Xuất phát từ những yếu tố trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm của vết thương mạn tính và hiệu quả điều trị của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân”, nhằm hai mục tiêu: Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái cấu trúc vết thương mạn tính. Đánh giá hiệu quả của ghép tế bào gốc từ mô mỡ tự thân trong điều trị vết thương mạn tính. Mời các bạn tham khảo!
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TÀO BỘ QUỐC PHỊNG HỌC VIỆN QN Y NGUYỄN TIẾN DŨNG NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA VẾT THƯƠNG MẠN TÍNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA GHÉP TẾ BÀO GỐC TỪ MƠ MỠ TỰ THÂN Chun ngành: NGOẠI BỎNG Mã số: 62.72.01.28 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI 2018 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QN Y Cán bộ hướng dẫn: PGS. TS. Đinh Văn Hân PGS. TS. Quản Hồng Lâm Phản biện 1: GS.TSKH. Đỗ Trung Phấn Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Mạnh Khánh Phản biện 3: GS.TSKH. Nguyễn Thế Hồng Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp tại Học viện Quân y vào hồi giờ ngày tháng năm 2018 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Học viện Qn y ĐẶT VẤN ĐỀ Vết thương mạn tính là thách thức đối với các chun gia chăm sóc vết thương và địi hỏi một nguồn lực y tế lớn trong chăm sóc và điều trị. Bệnh lý nền thường là ngun nhân làm cho q trình liền vết thương khơng thực hiện được và cũng chính bệnh lý nền làm cho vết thương mạn tính có đặc điểm hết sức phong phú và tạo ra nhiều loại vết thương mạn tính khác nhau. Trị liệu tế bào nhằm khắc phục những khiếm khuyết mơ tại chỗ vết thương đang được ứng dụng rất rộng rãi, trong đó có trị liệu tế bào gốc từ mơ mỡ. Tế bào gốc phân lập được từ mơ mỡ là tế bào gốc trung mơ có hình dáng ngun bào sợi, có khả năng tạo colony và biệt hóa thành nhiều loại mơ khác nhau. Hiện nay tế bào gốc mỡ được ứng dụng nhiều trong y học tái tạo và sửa chữa trong đó có điều trị các vết thương mạn tính. Tại Viện bỏng Quốc gia, trị liệu tế bào trong điều trị các vết thương, vết bỏng đã được triển khai khá rộng rãi như ghép tấm ngun bào sợi ni cấy, đắp dịch tiết của ngun bào sợi điều trị vết thương Tuy nhiên nghiên cứu hiệu quả của ghép tế bào gốc từ mơ mỡ tự thân điều trị vết thương mạn tính chưa được triển khai Xuất phát từ những yếu tố trên chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu một số đặc điểm của vết thương mạn tính và hiệu quả điều trị của ghép tế bào gốc từ mơ mỡ tự thân ”, nhằm hai mục tiêu: 1. Mơ tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình thái cấu trúc vết thương mạn tính 2. Đánh giá hiệu quả của ghép tế bào gốc từ mơ mỡ tự thân trong điều trị vết thương mạn tính * Những đóng góp mới của luận án Vết thương mạn tính (VTMT) có đặc điểm phong phú và khó điều trị. Bằng việc ứng dụng các phương tiện nghiên cứu hiện đại, đề tài này đã đặt vấn đề nghiên cứu và đưa ra được một bảng lâm sàng, cận lâm sàng chi tiết và đầy đủ về đặc điểm VTMT, trong đó có đặc điểm nhiệt độ vùng cận tổn thương, những hình thái tổn thương trên lâm sàng ở vùng cận tổn thương, nền vết thương, độ pH và vi khuẩn bề mặt VTMT, hình ảnh cấu trúc và siêu cấu trúc VTMT. Bên cạnh đó đề tài cũng nêu lên được hiệu quả của ghép tấm tế bào gốc từ mơ mỡ tự thân (TBGM) lên diễn biến lâm sàng và hình thái cấu trúc và siêu cấu trúc VTMT Khi ghép tấm TBGM lên VTMT, tấm TBGM kích thích tái tạo chất nền ngoại bào, cũng như kích thích tăng sinh, di cư tế bào biểu mơ và tạo mạch máu mới tại chỗ VTMT. * Bố cục của Luận án Luận án gồm 136 trang (chưa kể tài liệu tham khảo và phụ lục) trong đó: Đặt vấn đề: 02 trang, Chương 1. Tổng quan tài liệu: 31 trang, Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 21 trang, Chương 3. Kết quả nghiên cứu: 43 trang, Chương 4 Bàn luận: 36 trang, Kết luận: 02 trang, Kiến nghị: 01 trang. Luận án có 23 bảng, 7 biểu đồ, 53 hình và 148 tài liệu tham khảo (10 tài liệu tiếng Việt và 138 tài liệu tiếng Anh) CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm vết thương mạn tính VTMT là những vết thương có thời gian tồn tại trên 6 tuần và hay tái phát. VTMT thường gặp là vết lt do bệnh mạch máu (bao gồm bệnh lý động mạch, tĩnh mạch và bạch mạch), loét do đái tháo đường, loét do tỳ đè Mặc dù có sự khác nhau về căn ngun ở mức phân tử, VTMT có những đặc điểm chung như: Tiết q nhiều cytokin tiền viêm và các enzyme phân hủy protein, các tế bào tại chỗ VTMT thì lão hóa, nhiễm trùng dai dẳng và thiếu hụt các tế bào gốc (thường do các tế bào này bị rối loạn chức năng ). Ở VTCT, các enzyme phân hủy protein và các chất ức chế chúng là cân bằng nhau. Nhưng đối với VTMT thì mất sự cân bằng này. Các enzyme phân hủy protein tăng cao hơn so với các chất ức chế nó Ở VTMT, tình trạng thiếu oxy chiếm ưu thế, điều này gây tổn thương các protein ở mơi trường ngoại bào và là ngun nhân gây tổn thương tế bào. Hơn nữa, VTMT với đặc trưng là chứa quần thể các tế bào lão hóa, các tế bào này suy giảm khả năng tăng sinh và di cư, khơng đáp ứng với các tín hiệu kích thích của q trình liền vết thương. Bên cạnh ngun bào sợi bị lão hóa, các VTMT cũng có các tế bào sừng, tế bào nội mơ và các đại thực bào lão hóa, mất chức năng 1.2. Tế bào gốc và ghép tế bào gốc từ mơ mỡ điều trị vết thương 1.2.1. Một số tế bào gốc sử dụng trong điều trị vết thương 1.2.1.1. Tế bào gốc trung mơ điều trị vết thương Tế bào gốc (TBG) trung mơ là một loại tế bào đa tiềm năng, có nguồn gốc từ trung mơ phơi thai, được tìm thấy trong nhiều mơ khác nhau của cơ thể như máu, dây rốn, mơ mỡ, tủy xương, tủy răng, cơ và da. Đặc tính đa tiềm năng của chúng cho phép chúng dễ dàng biệt hóa thành các loại tế bào khác nhau như tế bào sừng, tế bào biểu mơ, tế bào tạo xương, sụn, tế bào mỡ, gân và tế bào cơ tham gia vào cả ba giai đoạn của q trình liền vết thương là giai đoạn viêm, giai đoạn tăng sinh và giai đoạn liền sẹo. 1.2.1.2. Tế bào gốc biểu mơ điều trị vết thương TBG biểu mơ thường có lớp biểu bì da, nang lơng và tuyến bã. Ở nang lơng có hai quần thể của tế bào gốc biểu mơ nằm trong các mầm tóc, dưới chỗ phình và nằm ngay chỗ phình ra của chân nang lơng. Các TBG này được kích hoạt khi chu kì tạo sợi lơng mới bắt đầu và khi bị chấn thương để cung cấp tế bào giúp tái tạo, sửa chữa nang lơng và lớp biểu bì da. 1.2.1.3. Các tế bào tiền thân nội mơ điều trị vết thương Các tế bào tiền thân nội mơ (Endothelia progenitor cells) có thể phân lập từ máu ngoại vi hoặc tủy xương. Yếu tố tăng trưởng tế bào nội mơ mạch máu, yếu tố kích thích bạch cầu hạt và yếu tố nguồn gốc mơ đệm là những yếu tố quan trọng nhất giúp hình thành mạch và huy động tế bào tiền thân nội mơ tham gia vào q trình tái tạo mạch máu mới trong q trình liền vết thương 1.2.2. Tế bào gốc từ mơ mỡ điều trị vết thương mạn tính 1.2.2.1. Một số đặc điểm của tế bào gốc từ mơ mỡ Năm 2001 tác giả Zuk PA và cs đã phân lập được các tế bào có đặc tính như TBG trong mơ mỡ. Các tế bào này có thể biệt hóa thành nhiều tế bào khác. Theo Meliga E và cs (2007), mơ mỡ có thể thu được một số lượng lớn nhiều vùng khác nhau của cơ thể, trung bình cứ 100 ml mơ mỡ người có thể phân lập được gần 10 6 TBGM. TBGM có đặc tính ngun bào sợi, với lưới nội bào phát triển, hạt nhân lớn. TBGM có kiểu hình miễn dịch giống như các TBG trung mơ phân lập từ tủy xương, cơ vân. Trên 80% kiểu hình miễn dịch của TBGM giống với TBG trung mơ biểu hiện qua các kháng thể bề mặt. 1.2.2.2. Ghép tế bào gốc từ mơ mỡ điều trị vết thương mạn tính Hiện nay hầu hết các nghiên cứu đều cho TBGM tham gia vào q trình sửa chữa vết thương nhờ khả biệt hóa thành các tế bào của mơ tại chỗ vết thương. TBGM tiết ra một số yếu tố hịa tan. Đó là các yếu tố tăng trưởng và các cytokine tác động lên q trình liền vết thương như EGF, FGF β, IGF, PDGF, TGFβ và VEGF. TBGM cũng tham gia điều hịa miễn dịch thơng qua khả năng tiết ra các yếu tố tăng trưởng, cytokine tiền viêm và kháng viêm như IL6, IL8, IL12, TNF α, IL10, HGF và TGFβ Bên cạnh đó TBGM cịn có khả năng thúc đẩy q trình chuyển đổi các đại thực bào từ kiểu hình M0 và M1 (gây nên tình trạng viêm tại chỗ VTMT) thành kiểu hình M2 (có khả năng kháng viêm). Trong giai đoạn tăng sinh, TBGM có tác động tích cực nhờ kích thích hình thành tăng sinh mạch tân tạo. TBGM cịn kích thích tăng sinh và tăng khả năng di cư của ngun bào sợi thơng qua việc tiết ra các yếu tố tăng trưởng như FGFβ, EGF, và PDGFAA. TBGM cũng tham gia thúc đẩy tái tạo lớp biểu mô, nhờ khả năng tiết ra các cytokine như KGF1 và PDGFBB. Ở giai đoạn liền sẹo, TBGM được cho là đã tác động tích cực làm giảm kích thước sẹo, cải thiện màu sắc của sẹo, giảm tỷ lệ sẹo lồi, sẹo co kéo. Nhờ khả năng kích thích tăng hoạt động của hệ enzyme phân hủy protein MMPs. Trong điều trị vết thương, TBGM có thể được sử dụng ở dạng tiêm trực tiếp vào vùng vết thương, phun lên bề mặt vết thương, đưa TBGM lên sau đắp lên bề mặt vết thương. 1.3. Một số nghiên cứu về tế bào gốc từ mô mỡ ở Việt Nam Nhiều đề tài ứng dụng TBGM trong điều trị các chuyên khoa khác nhau như đề tài: “Nghiên cứu sử dụng tế bào gốc tự thân từ mô mỡ và tủy xương trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn Sửa chữa và tái tạo da mạn tính” thực bệnh viện Bạch Mai, theo quyết định số 949/QĐBKHCN ngày 25 tháng 4 năm 2016. Hay đề tài: “Thử nghiệm điều trị bệnh thối hóa khớp gối bằng ghép tự thân hỗn hợp tế bào gốc từ mô mỡ và huyết tương giàu tiểu cầu tách chiết Kit Extracttion PRP Pro ” đang được thực hiện tại bệnh viện Đại học YDược, thành phố Hồ Chí Minh. Năm 2012, tại Viện bỏng Quốc gia, đề tài: “Nghiên cứu quy trình tách tế bào gốc mơ mỡ và thử nghiệm chế tạo sinh phẩm dùng trong điều trị vết thương, vết bỏng ”, đây là đề tài tiềm năng nằm trong chương trình KC10 đã được triển khai và nghiệm thu. Nhóm nghiên cứu của đề tài đã phân lập thành cơng TBGM, xác định đặc điểm TBGM, chế tạo thành công tấm TBGM với 10 đặc điểm. Nối tiếp kết quả của đề tài KC10, năm 2017 trong đề tài “Nghiên cứu xây dựng quy trình tạo tấm tế bào gốc trung mơ từ mơ mỡ tự thân trong điều trị vết thương mạn tính” do Viện bỏng Quốc gia chủ trì đã bổ xung thêm hai đặc điểm của tấm tế bào gốc từ mơ mỡ đó là các TBGM các thời điểm nghiên cứu đều có cấu trúc nhiễm sắc thể và nồng độ Tolemerase bình thường. CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân trên 16 tuổi, có VTMT, điều trị nội trú tại khoa Liền Vết Thương, Viện bỏng Quốc gia Lê Hữu Trác từ tháng 10 năm 2014 đến tháng 6 năm 2016 VTMT được định nghĩa theo Markova Alina và cs (2012): VTMT là những vết thương có thời gian tồn tại trên 6 tuần. Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có vết thương do xạ trị hoặc do ung thư Bệnh nhân mắc các bệnh truyền nhiễm: HIV, viêm gan B, C 13 Bảng 3.14 + 3.15: Biến đổi da vùng cận tổn thương Thời điểm T1 T2 T3 Đặc điểm (n=38) (n=38) (n=35) VT % VT % VT % Xơ chai 23 60,53 13 34,21 14,29 Tăng sản 19 50 14 36,84 17,14 Ẩm ướt 21,05 5,26 0 Khô hơn 11 28,95 7,89 2,86 Có biểu mơ hóa 15,79 28 73,68 29 82,86 T4 (n=28) VT % 10,71 7,14 0 0 26 92,85 Nhiệt độ thấp 19 50 23,68 2,86 0 hơn da lành Nhận xét: Sau ghép TBGM, VTMT có biểu mơ hóa rõ, tỷ lệ VTMT có mép xơ chai, tăng sản, ẩm ướt/ khơ giảm rõ rệt. Nhiệt độ dần trở về với nhiệt độ da bình thường 3.2.2. Biến đổi nền vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mơ mỡ Bảng 3.16+3.17: Biến đổi nền vết thương mạn tính sau ghép tế bào gốc từ mô mỡ Thời điểm T1 T2 T3 T4 Đặc điểm (n=38) (n=38) (n=35) (n=28) VT % VT % VT % VT % Mô hạt đỏ đẹp 0 12 31,58 25 71,43 25 89,29 Tiết dịch nhiều 12 31,58 15,79 0 0 Dịch màu trắng 17 44,74 10 26,32 17,14 3,57 đục pH Kiềm 38 100 30 78,95 10 28,57 14,29 Nhận xét: Sau ghép TBGM nền VTMT được cải thiện rỗ ràng: Vết thương có mơ hạt tăng nhanh. VTMT tiết dịch ít dần, pH chuyển dàn từ bazơ sang pH trung tính và axít 14 Bảng 3.18. Thay đổi kích thước vết thương sau ghép tế bào gốc từ mơ mỡ Thời T1 T2 T3 T4 điểm (n=38) (n=38) (n=35) (n=28) (1) (2) (3) (4) Đặc điểm Diện tích VT (cm ) ( X ± SD) (MinMax) P (Wilcoxon Test) 23,72 ± 19,85 (2,86 88,96) 17,69 ± 15,31 (1 65,4) 12,8 ± 11,56 (1 47,42) 7,44 ± 7,68 (0,4533,53) P12