÐp < 478,1±57,2 498,1± 63,7 NTTT (ms) 0,05 KÕt qu¶ bảng 3.27: So sánh thời gian QRS NTTTP với thời gian QRS NTTT/T khác biệt (P > 0,05) Khoảng ghép NTTTP ngắn khoảng ghép NTTT/T (P < 0,05) 3.3.3.5 Đặc điểm điện sinh lý ngoại tâm thu thất phải đờng thất phải Bảng 3.28: Đặc điểm điện sinh lý ngoại tâm thu thất phải đờng thất phải Đặc điểm điện sinh lý NTTTP Loại ngoại tâm thu thất phải (n=132) NTTTP NTTTP ĐRTP không (n=118) ĐRTP (n=14) P 11 Số lợng tỷ lệ 118 (73,8%) 14 (8,8%) % Thêi gian QRS 139,6 ±12,2 146,4 ±16,5 < (ms) 0,05 Kho¶ng ghÐp 476,8±58,4 488,7± 47,2 > NTTT (ms) 0,05 Bảng 3.28: ĐRTP có 118 ổ NTTTP (73,8%), vị trí khác thất phải có 14 ỉ NTTTP (8,8%).Thêi gian QRS cđa NTTTP ë §RTP ngắn so với thời gian QRS NTTTP vị trí khác thất phải (P < 0,05) Khoảng ghép NTTTP ĐRTP không khác biệt so với khoảng ghép NTTTP vị trí khác thất phải (P > 0,05) 3.3.3.6 Đặc điểm điện sinh lý ngoại tâm thu thất kết hợp đơn thn - Tỉng sè 160 ỉ NTTT chung, sè ỉ NTTT kết hợp có 63 ổ (39,4%), NTTT đơn cã 97 ỉ ( 60,6%) - So s¸nh thêi gian QRS NTTT kết hợp 142,7 13,6 ms dài với thời gian QRS NTTT đơn 138,3 12,3ms (P < 0,05) Khoảng ghép NTTT kết hợp 480,4 64,1ms so với khoảng ghép NTTT đơn 482,4 55,3ms không khác biệt (P > 0,05) 3.3.4 Kết chẩn đoán vị trí đích ổ loạn nhịp thất kỹ thuật lập đồ nội mạc điện học tim 3.3.4.1 Kết chẩn đoán phơng pháp mapping tạo nhịp - Kết mapping tạo nhịp thành công: 11,9 0,4 (10-12 chuyển đạo) số cặp chuyển đạo giống, phù hợp với 12 chuyển đạo điện tim thờng quy - Tỷ lệ mapping tạo nhịp thành công tính theo ổ RLN/T: 165/169 ổ RLN/T 146BN (97,6%) Tỷ lệ mapping tạo nhịp thất bại 2,3% (4 ổ RLN/T) 3.3.4.2 Kết chẩn đoán phơng pháp tìm hoạt động điện thất sớm - Hoạt động điện thất sớm là: 27,0 10,1ms - Tỷ lệ thành công 146/169 ỉ RLN/T (tû lƯ 86,4%) Tû lƯ thÊt b¹i 23/169 ổ RLN/T (13,6%) không tìm đợc HĐĐTTSN 3.4 Kết điều trị rối loạn nhịp thất lợng sóng có tần số radio 3.4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân điều trị lợng sóng có tần số radio * Số lợng tỷ lệ BN: có 146 BN ( 97,3%) BN nam 36 BN (24,0%), BN nữ 110 BN (73,3%) Có 4/150 BN (tỷ lệ 2,7%) điều trị nội khoa không xác định đợc vị trí đích ổ RLN/T vị trí sát bó His (BN số109) Số lợng vµ tû lƯ ỉ RLN/T: 164 ỉ RLN/T, sè 164 æ RLN/T bao gåm 155 æ NTTT chung (94,5%) ổ CNTNT đơn (5,5%) 3.4.2 Thời gian lµm thđ tht vµ thêi gian chiÕu tia XQuang - Thêi gian lµm thđ tht cho 1BN(tÝnh b»ng phót) lµ thời gian nghiên cứu ĐSLT xác định số thông số điện sinh lý học tim, thời gian chẩn đoán vị trí đích ổ RLN/T thời gian triệt đốt ổ RLN/T lợng RF 12 - Thời gian chiÕu tia Xquang cho BN(tÝnh b»ng phót) lµ thêi gian chiếu Xquang theo dõi qua tăng sáng truyền hình để xác định, kiểm tra vị trí điện cực đặt vào buồng tim trình thăm dò ĐSLT để chẩn đoán vị trí ổ RLN/T triệt đốt thành công ổ RLN/T lợng RF - Thêi gian lµm thđ tht cho 1BN cđa 146 BN điều trị lợng RF 83,2 42,1 phót, Thêi gian chiÕu tia XQuang cho 1BN cđa 146BN 16,0 11,3 phút 3.4.3 Các thông số triệt đốt ổ rối loạn nhịp thất lợng sóng có tần số radio 3.4.3.1.Các thông số triệt đốt ổ rối loạn nhịp thất lợng RF Nhiệt độ triệt đốt trung bình (0C) (n=140): 61,2 8,50C Năng lợng triệt đốt trung bình lần/1 ổ (W) (n=164): 29,6 5,0W Thời gian triệt đốt trung bình/1 ổ (s) (n=164 ỉ): 275,0 ± 148,4s Thêi gian triƯt ®èt trung bình lần /1 ổ (s) (n=164): 51,2 20,4s Số lần triệt đốt trung bình/1 ổ (lần) (n=164): 5,8 3,1lần (2- 18) Điện trở triệt đốt hiển thị trung bình/1 lần (): 101,4 12,2 Mục 3.4.3: Có 164 ổ RLN/T (của 146 BN) điều trị lợng RF: có 140 ổ RLN/T sử dụng ®iƯn cùc ®èt cã b¸o nhiƯt ®é triƯt ®èt, 24 ổ RLN/T sử dụng điện cực triệt đốt không báo nhiệt độ, nhiệt độ tăng > 700C máy tự ngắt(gọi đốt Power) 3.4.3.2 Các thông số triệt đốt theo vị trí ổ rối loạn nhịp thất Bảng 3.32: Các thông số triệt đốt ổ loạn nhịp thất theo vị trí Các Vị trí ổ rối loạn nhịp thất thông Thất phải Thất trái ĐRTP số (n= 130 ỉ) (n= 34 ỉ) (n=116 ỉ) triƯt ®èt NhiÖt 60,6 ± 8,6(1) 63,6 ± 8,2(2) 60,4 ± 8,5(3) độ 40-70 41-70 40-70 triệt đốt/1lần (0C) Năng 29,5 4,9(4) 30,2 5,3(5) 29,3 4,4(6) lợng/1 15-50 23-50 15-50 lần triệt ®èt (W) Thêi 275,1±151,7(7) 274,8±137,3(8) 268,9±143,7(9) gian 90-990 120-653 90-990 triệt đốt/1 ổ (S) Số lần 5,8 3,1(10) 5,9 2,9(11) 5,5 ±2,9(12) triƯt 2-18 2-15 2-18 P (1)víi(2):> 0,05 (2)víi(3):> 0,05 (4)víi(5):> 0,05 (5)víi(6):> 0,05 (7)víi(8):> 0,05 (8)víi(9):> 0,05 (10)víi(11):> 0,05 13 đốt/1 ổ (lần) (11)với(12):> 0,05 Bảng 3.32 : So sánh thông số triệt đốt thất phải với thất trái: thông số khác biệt có ý nghĩa thống kê với P > 0,05 So sánh thông số triệt đốt ĐRTP với thông số triệt đốt thất trái: khác biệt có ý nghĩa thống kê (P >0,05) 3.4.4 Kết triệt đốt ổ rối loạn nhịp thất 3.4.4.1 Tỷ lệ điều trị thành công, thất bại, tái phát, biến chứng chung ổ rối loạn nhịp thất Số lợng tỷ lệ điều trị thành công: 155ổ RLN/T(94,5%).Số lợng tỷ lệ điều trị thất bại: 9ổ RLN/T(5,5%) Số lợng tỷ lệ tái phát: 22 ổ RLN/T (14,2%) Số lợng tỷ lệ biến chứng: 3BN(2,1%) 3.4.4.2 Tỷ lệ điều trị thành công - Số lợng, tỷ lệ điều trị thành công theo vị trí ổ rối loạn nhịp thất: Bảng 3.39: Số lợng, tỷ lệ ổ RLN/T triệt đốt thành công chung 155/164 ổ (94,5%) Tỷ lệ điều trị thành công thất phải là125/130 ổ (96,2%) Tỷ lệ điều trị thành công ĐRTP 113/116 ổ (97,4%).Tỷ lệ điều trị thành công thất trái 30/34 ổ (88,2%) 3.4.4.3 Tỷ lệ điều trị thất bại * Số lợng, tỷ lệ điều trị thất bại ổ rối loạn nhịp thất theo vị trí Bảng 3.39: Tỷ lệ điều trị thất bại chung 9/164 ổ (5,5%) Tỷ lệ điều trị thất bại thất phải 5/130 ổ (3,8%).Tỷ lệ điều trị thất bại ĐRTP 3/116 ổ (3,4%) Tỷ lệ điều trị thất bại thất trái 4/34 ổ(11,8%) 3.4.4.4 Số lợng tỷ lệ tái phát * Số lợng, tỷ lệ tái phát ổ rối loạn nhịp thất theo vị trí Bảng 3.42: Tỷ lệ tái phát chung 22/155 ổ (14,2%) Tỷ lệ tái phát thất phải 18/125 ổ (14,4%) Tỷ lệ tái phát ĐRTP 14/113 ổ (12,4%) Tỷ lệ ổ RLN/T tái phát thất trái 4/30 ổ (13,3%) *Thời gian tái phát sau điều trị thành công lợng RF Thời gian tái phát trung bình: 96,5159,5 ngµy (1-658 ngµy) 3.4.4.5 Tû lƯ biÕn chøng Cã 3BN (tỷ lệ 2,1%): 2BN (1,4%) biến chứng tràn dịch màng tim cấp cờng phế vị, 1BN (0,7%) biến chứng blốc nhánh phải hoàn toàn Chơng 4: Bn luận 4.1 đánh giá thông số Điện sinh lý tim bệnh nhân rối loạn nhịp thất 4.1.1 Đánh giá khoảng dẫn truyền tim * Các khoảng PA, AH, HH, HV, PQ BN rối loạn nhịp thất so với ngời Việt Nam bình thờng khác biệt với P > 0,05 (bảng 4.1) 4.1.2 Đánh giá thời gian trơ hiệu nhĩ thất tTHQCN(207 ± 22ms) vµ tTHQCT(211 ± 21ms) cđa BN rèi loạn nhịp thất giới hạn bình thờng (mục 3.2.2), so sánh với nghiên cứu Phạm Quốc Khánh [11], cđa 14 Akhtar [26], Narula [149], Josephson [104], [129] lµ tơng đơng (Bảng 4.3) 4.1.3 Đánh giá hệ thống dẫn truyền xuôi nhĩ-thất dẫn truyền ngợc thất-nhĩ TGCK gây blèc nhÜ thÊt lµ 380,3 ± 68,0ms (cđa 150BN), TGCK gây blốc thất nhĩ 446,2 98,9ms (của 80BN cã dÉn trun thÊt nhÜ) ë mơc 3.2.3, so víi thông số ngời Việt Nam bình thờng[11] tơng đơng (P>0,05, bảng 4.4) Tình trạng dẫn truyền nhĩ thất BN tốt tình trạng dẫn truyền thất nhĩ (P < 0,05, bảng 4.4) 4.1.4 Đánh giá chức nút xoang Kết bảng 4.5: tDTXN 111 21ms, tPHNX1216 178ms, tPHNXđ 449 147ms, so sánh với số liệu ngời bình thờng Phạm Quốc Khánh [11], Delius [12], Kulbertus [26], Josephson [131], Narula [149], Kulbertus [159] không khác biệt (bảng 4.5) Nh chức nút xoang BN rối loạn nhịp thất bình thờng 4.1.5 Đánh giá chứng cã ®−êng dÉn trun kÐp qua nót nhÜ thÊt KÕt qu¶ ë mơc 3.2.6, b¶ng 3.12, b¶ng 4.8: 10BN cã bớc nhảy (tỷ lệ 6,7%): Khoảng AH 85 45,2ms, BN số có bớc nhảy dài 202ms So với ngời bình thờng[11] có đờng dẫn trun kÐp víi tû lƯ 21% 2BN sè 11 vµ 118 có bớc nhảy bị nhịp nhanh vào lại nhút nhĩ thất Nghiên cứu Zhu [186] ngời có bớc nhảy 65% hay bị nhịp tim nhanh vào lại nút nhĩ thất 4.1.6 Đánh giá kích thích tim có chơng trình gây rối loạn nhịp tim thoáng qua Kết mục 3.2.7, bảng 3.13: có 11BN (tỷ lệ 7,3%) có rối loạn nhịp tim thoáng qua thờng rối loạn nhịp thất( rung cuồng nhĩ, nhịp nhanh nhĩ, ECHO nhĩ v.v).Phạm Quốc Khánh nghiên cứu ĐSLT ngời bình thờng, gặp tỷ lệ rối loạn nhịp tim thoáng qua 15,8% [11] 4.1.7 Đánh giá hiệu kích thích tim điều trị nhịp tim nhanh thất Kết mục 3.2.8 Chúng tiến hành kích thích thất vợt tần số CNTNT với BN (6%), 9BN trở nhịp xoang(tỷ lệ thành công 100%) 4.1.8 Đánh giá đặc điểm điện sinh lý rối loạn nhịp thất 4.1.8.1 Đánh giá số lợng, tỷ lệ ổ loạn nhịp thất theo vị trí Kết nghiên cứu mục 3.3.1; 3.32 bảng 3.14 cho thấy: Có 169 ổ RLN/T, thất phải có 134ổ (79%), riêng vị trí ĐRTP chiếm tỷ lệ cao 119/169 æ (71,4%), thÊt tr¸i chØ cã 35 æ RLN/T (21%) Kết phù hợp với số nghiên cứu khác [36], [61] * Đánh giá đặc điểm điện sinh lý nhịp tim nhanh thất phải thất trái Kết bảng 3.15, 3.21, mục 3.3.2.1: So sánh thông số TGCK CNTNTP với TGCK CNTNT/T, tÇn sè cđa CNTNTP víi tÇn sè cđa CNTNT/T vµ thêi gian QRS cđa CNTNTP víi thêi gian QRS CNTNT/T khác biệt có ý nghĩa thống kê với P > 0,05 * Đặc điểm điện sinh lý nhịp tim nhanh thất phải đờng thất phải Mục 3.3.2.5 bảng3.20: có 50CNTNTP ĐRTP (69,4%) Nghiên cứu DavidJ.Wilber [55] số 268 CNTNTP, tỷ lệ CNTNTP ĐRTP 215/268 (80%) Nghiên cứu nh DavidJ.Wilber So sánh TGCK CNTNTP ĐRTP ngắn TGCK CNTNTP vị trí khác thất phải (tần số cao hơn) với p< 0,05 So sánh thời gian 15 QRS cđa CNTNTP ë §RTP víi QRS cđa CNTNTP vị trí khác thất phải tơng đơng (P > 0,05) * Đặc điểm điện sinh lý nhịp tim nhanh thất trái ngắn dài: Kết mục 3.3.3.3, bảng 3.22 cho thấy: Thất trái có 15CNTNT/T (20,8%), có CNTNT/T ngắn (11,1%) CNTNT/T dài (9,7%) Phần lớn CNTNT/T phát sinh BN có bệnh tim dãn, bệnh tim phì đại, hở van hai lá, thông liên thất v.v 4.1.8.3 Đánh giá đặc điểm điện sinh lý ngoại tâm thu thất Mục 3.3.3.1, bảng 3.24, bảng 3.29: thất phải có 132 ổ NTTTP (82,5%), ĐRTP có 118 ổ NTTTP (74,1%), vị trí khác thất phải chØ cã 14 ỉ (10,6%) ThÊt tr¸i cã 28 ỉ NTTT/T (17,5%) Theo Gerhard Lauck vµ L.S.Klein [81], [118] NTTTP kết hợp với CNTNTP xuất BN bƯnh tim thùc tỉn ë §RTP cã tû lƯ cao 70% - Số lợng ổ NTTT BN : KÕt qu¶ ë mơc 3.3.4 cho thÊy 13 BN cã æ NTTT(9%), BN cã æ NTTT(1,4%) BN số 74 có ổ NTTT Những BN có ổ NTTT thờng BN cã bƯnh tim thùc tỉn nh− bƯnh c¬ tim bƯnh van tim (hở van hai lá), bệnh mạch vành, tăng huyết áp kèm suy nút xoang v.v Kết nghiên cứu phù hợp với số nghiên cứu khác [119], [128], [131] * Đặc điểm điện sinh lý ngoại tâm thu thất phải thất trái Bảng 3.27: Thời gian QRS NTTTP so với thời gian QRS NTTT/T khác biệt (P>0,05) Khoảng ghép NTTTP ngắn so với khoảng ghép NTTT/T(p< 0,05) * Đặc điểm điện sinh lý ngoại tâm thu thất phải đờng thất phải Bảng 3.28: Vị trí ĐRTP có 118 ổ NTTT (tỷ lệ 73,8%), vị trí khác thất phải chØ cã 14 ỉ NTTTP (tû lƯ 8,8%) Thêi gian QRS NTTTP ĐRTP ngắn so với thời gian QRS NTTTP vị trí khác thÊt ph¶i (p < 0,05) Kho¶ng ghÐp cđa NTTTP ë ĐRTP so với khoảng ghép NTTTP không ĐRTP, khác biệt (P >0,05) * Đặc điểm điện sinh lý ngoại tâm thu thất kết hợp đơn thuần: Mục 3.3.4, bảng 3.29: Có 63 ổ NTTT kết hợp (tỷ lệ 39,4%) 97 ổ NTTT đơn (tỷ lệ 60,6%) Thời gian QRS NTTT kết hợp dài thời gian QRS NTTT đơn (p0,05) 4.1.8.4 Đánh giá kết xác định vị trí ổ loạn nhịp thất phơng pháp mapping tạo nhịp tìm hoạt động điện thất sớm * Phơng pháp Mapping tạo nhịp - Mục 3.3.5: Số cặp chuyển đạo phù hợp 11,9 0,4 chuyển đạo (10-12 chuyển đạo) Tỷ lệ mapping tạo nhịp thành công 165/169 ổ (97,6%), tỷ lệ mapping tạo nhịp thất bại 4/169 ổ (tỷ lệ 2,4%) L.S klein mapping cho 43 BN cã NTTT vµ CNTNT, thµnh công với tỷ lệ 91% phù hợp 10-12 chuyển đạo [116] Kết nghiên cứu phù hợp với số nghiên cứu tác giả - Nguyên nhân mapping tạo nhịp thất bại: Kích thích thất gây đợc phức QRS nhng hình dạng lại không giống với QRS CNTNT NTTT, điện cực cha đặt vị trí ổ RLN/T -Phơng pháp mapping tìm hoạt động điện thất sớm - Mục 3.3.5 cho thấy: HĐĐTTSN 27,0 10,1ms (6-69ms) Tỷ lệ thành công tìm đợc HĐĐTTSN 86,4%, tỷ lệ thất bại 23/169 ổ RLN/T (13,6%) Nghiên cứu Hans 16 kottkamp [85] ghi đợc HĐĐTTSN 80ms (60-110ms) F moraday cộng [70],[71] ghi đợc HĐĐTTSN 60-150ms (tỷ lệ thành công 45%) - Nguyên nhân thất bại: Không xuất NTTT CNTNT tự phát, chí truyền Isuprel tiêm Atropine tĩnh mạch mục đích để làm tăng khả xuất NTTT CNTNT tự phát Do không tìm đợc HĐĐTTSN 4.2 Đánh giá hiệu điều trị rối loạn nhịp thất lợng sóng có tần số radio 4.2.1 Đánh giá thời gian làm thủ thuËt vµ thêi gian chiÕu tia Xquang 4.2.1.1 Thêi gian lµm thđ tht Thêi gian lµm thđ tht cđa 146BN điều trị lợng RF 83,2 42,1 phót, so víi cđa Gerhard [81] lµ 79 ± 34 phút, tơng đơng với kết So sánh với nghiên cứu Hugh Calkins [91] với 106 BN cã CNTNT vµ cđa MS Wen [146] víi 20BN có CNTNT/T, thời gian làm thủ thuật tác giả dài thời gian làm thủ thuật cđa chóng t«i 4.2.1.2.Thêi gian chiÕu tia Xquang Thêi gian chiếu tia Xquang trung bình/1BN 146 BN 16,0 ±11,3 So s¸nh thêi gian chiÕu tia Xquang cđa 146 BN triƯt ®èt ỉ RLN/T víi thêi gian chiÕu tia Xquang cña Hugh Calkins [89], cña MS Wen [146] vµ cđa Frederic Sacher [73] víi 131 BN cã CNTNT không bị bệnh tim thực tổn, thời gian chiếu tia tác giả dài 4.2.2 Các thông số kỹ thuật triệt đốt ổ loạn nhịp thất 4.2.2.1 Các thông số triệt đốt ổ loạn nhịp thất chung Bảng 3.31: Trong số 164 ổ RLN/T triệt đốt có 140 ổ RLN/T sử dụng điện cực đốt có báo nhiệt độ, 24 ổ RLN/T sử dụng điện cực đốt không báo nhiệt độ( nhiệt độ lên tới > 700C máy tự ngắt (đốt Power) Có 24/ ổ RLN/T với 28,9 22,2% (7-10%) số lần triệt đốt mức điện trở > 120 4.2.2.2 Đánh giá thông số triệt đốt ổ rối loạn nhịp thất theo vị trí Kết bảng 3.32 thể thông số kỹ thuật triệt đốt ổ RLN/T vị trí thất phải, ĐRTP thất trái: So sánh thông số triệt đốt thất phải với thất trái so sánh thông số triệt đốt ĐRTP với thất trái : thông số khác biệt (P > 0,05) 4.2.3 Đánh giá, so sánh hiệu triệt đốt ổ loạn nhịp thất 4.2.3.1 Đánh giá, so sánh tỷ lệ điều trị thành công Bảng 3.37: Tỷ lệ thành công tính theo ổ RLN/T 94,5%, víi CNTNT lµ 92,8%, víi NTTT lµ 96,1% Tû lệ điều trị thành công phù hợp với nghiên cứu số tác giả nh− L.S.Klein [116], Kamakura, Delon u, David J.Welber, Zhu (kÕt bảng 4.13) * Đánh giá, so sánh tỷ lệ điều trị thành công theo vị trí, đặc điểm rối loạn nhịp thất -Tỷ lệ điều trị thành công thất phải 96,2%, với CNTNTP (bảng 3.40) 92,7%, với NTTTP (bảng 3.41) 97,6% -Tỷ lệ điều trị thành công ĐRTP (bảng 3.39) 97,4%, với CNTNTP ĐRTP (bảng 3.40) 95,9%, với NTTTP ĐRTP(bảng 3.41) 98,3% Nghiên cứu Wen năm 1998 [57] tỷ lệ điều trị thành công với 44 CNTNTP 89% Mandrola năm 1995 với 35 CNTNTP 17 ĐRTP [55], tỷ lệ điều trị thành công 100% Kết phù hợp với kết Mandrola [57], Alan.B cộng [28] -Tỷ lệ điều trị thành công thất trái: Tỷ lệ điều trị thành công ổ RLN/T trái (bảng 3.39) 88,2% Tỷ lệ điều trị thành công CNTNT/T(bảng 3.40) 93,3% Tỷ lệ điều trị thành công ổ NTTT/T (bảng 3.41) là: 88,9% Nghiên cứu Akihiko Nogami [27] với CNTNT/T nhạy cảm với verapamil tỷ lệ điều trị thành công 95%, nghiên cứu Nakagawa [148] với CNTNT/T phần sau vách thất trái tỷ lệ thành công 87,5% Kết nghiên cứu tơng đơng với kết tác giả 4.2.3.2 Đánh giá, so sánh tỷ lệ điều trị thất bại Tỷ lệ điều trị thất bại chung 5,5%, víi CNTNT lµ 7,1%, víi NTTT lµ 3,9% Nghiên cứu L.S klein [116] tỷ lệ điều trị thất bại với CNTNTlà10%, Hans kottkamp [85] với 8BN bệnh tim giãn phân số tống máu (EF) 21-39%, tỷ lệ điều trị thất bại 37,5% - Nguyên nhân điều trị thất bại: BN có nhiều ổ RLN/T(trên 2ổ), có bệnh tim thực tổn(bệnh tim phì đại),vị trí ổ RLN/T sâu(dới thợng tâm mạc), vị trí ®iƯn cùc triƯt ®èt ch−a ®Ỉt ®óng ỉ RLN/T(BN sè 16, 17, 85, 91) * Đánh giá, so sánh tỷ lệ điều trị thất bại theo vị trí, đặc điểm rối loạn nhịp thất - Tỷ lệ điều trị thất bại thất phải: Tỷ lệ điều trị thất bại tính theo ổ RLN/T phải (bảng 3.39) 3,8%, với ổ CNTNTP (bảng 3.40) 7,3%, với ổ NTTTP (bảng 3.41) 2,4% - Tỷ lệ điều trị thất bại ĐRTP: Tỷ lệ điều trị thất bại tính theo ổ RLN/T ĐRTP (bảng 3.39) 2,6%; Đối với CNTNTP ĐRTP(bảng 3.40) 4,1%; Đối với ổ NTTTP ĐRTP (bảng 3.41) 1,7% - Đánh giá, so sánh tỷ lệ điều trị thất bại thất phải với số nghiên cứu khác: Nghiên cứu Wen năm 1998 [55] tỷ lệ điều trị thất bại với 44 CNTNTP 11% Nghiên cứu khác David J.Wilber [55] với 45 CNTNTP ĐRTP, tỷ lệ điều trị thất bại 2,2% Tỷ lệ điều trị RLN/T thất bại thất phải thấp so với tỷ lệ Wen[55], tỷ lệ điều trị thất bại ĐRTP phù hợp với nghiên cứu David J.Wilber [55] -Tỷ lệ điều trị thất bại thất trái + Tỷ lệ điều trị thất bại chung tính theo ổ RLN/T trái (bảng 3.39) 11,8%, với CNTNT/T (bảng 3.40) 6,7%, với ổ NTTT/T (bảng 3.41) 11,1% Nghiên cứu Akihiko Nogami [27] CNTNT/T vào lại nhánh tỷ lệ điều trị thất bại 13,5%, Nghiªn cøu cđa Nakagawa [148] víi CNTNT/T ë phần sau vách thất trái, tỷ lệ điều trị thất bại 13,5% Tỷ lệ điều trị RLN/T thất trái phù hợp với nghiên cứu Akihiko Nogami [27] Nakagawa [148] 4.2.3.3 Đánh giá tỷ lệ tái phát sau điều trị lợng RF *Tû lƯ t¸i ph¸t chung: Tû lƯ t¸i ph¸t chung 22/155ổ RLN/T (14,2%), với CNTNT (bảng 3.43) 14/65CNTNT (21,5%), với NTTT (bảng 3.44) 22/149 ổ (14,8%) * Đánh giá tỷ lệ tái phát theo vị trí, đặc điểm rối loạn nhịp thất - Tỷ lệ tái phát thất phải: Tính theo ổ RLN/T phải (bảng 3.42) 18/125 ổ(14,4%), với ổ CNTNTP (bảng 3.43) 12/51CNTNTP (23,5%), với NTTTP (bảng 3.44) 18/125 ổ (14,4%) - Tỷ lệ tái phát ĐRTP: Tỷ lệ tái phát ổ RLN/T phải ĐRTP (bảng 3.42) 14/113 ổ(12,4%), với CNTNTP ĐRTP (bảng 3.43) 9/47 ổ(19,1%), với ổ NTTTP ĐRTP (bảng 3.44) 14/113 ỉ(12,4%) 18 -Tû lƯ t¸i ph¸t ë thÊt tr¸i : Tỷ lệ tái ổ RLN/T trái (bảng 3.42) 4/30 ổ(13,3%), với CNTNT/T (bảng 3.43) 2/14 ổ(14,3%), với NTTT/T (bảng 3.44) 4/24 ổ(16,7%) So sánh tỷ lệ tái phát thất trái tơng đơng với tỷ lệ tái phát Rodriguez 14,3% [132], tỷ lệ tái phát Delon Wu [57] 11% - Nguyên nhân tái phát: Vị trí ổ RLN/T sâu(dới thợng tâm mạc), đầu điện cực triệt đốt không cố định tốt làm di lệch vị trí tiếp xúc đầu điện cực với ổ RLN/T, nên lợng RF gây tổn thơng phù nề tạm thời øc chÕ ỉ RLN/T sau mét thêi gian tỉn th−¬ng lại hồi phục Hoặc triệt đốt đợc đờng vào vòng vào lại không triệt đốt đợc đờng ổ RLN/T nên sau thời gian lại hình thành đờng vào VVL loạn nhịp thất lại tái phát * Thời gian tái phát: Thời gian tái phát trung bình: 96,5 159,5 ngày, tái phát sớm sau ngày, tái phát muộn sau 658 ngày (22 tháng) 4.2.3.4 Đánh giá, so sánh tỷ lệ biến chứng sau điều trị Tỷ lƯ biÕn chøng lµ 3BN (tû lƯ 2,1%): Cã BN (tỷ lệ 1,4%) bị cờng phế vị tràn dịch màng tim cấp 1BN (tỷ lệ 0,7%) có biến chứng blốc nhánh phải hoàn toàn.Nghiên cứu Albert C.Lin Hindricks [24], [87] cho biết kết ®iỊu tra håi cøu cđa 68 trung t©m sư dơng lợng radio châu âu năm 1992 120 BN điều trị CNTNT, tỷ lệ biến chứng chung 3,8% kết luận Qua nghiên cứu ĐSLT để chẩn đoán cho 150 bệnh nhân NTTT CNTNT điều trị cho 146 bệnh nhân RLN/T lợng sóng RF, chóng t«i rót mét sè kÕt ln sau: Các thông số điện sinh lý học tim bệnh nhân RLN/T 1.1 Các khoảng dẫn truyền tim(ms): PA:30 ±10; AH:79 ±18; HH:18 ±5; HV: 49 ±9; PQ: 150 ±16 tPHNX:1216 ± 178;tPHNX®:449 ± 147 ;tDTXN:111 ± 21 tTHQCN:207 ± 22 , tTHQCT:211 ± 21; TGCK kÝch thÝch g©y blèc nhÜ thÊt:377 ± 68; TGCK chu kú kÝch thÝch gây blốc thất nhĩ:446 98.các thông số ĐSLT BN rối loạn nhịp thất giới hạn bình thờng 1.2 Kết chẩn đoán vị trí phát sinh ổ rối loạn nhịp thất 1.2.1 Chẩn đoán vị trí ổ loạn nhịp thất phơng pháp lập đồ nội mạc điện học tim: Phơng pháp mapping tạo nhịp: phù hợp 10-12 chuyển đạo, tỷ lệ thành công cao (97,6%) Phơng pháp mapping tìm hoạt động điện thất sớm nhất: trung bình là: 27 10ms (6-69ms), tỷ lệ thành công 86,4% 1.2.2 Vị trí khởi phát ổ rối loạn nhịp thất: Hay gặp thất phải (79,0%), vị trí phổ biến ĐRTP (70,4%), thất trái 21% Hiệu qủa điều trị rối loạn nhịp thất lựợng sóng có tần số radio 2.1 Tỷ lệ điều trị thành công, thất bại, tái phát, biến chứng: 2.1.1 Tỷ lệ điều trị thành công chung: 94,5% Tỷ lệ thành công thất phải 96,2%, §RTP 97,4%, ë thÊt tr¸i 88,2% 19 2.1.2 Tû lƯ điều trị thất bại chung: 5,5%, thất phải 3,8%, ĐRTP 2,6%, thất trái 11,8% 2.1.3 Tỷ lệ tái phát chung: 14,2%, thất phải 14,4%, §RTP 12,4% ë thÊt tr¸i 13,3% 2.1.4 Tû lƯ biÕn chứng chung: 2,1% Cờng phế vị, tràn dịch màng tim cấp 1,4% Blốc nhánh phải hoàn toàn 0,7% 2.2 Một số thông số kỹ thuật điều trị rối loạn nhịp thất lợng sóng có tần số radio: Thêi gian lµm thđ tht/1BN:83,2±42,1 phót; Thêi gian chiÕu tia Xquang/BN:16,0 11,3 phút; Mức lợng triệt đốt lần/1ổ RLN/T: 29,65,0W (1550); Mức nhiệt độ triệt đốt lần/1ổ RLN/T: 61,2 8,50C (40-700C); Thời gian triệt đốt /1 ổ RLN/T:275,0 148,4s (90-990); Số lần triệt đốt/1 ổ RLN/T:5,8 3,1 lần (2-18); Mức điện trở triệt đốt lần ():101,4 12,2 Kiến nghị Từ kết nghiên cứu thu đợc, đề xuất: Những bệnh nhân rối loạn nhịp thất, điều trị không hiệu thuốc chống loạn nhịp, cần đợc thăm dò ĐSLT để chẩn đoán vị trí ổ RLN/T định điều trị lợng sóng có tần số radio Triển khai đào tạo kỹ thuật thăm dò ĐSLT điều trị RLN/T lợng sóng có tần số radio có điều kiện: đủ cán chuyên ngành trang thiết bị cần thiết trung tâm tim mạch nớc ta ... thành nhịp tim 1.2 Nghiên cứu điện sinh lý tim để chẩn đoán rối loạn nhịp thất 1.2.1 Nghiên cứu điện sinh lý tim để xác định số thông số điện sinh lý BN rối loạn nhịp thất Đa điện cực vào vùng... sinh rối loạn nhịp thất kỹ thuật điện sinh lý tim - Nghiên cứu hiệu phơng pháp điều trị rối loạn nhịp thất lợng sóng có tần số radio ý nghĩa khoa học thực tiễn đề tài: Trớc năm 1998 Việt Nam nghiên. .. v.v Điều trị tái tới máu mạch vành để làm giảm đợc chết đột tử tim, làm giảm nguy g y rung thất thiếu máu tim cục 1.4.3 Điều trị rối loạn nhịp thất lợng sóng có tần số radio Năm 1986 lợng sóng có
