Mục tiêu nghiên cứu chính của luận án là: Mô tả đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức. Đánh giá kết quả phẫu thuật ghép thận lấy từ người cho sống tại Bệnh viện Việt Đức (giai đoạn 2011-2013). Mời các bạn tham khảo!
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐỖ NGỌC SƠN NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GHÉP THẬN LẤY TỪ NGƯỜI CHO SỐNG TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 9720104 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. Nguyễn Tiến Quyết 2. PGS.TS. Hồng Long HÀ NỘI 2019 LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các kết quả trình bày trong luận án là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ một cơng trình nào trước đây Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Tác giả luận án Đỗ Ngọc Sơn LỜI CẢM ƠN Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phịng Sau đại học Học viện Qn Y đã dành cho tơi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian học tập và nghiên cứu Tơi bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới Ban giám đốc, Phịng kế hoạch tổng hợp, Bộ mơn Ngoại tiết niệu đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tơi hồn thành nghiên cứu của mình Tơi xin chân thành cảm ơn các thầy cơ trong hội đồng chấm luận án các cấp đã đóng góp những ý kiến sâu sắc, tỷ mỷ, cụ thể cho bản luận án của tơi được ngày càng hồn thiện Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc và sự kính trọng với PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết và PGS.TS. Hồng Long hai người thầy đã tận tâm giúp đỡ, chỉ bảo đóng góp cho tơi những ý kiến q báu từ khi xây dựng đề cương đến khi hồn thiện luận án Tơi xin cảm ơn tất cả những người bệnh và người tình nguyện đã gửi gắm lịng tin đối với đội ngũ thầy thuốc chúng tơi. Những người bệnh vừa là đối tượng, mục tiêu và là động lực cho mọi nghiên cứu của y học Cuối cùng, tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và bạn bè đã ln dành cho tơi sự động viên giúp đỡ trong q trình thực hiện đề tài nghiên cứu Hà Nội, ngày tháng năm 2019 Đỗ Ngọc Sơn MỤC LỤC Trang PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TT 10 11 12 13 14 15 16 Phần viết tắt BN BMI BQ cs CT CTNT ĐK ĐM ĐMCC ĐMCB ĐMCN ĐMCT ĐMMTTT ĐMT HCP HLA 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 HT KQ NQ SD TH THA TM TMCB TMCC TMCD TMCN TMCT TMT TPEE 31 32 RI XQ Phần viết đầy đủ Bệnh nhân Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) Bàng quang Cộng sự Computed tomography (Chụp cắt lớp vi tính) Chạy thận nhân tạo Đường kính Động mạch Động mạch chậu chung Động mạch chủ bụng Động mạch chậu ngồi Động mạch chậu trong Động mạch mạc treo tràng trên Động mạch thận Hố chậu phải Human Leucocyte antigen (Kháng nguyên bạch cầu người) Huyết thống Kết quả Niệu quản Standard Deviation (Độ lệch chuẩn) Trường hợp Tăng huyết áp Tĩnh mạch Tĩnh mạch chủ bụng Tĩnh mạch chậu chung Tĩnh mạch chủ dưới Tĩnh mạch chậu ngoài Tĩnh mạch chậu trong Tĩnh mạch thận Thermoplastic Polyether Ester Elastomer (Tên gọi chung của vật liệu đàn hồi nhiệt dẻo) Resistive Index (Chỉ số kháng trở động mạch) Xquang DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Tên biểu đồ Trang DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang 7,9,10,19,20,21,23,24,26,27,29,31,36,41,49,5260,62,71,73,757 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép thận là phương pháp phẫu thuật thay thế thận cơ bản, hiện đại trong điều trị cho những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối và được coi là một thành tựu lớn của y học hiện đại. Người bệnh có thể trở về cuộc sống bình thường, tham gia lao động sản xuất mà chỉ cần uống thuốc, theo dõi định kỳ 1 tháng 1 lần là điểm vượt trội của ghép thận so với các phương pháp điều trị suy thận mạn giai đoạn cuối khác. Ngày 23/12/1954 Josep Murray và Jonh Merril đã ghi dấu mốc ca ghép thận thành cơng đầu tiên tại Boston (Hoa Kỳ) [1], [2]. Đến nay ghép thận đã đạt được những kết quả đáng khích lệ, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống rõ rệt cho người bệnh. Tại Việt Nam, ca ghép thận lấy từ người cho sống thành cơng đầu tiên được thực hiện năm 1992 tại Bệnh viện Qn y 103 Học viện Qn y [3], [4], [5] Cho tới nay ghép thận đã được thực hiện thành công và trở thành phẫu thuật thường quy tại nhiều bệnh viện trên cả nước Trên thế giới, nguồn thận ghép chủ yếu lấy từ người cho chết não nhưng cho tới nay ghép thận nước ta chủ yếu vẫn lấy từ nguồn người cho sống. Kỹ thuật ghép thận lấy từ người cho sống có một số đặc điểm khác so với ghép thận từ người cho chết não do bị ảnh hưởng bởi giải phẫu thận lấy ghép cũng như kỹ thuật lấy thận ghép từ người cho sống. Ngun tắc lựa chọn bên thận lấy ghép là “bảo đảm an tồn cho người hiến tạng”: lấy thận có chức năng kém hơn dựa xạ hình thận, để lại thận có chức năng tốt hơn cho người hiến. Do vậy thận lấy để ghép có thể là bên phải hay bên trái và cũng có thể có bất thường về giải phẫu mạch máu hay đường bài tiết nước tiểu. Gần đây lấy thận ghép nội soi đang phát triển do đó số lượng thận ghép lấy từ người cho sống có tĩnh mạch ngắn 10 (đặc biệt là thận phải) sẽ gặp ngày một nhiều lên. Thêm vào đó, hố chậu phải ln là lựa chọn ưu tiên trong ghép thận nên tỷ lệ ghép thận phải có tĩnh mạch ngắn vào hố chậu phải sẽ gặp nhiều hơn Trong phẫu thuật ghép thận, các kỹ thuật ngoại khoa được sử dụng gồm: kỹ thuật khâu nối tĩnh mạch, kỹ thuật khâu nối động mạch và kỹ thuật cắm niệu quảnbàng quang [6]. Các kỹ thuật này đều đã thống nhất theo quy trình kỹ thuật ghép thận lấy từ người cho sống của Bộ Y tế năm 2006 nhưng đa số các trung tâm ghép trong nước thời gian đầu thường ưu tiên thực hiện miệng nối động mạch thận ghép tậntận với động mạch chậu trong người nhận [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]. Duy chỉ có viện Nhi Trung Ương thực hiện kỹ thuật nối động mạch thận ghép tận bên với động mạch chậu ngồi, động mạch chủ trong ghép thận do đặc điểm ghép thận trẻ em tuy nhiên chưa có báo cáo nào đánh giá kết quả ghép thận thực hiện miệng nối động mạch thận tậnbên với động mạch chậu người nhận được cơng bố Các trường hợp ghép thận có tĩnh mạch ngắn thường phải áp dụng các kỹ thuật xử lý mạch máu trước ghép như: kéo dài tĩnh mạch thận, can thiệp chuyển vị mạch máu vùng rốn thận, vùng hố chậu [8], [14], [15], [16], [17]. Các kỹ thuật này sẽ làm kéo dài thời gian thiếu máu thận ghép, đồng thời làm tăng nguy cơ xảy ra tai biến, biến chứng ảnh hưởng tới đời sống lâu dài thận ghép. Vậy có kỹ thuật nào đơn giản áp dụng khi ghép làm giảm tỷ lệ xử lý mạch máu trước ghép đồng thời khơng làm tăng tai biến, biến chứng khi ghép thận phải vào hố chậu phải khơng (đặc biệt khi tĩnh mạch thận phải ngắn)? Một giải pháp đơn giản có thể áp dụng khi ghép thận phải vào hố chậu phải thuận lợi ngay cả khi tĩnh mạch ngắn đó là ghép thận đảo cực. Năm 1972, Hamburger J. và cs đã báo cáo các trường >02 ĐM thận ghép Tạo hình nịng súng Các miệng nối riêng 1: ĐMTĐMCN 2:ĐMTĐM thượng vị 3: ĐMTĐMCC TM thận ghép TM thận_ TMCN TM thận_ TMCC F8. Các cách xử lý mạch khác Thắt TM chậu trong Chuyển vị ĐM, TM chậu Chuyển vị ĐM, TM thận ghép Ghép nối đoạn TM thận Ghép nối đoạn ĐM thận Khác: F8.1 Thời gian nối mạch: Động mạch: Tĩnh mạch ĐM 1: TM1: ĐM2: TM2 ĐM3: TM3 F9. Đánh giá mạch máu, niệu quản và thận ghép sau thả ĐM và TM: Động mạch: Tốt Trung bình Xấu Tĩnh mạch: Tốt Trung bình Xấu Thận ghép: Hồng Tái Căng Mềm Tưới máu đầu xa Có khơng Nhu động NQ Có khơng Niệu quản: Nước tiểu trong mổ Có khơng Thời gian:….giây Màu sắc nước tiểu: đỏ Hồng F9.1: Thời gian làm miệng nối ĐM: Trong ĐM1: .phút ĐM2: .phút ĐM3: .phút F9.2 Thời gian làm miệng nối TM: TM1: .phút TM2: .phút TM3: .phút F10. Tình trạng bàng quang và kỹ thuật khâu NQ vào BQ Tình trạng bàng quang: Viêm dính quanh BQ: Có khơng Thành bang quang: dầy mềm mại Niệu quản: Gỡ NQ quặt ngược (do đảo cực thận) Có đủ dài Tạo hình bàng quang kéo lên: khơng Ngắn Cắt bớt Lý do cắt: Có khơng Thời gian làm miệng nối NQBQ: ………phút G. Tai biến trong mổ G1. Chảy máu: Khơng Có Khơng Có Số lượng ml G2. Tổn thương mạch máu: Không Có Tổn thương mạch Xử lý thương tổn(mơ tả cụ thể): G3. Tổn thương ruột non: Khơng Có Xử trí: G4. Tai biến trong mổ khác (nêu cụ thể): H. Theo dõi sau mổ H1.Thời gian lưu dẫn lưu ổ mổ: ngày H2. Thời gian lưu thông tiểu: ngày H3. Siêu âm sau mổ: Khơng Thận ghép : Có Tình trạng tưới máu thận: Tốt Trung bình Khơng tốt Động mạch Tốt Trung bình Khơng tốt Tĩnh mạch Tốt Trung bình Khơng tốt Niệu quản Tốt Trung bình Khơng tốt Có Khơng RI: Tụ dịch quanh thận ghép: Khác: H5. Xét nghiệm sau mổ: Ngày thứ 1: Huyết áp:……./……mmHg, Lượng nước tiểu/24h: …………….ml Dẫn lưu hố thận ghép:……………ml Ure: …… Creatinin:……… Glucose:………… Xét nghiệm khác:…………………………………………………………… Ngày thứ 3: Huyết áp:……./……mmHg, Nhiệt độ: … 0C Mạch:…….lần/phút Lượng nước tiểu/24h: …………….ml Dẫn lưu hố thận ghép:……………ml Ure: …… Creatinin:……… Glucose:………… Xét nghiệm khác:…………………………………………………………… Ngày ra viện: Huyết áp:……./……mmHg, Lượng nước tiểu/24h: …………….ml Màu:…………… Dẫn lưu hố thận ghép:……………ml Màu:…………… Ure: …… Creatinin:……… Glucose:………… Xét nghiệm khác:…………………………………………………………… i. Biến chứng sớm sau mổ I1. Tử vong: Có Khơng Ngun nhân ……………………………… …………………… I2. Biến chứng nhiễm trùng vết mổ Cấy vi khuẩn Có Khơng Khơng Kết quả cấy Âm tính I3. Chảy máu sau mổ: Có Dương tính (ghi rõ vi khuẩn) Có Khơng Điều trị nội Mổ lại Tổn thương: I4. Tụ dịch ổ mổ: Có Khơng Điều trị nội I5. Hẹp ĐMTM sau mổ: Có Mổ lại; Mơ tả chi tiết: I6. Biến chứng khác I7. Tình trạng BN ra viện J. Theo dõi xa Sau 1 tháng: Chọc hút Khơng Có Khơng Mổ lại Cân nặng: Lâm sàng: XN: SA: kg HA: mmHg Ure: M: L/phút Creatinin Khác Sau 3 tháng: Cân nặng: kg HA: mmHg Lâm sàng: XN: Ure: M: L/phút Creatinin SA: Khác Sau 6 tháng: Cân nặng: kg HA: mmHg M: L/phút Lâm sàng: XN: SA: Ure: Creatinin Khác Sau 12 tháng: Cân nặng: kg HA: Lâm sàng: XN: Ure: mmHg M: L/phút Creatinin SA: Khác Sau 24 tháng: Cân nặng: kg Lâm sàng: XN: SA HA: Ure: mmHg M: L/phút Creatinin Khác Người lập phiếu 16,8,1118,22,25,28,30,3235,3740,4248,50,51,61,6370,72,74,79,81 88,92,95,101138,140 DANH SÁCH BỆNH NHÂN Nữ Ngày vào viện 01/10/2012 Ngày ra viện 10/10/2012 Mã vào viện 30857 28 Nam 18/12/2012 4/01/2013 40370 Cù Thị Bích Ng 24 Nữ 30/07/2012 10/08/2012 22900 Nguyễn Xuân S 36 Nam 13/08/2012 27/08/2012 24795 Nguyễn Văn H 39 Nam 29/12/2011 20/01/2012 38082 Phạm Văn Tr 63 nam 09/07/2012 20/07/2012 20142 Đỗ Văn V 46 Nam 24/10/2011 04/11/2011 31575 Trần Mai H 33 Nữ 06/12/2011 16/12/2011 36577 Nguyễn Văn Đ 30 Nam 03/12/2012 20/12/2012 38583 Nguyễn Thị H 52 Nữ 27/12/2011 07/01/2012 38990 Lê Văn H 20 Nam 26/11/2012 07/12/2012 37756 Dương Ngọc Kh 28 Nam 10/12/2012 21/12/2012 39355 ST Họ và tên T Bùi Thị Nhật L Tuổi Giới 27 Nguyễn Văn Đ Lê Thu H 24 Nữ 16/07/2012 26/07/2012 1072 Võ Thị Minh H 42 Nữ 27/08/2012 08/09/2012 26543 Trần Thị Hương G 27 Nữ 24/12/2012 09/01/2013 41022 Đặng Thị L 35 Nữ 26/11/2012 07/12/2012 37755 Vũ Ngọc Kh 28 nam 20/08/2012 01/09/2012 25703 Hoàng Thế L 29 Nam 10/12/2012 21/12/2012 39357 Nguyễn Trung H 21 Nam 26/09/2011 10/10/2011 28285 Trần Thị V 52 Nữ 14/11/2011 25/11/2011 33991 Thân Văn Ch 34 Nam 10/10/2011 22/10/2011 29848 Đặng Trần B 22 Nam 09/04/2012 26/04/2012 09162 Nguyễn Văn H 37 Nam 13/02/2012 28/02/2012 03275 Nguyễn Thị Đ 47 Nữ 06/02/2012 06/03/2012 02593 Doãn Quang T 33 Nam 03/01/2012 16/01/2012 00003 Phạm Thị Th 30 Nữ 07/05/2012 18/05/2012 12296 Dương Quang Tr 56 Nam/ 27/08/2012 24/09/2012 26545 Phan Thị Xuân H 36 Nữ 07/11/2011 29/11/2011 33149 Nguyễn Văn Đ 29 Nam 31/10/2011 15/11/2011 32313 Nguyễn Tài T 54 Nam 28/11/2011 28/12/2011 35648 Phùng Thị Ph 34 Nữ 21/11/2011 03/12/2011 34770 Nguyễn Văn B 42 Nam 22/11/2011 03/12/2011 34932 Nguyễn Thị H 37 Nữ 26/12/2011 07/01/2012 38901 Vũ Th 40 Nam 12/12/2011 27/12/2011 37242 Nguyễn Ngọc H 54 Nam 31/05/2011 14/06/2011 14376 Đàm Duy Tr 27 Nam 11/06/2012 02/07/2012 16686 Đỗ Ngọc D 35 Nam 10/10/2011 25/10/2011 29851 Đào Văn Tr 25 Nam 24/12/2012 22/03/2013 41023 Nguyễn Quang Th 28 Nam 25/07/2011 10/08/2011 20973 Bùi Thanh Th 23 Nữ 23/04/2012 10/05/2012 10848 Nguyễn Thị H 32 Nữ 24/10/2011 04/11/2011 31573 Nguyễn Anh Ph 50 Nữ 19/03/2012 05/04/2012 06891 Trương Xuân H 52 Nam 07/06/2011 21/06/2011 15308 Nguyễn Văn Th 53 Nam 28/11/2011 10/12/2011 35646 Phạm L 49 Nam 14/05/2012 30/05/2012 13126 Lê Văn M 27 Nam 29/10/2012 07/11/2012 34273 Lê Văn T 29 Nam 28/05/2012 13/06/2012 14932 Nguyễn Hồng L 36 Nữ 08/10/2012 26/10/2012 31746 Phạm Quốc D 32 Nam 12/11/2012 23/11/2012 35972 Lê Thị H 50 Nữ 19/11/2012 30/11/2012 36834 Nguyễn Minh Đ 44 Nam 05/11/2012 22/11/2012 35206 Phạm Thế Th 33 Nam 15/10/2012 30/10/2012 32618 Võ Ngọc Th 23 Nam 07/05/2012 21/05/2012 12295 Vũ Thị Minh H 31 Nữ 04/09/2012 17/09/2012 27517 Trần Văn H 36 Nam 04/06/2012 18/06/2012 15788 Nguyễn Thế D 34 Nam 25/06/2012 06/07/2012 14394 Nguyễn Thị Bích Ng 12 Nữ 12/03/2012 30/03/2012 06207 Đàm Danh Ph 29 Nam 25/09/2012 03/10/2012 30196 Nguyễn Hoàng T 29 Nam 09/07/2012 Thận mất CN 20144 Võ Thị Kim C 25 Nữ 05/08/2013 14/08/2013 25451 Ngô Thị Hải Y 44 Nữ 05/08/2013 04/09/2013 25448 Nguyễn Thành Tr 26 Nam 14/05/2013 25/05/2013 14478 Trần Thị V 32 Nữ 20/05/2013 27/05/2013 15166 Nguyễn Hải L 34 Nam 14/01/2013 28/01/2013 01405 Đặng Văn Ph 56 Nam 08/04/2013 18/04/2013 10179 Nguyễn Thị M 38 Nữ 04/06/2013 12/06/2013 17199 Nguyễn Văn Kh 41 Nam 15/04/2013 19/06/2013 10987 Vũ Thị Q 27 Nữ 15/07/2013 25/07/2013 22595 Lương Thị Thùy Tr 33 Nữ 28/01/2013 18/02/2013 02784 Võ Minh Ngh 31 Nam 27/05/2013 05/06/2013 16072 Phạm Thị Nh 40 Nữ 25/11/2013 04/12/2013 39764 Trịnh Anh T 29 Nam 08/07/2013 18/07/2013 21635 Vũ Ngọc H 58 Nam 18/03/2013 27/03/2013 07475 Nguyễn Văn K 37 Nam 24/06/2013 03 / 07/2013 19743 Nguyễn Sỹ L 49 Nam 09/09/2013 02/10/2013 22971 Phạm Kim Th 50 Nữ 17/06/2013 01 /0 7/2013 18792 Nguyễn Văn B 60 Nam 22/05/2013 31/05/2013 15168 Daigo S 32 Nam 23/04/2013 31/05/2013 11911 Nguyễn Trọng Kh 31 Nam 21/1/2013 04/02/2013 02076 Đào Quang M 38 Nam 03/06/2013 14/06/2013 17015 Đỗ Đình L 31 Nam 16/04/2013 18/05/2013 11164 Nguyễn Anh T 40 Nam 10/06/2013 26/06/2013 17906 Nguyễn Xuân H 57 Nam 25/02/2013 11/03/2013 05017 Trần Quang S 44 Nam 22/07/2013 05/08/2013 23510 Vũ Thụy Ng 26 Nam 15/07/2013 30/07/2013 22592 Ngô Xuân L 44 Nam 04/03/2013 19/03/2013 05797 Nguyễn Văn Ph 43 Nam 14/01/2013 28/01/2013 01403 Nguyễn Văn M 30 Nam 27/05/2013 05/06/2013 16074 Phạm Vũ L 28 Nam 29/01/2013 08/02/2013 02915 Nguyễn Chung D 37 Nam 18/04//2011 20/05/2011 09700 Đặng Văn H 22 Nam 11/07/2011 27/07/2011 19106 Bùi Mạnh Đ 58 Nam 4/1/2011 21/1/2011 00229 Trần Xuân D 57 Nam 28/03/2011 21/04/2011 07496 Đào Kim Th 43 Nữ 17/05/2011 07/06/2011 12711 Đỗ Văn Đ 53 Nam 11/07/2011 30/07/2011 19103 Nguyễn Văn H 53 Nam 13/09/2011 28/09/2011 26814 Kim Thị N 34 Nữ 28/10/2013 13/11/2013 36249 Hoàng Trung K 16 Nam 07/06/2011 21/06/2011 15307 Tạ Thị Hoàng Ng 37 Nữ 10/06/2013 19/06/2013 17907 Phạm L 0 36 Nam 02/07/2013 10/07/2013 20813 Nguyễn Triệu Nh 30 Nam 02/07/2013 15/ 07/2013 20810 8,80,89,90,91,93,94,96100,139 ... ? ?phẫu? ?thuật? ?ghép? ?thận? ?l? ?y? ?từ ? ?người? ?cho? ?sống? ?tại? ?Bệnh? ?viện Việt? ?Đức? ?? với các mục tiêu: 12 Mô tả ? ?đặc? ?điểm? ?kỹ? ?thuật? ?của? ?phẫu? ?thuật? ?ghép? ?thận? ?l? ?y? ?từ ? ?người cho? ?sống? ?tại? ?Bệnh? ?viện? ?Việt? ?Đức Đánh? ?giá? ?kết? ?quả? ?phẫu? ?thuật? ?ghép? ?thận? ?l? ?y? ?từ? ?người? ?cho? ?sống? ?tại. .. giới, nguồn? ?thận? ?ghép? ?chủ ? ?y? ??u l? ?y? ?từ ? ?người? ?cho? ?chết não nhưng? ?cho? ?tới nay? ?ghép? ?thận? ? nước ta chủ ? ?y? ??u vẫn l? ?y? ?từ nguồn? ?người? ? cho? ?sống. ? ?Kỹ ? ?thuật? ?ghép? ?thận? ?l? ?y? ?từ ? ?người? ?cho? ?sống? ?có một số ? ?đặc? ?điểm khác so với? ?ghép? ?thận? ?từ. .. khác so với? ?ghép? ?thận? ?từ ? ?người? ?cho? ?chết não do bị ảnh hưởng bởi giải phẫu? ?thận? ?l? ?y? ?ghép? ?cũng như ? ?kỹ ? ?thuật? ?l? ?y? ?thận? ?ghép? ?từ ? ?người? ?cho? ?sống. Ngun tắc lựa chọn bên? ?thận? ?l? ?y? ?ghép? ?là “bảo đảm an tồn? ?cho? ?người