Mục tiêu nghiên cứu chính của luận án là: Mô tả đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức. Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức (giai đoạn 2011-2013). Mời các bạn tham khảo!
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐỖ NGỌC SƠN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GHÉP THẬN LẤY TỪ NGƯỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Tiến Quyết PGS.TS. Hồng Long Phản biện 1: GS.TS Nguyễn Thanh Liêm Phản biện 2: PGS.TS Lê Việt Thắng Phản biện 3: PGS.TS Lê Đình Khánh Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp tại Học viện Qn Y vào hồi: giờ ngày tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Học viện Qn Y Thư viện Bệnh viện Việt Đức DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Đỗ Ngọc Sơn, Hoàng Long, Vũ Nguyễn Khải Ca và Nguyễn Tiến Quyết (2018). Kết quả phẫu thuật cắm niệu quản bàng quang trong ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Việt Đức nhân 101 trường hợp. Tạp chí y học Việt Nam, số 2 tháng 11 Đỗ Ngọc Sơn, Nguyễn Tiến Quyết, Hồng Long (2018). Kết quả phẫu thuật ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Việt Đức. Tạp chí y học Việt Nam, số 2 tháng 11 Do Ngoc Son, Hoang Long, Vu Nguyen Khai Ca và Nguyen Tien Quyet (2018) Surgical results of ureterovesical reimplantation in renal transplantation from living donor at Viet Duc Hospital. Tạp chí y dược học Quân sự, tháng 12 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết của đề tài Ghép thận từ người cho sống đã trở thành phẫu thuật thường quy tại nhiều bệnh viện trên cả nước với quy trình kỹ thuật được Bộ Y Tế thống nhất từ 2006. Tuy nhiên chưa có báo cáo nào trong cả nước đánh giá kết quả thận ghép khi nối động mạch thận tận bên với động mạch chậu người nhận Gần đây các trung tâm ghép đang có xu hướng lấy thận ghép nội soi nên số lượng thận ghép có tĩnh mạch ngắn gặp ngày một nhiều lên (đặc biệt lấy thận phải). Có kỹ thuật nào đơn giản làm giảm tỷ lệ xử lý mạch máu thận trước ghép mà khơng làm tăng tai biến, biến chứng khi ghép thận phải vào hố chậu phải (nhất là khi tĩnh mạch thận phải ngắn) ? Một giải pháp đơn giản có thể áp dụng khi ghép thận phải vào hố chậu phải thuận lợi ngay cả khi tĩnh mạch ngắn đó là ghép thận phải đảo cực. Các báo cáo trên thế giới có ghi nhận ưu điểm của kỹ thuật này nhưng tại Việt Nam hiện chưa có đề tài nào nghiên cứu về vấn đề đảo cực trong ghép thận Để đánh giá kết quả ghép thận từ người cho sống với miệng nối động mạch tậnbên với động mạch chậu và chủ động áp dụng kỹ thuật đảo cực khi ghép thận phải vào hố chậu phải, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại bệnh viện Việt Đức” với các mục tiêu: Mô tả đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức (giai đoạn 20112013) Những đóng góp, điểm mới của luận án Là cơng trình nghiên cứu đầu tiên đánh giá kết quả ghép thận lấy từ người cho sống áp dụng kỹ thuật đảo cực thận và kỹ thuật nối động mạch tậnbên với động mạch chậu Từ kết quả của cơng trình này có thể mở ra một hướng mới cho kỹ thuật ghép thận: có thể ghép thận đảo cực khi ghép thận phải vào hố chậu phải Bố cục của luận án Luận án có 145 trang, bao gồm: đặt vấn đề (3 trang), tổng quan (38 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (25 trang), kết quả (38 trang), bàn luận (38 trang), kết luận (2 trang), khuyến nghị (1 trang). Luận án có 42 bảng, 17 hình, 28 biểu đồ, 1 sơ đồ Tài liệu tham khảo trong đó có tài liệu tiếng Việt, tài liệu tiếng Anh CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử ghép thận Ngày 23/4/1954, Tại Boston, Joseph E. Murray và cs đã ghép thận thành cơng cho cặp ghép thận sinh đơi cùng trứng và sống được 8 năm. Sau đó ghép thận đã được phát triển rộng rãi trên tồn thế giới Ở Việt Nam, ca ghép thận từ người cho sống thành cơng đầu tiên được tiến hành từ năm 1992 tại Bệnh viện Qn Y 103. Bệnh viện Việt Đức tiến hành ca ghép thận từ người cho sống đầu tiên từ năm 2000 và đến nay đã trở thành phẫu thuật thường quy 1.2 Cơ sở giải phẫu học liên quan tới ghép thận 1.2.1 Giải phẫu thận liên quan tới ghép thận 1.2.1.1 Thận về đại thể Thận gồm hai mặt, hai cực, hai bờ. Chỗ lõm ở bờ trong gọi là rốn thận 1.2.1.2 Kích thước thận Chiều dài thận: 12cm, chiều rộng: 6 cm và dầy: 3 cm 1.2.1.3 Hệ mạch máu chính của thận Cuống mạch thận gồm 1 động mạch (ĐM) và 1 tĩnh mạch (TM). TM thận nằm bình diện giải phẫu trước hơn so với ĐM thận. Thận có thể có 1 hoặc nhiều ĐM, TM. TM thận thơng nhau nên có thể khâu thắt các TM ngay tại gốc mà khơng có vấn đề nghiêm trọng. Chiều dài TM thận ảnh hưởng đến lựa chọn bên thận lấy ghép, vị trí đặt thận ghép và kỹ thuật khâu nối của các tác giả trên thế giới 1.2.1.4 Niệu quản Niệu quản dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang. Niệu quản thận ghép chỉ được nuôi từ nguồn duy nhât tách từ ĐM thận 1.2.2 Hệ thống mạch máu vùng chậu 1.2.2.1 Động mạch chậu chung Động mạch chậu chung tách từ động mạch chủ bụng xuống dưới chia đơi thành động mạch chậu ngồi và động mạch chậu trong 1.2.2.2 Động mạch chậu trong Có thể thắt ĐMCT hay các nhánh của nó ở một hoặc cả 2 bên mà các tạng trong chậu hơng khơng bị hoại tử 1.2.2.3 Động mạch chậu ngồi ĐMCN đi từ sâu ra nơng và thường khơng có nhánh bên lớn nên việc bộc lộ dễ dàng. 1.2.2.4 Tĩnh mạch chậu TMCC phải sau khi tách từ TMCD đi xuống dưới ra sau và vào bên trong ĐMCC phải. Nó chia 1 hay nhiều nhánh TMCT rồi tiếp tục chạy song song phía trong ĐMCN nhưng vẫn nằm ở bình diện sau so với bình diện của ĐMCN. Do vậy các phẫu thuật viên ghép thường ưu tiên chọn ghép thận trái vào hố chậu phải và ngược lại 1.3 Kỹ thuật ghép thậntai biến và biến chứng trong ghép 1.3.1 Kỹ thuật ghép thận 1.3.1.1 Đường mổ trong gheps thận và vị trí đặt thận ghép Đường mổ Gibson thường được các tác giả sử dụng để ghép thận. Vị trí đặt ghép Có 3 xu hướng: lấy thận bên nào thì ghép vào hố chậu đối bên, lấy thận bên nào ghép vào hố chậu cùng bên hoặc lấy bên nào đều ghép vào hố chậu phải. Một số tác giả chọn vị trí vùng lưng thấp để đặt thận ghép khi ghép thận ở trẻ em hoặc ghép lần 3 1.3.1.2. Các bước thực hiện kỹ thuật ghép thận Chuẩn bị thận trước ghép Xử lý ĐM, TM trong trường hợp thận có bất thường về số lượng hay vị trí giải phẫu ĐM, TM: Tạo hình 2 ĐM thận thành 1 thân chính kiểu nịng súng khi 2 ĐM thận có kích thước tương đương nhau hoặc nối ĐM cực ĐM thận chính kiểu tận bên khi thận ghép có 1 ĐM có kích thước nhỏ hơn ĐM cịn lại. Có thể để ngun 2 ĐM khơng tạo hình truớc ghép. Thận có nhiều TM cũng xử lý tương tự nhiều ĐM. Kiểm tra đánh giá niệu quản thận ghép: tổ chức quanh NQ, chiều dài NQ và tồn vẹn của NQ thận ghép Quy trình ghép thận thường quy Bước 1: Bệnh nhân được gây mê tồn thân Bước 2: Rạch da và chuẩn bị vị trí ghép thận Bước 3: Đặt thận ghép vào vị trí cần ghép. Có thể đặt thận ghép đảo cực hay khơng đảo cực Tình hình nghiên cứu trong nước ghép đảo cực thận Trên thế giới ban đầu chỉ có một số báo cáo ghi nhận hồi cứu lại khi tình cờ phát hiện đặt thận ghép “đảo cực”. Simforoosh N. và cs đã chủ động thực hiện đảo cực khi ghép rồi báo cáo 2 bài tổng kết năm 2007 và 2016. Tác giả nhận định ghép thận đảo cực dễ dàng, an tồn và là điều chỉnh đơn giản làm giảm nhu cầu kéo dài TM thận ngắn. Tại việt nam chưa có báo cáo nào đề cập tới ghép thận đảo cực Bước 4: Thực hiện các miệng nối mạch máu o Nối TM thận tận – bên với TMCN hoặc TMCC o Nối ĐM thận tận bên với ĐMCN hoặc ĐMCC Thận có 2 ĐM: Nối 2 ĐM tận bên với ĐMCN hoặc nối 1 ĐM tận bên với ĐMCN cịn 1 ĐM tận bên với ĐMCC Nối 1 ĐM tận tận với ĐMCT và ĐM cịn lại nối tận bên với ĐMCN, ĐMCC hoặc tận tận với 1 nhánh của ĐMCT Bước 5: Mở kẹp ĐM, TM rồi quan sát đánh giá động tĩnh mạch thận, màu sắc thận ghép và nhu động NQ. Bước 6: Cắm niệu quản (NQ) thận ghép vào bàng quang (BQ): + Kỹ thuật “ngoài BQ”: phương pháp Lich – Gregoir + Kỹ thuật qua thành BQ: phương pháp Politano – Leadbetter + Một số kỹ thuật thiết lập đường bài tiết nước tiểu khác 1.3.2 Tai biến và biến chứng trong ghép thận 1.3.2.1 Tai biến trong mổ Chảy máu trong mổ: Cần phải tìm được ngun nhân chảy máu để xử trí cầm máu sớm. Miệng nối mạch máu bị xoắn vặn, gấp góc gây hẹp phải làm lại. 1.3.2.2 Biến chứng ngoại khoa sau ghép thận Biến chứng mạch máu trong ghép thận Chảy máu và máu tụ quanh thận Huyết khối mạch máu: là ngun nhân hàng đầu gây mất thận ghép nếu khơng xử trí kịp thời. + Huyết khối TM: Tắc TM thận do huyết khối sớm ngay sau ghép hiếm thấy và thường liên quan tới vấn đề kỹ thuật. + Huyết khối ĐM thận tự phát thường ít gặp. Về kỹ thuật có ba ngun nhân chính gây huyết khối ĐM: tổn thương ĐM thận khi lấy thận, bong nội mạc mạch máu hay do đặt thận ghép gây xoắn hoặc gập góc ĐM thận. Hẹp ĐM thận ghép: hay gặp nhất sau ghép thận. Rị bạch huyết, nang bạch huyết Rị bạch huyết ra vết mổ: thường gặp BN béo phì, tiểu đường và nhiễm trùng vết mổ. Biến chứng tiết niệu trong ghép thận Rị nước tiểu: do lỗi kỹ thuật hoặc thiếu máu ni NQ gây hoại tử niệu quản Tắc, hẹp niệu quản: do chèn ép từ bên ngồi, hẹp tại NQ do thiểu dưỡng, tắc nghẽn trong lịng NQ hay hẹp miệng nối NQBQ Trào ngược BQ NQ: là yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng hệ tiết niệu tái phát sau ghép. 10 1.3.2.3. Biến chứng nội khoa sau ghép và một số yếu tố ảnh hưởng thận ghép Về nội khoa, nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến chức năng thận ghép. Thải ghép tối cấp, thải ghép cấp, thải ghép cấp tăng tốc là ngun nhân hàng đầu làm ảnh hưởng tới chức năng thận ghép giai đoạn sớm. Cần đánh giá loại trừ do kỹ thuật ngoại khoa để có hướng điều trị kịp thời và thích hợp. Tiêu chuẩn vàng để xác định nguyên nhân nội khoa ảnh hưởng tới chức năng thận ghép là sinh thiết thận Một số nghiên cứu ghi nhận: các yếu tố như hòa hợp HLA, tuổi người hiến, thời gian thiếu máu lạnh là những yếu tố được xác nhận là ảnh hưởng tới kết quả ghép thận. Bệnh béo phì làm tăng tỷ lệ thận chậm chức năng khiến BN cần phải lọc máu trong tuần đầu tiên sau phẫu thuật, nhiễm trùng vết thương và thời gian nằm viện kéo dài CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Đối tượng nghiên cứu 101 bệnh nhân suy thận mạn có chỉ định ghép thận và được thực hiện ghép thận lấy từ người cho sống tại bệnh viện Việt Đức từ 1/2011 đến 12/2013 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân Bệnh nhân ghép thận từ người cho sống khơng nằm trong khoảng thời gian nghiên cứu Khơng có hồ sơ đầy đủ hoặc thất lạc hồ sơ Theo dõi xa: Các BN khơng đến theo dõi vì nhiều lý do 15 + Tồn thân và tại chỗ (vết mổ) + Số lượng nước tiểu 24h và thời gian lưu thơng tiểu + Dẫn lưu ổ mổ: lượng dịch ra trong 24h, thời gian lưu dẫn lưu ổ mổ + Xét nghiệm sinh hóa máu ghi chỉ số Ure (đơn vị mmol/l) và Creatinin (đơn vị µmol/l) + Siêu âm Doppler đánh giá tình trạng thận ghép về tưới máu nhu mơ, tình trạng động mạch, tĩnh mạch, chỉ số RI tại giường vào ngày thứ 23 sau ghép. Siêu âm đánh giá tình trạng bể thận và niệu quản thận ghép, dịch quanh hố thận ghép + Thời gian nằm viện: Tính từ lúc bệnh nhân được mổ đến khi bệnh nhân rời khỏi viện về nhà điều trị ngoại trú (ngày) Tiêu chuẩn ra viện: Dấu hiệu sinh tồn BN ổn định, vết mổ lành, tự đi tiểu bình thường, chức năng thận ổn định mức bình thường hoặc gần bình thường theo chỉ số creatinin và hẹn khám lại định kỳ 1lần/tuần 2.2.3.5. Theo dõi sau ghép lâu dài (khi bệnh nhân đã ra viện) BN sau mổ đều được hẹn sau 1 tháng rút JJ, được hẹn tới viện khám lại để đánh giá lâm sàng, chức năng thận (ure, creatinin máu), siêu âm thận ghép sau 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm, 2 năm Khi nghi ngờ có biến chứng sau phẫu thuật có thể cho siêu âm Doppler mạch thận, chụp CT 64 lớp dựng hình mạch và niệu quản và cho sinh thiết thận ghép. Ghi nhận các BN cịn thận tốt theo dõi đến năm 2018 2.3. Xử lý số liệu: Các số liệu được nhập và xử lý theo phần mềm STATA 12.0 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: 16 Trong q trình thực hiện đề tài, chúng tơi ln tn thủ luật hiến tạng ghép tạng của Quốc hội, Chính phủ, Bộ Y tế. Quy trình kỹ thuật ghép được Bệnh viện Việt Đức thơng qua và thực hiện thường quy CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu Trong 101 TH ghép thận từ người cho sống có: 57/101 TH (56,4%) đảo cực thận và 44/101 TH (43,6%) khơng đảo cực thận. Tuổi trung bình: 36,9 ± 11,0 Nam: 68,3%; Nữ: 31,7% Tỷ lệ Nam/Nữ = 2/1. Tỷ lệ nam và nữ ở nhóm đảo cực lần lượt là 61,4% và 38,6%. 37/101 (36,6%). Thời gian lọc máu trung bình của các BN ghép thận theo năm là 2,2 ± 2,0 và khơng có sự khác biệt về thời gian lọc máu nhóm đảo cực khơng đảo cực (p>0,05). Khơng cùng huyết thống chiếm 79,2%; Cùng nhóm máu 96% và nhóm máu O chiếm tỷ lệ cao nhất: 49,5%. Hồ hợp HLA ở 81,2% TH: hồ hợp lớp 1: 75,2%, hồ hợp lớp 2: 55,4%.;hồ hợp cả hai lớp: 49,5%. Đa số BN có chỉ số BMI bình thường: 68,3%. Dung tích BQ trung bình trước ghép là 171,5 ± 69,5 ml (bình thường ≥ 100ml: 83,2%, bé 0,05). 3.2.3 Đặc điểm mạch máu và niệu quản thận ghép Bảng 3.12 và 3.13: Có 4/101 TH (3,7%) thận có 2 TM và 18/101 (17,8%) có 2 ĐM. Khơng có khác biệt giữa 2 nhóm đảo cực và khơng đảo cực (p0,05) 3.2.5 Các kỹ thuật can thiệp sau khi rửa thận Bảng 3.17: Với các thận có 2 ĐM, để ngun khơng tạo hình 13/18 TH (72,2%). Chỉ có 5/18 TH được tạo hình thành 1 ĐM (27,8%) Tất cả các TH 2 TM đều được giữ ngun và khơng tạo hình. Bảng 3.18: Đa số TH khơng phải thực hiện chuyển vị mạch máu (91,1%). 7 TH (6,9%) thắt nhánh TMCT; 1 TH (1,0%) chuyển vị trí mạch máu vùng chậu, 1 TH ( 1,0%) thực hiện cả 2 kỹ thuật 3.3 Đánh gia kết quả thực hiện kỹ thuật ghép thận 3.3.1 Nhận xét về đường mổ và vị trí, tư thế đặt thận ghép và kỹ thuật khâu nối động mạch thận Bảng 3.19 và 3.20: 100% BN đều được ghép thận vào HCP và sử dụng đường mổ Gibson Đặt thận ghép đảo cực 57/101 TH 18 (56,4%), không phải đảo cực 44/101 TH (43,6%). Đa số thận đảo cực là thận phải (98,2%). Bảng 3.21: 97,9% thận có 1 TM nối TM thận với TMCN, 2.1% nối với TMCC. 4 TH 2 TM đều nối TM thận với TMCN 2 miệng nối Bảng 3.22: 96,4% thận có 1 ĐM nối ĐM thận tận bên với ĐMCN và tỷ lệ này ở hai nhóm đảo cực và khơng đảo cực lần lượt là 97,4% và 95,6%. Thận có 2 ĐM đa số (83,3%) làm 2 miệng nối với ĐMCN, 16,7% TH 1 ĐM nối ĐMCN cịn 1 ĐM nối ĐMCC Bảng 3.23 và 3.24: Thời gian khâu nối TM trung bình 14,9±5,5 phút; thời gian nối ĐM trung bình: 14,4 ± 5,1 phút Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian khâu nối ĐM và TM giữa hai nhóm đảo cực và khơng đảo cực (p>0,05) Bảng 3.25: Thời gian trung bình cắm NQBQ là 24,0±7,9 phút và khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh theo tình tạng đảo cực hay theo dung tích bàng quang 3.3.2 Kết quả sau thả động mạch và tĩnh mạch Bảng 3.26 và 3.27: Gần như tồn bộ ĐM và TM sau ghép cho kết tốt (đều đạt 99,0%) Do đó, đảo cực thận khơng ảnh hưởng đến kết quả lưu thơng ĐM và TM sau ghép. Bảng 3.28: 100% NQ thận ghép đều có kết quả tốt Bảng 3.29: Thời gian thiếu máu ấm ở nhóm 2 ĐM cũng như 2 TM đều dài hơn so với nhóm 1 ĐM có ý nghĩa thống kê với p lần lượt là 0,0025 và 0,002. Thời gian thiếu máu ấm trung bình giữa hai nhóm đảo cực và khơng đảo cực là như nhau với p=0,379>0,05. Bảng 3.30: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian thiếu máu lạnh giữa hai nhóm 1 ĐM và 2 ĐM (p=0,0094) nhưng thời gian thiếu máu lạnh giữa hai nhóm 1 TM và 2 TM lại khơng có khác biệt (p=0,2066). Thời gian thiếu máu lạnh giữa hai nhóm 19 thận đảo cực khơng đảo cực khơng có khác biệt với p=0,3048. Bảng 3.31: Thời gian mổ ghép thận là 148,0 ± 30,0(phút) và khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm đảo cực và khơng đaảo cực (p>0,05). Thời gian mổ trung bình nhóm có 2 ĐM lớn hơn nhóm có 1 ĐM có ý nghĩa với p= 0,0085 0,05. Biểu đồ 3.7: 3/101 TH xảy ra tai biến trong mổ chiếm 3,0% Bảng 3.33. Thận ghép tốt gặp ở 99/101 TH (98,0%) và khơng có sự khác biệt giữa hai nhóm đảo cực và khơng đảo cực (p>0,05). 3.4.2 Một số đặc điểm ghi nhận thời gian hậu phẫu Bảng 3.34, biểu đồ 3.8: Lượng nước tiểu 24h đầu là 14,1 ± 4,2 lít. Khơng có sự khác biệt giữa nhóm thận đảo cực và khơng đảo cực (p>0,05). Nước tiểu 24h giảm dần đến ngày ra viện Bảng 3.35, 3.37, biểu đồ 3.9 và 3.10: Ure và Creatinin máu giảm dần từ ngày 1 đến ngày ra viện và khơng có sự khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa nhóm đảo cực và khơng đảo cực. Ngày ra viện thận cịn kém 4/101 TH (4,0%) trong đó có 1 TH hỏng thận do thải ghép Biểu đồ 3.11: 100% TH có ưu lượng tưới máu ĐM, TM qua siêu âm bình thường, 94,1% có chỉ số RI nhu mơ bình thường Bảng 3.38: Thời gian dẫn lưu ổ mổ trung bình là 7,6 ± 2,2 ngày, thời gian lưu thơng tiểu trung bình là 5,4 ± 1,2 ngày và thời gian nằm viện sau ghép trung bình là 12,1 ± 5,5 ngày Biểu đồ 3.12: Biến chứng sớm sau mổ chiếm tỷ lệ 4,9% Chảy máu 2 TH (2,0 %), tụ dịch ổ mổ 2 TH (2,0%), nhi ễm trùng 20 vết mổ 1 TH (1,0%) và 1 TH nghi ngờ có hẹp động mạch dưới siêu âm Doppler nhưng lâm sàng ổn định, chức năng thận cải thiện tốt. 3.4.3 Đánh giá kết quả xa Bảng 3.40: Sau rút JJ, 1 TH hẹp NQ phải mổ tạo hình lại (1,0%). Khơng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ biến chứng hẹp niệu quản sau rút JJ và kỹ thuật đảo cực thận khi ghép (p>0,05). Biểu đồ 3.14 đến biểu đồ 3.20 và bảng 3.42: Kết quả cho thấy khơng có sự khác biệt về sự thay đổi nồng độ Ure, Creatinin cũng như chức năng thận tại các thời điểm theo dõi trong 2 năm giữa 2 nhóm đảo cực và khơng đảo cực. Biểu đồ KaplanMeier 3.21 và 3.22: Cho thấy tỷ lệ thận ghép sống cịn trên 5 năm là 91%, tỷ lệ BN cịn thận hoạt động tốt năm 2018 (sau 8 năm) là hơn 80%. Khơng có sự khác biệt giữa 2 nhóm đảo cực và khơng đảo cực thận ghép CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân ghép thận Tuổi trung bình các BN được ghép thận trong nghiên cứu của chúng tơi là 36,9 ± 11,0 tuổi, tỉ số nam/nữ là 2:1. Khơng có sự khác biệt giữa 2 nhóm đảo cực và khơng đảo cực. Nghiên cứu của J.M Gloor và cs (2006), của Bayat và cs (2009) cho thấy tuổi trung bình cao hơn nghiên cứu của chúng tơi. Tỷ lệ mắc các bệnh thận dẫn đến suy thận mạn là 36,6%. Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của một số tác giả như Robert P. Pauly (2009) và Haririan (2009). BN lọc máu dưới 2 năm chiếm 61,4% và chỉ có 2,0% BN chưa lọc máu. Robert P.Pauly và cs (2009) cho thấy tỷ lệ BN khơng lọc máu đã được ghép thận là 14,1%, lọc máu dưới 2 năm chiếm 48%. BN có cùng nhóm máu chiếm 96,0%, BN cùng huyết thống chiếm 20,8% và khơng có sự khác nhau giữa 2 nhóm đảo cực và 21 khơng đảo cực. John R. Montgomery và cs (2012) cho thấy có 40% tỷ lệ người hiến khơng cùng huyết thống. Có sự tương đồng giữa nghiên cứu của chúng tơi và các nghiên cứu khác về nhóm máu. Vai trị của độ hịa hợp HLA là rất quan trọng khi đánh giá khả năng thành cơng của một ca ghép thận. Nghiên cứu của chúng tơi chỉ ra sự hịa hợp lớp 1 chiếm 75,2%, hịa hợp lớp 2 chiếm 55,4%, hịa hợp cả 2 lớp chiếm 49,5%. Trong nghiên cứu của chúng tơi đa số các BN ghép có BMI bình thường (68,3%). Các BN được ghép thận có BMI 25 chiếm tỷ lệ rất thấp là 5,0%. Trong khi đó, các kết quả quốc tế khác đều cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có BMI trên 25 cao hơn hẳn so với kết quả trong nghiên cứu của chúng tơi. 4.2. Đánh giá đặc điểm kỹ thuật ghép thận lấy từ người cho sống 4.2.1. Chọn bên thận lấy ghép từ người cho sống và hố chậu để ghép 4.2.1.1. Lựa chọn bên lấy thận để ghép Dư Thị Ngọc Thu (2012) đã tổng hợp và cho thấy việc lấy thận bên trái có những ưu điểm so với thận bên phải. Trong nghiên cứu của chúng tơi, chức năng thận của người cho được đánh giá đầy đủ và lựa chọn lấy bên thận có chức năng kém hơn. Kết quả cho thấy, tỷ lệ thận bên phải của người hiến sống được lấy để ghép cao hơn so với thận bên trái, lần lượt là 56,4% và 43,6%. Tỷ lệ này khác với các báo cáo trong nước với tỷ lệ lấy thận trái rất cao: Trần ngọc Sinh và cs (2012) lấy thận trái 74,26%, Dư Thị Ngọc Thu, lấy thận trái để ghép 75,12% và Nguyễn Trường Giang và cs (2012) là 100% TH lấy thận trái để ghép 4.2.1.2. Lựa chọn hố chậu để ghép 22 Nguyễn Thị Ánh Hường (2008) tổng kết và đưa ra nhận định: có ba lựa chọn vị trí để tiến hành phẫu thuật ghép thận liên quan đến bên thận lấy Lấy thận nào thì ghép vào hố chậu cùng bên đó Lấy thận bên nào cũng chọn ghép vào hố chậu phải Ghép thận vào hố chậu đối bên (lấy thận phải ghép vào hố chậu trái và ngược lại lấy thận trái ghép vào hố chậu phải) Tuy nhiên các tác giả đều thích lấy thận trái ghép vào hố chậu phải bởi nhiều yếu tố thuận lợi Ghép thận vào hố chậu phải có những ưu điểm nổi bật hơn so với hố chậu trái: + Kĩ thuật ghép thuận lợi hơn do TM chậu phải đi nơng và ngang hơn TM chậu trái nên việc bộc lộ sẽ dễ dàng và nhanh hơn bên trái. + Thuận lợi hơn cho kĩ thuật chuyển vị mạch máu vùng chậu do TM chậu có khuynh hướng lệch phải + Thăm khám thận và sinh thiết thận khi cần thiết sẽ thuận lợi hơn. Do vậy các tác giả thường có xu hướng ghép thận vào hố chậu phải. Nghiên cứu của tơi cũng tiến hành theo xu hướng này nên 100% BN của chúng tơi đều được ghép thận vào hố chậu phải. 4.2.2. Đánh giá thận lấy ghép, xử trí mạch máu và niệu quản thận lấy ghép 4.2.2.1. Đánh giá thận lấy ghép Kích thước thận đo được là ở 2 nhóm đảo cực và khơng đảo cực là như nhau và giống các nghiên cứu trước đó, khơng có sự khác biệt về kích thước thận giữa hai nhóm đặt thận đảo cực và khơng đảo cực. 4.2.2.1. Đánh giá niệu quản lấy ghép Trong phẫu thuật lấy thận ghép, chỉ cịn ĐM thận là nguồn cấp máu chính cho NQ. Nghiên cứu của Liselottes và cs (2015) đã 23 ra rằng khơng có mối liên quan giữa chiều dài NQ và biến chứng sau phẫu thuật ghép thận. Theo Cranston và cs (2001), khi lấy thận ghép phải tơn trọng tam giác vàng giữa bờ dưới góc TM chủ và TM thận, xoang thận và cực dưới thận. Trong nghiên cứu này, chúng tơi vẫn ln chú ý tơn trọng vùng “tam giác vàng” này. Việc bóc tách bể thận NQ sát theo bờ cực dưới thận tới rốn thận trong TH đảo ngược đường bài tiết nước tiểu được hình dung như bóc tách theo cạnh của “tam giác vàng” mà các tác giả đề cập cần tơn trọng khi lấy thận và phẫu tích. Động tác này sẽ khơng làm thương tổn tới các mạch máu ni NQ tách ra từ ĐM thận mà chỉ có tác dụng di chuyển tam giác này sao cho đường bài tiết nước tiểu khơng bị gấp khúc khi đặt thận đảo cực trong ghép. Kích thước NQ của chúng tơi cũng tương đồng với các nghiên cứu khác. Tất nhiên rằng chiều dài NQ thận ghép lấy ra ngắn hơn chiều dài giải phẫu do chỉ cần bộc lộ và lấy NQ tới vị trí bắt chéo ĐM chậu 4.2.3. Kỹ thuật đảo cực thận Khi ghép thận việc đặt thận vào hố chậu chúng tơi ln đặt vấn đề ưu tiên cho việc thực hiện các miệng nối mạch máu. Nếu ghép thận trái vào hố chậu phải chỉ cần lật mặt thận trước sau, cịn nếu ghép thận phải vào hố chậu phải, thì ngồi lật mặt trước sau cần thiết phải đảo cực trên dưới thận mới có thể tương thích được bình diện mạch máu trướcsau. Như vậy chỉ định đặt thận đảo cực vào hố chậu phải là: các thận ghép lấy từ bên phải đều được đặt đảo cực khi ghép vào hố chậu phải. Song, khi đảo cực thận ghép thì đường đi của bể thận NQ bị ngược lên trên. Allen (2014) có đề cập tới vấn đề thận bị đảo ngược sau khi thực hiện nối ĐM và TM thận ghép. Khi đó, có 24 thể cắt thận ghép ra, rửa rồi ghép lại thận xi chiều NQ. Nhưng nhiều tác giả đồng thuận xử trí: giải phóng bể thận và NQ thận ghép quay xi xuống BQ. Vì tất cả những ưu điểm nổi bật của việc đảo cực thận đã trình bày ở trên, chúng tơi đã áp dụng kĩ thuật đảo cực thận ở đa số các TH ghép thận phải (98,2%) ghép vào hố chậu phải. Phương pháp đảo cực của chúng tơi mang lại kết quả rất tốt: khơng có biến chứng về mạch máu sau ghép đồng thời chúng tơi hồn tồn kiểm sốt và xứ lí được phần NQ bị ngược được xem là nhược điểm duy nhất của kĩ thuật đảo cực thận. Khơng có TH nào bị gấp hẹp NQ 1/3 trên do đảo chiều bể thận NQ, khơng có TH nào bị hoại tử NQ do thương tổn các nhánh mạch ni NQ tách ra từ ĐM thận. Duy nhất 1 TH đảo cực có hẹp p miệng nối NQBQ sau khi rút JJ 1 tháng (1%). Như vậy chúng tơi khơng thấy có sự khác biệt về biến chứng niệu 2 nhóm ghép thận đảo cực và khơng đảo cực. Năm 2016, Simforooth tổng kết 79 TH ghép thận phải đảo cực và nhận định ghép thận đảo cực là phương pháp dễ dàng, an tồn và làm giảm nhu cầu kéo dài TM thận ngắn. Báo cáo của Ramesh. S và cs (2019) có thực hiện ghép thận đảo cực ở 6/50 TH (12%) ghép thận trẻ em lấy từ người chết não và cũng thấy khơng sự khác biệt về tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật giữa người nhận thận đảo cực và khơng đảo cực. Tác giả cũng nhận định đảo cực thận ghép là một kỹ thuật phẫu thuật khả thi để bù đắp những thiếu sót trong giải phẫu BN hoặc các TH thận ghép có TM ngắn 4.2.4. Phương pháp tạo hình mạch máu 4.2.4.1. Phương pháp tạo hình động mạch thận ghép Trong nghiên cứu này có 18 TH thận có 2 ĐM (17,82%), 13 TH khơng tạo hình chiếm 72,2%, 27,8% được tạo hình thành 1 ĐM (2 TH tạo hình kiểu nịng súng, 3 TH nối ĐM nhỏ tận bên với ĐM chính). Antonopoulos (2014) thực hiện tạo hình 2 ĐM thành 1 ĐM 25 ở 77/98 TH thận có nhiều ĐM chiếm 78,57%. Tỷ lệ này cao hơn so với nghiên cứu của chúng tơi. Theo Allen (2014), mặc dù làm 2 miệng nối riêng biệt mất thời gian lâu hơn nhưng ơng khơng thích nối các ĐM thận trước khi ghép để tránh nguy cơ huyết khối ĐM 4.2.4.2. Phương pháp tạo hình tĩnh mạch thận ghép Kỹ thuật xử lý TM trong TH thận có nhiều TM tương tự kỹ thuật xử lý TH có nhiều ĐM. Trong nghiên cứu này có 4 TH thận có 2 TM có kích thước lớn tương đương nên đều khơng tạo hình và được giữ ngun thực hiện 2 miệng nối. Đánh giá thận chuẩn bị ghép theo tiêu chuẩn đưa ra, thận tốt chiếm đa số với tỷ lệ 96,0%. Trường hợp thận ghép lấy từ bên phải do đảo cực thận khi ghép nên chúng tơi giải phóng bể thận NQ để tránh gấp khúc đường bài tiết nước tiểu khi ghép. Việc bảo tồn tối đa tổ chức quanh NQ và bể thận là quan trọng tránh biến chứng tiết niệu sau ghép. 4.2.4.3. Kỹ thuật chuyển vị mạch máu Mức độ I: làm dài TM thận bằng cách phẫu tích rốn thận kéo dài TM thận. Mức độ II: đánh giá ĐM, TM thận có chèn ép lẫn nhau nên phải chuyển vị động tĩnh mạch thận. Mức độ III: phẫu tích thắt cắt TMCT làm cho TMCN di động hoàn toàn, chuyển vị khối TM chậu sang phải, phía ngồi ĐMCC và ĐMCN. Christopher J.E. Watson and Peter J. Friend (2014) và Barry (2000) đề cập tới kỹ thuật thắt nhánh TMCT để di chuyển TMCN trong ghép. Khác với nghiên cứu của tác giả Dư Thị Ngọc Thu, chúng tôi thực hiện chuyển vị mạch máu mức độ III khi đã đặt thận phải đảo cực mà TM vẫn không đủ dài để khâu nối. Đặt thận phải đảo cực đã làm thay đổi bình diện ĐM, TM thận phù hợp với ĐM, TM chậu, làm TM thận gần với TMCN hơn nên chuyển vị mạch máu mức độ I và II là khơng cần áp dụng. 26 Có 91,1% các TH khơng cần chuyển vị mạch máu. 9/101 TH (8,9%) chuyển vị mức độ III và tất cả các BN này đều là thận phải đặt đảo cực vào hố chậu phải nhưng TM vẫn căng khi khâu nối. Tỷ lệ phải chuyển vị mạch máu trong nghiên cứu của tơi thấp hơn nhiều lần so với nghiên cứu của tác giả Thu, có thể một phần lí do là số BN trong nghiên cứu này ít hơn và kỹ thuật lấy thận ghép trong nghiên cứu của chúng tơi hồn tồn là mổ mở. Để khẳng định được điều này cần phải có thêm những nghiên cứu với số lượng BN lớn hơn nữa sau này 4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống 4.3.1. Đánh giá kết quả trong và ngay sau khi ghép 4.3.1.1. Đánh giá kết quả thận ghép sau thả động mạch và tĩnh mạch Sau khi thả kẹp mạch máu thận ghép, 98,0% thận đều đạt kết tốt. Nghiên cứu của Trần Ngọc Sinh và cs (2012) thực hiện cho 202 TH ghép thận từ người cho sống tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 19922010 cho tỷ lệ thành công 99,5% (201/202TH). 4.3.1.2. Đánh giá thời gian thiếu máu thận Thời gian thiếu máu ấm trung bình của 2 nhóm đảo cực và khơng đảo cực lần lượt 35,1±9,5 phút 33,5±8,8 phút Tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p=0,379>0,05. Như vậy thời gian khâu nối mạch máu nhóm đảo cực thận và nhóm khơng đảo cực là như nhau trong nghiên cứu của chúng tơi. 4.3.1.3. Đánh giá thời gian mổ Thời gian trung bình của phẫu thuật ghép thận là 148,0±30,0 phút. Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa thời gian mổ trung bình ở nhóm có 2 ĐM lớn hơn so với nhóm có 1 ĐM với p=0,0085 do thận có 2 ĐM có 72,2% các TH (13/18 TH) thực hiện 2 miệng 27 nối riêng biệt với ĐM chậu nên thời gian mổ lâu hơn. So sánh thời gian phẫu thuật trung bình giữa nhóm đảo cực và khơng đảo cực ta khơng thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p>0,05 4.3.1.4. Các tai biến trong mổ Tai biến trong mổ xảy ra ở 3 TH (3,0%): 1 TH có ĐM dài gấp góc, 1 TH TM bị xoắn, 1TH chảy máu chân dẫn lưu, được khâu lại ngay trong mổ. Trong nghiên cứu của Lê Ngun Vũ (2014) về ghép thận từ người cho chết não có 2/38 TH (5,16%) chảy máu trong mổ 4.3.2. Đánh giá kết quả sớm sau ghép thận 4.3.2.1. Lượng nước tiểu những ngày sau ghép Số lượng nước tiểu 24h đầu là 14,1 ± 4,2 lít. Lượng nước tiểu 24h có xu hướng giảm dần đến ngày ra viện ở cả 2 nhóm đảo cực và khơng đảo cực. Thời điểm ra viện lượng nước tiểu trung bình từ 3,2±0,8 lít. Kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Lê Ngun Vũ (2014) trên 38 BN được ghép thận lấy từ 20 BN chết não. 4.3.2.3. Một số thơng tin về thời gian hậu phẫu Thời gian nằm viện sau ghép trong nghiên cứu của chúng tơi là 12,1± 5,5 ngày, cao hơn so với nghiên cứu của Hồng Khắc Chuẩn và cs (2016) là 10 ngày hay nghiên cứu của Karim Marzouk và cs (2013) là 9 ngày 4.3.2.4. Các biến chứng sau mổ Biến chứng sớm chúng tôi gặp ở 6/101 TH (4,9%) thấp hơn so với nghiên cứu của F. ReynaSepulveda và cs (2017) 12,7%. Trong nghiên cứu, chảy máu sau mổ 2 TH (2,0%), tụ dịch ổ mổ 2 TH (2,0%) Trong nghiên cứu chỉ có 1 TH nhiễm trùng vết mổ (1,0%), 1 TH nghi hẹp ĐM thận dưới siêu âm Doppler sau ghép nhưng BN tiến triển tốt, chức thận trở bình thường siêu âm 28 Doppler trước khi ra viện cho thấy ĐM bình thường, tưới máu thận tốt. 1 TH hỏng thận do biến chứng nội khoa: thải ghép 4.3.3. Đánh giá kết quả xa sau ghép thận BN có biến chứng hẹp miệng nối NQ – BQ sau rút JJ chiếm 1,0% không liên quan tới kỹ thuật đảo cực thận khi ghép Như vậy đảo cực thận khi ghép không làm tăng biến chứng tiết niệu sau ghép giống nhận định của một số tác giả trên thế giới Tới nay, các BN vẫn tiếp tục theo dõi sau ghép tại bệnh việt Việt Đức và tính đến hết năm 2018, trong lơ nghiên cứu của chúng tơi số BN thận cịn hoạt động là 81 BN và tỷ lệ sống cịn thận ghép sau 5 năm là 91%, sau 8 năm là trên 80% Kết quả thu được cho thấy ghép thận từ người cho sống là lựa chọn điều trị tốt cho các BN suy thận mạn. Kỹ thuật ngoại khoa ghép thận khơng khó, ít tai biến trong q trình phẫu thuật nhưng các theo dõi và biến chứng sau mổ là rất quan trọng trong điều trị dài hạn. Khâu nối ĐM thận tận bên với ĐM chậu và áp dụng đảo cực khi ghép thận phải vào hố chậu phải tạo nhiều thuận lợi khi thực hiện ghép thận mà không làm tăng biến chứng sau ghép cũng như không ảnh hưởng tới chức năng thận ghép KẾT LUẬN Đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức 100% đối tượng nghiên cứu được ghép thận vào hố chậu phải, thận ghép đảo cực 57 trường hợp chiếm 56,4% trong đó thận phải đảo cực chiếm đa số (98,2%) Nối động mạch thận tận bên với động mạch chậu ngồi ở đa số các trường hợp thận có 1 động mạch (96,4%) và ở tất cả các trường hợp thận có 2 động mạch Tỷ lệ thực hiện chuyển vị mạch máu thấp (8,9%), khơng có trường hợp nào cần xử lý kéo dài tĩnh mạch thận trong ghép 29 Tất cả các bệnh nhân đều thực hiện cắm niệu quảnbàng quang theo phương pháp LichGregoir có đặt JJ niệu quản Kết quả: 99,0% tĩnh mạch thận và 99,0% động mạch thận tốt sau thi khả kẹp động mạch, tĩnh mạch 100% niệu quản sau ghép có kết quả tốt. Các niệu quản đều hồng, tưới máu đầu xa tốt, có nhu động và ra nước tiểu tại bàn mổ Thời gian trung bình cho phẫu thuật ghép thận là 148,0 ± 30,0 (phút). 2. Kết quả phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức Tai biến trong mổ thấp, chiếm 3,0% Kết quả sớm thận ghép: 98% thận ghép đạt kết quả tốt. Nhóm đảo cực và khơng đảo cực có tỷ lệ thận tốt lần lượt là 98,3% và 97,7% Các thận đều có lưu lượng động mạch và tĩnh mạch bình thường. Đảo cực khơng ảnh hưởng tới tuới máu thận ghép Hẹp niệu quản sau ghép chiếm 1,0% tại miệng nối niệu quản bàng quang. Khơng có biến chứng tiết niệu do thực hiện đảo cực thận ghép Kết quả thận ghép hoạt động tốt sau 5 năm là 91%, khơng có sự khác biệt giữa 2 nhóm đảo cực và khơng đảo cực thận ghép KHUYẾN NGHỊ Nối ĐM thận ghép tận bên với động mạch chậu ngồi là lựa chọn ưu tiên trong phẫu thuật ghép thận. Có thể áp dụng kỹ thuật đảo cực thận khi ghép thận phải vào hố chậu phải hoặc ghép thận trái vào hố chậu trái ... ? ?phẫu? ?thuật? ?ghép? ?thận? ?l? ?y? ?từ? ?người? ?cho? ?sống tại? ?bệnh? ?viện? ?Việt? ?Đức? ?? với các mục tiêu: Mô tả? ?đặc? ?điểm? ?kỹ? ?thuật? ?của? ?phẫu? ?thuật? ?ghép? ?thận? ?l? ?y? ?từ người? ?cho? ?sống? ?tại? ?Bệnh? ?viện? ?Việt? ?Đức Đánh? ?giá? ?kết? ?quả ? ?phẫu? ?thuật? ?ghép? ?thận? ?l? ?y? ?từ. .. hơn nữa sau n? ?y 4.3.? ?Đánh? ?giá? ?kết? ?quả ? ?phẫu? ?thuật? ?ghép? ?thận? ?l? ?y? ?từ? ?người? ?cho sống 4.3.1.? ?Đánh? ?giá? ?kết? ?quả? ?trong? ?và? ?ngay sau khi? ?ghép 4.3.1.1.? ?Đánh? ?giá? ?kết? ?quả ? ?thận? ?ghép? ?sau thả động mạch? ?và? ?tĩnh... cao hơn hẳn so với? ?kết? ?quả? ?trong? ?nghiên? ?cứu? ?của chúng tôi. 4.2.? ?Đánh? ?giá? ?đặc? ?điểm? ?kỹ ? ?thuật? ?ghép? ?thận? ?l? ?y? ?từ ? ?người? ?cho? ? sống 4.2.1. Chọn bên? ?thận? ?l? ?y? ?ghép? ?từ ? ?người? ?cho? ?sống? ?và? ?hố chậu để ghép 4.2.1.1. Lựa chọn bên l? ?y? ?thận? ?để ghép