Mục tiêu nghiên cứu của luận án là: Mô tả đặc điểm tổn thương giải phẫu và biến dạng trên chẩn đoán hình ảnh, khảo sát giá trị bảng điểm TLICS và LSC trong chấn thương cột sống ngực thấp và thắt lưng và đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng bằng nẹp vít đường vào lối sau. Mời các bạn tham khảo!
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống vùng ngực và thắt lưng chiếm đa số, khoảng 90% trong chấn thương cột sống. Trong đó, đoạn bản lề cột sống ngực thắt lưng (T11 L2) và đoạn thắt lưng thấp (L3 L5) chiếm tỷ lệ khoảng 84%, với cơ chế gián tiếp là chủ đạo. Phân loại nhấn mạnh đến các yếu tố: hình thái tổn thương, tính tồn vẹn của phức hệ dây chằng phía sau và tổn thương thần kinh Vai trị của hệ thống dây chằng phía sau trong cấu trúc vững của cột sống đượ c nhiều tác giả khẳng đị nh và đề cao Đây là vấn đề cần nhận được sự quan tâm hơn nữa trong chẩn đốn và phẫu thuật chấn thương cột sống tại Việt Nam khi chưa có nghiên cứu nào trước đây đề cập cụ thể và đầy đủ. Chỉ định phẫu thuật các tác giả căn cứ vào sự mất vững của đoạn cột sống tổn thương dựa trên các yếu tố tổn thương hình thái, thần kinh và phức hệ dây chằng phía sau. Tuy nhiên, mỗi chỉ định đều có những ưu nhượ c điểm riêng. Gần đây đã có những nghiên cứu về giá trị bảng điểm TLICS của Vaccaro A.R và chỉ ra những tr ường hợp có điểm từ 1 4 phải phẫu thu ật mu ộn sau m ột th ời gian điều trị bảo tồn, hay phạm vi áp dụng hẹp trong nhóm gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh với chỉ định của McCormack và Wood K.B. Phương pháp phẫu thuật đườ ng vào lối sau ngày càng trở lên phổ biến, hiệu quả và chiếm ưu thế. Tính hiệu quả trong phẫu thu ật lo ại gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh đã đượ c khắc phục, nâng cao và đã đượ c minh chứng trong các nghiên cứu của Smith J.S., Ataka H., Kaminski A Sự phát Greenberg M.S., v ề thoái hoá điểm nối phải phẫu thu ật s ớm sau 3 năm trong các cố định dài tầng (≥ 4 tầng) so với sau 8 đến 9 năm trong các cố định ngắn tầng (2 đến 3 tầng). Vì vậy, xuất phát từ những vấn đề này chúng tơi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm thương tổn giải phẫu và kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng khơng vững do chấn thương bằng nẹp vít” với hai mục tiêu: Mơ tả đặc điểm tổn thương giải phẫu biến dạng trên chẩn đốn hình ảnh, khảo sát giá trị bảng điểm TLICS và LSC trong chấn thương cột sống ngực thấp và thắt lưng 2 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy cột sống ngực thấp và thắt lưng bằng nẹp vít đường vào lối sau CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu Cột sống ngực thấp và thắt lưng bao gồm đoạn cột sống bản lề ngực thắt lưng (T11 L2) tương đối thẳng dễ tổn thương theo kiểu nén ép theo trục dọc và đoạn thắt lưng thấp (L3 L5) có đường cong sinh lý mở ra sau hấp thụ lực theo kiểu lị xo nên ít tổn thương hơn. Thân đốt sống có cấu trúc yếu ở cột trước, vững cột giữa và cột sau. Nên thường tổn thương cột trước theo cơ chế nén ép theo trục dọc Theo Benzel E.C., t ỷ tr ọng gi ữa v ỏ xương và tủy xương ảnh hưởng đến khả năng chịu lực và độ chắc chống tụt vít. Tỷ lệ này cuống sống lớn hơn thân đốt và cuống sống đoạn cột sống bản lề cột sống ngực th ắt l ưng l ớn hơn đoạn thắt lưng thấp. Do vậy, cuống sống là phần vững chắc nhất của đốt sống và đoạn T11 L2 khỏe hơn đoạn L3 L5. Hệ liên kết giữa các đốt sống gồm 2 loại khớp chính là khớp động và khớp bán động Trong đó, khớp động khớp dây chằng (hệ thống dây chằng) đóng vai trị quan trọng trong độ vững, linh hoạt và duy trì biên độ vận động của cột sống. Hệ mạch máu ni dưỡng đoạn tuỷ ngực và thắt lưng gồm: hệ mạch rễ, hệ mạch tuỷ sống và mạng lưới vành. Trong đó, động mạch Adam kiewicz cung cấp chính cho 4/5 tuỷ theo di ện c ắt ngang t T8 đến nón cùng. 1.2. Cơ sinh học chấn thương và tổn thương thần kinh trong chấn thương cột sống 1.2.1. Cơ sinh học chấn thương Theo Benzel E.C., lực tác động lên cột sống xét trên hệ khơng gian ba chiều thì trên mỗi trục tọa độ có hai chuyển động trượt dọc trục và hai chuyển động xoay ngược chiều nhau tạo ra 12 chuyển động quanh trục xoay tức thời (IAR), hình thành nên sáu mức độ chuyển động tự do quanh trục IAR phối hợp với nhau tạo ra các lực: nén ép, xén cắt, xoắn vặn, căng xé dẫn đến các hình thái tổn thương khác nhau trong chấn thương Trục xoay tức thời là điểm tưởng tượng ở trong hoặc xung quanh đốt sống tại đó đoạn cột sống xoay quanh khi chịu lực tác động. Khi lực tác động khơng đồng trục với IAR sẽ tạo ra một mơ men uốn (M) có độ lớn bằng tích độ lớn của lực (F) với khoảng cách từ vị trí tác động đến trục xoay tức thời (D): M = F x D. 1.2.2. Tổn thương thần kinh Trong chấn thương cột sống có bốn cơ chế chấn thương cơ bản liên quan lâu dài đến biến dạng thần kinh: chèn ép thần kinh từ bên ngồi, sự lan tỏa, hiệu ứng dây cung trên mặt phẳng dọc, hiệu ứng dây cung trên mặt phẳng ngang. Diễn biến theo hai hình thái: tổn thương nguyên phát và tổn thương thứ phát. Sự rối loạn hoặc mất chức năng của tế bào thần kinh do cơ chế : phá hủy tế bào dẫn đến tế bào thần kinh bị chết và biến dạng tế bào, rối loạn trao đổi chất dẫn đến rối loạn chức năng tạm thời hoặc mất. Phẫu thuật loại bỏ các yếu tố chèn ép có thể ngăn chặn, khắc phục được biến dạng tế bào và rối loạn trao đổi chất. Tổn thương thần kinh thứ phát có thể bị ngăn chặn ít nhất một phần khi có sự can thiệp bằng thuốc: liệu pháp thuốc chống đơng và corticoide được khuyến cáo sử dụng sớm trong 8 72 giờ đầu ngay sau chấn thương. 1.3. Phân loại tổn thương 1.3.2. Phân loại của Denis (1983) Denis năm 1983 đưa ra khái niệm 3 cột: cột trước (1/2 trước thân đốt cùng đĩa đệm, dây chằng dọc trước và dây chằng vành khuyên), cột giữa (1/2 sau thân đốt cùng đĩa đệm, dây chằng dọc sau và dây chằng vành khuyên), cột sau (tủy sống, mạch máu trong ống sống, hệ thống dây chằng phía sau, cung sau). Denis phân tổn thương thân đốt thành loại: gãy lún (tổn thương cột trước, khơng tổn thương cột giữa, có thể tổn thương cột sau), gãy vỡ thân đốt nhiều mảnh (tổn thương cột trước và giữa theo cơ chế ép trục dọc kết hợp gập, xoay, mảnh vỡ thành sau có thể chèn ép ống sống, lỗ tiếp hợp), gãy cúi căng (đường gãy nằm cùng một mức trong mặt phẳng đứng dọc, đường gãy nằm trong 2 mức trong mặt phẳng đứng dọc gây tổn thương cả xương, dây chằng và đệm), gãy trật (tổn thương nặng nề cả ba cột gây mất vững). Denis đưa ra khái niệm “vững và mất vững” làm cơ sở cho chỉ định điều trị trong chấn thương cột sống. Khái niệm “gãy vững” gồm các gãy lún thân đốt nhẹ hoặc vừa, khơng có tổn thương cột giữa và cột sau, chỉ định điều trị bảo tồn, tập vận động sớm. Mất vững gồm ba loại dựa trên mối liên quan giữa tổn thương hình thái và tổn thương thần kinh: mất vững cơ học, m ất vững thần kinh, mất vững cơ học thần kinh, chỉ định phẫu thuật 1.3.3. Phân loại sau Denis Bảng phân loại McCormack theo cơ chế dồn trục và dựa vào ba yế tố: độ vỡ vụn thân đốt, sự gắn kết các mảnh vỡ, độ gù được lượng hóa theo thang điểm 1 3 trên mỗi yếu tố theo mức độ nặng. Chỉ số càng cao tổn thương càng nặng. Chỉ định phẫu thuật khi 6 9 điểm. Vaccaro A.R., đưa ra bảng phân loại TLICS dựa trên ba đặc tính chấn thương quan trọng: hình thái tổn thương, tính ngun vẹn của hệ thống dây chằng phía sau và tổn thương thần kinh. C hỉ định: 5 10 điểm phẫu thuật, 1 3 điểm điều trị bảo tồn và 4 điểm ưu tiên phẫu thuật 1.4. Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh Ba phương pháp chính: chụp X quang quy ước, cắt lớp vi tính và MRI 1.4.1. Chụp X quang quy ước X quang quy ước có giá trị chẩn đốn: vị trí; sự mất liên tục của ba đường thẳng liên gai sau, liên khối khớp và liên gai ngang; tổn thương đốt sống, khe gian đốt, sự gập góc vùng chấn thương và khoảng cách giữa các khối khớp, gai sau. Ưu điểm của X quang quy ước so với cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ là có thể khảo sát trong trạng thái động để chẩn đốn các trường hợp nghi ngờ bán trật khớp 1.4.2 Chụp cắt lớp vi tính cột sống Chụp cắt lớp vi tính cột sống có độ nhạy trên 98% với tổn thương xương, có giá trị cao trong phân loại gãy cột sống. Xác định tổn thương xương: giảm chiều cao cột trước thân đốt, đường vỡ xương, mảnh xương rời và vị trí chèn ép, tổn thương khối khớp, cuống sống, bản sống, mỏm gai, lỗ tiếp hợp, các biến dạng gập góc hoặc di lệch trật, mức độ hẹp ống sống. Tuy nhiên, khó đánh giá những tổn thương phần mềm như dây chằng, thần kinh. 1.4.3. Chụp cộng hưởng từ cột sống Cộng hưởng từ xác định tổn thương tuỷ, phần mềm, phức hệ dây chằng phía sau. Phù tuỷ và giập tủy khơng có chảy máu có hình ảnh đồng tín hiệu hoặc gi ảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2. Chảy máu tuỷ giai đoạn cấp tính hoặc bán cấp tính có hình ảnh giảm tín hiệu trên T2, giai đoạn mạn tính là hình ảnh tăng tín hiệu trên T1 và T2. Tổn thươ ng đứt tuỷ có hình ảnh mất liên tục của tuỷ sống đoạn chấn thương và các hình ảnh phù tuỷ, chảy máu kèm theo Hình ảnh tổn thương dây chằng: mất tín hiệu đột ngột trong một vùng giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu ở tổ chức xung quanh trên T2. Tổn thương xương có hình ảnh giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2, có thể xác định được đường vỡ xương, mảnh xương vỡ chèn ép ống sống. 1.5 Sơ lược lịch sử trình nghiên cứu điều trị chấn thương cột sống ngực và thắt lưng 1.5.1. Trên thế giới Phẫu thuật điều trị chấn thương cột sống ngực thắt lưng lần đầu tiên được Gorter ủng hộ cách đây hơn 200 năm. Trước năm 1963 phương pháp điều trị chủ yếu là bảo tồn, nắn chỉnh ngồi, phẫu thuật cắt cung sau và cịn nhiều hạn chế. Sau đó một số tác giả áp dụng phươ ng tiện cố định trong phẫu thuật nh ư bu ộc ch ỉ thép, móc khố, thanh gi ằng, khung Hartshill thu đượ c kết quả nhất định. Phẫu thuật lối sau th ực s ự phát triển khi Roycamille phát triển, hồn thiện phương pháp phẫu thuật bằng nẹp vít qua cuống sống (1963 1975). Ph ương pháp này sau đó đượ c Magerl cải tiến thành bắt vít chụm với hướ ng chếch vào 5º15º đượ c áp dụng rộng rãi trong phẫu thu ật. Ngày nay, hai phương pháp này ngày càng phổ biến và đem lại hiệu quả cao trong điều trị. 1.5.2. Việt Nam Tại Vi ệt nam b ắt đầu áp dụ ng từ th ập k ỉ 70 80 c ủa th ế k ỉ 20 v ới nh ững cơng trình của Hồng Tiến Bảo, Võ Văn Thành. Tuy nhiên, đế n thập kỉ 90 th ế k ỉ 20 ph ẫu thu ật ch ấn thươ ng c ột s ống th ực s ự phát triể n m ạnh t ại Vi ệt Nam và áp dụng thành công c ả hai ph ươ ng pháp phẫu thu ật l ối sau và lối trướ c Bệnh viện Chợ Rẫy, Việt Đức, TƯQĐ 108, QY 103 chủ yếu áp dụng phương pháp phẫu thuật lối sau Tuy nhiên, các nghiên cứu này đều chưa đề cập đến vai trị, bảo tồn và khơi phục phức hệ dây chằng phía sau cũng như chưa đánh giá một cách đầy đủ nhất về tổn thương hình thái thân đốt trên X quang và khảo sát giá trị của bảng điểm TLICS, LSC trong phẫu thuật 1.6.2. Một số vấn đề cơ bản trong làm cứng lối sau 1.6.2.1. Cấu hình hệ thống vít chân cung Theo Benzel E.C., vít khi bắt vào thân đốt sẽ cung cấp một lực kéo bền và lực nén tác động lên đốt sống nhằm ngăn chặn biến dạng trượt. Lực này chịu ảnh hưởng lớn từ đường kính ngồi thân vít, tỷ lệ giữa vỏ xương và xương xốp tại thân đốt và chân cung, đường kính ngang chân cung. Độ sâu của vít nằm trong thân đốt khoảng 50% 80% là đạt u cầu Khi đặt vít trong hệ thống vít chân cung với lực giãn nắn chỉnh, nó sẽ cung cấp một mơ men uốn và kéo để nắn chỉnh biến dạng gập góc, trượt và nén dồn trục dọc Đồng thời cũng chịu tác động của một mơ men uốn và xén cắt với chiều ngược lại, đặc biệt tại điểm đầu, điểm cuối và điểm giữa của hệ thống vít khi cột sống chịu tải trọng. Do vậy địi hỏi cấu hình của hệ thống vít chân cung phải đủ vững, phải cung cấp được một lực đủ lớn để duy trì sự nắn chỉnh biến dạng và chịu tải của cột sống. Đây chính là cơ sở lý thuyết cho xây dựng những cấu hình ngắn tầng cố định tại hai điểm và cố định dài tầng như kiểu uốn ba điểm. Mơ men uốn cung cấp bởi hai loại c ấu hình cố định này tỷ lệ thuận với chiều dài của cấu trúc và có cánh tay địn song song với trục cột sống Sơ đồ bắt vít gồm sơ đồ thẳng (góc chếch xuống 0º) và sơ đồ giải phẫu (góc chếch xuống 20º 25º). Trong đó, sơ đồ thẳng cung cấp cơ chế cơ sinh học vượt trội so với bắt vít theo sơ đồ giải phẫu. Chúng ta cần phải xem xét rõ ràng về sự mất vững để đưa ra quyết định và lựa chọn cấu hình cố định tối ưu nhất khi phẫu thuật. Theo Greenberg M.S., sự thối hố điểm nối phải phẫu thuật thường xảy ra sau 3 năm khi cố định dài tầng và 8 đến 9 năm khi cố định ngắn tầng. Do vậy, các tác giả khun nếu tổn thương xương khơng nặng nề thì nên cố định một đoạn ngắn tầng là thích hợp. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 89 bệnh nhân được chẩn đoán xác định chấn thương cột sống đoạn ngực thấp và thắt lưng đơn tầng mất vững, được phẫu thuật nắn chỉnh, cố định, giải ép lối sau tại Bệnh viện Quân y 103 từ 12/2010 đến 1/2013. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Bệnh nhân được chẩn đốn xác định chấn thương cột sống ngực thấp và thắt lưng mất vững theo các tiêu chí trong từng loại gãy của Greenberg M.S Tổn thương đơn tầng, được phẫu thuật nắn chỉnh, cố định, giải ép bằng nẹp vít lối sau. Khơng phân biệt giới tính, tuổi ≥ 18. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có bệnh mạn tính ảnh hưởng đến kết quả nghiên cứu như: suy tim, suy gan, suy thận, bệnh lý tim mạch khác, tiểu đường Đa chấn thương, gãy do lao, ung thư, rối loạn tâm thần, khơng hợp tác điều trị, khơng tn thủ quy trình theo dõi và tái khám, khơng có đầy đủ hồ sơ nghiên cứu 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mơ tả lâm sàng có can thiệp, đánh giá kết quả trên từng bệnh nhân trước và sau phẫu thuật 2.2.2. Cỡ mẫu Chọn mẫu thuận lợi gồm tất cả các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ trong thời gian nghiên cứu 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu Thông tin thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất gồm: thăm khám và đánh giá bệnh nhân trước mổ; tham gia phẫu thuật, theo dõi, điều trị bệnh nhân sau mổ; trực tiếp thăm khám bệnh nhân sau mổ theo mẫu bệnh án nghiên cứu; khám bệnh nhân tái khám tại khoa Phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Quân y 103 2.2.4. Nội dung nghiên cứu Xác định cơ chế chấn thương Đánh giá sức cơ và rối loạn cảm giác theo tiêu chí Greenberg M.S., áp dụng Đánh giá mức độ tổn thương thần kinh theo Frankel cải tiến Đánh giá trên hình ảnh X quang: vị trí đốt sống gãy, góc gù vùng, giảm chiều cao cột trước thân đốt, mức độ tổn thương thân đốt theo McCormack, mức độ hẹp ống sống theo keynal, vị trí chèn ép ống sống, loại gãy, tổn thương hệ dây chằng phía sau Phẫu thuật giải ép, nắn chỉnh, cố định nẹp vít đường vào lối sau theo chỉ định của Greenberg M.S Đánh giá sau mổ tại hai thời điểm: sau phẫu thuật 10 ngày và lần khám cuối cùng (sau mổ từ 12 tháng trở ra). Các tiêu chí: phục hồi thần kinh theo Frankel cải tiến; kết quả nắn chỉnh góc gù vùng, chiều cao cột trước thân đốt gãy X quang qui ước theo Keynal; đau lưng, phục hồi lao động theo Denis; thời gian phẫu thuật, lượng máu mất trong mổ, biến chứng, tình trạng hệ thống nẹp vít 2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu Sử dụng phần mềm trong thống kê y học SPSS 22.0 2.2.6. Đạo đức nghiên cứu Các thơng tin về bệnh lý của bệnh nhân trong hồ sơ hồn tồn được bảo mật và chỉ sử dụng trong nghiên cứu với sự đồng ý của Học viện Quân y, viện QY 103 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung 3.1.3. Nguyên nhân chấn thương Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ phân bố nguyên nhân tai nạn 3.1.4. Cơ chế chấn thương Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ phân bố cơ chế chấn thương 3.2. Đặc điểm tổn thương đốt sống 3.2.1. Vị trí gãy Bảng 3.1. Tỷ lệ phân bố vị trí gãy Vị trí gãy Số lượng (n) Tỷ lệ p1 (%) T11 02 2,25 T12 18 20,22 L1 41 46,07