Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị nông và dưới trên người việt trưởng thành

Như vậy, những hiểu biết đầy đủ về đặc điểm phân vùng cấp máucủa động mạch thượng vị nông và thượng vị dưới cùng các mạch xuyên của nó có vai trò hết sức quan trọng giúp các phẫu thuật v

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vùng bụng là nơi được các phẫu thuật viên tạo hình trên thế giới chọn

là nơi ưa thích để lấy vạt khi cần các giải pháp tạo hình bằng vạt tổ chức tựthân, là nơi cung cấp vạt có nhiều ưu thế do nguồn chất liệu dồi dào, phù hợpvới nhiều nơi nhận trên cơ thể, ít gây tổn thương nơi lấy vạt thượng vị nông

và dưới Vạt thượng vị nông có cuống mạch nằm nông ngay dưới da bụng,bóc tách vạt ít khó khăn, ít xâm lấn và kết quả thẩm mỹ tốt Vì vậy, trong vàithập kỷ gần đây, vạt thượng vị nông và dưới được coi là những vạt linh hoạt,

đa năng, tiêu chuẩn vàng trong tạo hình, và là lựa chọn ưu tiên đầu tiên Tuynhiên, ở Việt Nam vạt thượng vị nông chưa được các phẫu thuật viên tạo hìnhquan tâm nghiên cứu sử dụng do e ngại sự kém hằng định về giải phẫu độngmạch thượng vị nông (tỉ lệ hiện diện thấp và đường kính nhỏ không thuận lợikhi lấy vạt, nhất là khi chuyển ghép vạt tự do) Dù theo nhiều nghiên cứu vềgiải phẫu và ứng dụng tạo hình công bố gần đây thì việc lấy vạt thượng vịnông là hoàn toàn khả thi với rất nhiều ứng dụng hiệu quả cao

Phẫu thuật tạo hình thành bụng cũng là một phẫu thuật thường gặp vàđang ngày càng phổ biến, vừa nhằm mục đích tái tạo thành bụng ngăn ngừacác biến chứng như thoát vị thành bụng và phục hồi vóc dáng cơ thể Phẫuthuật này đã được các phẫu thuật viên thực hiện từ nhiều năm nay nhưng kếtquả chưa làm hài lòng cả thầy thuốc và bệnh nhân về hiệu quả thẩm mỹ cũngnhư sự an toàn Đặc biệt biến chứng quan trọng thường gặp là hoại tử phần dabụng còn lại ở các mức độ khác nhau do sự cấp máu nuôi không đầy đủ sauphẫu thuật Như vậy, những hiểu biết đầy đủ về đặc điểm phân vùng cấp máucủa động mạch thượng vị nông và thượng vị dưới cùng các mạch xuyên của

nó có vai trò hết sức quan trọng giúp các phẫu thuật viên có thể tính toán kíchthước vạt da bóc tách khi lấy vạt hay phần da có thể cắt bỏ để đảm bảo độ antoàn Do đó, có nhiều tác giả nước ngoài nghiên cứu giải phẫu chuyên sâu

mối liên quan giữa động mạch thượng vị nông và dưới về sự hiện diện cũngnhư tương quan đường kính của chúng trên thành bụng Ngoài ra, các tác giảtìm qui luật định vị (mapping) các mạch xuyên trên thành bụng để từ đó xácđịnh 4 phân vùng cấp máu kinh điển Hartrampf Đây là vấn đề còn chưathống nhất giữa các tác giả khác nhau về cách chọn mạch xuyên để tăng phạm

vi mở rộng vùng cấp máu cho vạt

Ở Việt Nam, động mạch thượng vị nông và dưới chỉ được mô tả đơn giảntrong các giáo trình giảng dạy, chưa có những nghiên cứu sâu về mối liênquan giữa động mạch thượng vị dưới và nông, cũng như các đặc điểm về

mạch xuyên phân bố trên thành bụng Vì vậy chúng tôi tiến hành "Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị nông và dưới trên người Việt trưởng thành", với 2 mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả giải phẫu động mạch thượng vị nông và dưới trên thi thể và hình ảnh CLVT 64 dãy ở người Việt trưởng thành.

2 Nhận xét đặc điểm giải phẫu mạch xuyên động mạch thượng vị dưới ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình.

CHƯƠNG I TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đặc điểm giải phẫu cấp máu cho thành bụng

1.1.1 Đặc điểm chung hệ động mạch cấp máu cho thành bụng trước

Theo Ahluwalia H.S và cộng sự (2004), ba nhánh động mạch chínhcung cấp máu cho cả hai bên của thành bụng trước, bao gồm hai nhánh độngmạch chậu ngoài và một nhánh động mạch ngực trong Động mạch thượng vịdưới di chuyển trong mạc ngang cho đến đường cung khi nó xuyên qua bao

cơ Nhánh thứ hai của động mạch chậu ngoài, động mạch mũ chậu sâu, chạysong song với dây chằng bẹn giữa cơ ngang bụng và cơ chéo bụng trong.Động mạch thượng vị trên, nhánh tận của động mạch ngực trong đi vào bao

cơ [1], [2], [3]

1.1.1.1 Động mạch thượng vị trên

Bắt nguồn từ động mạch ngực trong (tách ra từ động mạch dưới đòn) đixuống dọc bên ngoài khớp ức đòn và bắt chéo mặt sau các sụn sườn I – VII,cách bờ ngoài xương ức khoảng 1 – 2cm, cho các nhánh bên Từ sau nơi chianhánh động mạch cơ hoành, ngang mũi ức, động mạch vú trong được gọi làđộng mạch thượng vị trên Động mạch đi sau cơ thẳng bụng, trước lá sau bao

cơ thẳng bụng, tại vùng rốn có rất nhiều nhánh tận của động mạch thượng vịtrên nối với các nhánh tận của động mạch thượng vị dưới tạo thành vòng cungmạch thượng vị sâu

Ở mức rốn, khoảng cách trung bình của của mạch máu thượng vị là 5,9

cm ở bên phải và 5,6 cm ở bên trái từ đường giữa Ở khoảng giữa của rốn vàkhớp mu, mạch máu thượng vị phải là ở 5,3 cm từ đường giữa và 5,3 cm từbên trái Mạch máu thượng vị là xa nhất tính từ đường giữa ở vị trí khớp mucho cả hai bên trái và phải là 7,5 cm và 7,5 cm [4]

1.1.1.2 Động mạch mũ chậu nông

Tách ra từ động mạch đùi dưới điểm giữa cung đùi 2 – 3cm, hướng vềgai chậu trước trên, là nguồn cấp máu chủ yếu cho da vùng bẹn, liên quan vớiĐMTVN thay thế cho nó khi ĐM này nhỏ hay không có Và trong khoảng50% ca, có một nhánh nối với nhánh nông ĐM thượng vị dưới [5] Chia hainhánh là nhánh nông đi dưới da song song dưới cung đùi 1 – 2cm và nhánhsâu chạy vào lớp mạc sâu, cấp máu cho cơ may, mào chậu Động mạch hiệndiện 100% với đường kính các nhánh này 1 – 1,5mm [6], [7], [8]

1.1.1.3 Động mạch thượng vị nông (xem mục 2)

1.1.1.4 Động mạch thượng vị dưới (xem mục 3)

1.2 Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị nông

1.2.1 Theo y văn kinh điển

1.2.1.1 Nguyên ủy và các dạng thay đổi giải phẫu

ĐMTVN tách ra từ mặt trước động mạch đùi tại vị trí khoảng 1cm hay2cm (theo Fathi M [9]) dưới dây chằng bẹn, tuy vậy trong giải phẫu kinh điểnkhông đề cập đến tình trạng xuất phát thân chung riêng như thế nào [10]

1.2.1.2 Đường đi và liên quan

Theo Fathi M và cộng sự (2006), sau khi chui qua mạc sàng, chạy lêntrước dây chằng bẹn, ĐM đi lên giữa hai lớp của mạc nông tới vùng rốn [9]

Theo Fathi M và cộng sự (2006), ĐMTVN cấp máu da và tổ chức dưới

da vùng hạ vị, phạm vi cấp máu mỗi bên thường ngang từ gai chậu trước trên

đến đường giữa hoặc hiếm khi vượt qua đường giữa sang bờ ngoài cơ thẳngbụng bên đối diện, phía trên lên đến ngang rốn và phía dưới đến gò mu, diệntích khoảng 140 ± 100cm2 [9].

1.2.2 Các công trình nghiên cứu về động mạch thượng vị nông

1.2.2.1 Tỉ lệ hiện diện động mạch thượng vị nông

Tính kém hằng định của ĐM được Taylor G.I mô tả lần đầu (1975)nhận thấy ĐM không hiện diện trong 35% các thi thể được phẫu tích [9], [12];theo Woodworth B.A từ 13-40% [13], tỉ lệ hiện diện ĐMTVN rất thay đổituỳ theo từng tác giả:

Bảng 1.1 Tỉ lệ hiện diện động mạch thượng vị nông

Tác giả Chevray P.M (2003) thực hiện một nghiên cứu theo thời gian

về độ tin cậy của vạt động mạch thượng vị nông Vạt này đã không thể được

sử dụng ở 33 trong số 47 cuộc phẫu thuật tái tạo (70%) [15]

Theo Tachi M và cộng sự (2005), 51% không có hiện diện động mạchthượng vị nông; và một trường hợp đã hiện diện nhưng được cho là quá nhỏ

để có thể sử dụng trong 6 trường hợp (13%) [16]

Theo Nahabedian M.Y và cộng sự (2008), thực tế vạt ĐMTVN chỉ khảthi thực hiện ở khoảng 30% [17]

Theo Hadad I., các đánh giá từ trước ghi nhận vạt da này không thựchiện được trong khoảng 13-42% phẫu thuật, chỉ 43% có ít nhất 1 động mạchthượng vị nông có thể nhìn thấy và các mạch tương thích cho việc ghép môchỉ ghi nhận trên 21% bệnh nhân [18].

1.2.2.2 Nguyên ủy và các dạng phân nhánh của động mạch thượng vị nông

Động mạch thượng vị nông nằm ngay dưới dây chằng bẹn, từ độngmạch đùi 17% hay ở chung gốc với động mạch mũ chậu nông 48% [19].Trong những trường hợp ĐMTVN thấy rõ, 36,4% có thân chung và 64,8%xuất phát độc lập từ động mạch đùi [11]

Bảng 1.2 Các dạng thay đổi nguyên ủy động mạch thượng vị nông

Gagnon A.R (2008) [20] 65 17% tách từ ĐM đùi

48% chung thân với ĐMMCN

Fathi M (2006) [9] 40

57,9% tách từ ĐM đùi 18,4% chung thân với ĐMMCN 5,3% chung thân với ĐMTNN 13,2% chung thân với ĐM đùisâu

(1 ca ĐMCN & 1 ca ĐMMĐN)Theo Fukaya E., thì Hester và cộng sự đã đặt giả thiết rằng, trongnhững trường hợp không thấy ĐMTVN ở mức của động mạch đùi, nó có thểtách ra từ ĐMMCN ở đoạn xa hơn hoặc được đại diện bởi nhiều nhánh nhỏ từĐMMCN có thể bao gồm cả ĐMTVN [11]

1.2.2.3 Kích thước động mạch thượng vị nông

Theo Woodworth B.A và cộng sự (2006), đường kính ĐMTVN là 1,4

mm, cuống dài 4cm [13], hay theo Lorenzetti F là 1,6 ± 0,2mm và đườngkính mạch không thay đổi sau khi chuyển vạt [21]

Bảng 1.3 Đường kính động mạch thượng vị nông theo các tác giả

Fathi M (2006)

1,45 ± 0,35, 52,6% cóđường kính > 1,5mm

Chiều dài trung bình là3,04 ± 1,73cm (0,5–

Chiều dài 9,9cm (3,5–20cm)

Nhận xét: ĐMTVN có đường kính trên 1,5mm chiếm từ 25-50%, chiều dài

trung bình ĐMTVN từ 3-10cm

1.2.2.4 Liên quan với các mốc giải phẫu bề mặt và hình chiếu ra da

Theo Fukaya E và cộng sự (2011), ĐMTVN tách từ động mạch đùi 2-3

cm phía dưới dây chằng bẹn, giữa từ củ mu và gai chậu trước trên xuyên quamạc Scarpa ngay phía trên dây chằng bẹn [11]

Theo Quilichini J và cộng sự (2010), động mạch đi hướng lên trên,ngang qua dây chằng bẹn, hướng về gai chậu trước trên [19]

Theo Erdmann D và cộng sự (2002), ĐMTVN có vị trí ở phía ngoàihơn, giữa một phần ba ngoài và hai phần ba trong khoảng cách từ khớp muđến gai chậu trước trên, và thường có nhiều tĩnh mạch đi kèm [22]

Bảng 1.4 Hình chiếu động mạch thượng vị nông với vòng tròn tại điểm

giữa dây chằng bẹn theo Fathi M

0-1 cm 1-2 cm 2-3 cm

* Nguồn: theo Fathi M và cs (2011) [9]

Nhận xét: nguyên uỷ ĐMTVN nằm trong vòng tròn bán kính 1cm chiếm tỉ lệ

cao 86,8%

Theo Fukaya E và cộng sự (2011), chia khoảng cách gai chậu trướctrên đến đường giữa bụng chia thành 3 dãy bằng nhau, khả năng tìm thấy rõ

ĐMTVN ở 3 đường và tại mức dây chằng bẹn ĐMTVN nằm dãy giữa và

ngoài chiếm khoảng 50%, sau đó ĐM chạy lên trên thì hướng ra dãy ngoàichiếm 68,7% và lên đến rốn lại hướng vào giữa 60% [11]

Bảng 1.5 Hình chiếu động mạch thượng vị nông với theo vùng và dãy

Hình 1.1 Chiếu ĐMTVN theo 3 dãy trong, giữa, ngoài và ba mức ở dây

chằng bẹn, gai chậu trước trên và rốn

* Nguồn: theo Fukaya E (2011) [11]

Theo Rozen W.M., vị trí khoảng cách ĐMTVN đo từ đường cung ngang

mức DCB 0-3cm chiếm 42%, 3-6cm chiếm 39% và >6cm chiếm 19% [12]

1.3 Đặc điểm giải phẫu động mạch thượng vị dưới

1.3.1 Theo y văn kinh điển

1.3.1.1 Nguyên ủy và các dạng thay đổi giải phẫu

Động mạch thượng vị dưới tách từ động mạch chậu ngoài, cho cố địnhmột hoặc hai nhánh

1.3.1.2 Đường đi và liên quan

ĐMTVD đi giữa mạc ngang và phúc mạc, đến bờ ngoài cơ thẳng bụng thìchui nằm sau cơ thẳng bụng rồi đi vào cơ cho các nhánh cơ và nhánh xuyên

1.3.2 Theo các công trình nghiên cứu động mạch thượng vị dưới

1.3.2.1 Nguyên ủy và các dạng phân nhánh của động mạch thượng vị dưới

Theo Hamdi M và cộng sự (2006), động mạch thượng vị dưới bắtnguồn từ động mạch chậu ngoài, sâu dưới dây chằng bẹn, đi lên từ mặt bên cơthẳng bụng về phía rốn; động mạch này đi lên giữa mạc ngang và phúc mạc,

và chạy thẳng vào mặt sau cơ thẳng bụng [24]

Theo Chowdhry S [25], thì Moon và Taylor (1988) đầu tiên ghi nhậnĐMTVD có 3 dạng: dạng I có 1 nhánh chính duy nhất, dạng II có 2 nhánhchính và dạng III có nhiều hơn 2 nhánh chính, trong đó dạng I và II là phổbiến nhất [10], [26]

Hình 1.2 Các dạng phân nhánh của động mạch thượng vị dưới

* Nguồn: theo Phillips T J (2008) [27]

Theo Tansatit T., ĐMTVD tách từ động mạch chậu ngoài, đi lên đến bờngoài cơ thẳng bụng ở ngang mức 2cm dưới gai chậu trước trên rồi đi vào cơ,cho nhánh xuyên Sau khi vào cơ, ĐMTVD một nhánh chiếm 69,4%, chiathành hai nhánh trong và ngoài chiếm 30,6% [28].

Theo Minqiang X., ĐMTVD chia 1 nhánh 82,4%, có 2 nhánh trong11,8% và 3 nhánh 5,9%, trong đó nhánh ngoài nối với ĐMTVT là 38,2% [23]

Theo Gagnon A.R., nhánh ngoài trội chiếm 50% trường hợp và nhánhtrong 7% [20]

Tác giả Pellegrin A ghi nhận ĐMTVD phân nhánh theo dạng I là 63%,theo dạng II là 30% và theo dạng III là 7% [10], còn Greenspun D thì 1nhánh chiếm 29%, 2 nhánh 57% và 3 nhánh 14% [29], [30]

ĐM thượng vị dưới bao gồm 3 dạng: dạng 1 chiếm 29% gồm 1 mạchmáu duy nhất, dạng 2 chiếm 57% gồm 1 mạch máu phân ra 2 nhánh, dạng 3 là14% gồm 1 mạch máu phân thành 3 nhánh Tác giả Rozen và cộng sự mô tả cácphân nhánh của động mạch thượng vị dưới gồm dạng 0 (<1%) không có độngmạch thượng vị dưới, dạng 1 (43%) có 1 thân động mạch thượng vị dưới, dạng 2(48%) có 2 thân động mạch thượng vị dưới, dạng 3 (9%) có 3 thân động mạchthượng vị dưới, và dạng 4 (<1%) có 4 thân động mạch thượng vị dưới Dạng 2được cho là có liên quan với khoảng cách ngang ngắn hơn của phần nhánhxuyên đi trong cơ, trong khi dạng 3 thì cho thấy khoảng cách ngang dài hơn Sốlượng nhánh xuyên không liên quan tới các dạng phân nhánh ĐMTVD

Hình 1.3 Các dạng đường đi của động mạch thượng vị dưới

* Nguồn: theo Itoh Y (1993) [31]

Theo Itoh Y., 82,4% động mạch thượng vị dưới đi xuyên qua lớp cơ

hoặc chạy dưới lớp da rồi chia thành 2 nhánh lớn, một nhánh chạy từ phíangoài đến đường giữa của cơ, nhánh còn lại chạy phía trong vùng trung tâmgần đường giữa Hai nhánh này được gọi tên lần lượt là nhánh ngoài và nhánhtrong, có trên 2 nhánh trong 17,7%, nhánh ngoài chiếm 88,2% Trong khi đó,11,8% cả nhánh ngoài và nhánh trong có đường kính gần bằng nhau [31]

Có những trường hợp cá biệt, theo Sanudo J.R và cộng sự (1993), độngmạch thượng vị dưới và động mạch bịt xuất phát như một thân chung từ độngmạch mũ đùi ngoài (Quain, 1884; Duclaux, 1902; Adachi, 1928) Một kiểukhác, 3 động mạch xuất phát trực tiếp từ một thân chung (Wood, 1882/83;Adachi, 1928) Cuối cùng, trong một trường hợp, động mạch thượng vị dưới

và động mạch bịt xuất phát từ động mạch mũ đùi ngoài như các động mạchđộc lập (Dschau, 1936/37) Sự hiện diện của một nguyên ủy kép của độngmạch bịt là một bất thường hiếm gặp hơn, xảy ra ở 1% dân số và tương quancủa nó với thân động mạch chỉ ghi nhận được ở 1 trường hợp [32]

1.3.2.2 Kích thước động mạch thượng vị dưới

Theo Granzow J.W [33], [34], ghi nhận ĐMTVD có đường kính từ 2đến 3mm, hay Lorenzetti F 1,9 ± 0,1m [21], Nahabedian M.Y 3,6 mm (thayđổi trong khoảng 2,8 đến 5 mm) [35], Woodworth B.A là 3,6 mm và cuốngdài 10,3 cm trong vạt DIEP [13]

Động mạch thượng vị dưới được sử dụng rộng rãi vì nó có cuống dàihơn và đường kính ngoài động mạch là 3,4mm tại nơi nó bắt đầu [14]

Theo Tansatit T., nhánh ngoài của ĐMTVD thường là nhánh chính(đường kính lớn và dài hơn) trong đa số trường hợp 79%, trong khi tỉ lệ nhánhtrong là nhánh chính chỉ chiếm 21% [28] Chiều dài, đường kính các nhánh

ĐM được tác giả công bố:

Bảng 1.6 Chiều dài và đường kính các nhánh của động mạch thượng vị

dưới theo Tansatit T

(cm)

Đường kính (mm)

Nhánh trong

(trường hợp có 2 nhánh) 19 7,6 ± 2,7* 2,1 ± 0,4**Nhánh ngoài

(trường hợp có 2 nhánh) 19 9,3 ± 2,6* 2,3 ± 0,4**Thân chung của 2 nhánh 19 12,8 ± 2,2*** 2,9 ± 0,5****

* Nguồn: theo Tansatit T và cs (2006) [28]

+ Chú thích: *: khoảng cách nguyên ủy chia đôi đến mạch xuyên xa

nhất, **: tại nguyên ủy chia đôi, ***: khoảng cách từ vị trí mạch vào bờ ngoài

cơ thẳng bụng đến mạch xuyên xa nhất, ****: vị trí bờ ngoài cơ thẳng bụng

1.3.2.3 Liên quan với các mốc giải phẫu bề mặt và hình chiếu ra da

Theo Chowdhry S (2010) nhận thấy khoảng cách đứng dọc từ trụcngang rốn đến vị trí ĐMTVD chui vào cơ thẳng bụng là 10,5 cm; khoảng cáchđứng dọc từ trục ngang rốn đến vị trí nhánh xuyên đầu tiên của ĐMTVD trungbình là 7,4 cm; khoảng cách từ rốn đến vị trí ĐMTVD chui vào cơ thẳng bụngbằng 0,7 lần khoảng cách từ rốn đến xương mu; khoảng cách từ rốn đến mạchxuyên đầu tiên bằng 0,5 lần khoảng cách từ rốn đến xương mu Từ hai tỉ lệ này,

vị trí ĐMTVD vào cơ tại vị trí 2/3 chiều dài rốn đến xương mu và nhánh xuyênđầu tiên có thể tìm thấy tại điểm giữa khoảng cách này [25]

Hình 1.4 Vị trí tương đối động mạch thượng vị dưới đi vào cơ và nhánh

xuyên đầu tiên

*Nguồn: theo Chowdhry S (2010) [25]

1.3.2.4 Đặc điểm giải phẫu mạch xuyên động mạch thượng vị dưới

+ Nguồn gốc và số lượng mạch xuyên

Theo Bailey S.H., nhánh xuyên đơn nổi trội của vạt động mạch thượng

vị dưới được dựa trên một nhánh xuyên đơn ở dãy trong, được miêu tả đầutiên bởi Koshima và cộng sự như một vạt tự do và bởi Lin vào năm 1989 nhưmột vạt thuộc đường trục Các nghiên cứu gần đây đã bàn luận về tính vượttrội của nhánh xuyên dãy ngoài so với dãy trong, và đã cho thấy nhánh xuyêndãy trong nổi trội hơn so với dãy ngoài [36]

Theo Itoh Y ghi nhận là tất cả những vạt da nhánh xuyên xuất phát từphía ngoài cơ thẳng bụng vùng trên rốn bắt nguồn từ nhánh ngoài, trong khi52% vạt da nhánh xuyên phía trong cơ thẳng bụng vùng dưới rốn bắt nguồn

từ nhánh trong [31]

ĐMTVD cho nhánh xuyên cơ da có đường kính lớn hơn 0,5mm, hiệndiện ở khoảng 4cm dưới rốn, đường kính không đổi cho đến khi chia thànhcác nhánh nhỏ đi vào đám rối mạch dưới da, các mạch xuyên tập trung quanhrốn với khoảng 5 mạch xuyên Theo Masia J., số lượng mạch xuyên ở mỗibên là 3 mạch (1 – 5 mạch) [37]

Theo Tansatit T., số lượng mạch xuyên trung bình của một vạt là 6,5mạch [28], theo Gagnon A.R cho 5 nhánh xuyên có đường kính trên 0,5mm

và có thể trên 1,5mm [20]

Số lượng nhánh xuyên với đường kính từ 1mm trở lên dao động trongkhoảng 1 đến 3 nhánh Phần lớn các nhánh xuyên nằm cách rốn khoảng 8cm [35].+ Phân loại mạch xuyên động mạch thượng vị dưới

Theo Philip T.J., nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới - thường nằmgiữa lá sau bao cơ thẳng bụng với mặt sau cơ thẳng bụng Sau đó, nhánhxuyên đi vào mặt sau cơ thẳng bụng và cho ra nhiều nhánh đi trong cơ Trongtrường hợp nhánh xuyên đi qua trẽ ngang cơ thẳng bụng, nhánh đi trong cơ cóthể không xuất hiện Nhánh xuyên đi trong cơ thường đi vào cơ thẳng bụng và

lá trước mạc cơ cùng 1 vị trí Tuy nhiên, nhánh xuyên này có thể có nhiềuhướng đi khác như: đi dưới các mạc cơ, giữa mặt trước cơ thẳng bụng và látrước bao cơ thẳng bụng Đường đi và phân nhánh của đoạn động mạch đidưới da và dưới lớp mỡ rất phong phú, và có sự thông nối đa dạng với độngmạch thượng vị nông Các nhánh xuyên thường phân thành 2 nhánh nhỏ,nhiều tác giả cho rằng 2 nhánh này như nhánh trong và nhánh ngoài củanhánh xuyên Ngoài ra, các tác giả khác cho rằng nhánh xuyên cũng đi vào látrước bao cơ thẳng bụng vùng gần rốn và cung cấp máu nuôi cho vùng mỡdưới da gần đó, ví dụ như nhánh xuyên động mạch cạnh rốn và động mạchcạnh giữa Cách phân nhánh của dạng I và dạng II đều cho thấy các nhánhxuyên có đường đi trong cơ ngắn hơn so với cách phân nhánh của dạng III.Nhánh xuyên riêng lẻ có thể cho ra các nhánh đơn lẻ, và nhánh nhỏ này hìnhthành cuống mạch máu giúp thông nối các mạch máu với nhau Cách phânnhánh theo dạng II hay dạng III cho các nhánh ngoài, nằm ở vùng lân cận dọctheo thần kinh vận động đến vùng cơ thẳng bụng Giữ lại nhánh ngoài bằngcách chỉ loại bỏ nhánh trong giúp bảo tồn các cấu trúc thần kinh [27]

Hình 1.5 Minh hoạ trong không gian 3 chiều hướng đi nhánh xuyên

động mạch thượng vị dưới

* Nguồn: theo Phillips T.J (2008) [27]

Hình 1.6 Hình ảnh CLVT 64 dãy vùng bụng về liên quan đường đi phân

đoạn nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới và rốn.

* Nguồn: theo Phillips T.J (2008) [27]

Theo Tansatit T mạch xuyên trong cơ thẳng bụng theo hai hướng là (1)

đi vuông góc (43,7%), các mạch xuyên ở trẽ gân ngang cơ thẳng bụng ra đến

mô dưới da, chiều dài mạch xuyên thường ngắn, hướng đi của mạch vuônggóc với thớ cơ nên khi bóc tách cuống mạch cần tách dọc thớ cơ mà khônglàm tổn thương cơ; (2) đi chếch (56,3%), mạch xuyên qua nhiều hơn một

vách gian cơ để đến mô dưới da, cuống mạch trong trường hợp này dài hơn,tuy nhiên khi bóc tách cần phải cẩn thận vì phẫu tích vào cơ để giải phóngcuống mạch [91].

Theo Boyd J.B., ĐMTVD cho các loại nhánh xuyên (a) chạy thẳng rađám rối dưới da ngoài bao cơ thẳng bụng, (b) nhánh xuyên cơ da và (c) nhánhxuyên vách gian cơ da ra trẽ cân ngang cơ thẳng bụng [38]

Theo Bailey S.H., nhánh xuyên dạng 1 được định nghĩa khi chạy xuyênqua cơ, hướng qua cơ thẳng bụng, trong khi đó dạng 2 có hướng chạy ngoài

cơ và chạy giữa góc tạo bởi cơ thẳng bụng và đường trắng [36]

Theo Katz R.D (2010) dựa vào kích thước, vị trí, liên quan với cơthẳng bụng và cách ra da, tác giả phân loại cách cho nhánh mạch xuyên từĐMTVD thành 5 dạng [39]:

+ Dạng I: dạng “cổ điển” với các mạch xuyên trực tiếp ra da, các nhánh đi

vào và phân nhánh trong cơ, nhưng đa số vẫn cho một hoặc vài nhánh xuyên cóđường kính đủ lớn ở quanh và dưới rốn, dạng này chiếm tỉ lệ 87%

Hình 1.7 Mạch xuyên dạng I theo phân loại của Katz R.D.

*Nguồn: theo Katz R.D (2010) [39]

+ Dạng II: dạng được ưa chuộng nhất, mạch xuyên đi từ thân chính

ĐMTVD dọc theo bờ trong cơ thẳng bụng xuống mặt sau cơ, đã được mô tảtrong y văn trước đây, khi có mạch xuyên dạng này thì dễ bóc tách vạt màkhông cần tách cơ thẳng bụng, giảm thiểu biến chứng nơi cho vạt, dạng nàychiếm 6,4%

Hình 1.8 Mạch xuyên dạng II theo phân loại của Katz R.D.

*Nguồn: theo Katz R.D (2010) [39]

+ Dạng III: dạng chuyển vị trí lên cao, các mạch xuyên nằm cao hơn vị

trí thường gặp, trên rốn 1cm, và đường sẹo là đường bikini đạt tính thẩm mỹ,mạch xuyên kiểu này chiếm 5,2%

Hình 1.9 Mạch xuyên dạng III theo phân loại của Katz R.D.

*Nguồn: theo Katz R.D (2010) [39]

+ Dạng IV: dạng mạch nông nổi trội, ĐMTVN đủ cấp máu cho vạt, sử

dụng TMTVN để tăng dẫn lưu cho vạt, dạng này chiếm 15%

Hình 1.10 ĐMTVN nổi trội dạng IV theo phân loại của Katz R.D.

*Nguồn: theo Katz R.D (2010) [39]

+ Dạng V: là dạng mạch xuyên không còn nối với thân chính ĐM do bị

cắt đứt hoặc thắt trong lần phẫu thuật bụng trước đó chiếm 2,3%

Hình 1.11 Mạch xuyên dạng V theo phân loại của Katz R.D.

*Nguồn: theo Katz R.D (2010) [39]

+ Kích thước mạch xuyên

Theo Eric M., các nhánh xuyên được phân loại thành nhánh lớn (trựctiếp) và nhánh nhỏ (gián tiếp) Nhánh xuyên nhỏ có đường kính nhỏ hơn 0,5mm

và tận cùng ở lớp mỡ sâu dưới da Nhánh xuyên lớn có đường kính trên 0,5mm

và đi vào đám rối dưới da để cấp máu cho da và mỡ nông dưới da [40]

Các nhánh xuyên có đường kính từ 2-3mm, luôn có một nhánh xuyên lớnđóng vai trò chính để nuôi vạt, đường kính trung bình 1,4mm, theo Tansatit T.đường kính mạch xuyên dãy ngoài 1,01mm, dãy trong 0,96mm [28]

Theo Nahabedian M.Y., những nhánh xuyên có đường kính vượt quá2,2mm ít hơn rất nhiều nhưng vẫn có thể được định danh trong cả 4 góc phần

tư của thành bụng trước [41]

Theo Eric M., đường kính nhánh xuyên lớn nhất ở vùng II được tìmthấy ở ô 3 là 1,07mm, ở vùng I trong ô 5 là 0,88m, ở vùng II trong ô 4 là 0,67mm,và ở vùng IV trong ô 4 là 1,1mm [40]

+ Hình chiếu vị trí ra da của mạch xuyên

- Vị trí mạch xuyên theo tọa độ

Theo Masia J vùng tập trung nhiều nhất của mạch xuyên là vùng 2cm phíatrên đến 5cm phía dưới rốn và giữa 0,5 và 4cm ở ngoài hai bên đường trắng giữa[37], [42]

Lấy rốn là tâm điểm, Lara J.A.H dùng 3D VR để lập hệ trục toạ độ xácđịnh vị trí, đường đi của các nhánh mạch xuyên và các điểm ra da của chúngtrên bề mặt da [43].

Hình 1.12 Vị trí các điểm ra da mạch xuyên từ ĐMTVD

*Nguồn: theo Lara J.A.H (2013) [43]

Theo Tansatit T nhận thấy mạch xuyên phân thành ba dãy dọc trên látrước bao cơ thẳng bụng, trong đó dãy trong tập trung nhiều mạch xuyên nhất45,5%, dãy giữa 23,2% và dãy ngoài 31,4% Vị trí xuất hiện của mạch xuyêntrải dài từ 3,8cm trên rốn đến 11,5cm dưới rốn, khoảng cách từ mạch xuyênphía trên đến rốn là 1,8cm, và phía dưới rốn là 3,9cm, các mạch xuyên tậptrung nhiều trong khoảng 3cm dưới rốn và 7cm phía ngoài rốn [28]

Hình 1.13 Sự phân bố 405 mạch xuyên tập trung quanh rốn

*Nguồn: theo Tansatit T (2006) [28]

Theo Greenspun D., vị trí nhánh xuyên trải dài từ 2cm trên rốn đến vàicentimet dưới và ngoài rốn [29].

Theo Cina A., thì Blondeel nhận thấy hình lưới được mở rộng từ rốn10cm ngang mỗi bên, 2cm dọc trên và 8cm xuống dưới Mạch xuyên đượcđịnh vị bằng hình lưới với mức 0 là ở rốn [44]

- Vị trí mạch xuyên theo vòng tròn

Theo Schaverien M nhận thấy các mạch xuyên có đường kính trên0,5mm thường tập trung trong vòng tròn bán kính 10cm có tâm là rốn vàtrung bình có 5,3 mạch xuyên (2 – 8 mạch) [45]

Hình 1.14 Sự phân bố mạch xuyên có đường kính trên 0,5mm

*Nguồn: theo Schaverien M (2008) [45]

Tác giả Blondeel nghĩ rằng khoảng cách những nhánh xuyên chính từđường giữa là yếu tố quyết định sự sống còn của vùng IV, mà không phải là

số lượng nhánh xuyên Những nghiên cứu trước đây về các chi tiết giải phẫumạch máu vùng bụng bởi tác giả Heitmann và cộng sự đã chỉ ra rằng 1 hoặc 2nhánh xuyên trên 1 cuống có đường kính lớn hơn 1 mm với độ tin cậy khácao Thêm vào đó, Gill P.S., những nhánh xuyên chính có thể được tìm thấytrong chu vi 8 cm với rốn làm tâm, điều này khẳng định 1 lần nữa mức độ tincậy của vùng I tới vùng III cho việc tái tạo vạt [46]

- Mạch xuyên theo dãy và phân vùng cấp máu thành bụng

Theo Munhoz A.M [47], Weerd L.D [48], angiosome là một khối bachiều gồm da và mô dưới da được cấp máu bởi chung một nguồn mạch Phânvùng cấp máu thành bụng theo Scheflan hay Hartrampfs thực chất chính làdựa trên khái niệm đơn vị cấp máu cơ bản “angiosome” của Taylor G.I năm

1987 Angiosome là những đơn vị tuần hoàn có sự tiếp nối với nhau, nếunguồn cấp máu riêng bị tắc nghẽn, angiosome sẽ tiếp nhận máu từ cácangiosome lân cận bằng những nhánh nối có kích thước nhỏ ngoằn ngoèo gọi

là những mạng mạch điều tiết (choke vessels) Vì vậy khi bóc tách vạt lên, sẽ

thiếu nguồn mạch nuôi của nó, và sự sống của vạt phải nhờ vào sự tồn tại củanguồn mạch choke vessels này [48]

Hình 1.15 Minh hoạ sự lan truyền dòng máu trong bề mặt da sau ghép

*Nguồn: theo Weerd L.d (2009) [48]

Lý thuyết angiosome dần được tập trung vào phạm vi cấp máu của mộtnhánh xuyên đảm nhận vai trò chính nuôi vạt, gọi là “perforasome” Saint-Cyr M [49] đưa ra các kết luận sau:

(1) Mỗi perforasome đều nối với perforasome lân cận bằng hai cách,qua nhánh nối trực tiếp và gián tiếp Nhánh nối trực tiếp là nhánh nối từ thân

chính mạch xuyên này đến mạch xuyên kế cận, nhờ đó mà áp lực dòng máu

từ nhánh mạch xuyên chính có thể lan đến các mạch lân cận khi chỉ có mộtmạch xuyên chính được lấy làm cuống vạt Nhánh nối gián tiếp nối từ mạchxuyên chính đến mạch lân cận nhưng qua đám rối mạch dưới da

Hình 1.16 Sự thông nối giữa các perforasome lân cận qua nhánh nối trực

tiếp và nhánh nối gián tiếp.

*Nguồn: theo Saint-Cyr M (2009) [49]

(2) Hướng của vạt cần dựa theo hướng của các nhánh nối này (hướngvuông góc, đi chếch, hay song song với bề mặt da) Hướng đi của các nhánhnối này tuân theo hướng của dòng máu chảy có lưu lượng tối đa

Hình 1.17 Sự thông nối từ perforasome này sang perforasome lân cận

qua đám rối mạch dưới da.

*Nguồn: theo Saint-Cyr M (2009) [49]

Các mạch xuyên gần đường giữa và phân bố các mao mạch dọc theođường giữa ở một bên thành bụng thì ở bên đối diện cũng sẽ có các mạchxuyên nằm ở vị trí đối xứng Dòng chảy trong các perforasome theo nhiềuhướng và thậm chí băng ngang qua đường giữa, nhưng có khuynh hướng chảy

ra vùng hai bên xa đường giữa để đảm bảo đủ máu cung cấp cho vùng này(nơi ít perforasome) Nhờ vô số các nhánh nối giữa các perforasome mà sựcấp máu cho toàn bộ vạt được đảm bảo, tuy nhiên hướng thiết kế vạt nên dựatheo trục mạch xuyên chính Mạch xuyên có vùng cấp máu (perforasome)càng lớn thì càng có thể thiết kế vạt theo nhiều hình dạng và nhiều hướng

(3) Máu từ mạch xuyên sẽ ưu tiên lấp đầy perforasome của chính nótrước, sau đó máu từ các mạch xuyên lân cận mới theo các nhánh nối vàoperforasome của mạch xuyên này, cơ chế này đảm bảo lượng máu đến phầnngoại vi vạt là tối đa

Về cơ bản, không phải tất cả các mô vùng bụng đều có thể sử dụngđược, và với hệ mạch máu nghèo nàn sẽ không được chọn lựa một cáchthường quy Sự thành lập của vùng này phức tạp và còn nhiều tranh cãi, được

mô tả đầu tiên trong y văn bởi Scheflan và Dinner Scheflan chia vùng nàythành hình bầu dục thành 4 phần bằng nhau và đánh số chúng dựa trên ấntượng lâm sàng về sự tưới máu [41], [50]

Hình 1.18 Các vùng cấp máu theo phân loại của Hartrampf C.

*Nguồn: theo Salgarello M (2012) [51]

Dựa vào các nghiên cứu chụp cắt lớp điện toán mạch máu ba chiều vàbốn chiều của tác giả, dòng chảy của chất cản quang từ một nhánh xuyên dãy

trong tưới máu đến vùng II Hartrampf sớm hơn và nhiều hơn vùng IIIHartrampf Do đó, các vạt da dựa trên một nhánh xuyên đơn dãy trong cóvùng tưới máu tập trung ở trung tâm hơn và tuân theo phân loại vùng tướimáu của Hartrampf, với vùng II là vùng giữa đối bên của vạt da bụng ngang.Vùng III cùng bên với vùng I và vùng IV cùng bên với vùng II Ngược lại,tưới máu của nhánh xuyên dãy ngoài thì lệch về ngoại vi hơn Chất cản quang

đi đến vùng III Hartrampf sớm hơn và có vùng tưới máu rộng hơn so vớivùng Hartrampf II Do đó, kiểu tưới máu này tuân theo phân loại của Holm vàvùng II và III nên được đổi thứ tự Vùng II theo Holm tương ứng với vùngcùng bên với vùng I và vùng III Holm nên là vùng giữa đối bên, nằm vùngphía nửa bụng với vùng IV [52]

Lựa chọn vạt da để phẫu thuật thường dựa trên sơ đồ phân vùngHartrampf Mô của vùng được tưới máu càng kém khi số thứ tự của vùngcàng tăng Như vậy, khi phẫu thuật, vùng da có số thứ tự lớn hơn bị lấy đi đầutiên, và vùng da có số thứ tự nhỏ được giữ lại cho việc tái tạo [53]

Kết quả hình ảnh học 4 phân vùng đưa ra bởi Scheflan và Dinner cơbản dựa trên phân vùng cấp máu động mạch thượng vị nông và sâu tại vùngthành bụng dưới Như những hình ảnh trước về sự phân vùng cấp máu củađộng mạch thượng vị nông, vùng III theo Hartrampfs hiển nhiên trùng vớivùng da được cấp máu bởi động mạch thượng vị nông ở rìa cùng bên, và vùng

IV là vùng được cấp máu bởi động mạch thượng vị nông đối bên Vùng Iđược cấp máu bởi động mạch thượng vị dưới cùng bên (cuống mạch máu), vàvùng II tương ứng với vùng da được cấp máu bởi động mạch thượng vị dướiđối bên Thiếu máu nuôi ở vùng IV phù hợp với khoảng cách của vùng nàyvới các nhánh xuyên động mạch; vùng IV cũng là vùng xa nhất của vạt da, làvùng duy nhất mà việc tưới máu phải đi qua 2 ranh giới Thông tưới máu chovùng III diễn ra nhanh và cường độ tưới máu cao hơn vùng II, dù cho 2 vùngnày có khoảng cách đến vùng da chứa cuống mạch máu xa như nhau Vì vậy,

các chỗ thắt nghẽn mạch máu giữa các vùng da được tưới máu ở mặt cùngbên có vẻ vững chắc hơn các vùng thắt nghẽn tại các vùng da đi qua đườnggiữa Nhánh mạch máu trung bình đi qua đường giữa nhưng không thườngxuyên và với đường kính nhỏ hơn Các nhánh lớn hơn, cho sự thông nối trựctiếp giữa các đám rối dưới da của hai nửa vạt da, chỉ thấy được trong 18%trường hợp, 36% bệnh nhân có sự thông nối mạch máu qua đường giữa khôngđầy đủ hoàn toàn Điều này cho thấy nửa vạt da bụng cùng bên được cấp máutốt hơn so với vùng da bụng đối bên về mặt giải phẫu lẫn sinh lý Điều nàyhoàn toàn trái ngược với quy ước về phân vùng cấp máu của Hartrampf [53]

Vậy lí do vì sao giả thiết trên được xem như là điều hiển nhiên qua rấtnhiều năm ? Khi tham khảo cẩn thận y văn, một sự chuyển đổi cẩn thận vùng

II và vùng III đã được đặt ra Tuy vậy, một năm sau kể từ lúc công bố mô tảcủa Scheflan và Dinner, những nghiên cứu lâm sàng của Dinner thuyết phụccác tác giả thay đổi suy nghĩ về việc chuyển đổi vùng II và vùng III Bất chấpđiều này, các phân vùng vẫn được đánh số như nguyên bản gốc cho tới hômnay [51], [53], [54]

Moon và Taylor nhận thấy lượng nhánh xuyên động mạch dồi dào xuấtphát từ cơ thẳng bụng cung cấp máu nuôi cho lớp da và lớp mỡ phủ phía trênchúng Mức độ tưới máu mạnh nhất nằm ở lớp da che phủ nửa vùng cơ thẳngbụng (vùng I), tiếp theo là vùng da che phủ nửa cơ thẳng bụng đối bên (vùngII), sau đó tới vùng rìa cùng bên có cuống mạch máu được sử dụng (vùng III),

và vùng IV vùng ở vị trí rìa đối bên, vùng xa vùng I nhất, là vùng có lượngmáu nuôi nghèo nàn nhất [55]

Hình 1.19 Sự thông nối nhánh xuyên dãy trong với nhánh xuyên dãy

trong bên đối diện qua đường giữa

* Nguồn: theo Wong C (2010) [52]

Schaverien M [45] thấy các mạch xuyên của ĐMTVD nằm thành haidãy là ngoài và trong Các mạch xuyên thuộc dãy trong hướng trực tiếp vềphía đường giữa, nơi có một mạng lưới các mao mạch có đường kính lớn ởquanh rốn nối các mạch xuyên thuộc hai dãy trong hai bên lại với nhau.Nhánh mạch xuyên dãy trong sẽ thông nối vùng cấp máu của nó mở rộng radãy ngoài và cả hai bên thành bụng, đến vùng IV

Các mạch xuyên thuộc dãy ngoài cho các nhánh tạo thành đám rốimạch dưới da nằm chủ yếu ở thành bụng bên Nhánh xuyên thuộc dãy ngoàithông nối vùng cấp máu với các nhánh xuyên thuộc dãy ngoài khác, sau đólan vào các nhánh xuyên thuộc dãy trong cùng bên thông qua đám rối maomạch dưới da, và có thể lan sang mạch xuyên thuộc dãy trong đối bên, ngangqua đường giữa, nhưng không thể đi đến các mạch xuyên thuộc dãy ngoài bênđối diện Điều này cho thấy phạm vi cấp máu của các mạch xuyên thuộc dãyngoài là không vượt quá đường giữa

Hình 1.20 Sơ đồ mô tả dòng chảy của chất cản quang trong vạt DIEP.

* Nguồn: theo Wong C (2010) [52]

Schaverien M nhận thấy sự hiện diện và vai trò của các nhánh thôngnối lớn qua đường giữa của hai hệ mạch xuyên thuộc dãy trong của hai bênthành bụng, trong khi sự thông nối của các mạch xuyên thuộc dãy ngoàithường chỉ giới hạn ở một bên thành bụng Tuy nhiên các mạch xuyên ngoàinày lại có nhánh nối với bốn động mạch gian sườn sau dưới thông qua các

“choke vessels”, điều này cũng đã được ghi nhận bởi các tác giả khác [45]

Có hai hệ thống mao mạch, là mạng mạch trên cân và mạng mạch nằmtrong lớp mô dưới da, trong đó nguồn cấp máu nuôi vạt chủ yếu là đám rốimạch dưới da Sự thông nối mạch máu giữa hai bên thành bụng qua đườnggiữa là vai trò của đám rối mạch dưới da, đám rối mạch trên cân chủ yếu cấpmáu cho mô mỡ sâu đến mạc Scarpa Ở vùng IV, sự đổ đầy máu không đếnmạc Scarpa thậm chí khi có 1 nhánh xuyên dãy trong được dùng đến vì thếvùng này có nguy cơ hoại tử cao nhất Sự đổ đầy hằng định ở vùng vạt đốibên qua đường giữa bằng những nhánh mở rộng đến vùng IV Điều này đã

ủng hộ cho giả thuyết của Blondeell là phải lấy một mạch xuyên thuộc dãytrong làm nguồn nuôi chính của vạt nếu phải lấy vạt rộng ra đến vùng IV [45].

Theo Tansatit T., mạch xuyên lớn nhất thường xuất hiện ở ngang mứcrốn và nằm ở dãy trong (60%), sau đó là ở dãy ngoài (25%) và ít nhất ở dãygiữa (15%), vị trí mạch xuyên thường thấy ở vị trí 1cm ngang rốn [28]

Theo Wong C phát hiện ra hình ảnh giải phẫu mạch máu luôn đánh

giá không đúng vùng tưới máu thật sự trên lâm sàng (nhiều phẫu thuật viên đãlấy các vạt DIEP nhánh xuyên ngoại vi lớn hơn một nửa bụng mà không bịbiến chứng) Do đó, các vùng tưới máu rộng hơn có thể được ước lượng trongphạm vi lâm sàng Các nhánh xuyên dãy trong và dãy ngoài cho thấy sự khácbiệt và vùng tưới máu ảnh hưởng đáng kể lên việc thiết kế và lấy vạt da Mộtvạt nhánh xuyên dãy ngoài, vùng tưới máu của nó thường hiếm khi băng quađường giữa Nếu chọn một nhánh xuyên đơn dãy trong thì vùng tưới máu của

nó lớn hơn và tập trung ở giữa hơn so với một vạt dựa trên nhánh xuyên dãyngoài Do đó, cách này đều có nguy cơ thiếu máu cục bộ Tác giả đã loại trừ

⅓ xa hay một nửa vùng Hartrampf III và một nửa hay toàn bộ vùng IV khi lựachọn một vạt nhánh xuyên đơn dãy trong [52]

- Sức sống vạt tập trung ở trung tâm hơn và diện tích lớn hơn khi so

sánh với mạch xuyên dãy ngoài

Hình 1.21 Vùng cấp máu mạch xuyên thuộc dãy trong

*Nguồn: theo Salgarello M (2012) [51]

- Sức sống vạt tập trung ở phía ngoài hơn và diện tích nhỏ hơn khi sosánh với mạch xuyên dãy trong

Hình 1.22 Vùng cấp máu mạch xuyên thuộc dãy ngoài

*Nguồn: theo Salgarello M (2012) [51]

Theo Eric M (2011) [40], chia mỗi vùng của Hartrampf thành 3 kiểu là(a) 9 phân vùng nhỏ bằng nhau từ 1-9, (b) phân vùng gần, giữa, xa và (c) phânvùng ngoài, trong, giữa Trong đó tỉ lệ mạch xuyên hiện diện vùng I(79,43%), vùng II (6,38%), vùng III (13,48%) và vùng IV (0,71%), xác suấttìm thấy 1 mạch xuyên lớn nhất ở vùng I (100%), vùng II (65%), vùng III(25%) và vùng IV (5%), phân vùng 2 và 5 của vùng I có xác suất lớn nhất để

có 1 mạch xuyên có đường kính trên 1,5mm Một vài mạch xuyên và mạnglưới mao mạch băng qua đường giữa có đường kính nhỏ hơn nên nó không đủcấp máu cho toàn vùng II hơn là vùng III cùng bên, thông nối vùng I và II nhỏhôn thông nối giữa vùng I và III Ngoài ra, có sự khác biệt giữa phân vùnggần và giữa của vùng 3 với số lượng mạch xuyên có đường kính lớn hơn vùng

II mong đợi và phân vùng trong của vùng II thì có mạch máu hơn phân vùngngoài vùng của vùng III [40]

(a): Phân chia mỗi vùng Hartrampf theo trục dọc gần, giữa, xa; (b) theo trục

ngang trong, giữa, ngoài.

Hình 1.23 Các phân vùng cấp máu của các vùng cấp máu Hartrampf

*Nguồn: theo Eric M (2011) [40]

1.3.2.5 Phương tiện chẩn đoán hình ảnh xác định vị trí mạch xuyên

+ Siêu âm

Theo Greenspun D [29], nhận thấy siêu âm cơ động, dễ sử dụng,nhưng không phân biệt được mạch nông sâu, lớn nhỏ và không xác định được

đường đi của mạch; siêu âm màu cho biết kích thước mạch, huyết động học

dòng máu Siêu âm doppler đánh giá đúng về các mạch máu chính và nhánhxuyên, về hướng máu chảy và tốc độ Theo Wong C., độ nhạy cao và 100%giá trị tiên đoán có thể làm thành một công cụ chẩn đoán tốt [52] TheoNahabedian M.Y., ghì Giunta đã báo cáo rằng một lượng lớn những kết quảdương giả (46%) trong trường hợp sử dụng máy Doppler xách tay để xác định

vị trí của những động mạch xuyên [41]

+ CLVT 64 dãy

Theo Tang M., CLVT 64 dãy chỉ được áp dụng gần đây trong lĩnh vựcphẫu thuật vạt xuyên, đánh giá tiền phẫu của nhánh nhánh xuyên trước khi lấyvạt CLVT 64 dãy biết chính xác vị trí, kích thước, đường đi mạch, tốn ít thời

gian, nhưng bất lợi là bệnh nhân bị chiếu xạ, chất cản quang gây sốc phản vệ vàđộc thận CLVT 64 dãy cung cấp thông tin về số lượng nhánh xuyên, vị trí củachúng, quãng đường chạy trong cơ và sự phân bố trong mô dưới da Độ nhạy và

độ đặc hiệu của phương pháp này 100% CLVT 64 dãy có 2 nhược điểm, liềunhiễm xạ bệnh nhân khi chụp (liều hiệu quả là 5,6 mSv), phải tiêm cản quangtĩnh mạch, gây khó chịu cũng như gây ra các phản ứng dị ứng [52], [56]

Theo Newman T.M [57], CLVT 64 dãy xác định chính xác vị trí mạchxuyên trước mổ với độ nhạy và độ đặc hiệu 100%, Rozen W.M [12] CLVT

64 dãy xác định mạch máu có đường kính 0,3mm trên thành bụng, PhillipsT.J [27], Sune M.C.H., thấy CLVT 64 dãy có độ nhạy lên đến 96 – 100% và

độ đặc hiệu 95 – 100% [58]

+ Cộng hưởng từ

Theo Wong C., CHT tiền phẫu không cản quang không có dương tínhgiả hay âm tính giả Kỹ thuật này cung cấp vị trí chính xác của nhánh xuyênnổi trội, xác định tốt quãng đường chạy trong cơ Tác giả cũng có thể tìm thấyđược các nhánh xuyên nối nhau trong các mô bụng dưới da [52]

Theo Greenspun D., CHT cho thấy hình ảnh các mạch máu nhỏ cỡ 1mm,không liên quan đến ung thư, khả năng sốc phản vệ và độc hại thận của chấtphản quang rất thấp CHT dương tính đúng 100% và âm tính giả 4% [29]

Theo Chernyak V [59], Nahai F [60], nhận thấy CHT có độ nhạy 97% và

độ đặc hiệu 85% nhận thấy mối tương quan rất mạnh (97%) giữa kết quả mạchmáu đồ cộng hưởng từ và kết quả tìm thấy được trong lúc phẫu thuật [60]

1.4 Đặc điểm giải phẫu vạt động mạch thượng vị nông, dưới và ứng dụng trong lâm sàng

1.4.1 Đặc điểm giải phẫu vạt động mạch thượng vị nông

1.4.1.1 Nguồn cấp máu vạt

Theo Woodworth B.A [13], đây là vạt trục có mạch cấp máu chính làđộng mạch thượng vị nông, vùng tưới máu ĐMTVN là riêng cho mỗi bên thành

bụng và ở mỗi bên lại chủ yếu tập trung ở phần giữa và mức độ mở rộng ra bênhông là không giống nhau ở mỗi người Vì vậy, giới hạn lấy vạt ĐMTVN đểđảm bảo sự nuôi dưỡng cho vạt sống, là lấy vạt từ bên này (mốc gai chậu trướctrên) tới mức xa nhất là bờ ngoài bao cơ thẳng bụng bên đối diện

Theo Hsieh F [61] thấy vùng cấp máu của mỗi ĐMTVN thường khôngvượt quá đường giữa nên trong trường hợp bệnh nhân có sẹo vùng bụng càngthích hợp cho việc lấy vạt ĐMTVN mỗi bên

da [62]

Theo Munhoz A.M., tách dọc theo cuống mạch thượng vị nông xuốngnguyên uỷ của chúng, nếu ĐMTVN có đường kính ngoài lớn hơn 1,5mm thìbắt đầu rạch các đường rìa còn lại của vạt theo như đã thiết kế lúc đầu, và bóctách vạt ở phía trên lớp cân cơ thẳng bụng từ phía đối diện với cuống mạch đivào trong [47]

1.4.1.4 Ưu và nhược điểm vạt động mạch thượng vị nông

+ Ưu điểm

Có thể được dùng như một trong hai vạt bụng dưới, vùng lấy vạt cóchức năng chuyển thành một vùng cho vạt TRAM hay DIEP Giảm thấp tỉ lệmắc bệnh ở thành bụng của nơi cho bởi vì mạc cơ và cơ thẳng bụng không bịảnh hưởng và đau sau phẫu thuật ít hơn [11], [63] Theo Gill P.S và cộng sự(2004) sử dụng vạt động mạch thượng vị nông thay cho vạt xuyên động mạch

thượng vị dưới nếu như có 1 nguồn động mạch thượng vị nông đầy đủ, làmgiảm biến chứng tại nơi lấy vạt [46].

Có thể làm mỏng đi một cách an toàn dưới cân Scarpa cho phép có mộtvạt mỏng hơn [13]

+ Nhược điểm

Theo Tachi M và cộng sự (2005), Chevray P.M (2004), cuống mạch

không hằng định và đường kính ngắn hơn và nhỏ [16], [64]

Theo Nahabedian M.Y và cộng sự (2008), giới hạn của vạt ĐMTVN làphân vùng cấp máu bị hạn chế với vạt cùng bên; do đó, vùng 3 dường nhưđược chọn nhiều hơn để tránh hoại tử mô mỡ Như vậy, vạt ĐMTVN thíchhợp cho những phụ nữ phẫu thuật tạo hình tuyến vú một hay hai bên mà chỉcần sử dụng một nửa vạt da [17]

1.4.1.5 Phạm vi ứng dụng trong lâm sàng

+ Ngực

Theo Thoma A thì Taylor và Daniel mô tả giải phẫu vạt động mạchthượng vị nông vào năm 1975, nhưng chỉ khi đến năm 1990, hàng loạt ca lâmsàng này được báo cáo các sử dụng của chúng cho tạo hình ngực [14] VạtĐMTVN được sử dụng cho tái tạo ngực vừa hay lớn [15], [65]

Theo Chevray P.M (2004), vạt động mạch thượng vị nông đã chophép sự di chuyển của mô phần bụng dưới cho việc tái tạo tuyến vú mà khôngphải rạch hay cắt bỏ cơ hay mạc cơ thẳng bụng, và phương pháp này có tiềmnăng loại bỏ gần như hoàn toàn các biến chứng thành bụng tại nơi lấy vạt[16], [64], [66], [67]

+ Đầu mặt cổ - chi - lưng

Theo Nasir S [68], [69], dùng vạt ĐMTVN mỏng để tạo hình vùngmép miệng, tái tạo tổn khuyết chi dưới bằng vạt ĐMTVN và ĐMMCN với tỉ

lệ thành công (96%)

Theo Mundinger G.S và cộng sự (2011), tạo đường hầm cho nhữngthành phần của ĐMTVN trong phẫu thuật ghép ĐMTVN da – cơ động mạchđùi đến nơi nhận mặt lưng có thể được thực hiện với tỉ lệ thành công cao vàthời gian phẫu thuật chấp nhận được [70].

1.4.2 Đặc điểm giải phẫu vạt động mạch thượng vị dưới

1.4.2.1 Nguồn cấp máu vạt

Trung bình số nhánh xuyên từ ĐMTVD tìm thấy trong vạt khoảng 3mạch máu (1-5 mạch máu), độ tin cậy tăng lên, số nhánh xuyên sẽ giảmxuống [71]

1.4.2.3 Cách lấy vạt

Khi các nhánh xuyên được xác định, hình elip của bụng được vẽ bằngcách sử dụng gai chậu trước trên 2 bên như là giới hạn ngang; gò xương mu

và rốn là giới hạn dọc Chiều dài cuống trung bình của nhánh xuyên dãy ngoài

là 9,8cm (từ 7,5 đến 13,5 cm), của nhánh xuyên dãy trong là 10,3cm (từ 8,4đến 14,6 cm) Đường kính trung bình mạch máu tại nơi bắt đầu trung bình là2,8mm

Khi tìm mạch xuyên bóc tách vạt từ ngoài vào trong, nếu không tìmthấy mạch xuyên lớn nào ở dãy ngoài thì tiếp tục bóc tách vào dãy trong; nếuvẫn không tìm được một mạch xuyên có đường kính lớn nổi trội, có thể lấy 2hay 3 mạch xuyên trong cùng một dãy để làm cuống mạch Trường hợp có

nhiều hơn một mạch xuyên có đường kính lớn nên chọn mạch xuyên có vị trí

ở gần trung tâm của vạt cần lấy [10]

Theo Gagnon A.R khi đã xác định được mạch xuyên tốt nhất cho vạt,tách rộng ra xung quanh bó mạch, và mở lá trước bao cơ thẳng bụng theohướng về phía xương mu, bắt đầu từ điểm mạch xuyên chui ra khỏi cân, nêntách lên trên vị trí của mạch xuyên khoảng 2-3cm để dễ thao tác hơn [20]

1.4.2.4 Hình thức sử dụng

Vạt ĐMTVD và ĐMTVN có thể được sử dụng dưới những dạng: (1) vạtcuống đôi như vạt DIEP/DIEP, vạt DIEP/ĐMTVN hay vạt ĐMTVN/ĐMTVN;(2) vạt DIEP có cảm giác; (3) vạt DIEP được làm mỏng [20], [73]

1.4.2.5 Ưu và khuyết điểm vạt động mạch thượng vị dưới

Loại có cuống dài so với vạt tự do TRAM cho phép thiết kế tự do hơn,cuống được đo dài khoảng 15cm [71]

+ Khuyết điểm

Có lẽ một điểm bất lợi của vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới

là việc phẫu tích trong cơ cần bộc lộ nhánh xuyên chính [54]

Kỹ thuật này yêu cầu khả năng vi phẫu chuyên nghiệp, thời gian phẫuthuật dài hơn, và trường hợp mất một phần hoặc toàn bộ vạt da cao hơn kỹthuật TRAM truyền thống [40]

Tỉ lệ hoại tử mỡ hoặc mất một phần vạt da trong vạt da nhánh xuyênkhông cao hơn so với kỹ thuật TRAM [75] Kroll và cộng sự, tỉ lệ hoạt tử mỡ

là 62,5% [72] Tỉ lệ hoại tử mô mỡ của cuống vạt cơ ngang bụng là 40-58%,vạt cơ ngang bụng tự do là 10%, và vạt chi phối bởi dộng mạch thượng vịdưới tự do khoảng 6-18% [76], [77]

Một khuyết điểm thời gian phẫu thuật lâu hơn cho thì cắt vạt, thườngcần phải truyền máu, thử thách kĩ năng và đường cong của vạt [71]

1.4.3 Phạm vi ứng dụng trong lâm sàng

Mô vùng bụng dưới rất giống với vùng ngực bởi thể tích, màu sắc vàkết cấu Tuy nhiên, hoại tử mỡ của vạt DIEP trong tạo hình ngực xảy ra vớitần suất 12,9% ở bệnh nhân ghép da thành công [40]

Vạt tự do của cơ thẳng bụng được giới thiệu vào năm 1979 Vạt chiphối bởi nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới là tiêu chuẩn vàng cho vạt

tự do trong tạo hình ngực [78]

Vạt tự do da - cơ thẳng bụng có thể được nằm ngang (vạt TRAM) haydọc (vạt VRAM) hay nằm chéo Mặc dù vạt cơ thẳng bụng không thườngxuyên nằng ngang, nhưng dọc (VRAM) hay chéo, thường vẫn được biết đến

là “Vạt TRAM tự do” Loại vạt này được giới thiệu vào những năm 80 đểthay thể các vạt cơ – da từ cơ lưng rộng trong tái tạo ngực [79]

Sử dụng vạt TRAM giữa và xuyên, và vạt chéo, do những mạch máuđều từ nhánh sâu ĐM thượng vị nông và nhánh xuyên, trong đó có nhữngnhánh ngang ngoài, là quan trọng nhất, có vị trí ít hơn 2,5 cm phía dưới rốn

1.4.3.1 Tạo hình ngực

Lấy các vạt từ bụng là một lựa chọn trong phẫu thuật vú Được làm phổbiến hoá bởi Hartrampf vào năm 1982, TRAM được thể hiện khá bất lợi vìphải hy sinh cơ thẳng bụng và làm yếu đi thành bụng Vạt DIEP, được miêu tảvào năm 1989 bởi Koshima, sau đó vào năm 1994 bởi Allen để tái tạo vú vàtrở nên thông dụng tại Pháp bới Lantieri [19], [62], [64], [80], [81], [82], [83]

Trung tâm tạo hình Vú Johns Hopkins sử dụng các vạt DIEP, ĐMTVN

để tái tạo vú với tỉ lệ thành công 97-99% [11], vạt đã nhánh chóng trở thànhmột nhân tố trọn vẹn trong lĩnh vực sử dụng vạt tự thân trong tái tạo ngực[84], [85], [86]

Hiện nay, tiêu chuẩn vàng của phương pháp ghép mô tự thân trongphẫu thuật tạo hình ngực là sử dụng vạt da-cơ thẳng bụng, vì độ đàn hồi của

mô vùng này khá tương đồng với mô vùng ngực [55], [87], [88]

Tỷ lệ phẫu thuật tái tạo tuyến vú bằng vạt xuyên nhánh động mạchthượng vị dưới là 30,2% [46]

1.4.3.2 Tạo hình đầu mặt cổ

Woodworth B.A tạo hình đầu cổ với cuống mạch của DIEP trung bình

có 1,5 mạch xuyên [13]

1.5 Tình hình nghiên cứu động mạch thượng vị nông và dưới tại Việt Nam

Về nghiên cứu giải phẫu động mạch thượng vị dưới, Nguyễn TrầnQuýnh (2006) [89] nghiên cứu giải phẫu vạt cơ thẳng bụng trên người ViệtNam với đối tượng 40 xác ướp formol và 20 xác tươi khảo sát ĐMTVD vàĐMTVT Tác giả nghiên cứu các dạng thay đổi nguyên uỷ, phân nhánh, kíchthước và số lượng mạch xuyên, nhưng không khảo sát ĐMTVN cũng nhưmối tương quan với ĐMTVD, không đối chiếu mạch lên các mốc thành bụng,không định vị các mạch xuyên lên thành bụng Vũ Quang Vinh và cộng sự(2007) [90], nghiên cứu giải phẫu và áp dụng lâm sàng vạt da nhánh xuyênđộng mạch thượng vị sâu dưới (DIEP) trong phẫu thuật tạo hình vú sau điềutrị ung thư, tác giả nghiên cứu trên 20 vạt của 10 xác ướp phẫu tích ĐMTVDsau đó bơm thuốc cản quang bariumsunfat 30%, sau đó đem chụp XQ khảosát số lượng mạch xuyên trong vòng tròn bán kính 5cm tâm là rốn Vũ NgọcLâm (2013), (2015), nghiên cứu giải phẫu bó mạch thượng vị sâu dưới trên 26tiêu bản từ đó ứng dụng trên lâm sàng tạo hình dương vật 1 thì [91], [92]

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Trên thi thể

Chọn 30 thi thể người Việt trưởng thành, không phân biệt nam nữ tại

bộ môn Giải phẫu đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch Thời gian từ 3/2013 –5/2015

Kiểu chọn là chọn thuận tiện trên quần thể thi thể hiện có với tiêu chuẩn nhận:

1 Thi thể người Việt trưởng thành trên 18 tuổi

2 Chưa từng phẫu thuật vùng bụng, bẹn, đùi ở 2 bên

Tiêu chuẩn loại: loại bỏ các thi thể có biến dạng vùng bẹn, đùi, thành

bụng trước (bẩm sinh hoặc bệnh lý hoặc do phẫu thuật trước đó), hoặc có biếndạng cấu trúc mạch máu vùng này do ghép mạch, nối mạch, v.v

2.1.2 Trên hình ảnh CLVT 64 dãy ở bệnh nhân

Chúng tôi chọn 37 bệnh nhân người Việt trưởng thành, không phân biệtnam nữ tại Trung tâm chẩn đoán y khoa Hoà Hảo, trong thời gian tháng05/2015 Các bệnh nhân này được chỉ định chụp CLVT 64 dãy có bơm thuốccản quang để khảo sát bệnh lý các tạng Trên hình ảnh sẵn có đó tại trung tâm,chúng tôi khảo sát thêm hình ảnh động mạch thượng vị nông và thượng vịdưới để phục vụ nghiên cứu này Việc khảo sát này thụ động, dựa trên bệnhnhân tại trung tâm và phải được sự đồng ý của bệnh nhân và Trung tâm.Ngoài ra, khảo sát ĐM thượng vị nông và dưới trên CLVT 64 dãy mang tínhkhảo sát định tính nhiều hơn định lượng và việc nhận định mạch máu nàyđược thực hiện phối hợp với Bác sĩ chuyên khoa mạch máu của Trung Tâm.Trong quá trình thu thập hình ảnh của bệnh nhân, chúng tôi nhận thấy tỉ lệhiện diện ĐM thượng vị nông rất thấp và rất khó xác định thực sự động mạch