Nghiên cứu đặc điểm cấu trúc giải phẫu sụn đầu mũi và ứng dụng trong phẫu thuật thu nhỏ đầu mũi trên người việt trưởng thành

Các tiểu đơn vị của mũi Mũi có dạng hình tháp với đỉnh nằm giữa 2 mắt, đáy quay xuống dưới lànơi mở ra của 2 lỗ mũi, từ ngoài vào trong mũi được cấu tạo bởi 3 lớp: da cơ,khung xương s

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mũi là cơ quan nằm ở tầng giữa mặt, đảm nhiệm chức năng của đường

hô hấp trên, có vai trò quan trọng đến thẩm mỹ của khuôn mặt và mang tínhchất đặc trưng cho chủng tộc Ngày nay do nhu cầu làm đẹp và sự phát triểncủa chuyên nghành phẫu thuật tạo hình- thẩm mỹ, mũi là một trong những cơquan được phẫu thuật nhiều trong chuyên ngành thẩm mỹ Đặc biệt tại cácnước châu Á, nhu cầu thẩm mỹ mũi khá cao, do cấu trúc mũi đặc trưng mangtính chất chủng tộc của người châu Á thường có đầu mũi to và chiều cao mũithấp Các cấu trúc giải phẫu mũi như sụn cánh mũi lớn, điểm đỉnh, khoanggian vòm, lớp mỡ gian vòm mũi, dây chằng gian vòm được các nhà lâm sàngtai mũi họng và phẫu thuật thẩm mỹ mô tả một cách sâu rộng và chi tiết, tráilại các nhà giải phẫu kinh điển chỉ mô tả cấu trúc mũi ở mức độ hình thái vàđơn giản [1, 2] Chính vì vậy mà kết quả sau phẫu thuật thẩm mỹ mũi thườngkhông như mong đợi như lệch đỉnh mũi, lộ vật liệu ghép ở đỉnh mũi đa phần

do chưa quan tâm đến các cấu trúc giải phẫu tham gia cấu tạo đỉnh mũi Hầuhết các nhà phẫu thuật cho rằng tạo hình đỉnh mũi là rất khó vì: Đỉnh mũi sautạo hình phải trông thật tự nhiên, nếu không sẽ lộ rõ ngay là mũi đã đượcphẫu thuật, sự phức tạp của các cấu trúc giải phẫu của nó như điểm đỉnh, lớp

mỡ gian vòm, dây chằng gian vòm và tính hài hòa của mũi trên khuôn mặt[18, 27] Bên cạnh đó phẫu thuật viên cần cân nhắc sự ưu tiên của ba mục tiêuphẫu thuật mũi là: Đảm bảo tính tự nhiên, mũi đẹp hơn mà không nhìn thấyvết mổ, không thấy dấu vết của can thiệp phẫu thuật; đảm bảo tính hài hòa,tính tổng thể, tương quan thẩm mỹ của chiếc mũi mới với các phần khác trênkhuôn mặt; bảo tồn tính chủng tộc, đây là một tiêu chuẩn quan trọng mà cácnhà thẩm mỹ trên thế giới rất quan tâm

Ngoài ra, đặc điểm hình thái của các cấu trúc tạo nên đỉnh mũi thay đổitheo chủng tộc da trắng, da màu qua các chỉ số nhân trắc, thể hiện tính hài hòagiữa các thành phần cấu tạo của mũi cũng như với các cấu trúc xung quanhtrên khuôn mặt [3, 21] Phẫu thuật vì thế có thể càng phức tạp vì tính di động,biến đổi và tỉ lệ nhân trắc của nó.

Điểm đỉnh là một cấu trúc giải phẫu của sụn cánh mũi lớn ở đỉnh mũi được

mô tả và ứng dụng nhiều trong lĩnh vực phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ mũi Sựphân kỳ của trụ giữa sụn cánh mũi lớn sẽ ảnh hưởng đến khoang gian vòm,khoảng mỡ gian vòm và dây chằng gian vòm, cũng như quyết định hình thái bênngoài của điểm đỉnh Đặc điểm hình thái của các cấu trúc này thay đổi theochủng tộc, khác biệt khá rõ giữa người da trắng châu Âu và người da màu châuÁ Trên thế giới, đã có khá nhiều công trình nghiên cứu rất sâu về các cấu trúcgiải phẫu cấu tạo nên đỉnh mũi [14, 17, 19, 40] Tuy nhiên cho đến nay, ngoàiluận án Tiến sĩ của Trần Thị Anh Tú năm 2002 [7] có đề cập đến sụn cánh mũilớn, chưa có nghiên cứu nào mô tả chi tiết trên người Việt Nam

Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm tìm hiểu đặc điểm giảiphẫu một số cấu trúc mũi ngoài tham gia cấu tạo nên đỉnh mũi trên xác ngườiViệt Nam và một số tỉ lệ nhân trắc liên quan đến mũi, nhằm góp phần cungcấp các thông tin cần thiết cho phẫu thuật viên quan tâm đến tạo hình thẩm

mỹ mũi

Xuất phát từ những điểm nêu trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

“Nghiên cứu đặc điểm cấu trúc giải phẫu sụn đầu mũi và ứng dụng trong phẫu thuật thu nhỏ đầu mũi trên người Việt trưởng thành” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm cấu trúc giải phẫu sụn đầu mũi trên người Việt trưởng thành.

2 Đánh giá kết quả ứng dụng đặc điểm cấu trúc giải phẫu sụn đầu mũi trong phẫu thuật thu nhỏ đầu mũi

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Các đơn vị giải phẫu vùng mặt

Vùng mặt bao gồm nhiều đơn vị giải phẫu, các đơn vị này lại được chiathành nhiều các tiểu đơn vị nhỏ hơn Các đơn vị chủ yếu tạo nên hình ảnh đặctrưng của một khuôn mặt bao gồm có: trán, lông mày, mắt, mũi, môi, cằm vàtai Các đơn vị và tiểu đơn vị này được phân chia chủ yếu dựa trên tổ chứccấu thành, chiều dày da, màu sắc da và các nếp tự nhiên da Các đơn vị nàytạo nên các cơ quan đảm nhận chức năng khác nhau, phối hợp với nhau tạonên nét tổng thể hài hòa của khuôn mặt

Hình 1.1 Đơn vị giải phẫu vùng mặt [6]

1 Vùng trán 6 Vùng môi dưới

2 Vùng mũi 7 Vùng cằm

3 Vùng mắt 8 Vùng tai

4 Vùng má 9 Vùng cổ

5 Vùng môi trên

Mũi giới hạn trên bởi đường ngang qua gốc mũi, tiếp giáp với đơn vịtrán, phía dưới tiếp giáp với đơn vị môi ở nền mũi Hai bên mũi được giới hạnvới đơn vị má bằng đường chạy từ góc mắt trong dọc theo sườn mũi đến châncánh mũi [8]

1.2 Giải phẫu mũi

1.2.1 Các tiểu đơn vị của mũi

Mũi có dạng hình tháp với đỉnh nằm giữa 2 mắt, đáy quay xuống dưới lànơi mở ra của 2 lỗ mũi, từ ngoài vào trong mũi được cấu tạo bởi 3 lớp: da cơ,khung xương sụn và niêm mạc [8]

Da che phủ mũi chia làm hai vùng khác nhau: 2/3 trên da mỏng và diđộng, đặc biệt 1/3 giữa da mỏng nhất, 1/3 dưới da dày và có nhiều tổ chứctuyến bã đính chặt vào tổ chức phía dưới [8]

Dựa vào cấu trúc và thành phần cấu tạo, mũi được chia ra thành 7 tiểu đơn

vị bao gồm: 1 sống mũi, 1 đầu mũi, 1 trụ mũi, 2 sườn mũi, 2 cánh mũi [9-12].Ngoài ra, một số tác giả còn đưa ra cách phân chia khác như: Natvig chiamũi thành 3 phần: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới [13], hoặc Yotsuyanagi chia rathành 5 tiểu đơn vị: 1 gốc mũi, 1 sống mũi, 1 đầu mũi và 2 cánh mũi [14] 1/3trên nằm ở trên xương chính mũi, 1/3 giữa nằm trên sụn bên mũi Da ở 2 vùngnày mỏng không có tuyến bã, nó nối liền với xương chính mũi bên dưới bằngmột tổ chức lỏng lẻo có thể trượt dễ dàng 1/3 dưới gồm có (1 đơn vị đầu mũi,

2 đơn vị cánh mũi, 2 đơn vị tam giác nền và một đơn vị trụ mũi) Da ở đầumũi và cánh mũi dày có nhiều tuyến bã nhô hẳn lên và dính chặt với tổ chứcbên dưới và khó di động [8, 15]

Phần nền của tháp mũi tạo bởi trụ mũi và lỗ mũi ngoài Trụ mũi nối đỉnhmũi với môi trên và chia nền mũi thành hai lỗ mũi ngoài Ranh giới giữa đỉnhmũi và trụ mũi như một mốc giải phẫu quan trọng trong kỹ thuật tạo hình đầu

mũi Góc đầu mũi với trụ mũi tạo bởi hai mặt phẳng của trụ mũi với đầu mũi.Cánh mũi giới hạn với má bởi rãnh mũi má.

Hình 1.2 Tiểu đơn vị giải phẫu thẩm mỹ vùng mũi [6]

(A Nhìn thẳng, B Nhìn nghiêng) Trích nguồn sách BaKer-Local Flaps in Facial

1.2.2 Cấu trúc giải phẫu mũi

1.2.2.1 Khung xương

Khung xương sụn mũi có thể chia làm 3 phần (Sheen, 1978) [19, 20]:vòm xương tạo bởi mỏm trán của xương hàm trên và xương chính mũi, vòmsụn trên (sụn mũi bên), vòm sụn dưới (sụn cánh mũi, cánh mũi, tiền đình mũi,trụ mũi và vách mũi)

Khung xương sụn của mũi hình tháp mở ra ngoài, ở nền của nó là hai lỗmũi ngoài Không khí đi qua lỗ mũi ngoài thoát ra ở lỗ mũi sau coi như mộtvan mũi Các cấu trúc van của mũi kiểm soát dòng không khí qua hai hốc mũiriêng biệt đươc ngăn cách ở đường giữa bởi vách ngăn mũi, sự đóng mở của

lỗ mũi trong kiểm soát dòng khí vào Niêm mạc của mũi có nhiều lông mũi vàbiểu mô trụ có lông chuyển và nhiều tế bào tiết nhầy, ngoài ra cuốn mũi có

nhiều mạch máu có chức năng làm ấm, làm ẩm và lọc không khí trước khivào phổi Hốc mũi thông với các xoang lân cận gồm hệ thống xoang trước vàxoang sau Vùng trên của cuốn mũi trên có nhiều tế bào thần kinh khứu giác(tầng ngửi) giữ chức năng khứu giác của mũi [21].

Khung xương mũi là vành xương hình quả lê gồm có hai xương mũi vàphần mũi của xương trán, mỏm trán và khuyết mũi của xương hàm trên

Hình 1.3 Cấu trúc khung xương và sụn cánh mũi[22]

Các sụn cánh mũi gồm: sụn cánh mũi lớn, sụn cánh mũi nhỏ, sụn mũi phụ.

- Sụn cánh mũi lớn: gồm hai sụn nằm hai bên đỉnh mũi, sụn cong hìnhchữ u hai trụ, trụ trong sụn cánh mũi bên này tiếp giáp với trụ trong bên đốidiện tạo thành phần dưới của vách mũi Trụ ngoài lớn và dài hơn tạo nên phầnngoài của cánh mũi

- Sụn cánh mũi nhỏ: nằm ở phía ngoài của trụ ngoài cánh mũi cùng vớixương hàm trên

- Sụn mũi bên: nằm hai bên sống mũi hình tam giác bờ trong tiếp giápvới 2/3 trên bờ trước sụn vách mũi bờ bên ngoài khớp với xương mũi và mỏmtrán của xương hàm trên, bờ dưới khớp với sụn cánh mũi lớn

- Sụn vách mũi: có hình tứ giác nằm trên đường giữa tạo nên gần toàn bộphần trước vách mũi, sụn có 2 mặt và 4 bờ: bờ trước trên tương ứng với sốngmũi, bờ trước dưới tương ứng với trụ trong của sụn cánh mũi lớn, bờ sau trêngiáp với mảnh thẳng đứng của xương sàng, bờ sau dưới khớp với bờ trướcxương lá mía, sụn lá mía mũi và gai mũi của xương hàm trên

- Sụn lá mía: là hai mảnh sụn nhỏ nằm theo phần trước bờ sau dưới củasụn vách mũi đệm giữa sụn vách mũi và bờ trước của xương lá mía

1.2.2.3 Các cơ của mũi là cơ bám da, bao gồm cơ nở hay cơ hẹp mũi

Cơ nở cánh mũi

Cơ khít cánh mũi

Hình 1.4 Cấu trúc ở mũi (Trích nguồn [23])

1.2.2.4 Mạch máu và thần kinh mũi

Động mạch: Cấp máu cho mũi chủ yếu là động mạch bướm khẩu cái, là

nhánh tận của động mạch hàm trên và động mạch sàng trước là nhánh củađộng mạch mắt, ngoài ra còn nhánh khẩu cái trước, động mạch chân bướmkhẩu cái (nhánh của động mạch hàm trên)

Nhánh cánh mũi và vách mũi của động mạch mặt cấp máu cho cánh mũi

và phần dưới của vách mũi

Nhánh lưng mũi của động mạch mắt và nhánh dưới ổ mắt của độngmạch hàm trên cấp máu cho phần ngoài của cánh mũi

Tĩnh mạch mũi: tạo thành đám rối ở dưới niêm mạc và chạy kèm theođộng mạch

Bạch huyết: các hạch bạch huyết của mũi đổ vào tĩnh mạch cổ sâu

Hình 1.5 Sơ đồ cấp máu và thần kinh chi phối cho mũi [22]

Hình 1.6 Sơ đồ cấp máu cho mũi [23, 24]

1.2.2.5 Thần kinh của mũi:

- Thần kinh chi phối vận động các cơ mũi là nhánh của dây thần kinh VII

- Chi phối cảm giác của mũi là nhánh trán, nhánh mũi mi của thần kinhmắt và nhánh dưới ổ mắt của thần kinh hàm trên tất cả đều thuộc thần kinhsinh ba

- Chi phối cho vùng ngửi là các tế bào khứu giác ở niêm mạc vùng mũi

- Chi phối giao cảm cho hốc mũi là các nhánh hạch chân bướm khẩu cái

1.3 Đặc điểm cấu trúc giải phẫu sụn đầu mũi

1.3.1 Sụn cánh mũi lớn

Khoảng 2/3 dưới khung mũi bao gồm cặp sụn mũi bên, sụn cánh mũi lớn

và sụn vách ngăn, ngoài ra còn có các sụn phụ chúng liên kết hình thành hìnhdạng và chiều dài đỉnh mũ [15, 19, 37, 39]

Sụn cánh mũi lớn gồm trụ ngoài, trụ giữa và trụ trong [13], [24]

- Trụ trong

Tạo nên cột trụ mũi và đóng vai trò nâng đỡ cho đỉnh mũi, hai trụ 2 bêntựa sát vào nhau ở 2/3 chiều dài của chúng, hơi tách ra ở phía dưới nơi khớpvới gai mũi và ở phía trên nơi giáp với trụ giữa Phía dưới cột trụ, phần chântrụ uốn cong ra ngoài và được kết dính với phần đuôi của sụn vách ngăn Trụnày cấu tạo bởi mô sợi đặc, hai mặt của trụ liên kết chặt chẽ với trụ đối diện

và được bọc bên ngoài bởi lớp mô dưới da không chứa mỡ Đoạn từ đỉnh mũiđến phần trên lỗ mũi ngoài gọi là thuỳ dưới đỉnh mũi và vùng phía dưới củatrụ trong gọi là cột trụ mũi Những khiếm khuyết của trụ trong bẩm sinh haymắc phải (như oằn trụ trong, gập góc gãy) sau phẫu thuật chỉnh sửa cong lõmtrụ ngoài sẽ gây cong lõm trụ ngoài và tì đè đỉnh mũi xuống, dùng mảnh ghépcột trụ mũi để tăng độ ổn định và chỉnh hình trụ trong [48], [49], [50]

Hình 1.7 Ba trụ của sụn cánh mũi lớn.

*Nguồn: theo Toriumi D.M (2005) [129]

Giữa trụ trong và bờ dưới sụn vách ngăn hiện diện phần vách ngăn màng[5], trong trường hợp bờ dưới sụn vách ngăn phát triển quá mức sẽ đẩy trụtrong và phần vách ngăn màng thấp xuống tạo thành tật lộ cột trụ mũi hay trụ

trong và trụ giữa có kích thước quá rộng, độ uốn cong và lồi quá mức, hay độdốc quá nhiều cũng gây ra biến dạng này của cột trụ mũI [2], [81].

Hình 1.8 Tương quan giữa trụ trong và sụn vách ngăn

*Nguồn: Theo Kridel R.W.H (2006) [81]

Sự biểu hiện tiểu đơn vị vòm ra ngoài bằng ba yếu tố: (1) góc đặc trưng, (2) vịtrí liên quan đối với tiểu đơn vị vòm đối diện bằng sự phân kỳ của điểm đỉnh

và (3) độ dày của mô phủ lên [57], [125], [126] Vòm là phần nhô nhất trụgiữa quyết định hình dáng của đỉnh mũi, góc phân kỳ giữa hai trụ giữa thường

là 500 – 600, khi góc này quá hẹp hay quá rộng sẽ làm mất vẻ thẩm mỹ củađỉnh mũi

Đỉnh của sụn cánh mũi lớn, hay còn gọi là điểm đỉnh tương ứng vớiđiểm cao nhất của đoạn vòm trụ giữa Điểm đỉnh liên quan mật thiết dọc theo

bờ dưới sụn cánh mũi lớn (nơi góc của bờ này nhọn nhất, thường khoảng 300,nhưng đối với những điểm đỉnh rõ, góc này thường nhọn hơn) [125], theoZloto có ba dạng đỉnh là nhọn, tròn và vuông Trên lỗ mũi ngoài, hai điểmđỉnh của cặp sụn cánh mũi lớn hình thành nên một tam giác mô mềm yếu ớtkhông có sụn, ở vùng trên trong sụn cánh mũi lớn Các điểm đỉnh này đội davùng đỉnh mũi lên thành 2 điểm đỉnh mũi trên da, điểm pronasle (prn) là điểmnằm giữa 2 điểm đỉnh mũi trên da [125]

Hình 1.9 Điểm đỉnh và điểm đỉnh mũi trên da

*Nguồn: Theo Burres S (1999) [125]

Theo Rohrich, khoảng cách giữa hai điểm đỉnh trung bình 5 – 6mm, nếukhoảng cách này trên 6mm thì được xem là đỉnh mũi to Độ dày da đỉnh mũi

là một yếu tố gây cản trở khi làm nhỏ đỉnh mũi, chiều dày da này được đánhgiá bằng quan sát và sờ nắn, ngoài ra có thể dùng siêu âm để đo độ dày damũi Wang Tai-ling và cs phân loại khoảng cách điểm đỉnh thành 3 loại làloại I từ 6-8mm, loại II từ 8-10mm và loại III trên 10mm Đỉnh mũi của người

châu Á thường to hơn, ít nhọn và nhô hơn người da trắng vì (1) mô mỡ sợigiữa khoảng gian vòm nhiều hơn và khoảng cách giữa các điểm đỉnh lớn hơn,(2) không có sự kết dính giữa trụ trong của sụn cánh mũi lớn với sụn váchngăn, (3) so với người da trắng sụn cánh mũi lớn người châu Á ít phát triểnhơn nhưng không phải là nhỏ hơn Như vậy theo Wang thì yếu tố khoảngcách giữa 2 điểm đỉnh là quan trọng nhất [125], [131].

Burres và cs nhận thấy khoảng cách gian vòm của loại điểm đỉnh thayđổi theo giới tính và chủng tộc, không thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê, nhưng lại có sự khác biệt giữa khoảng cách gian vòm với loại điểm đỉnhmũi, nghĩa là khoảng cách này càng nhỏ thì loại điểm đỉnh càng cao [131].Theo Yong J.J [68], có bốn điểm định hình đỉnh mũi, là điểm trên đỉnhmũi, hai điểm đỉnh, và điểm dưới đỉnh mũi (điểm gãy của cột trụ mũi hayđiểm nối cột trụ mũi và tiểu đơn vị thuỳ trụ trong) Nhìn từ trước tới, điểmtrên đỉnh mũi và điểm dưới đỉnh mũi cùng nằm trên đường thẳng đi qua giữakhuôn mặt, và hai điểm đỉnh nằm cách một khoảng với điểm pronasale

mũi bên bằng cách chồng mép ở bờ trên sụn Hai trụ ngoài hai bên nằm táchnhau ra, tạo góc phân kỳ gọi là “tam giác mô mềm”.

Hình 1.10 Các dạng cong lõm bất thường của trụ ngoài

*Nguồn: Theo Quatela V.C (2004)

1.3.2 Một số kích thước liên quan đến sụn cánh mũi lớn

Dài 16 – 24mm, rộng 4 – 10mm, khoảng cách từ bờ dưới sụn cánh mũilớn đến rìa lỗ mũi thay đổi rất nhiều tuỳ từng vị trí đo và tuỳ từng người,khoảng 6mm đo ở điểm giữa vòm sụn, 5mm đo từ điểm giữa trụ ngoài, 13mm

đo từ điểm xa nhất của phần cuối trụ ngoài

1.3.3 Giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ

Phương pháp khâu sụn cánh mũi lớn được xem là cho kết quả đáng tincậy khi tạo hình đỉnh mũi, Perkins S cho rằng phương pháp khâu sụn có thểlàm thay đổi hình dạng của phức hợp sụn cánh mũi lớn bằng các cơ chế sau(1) thu hẹp độ lồi vốn có của sụn cánh mũi lớn để giảm độ rộng của đỉnh mũi,(2) thu hẹp khoảng cách giữa sụn cánh mũi lớn và bờ dưới sụn vách ngăn đểchỉnh lại độ xoay và độ nhô của đỉnh mũi, (3) kiểm soát vùng nhô lên da củađiểm đỉnh để tạo vùng bắt sáng và vùng tạo bóng cân đối cho đỉnh mũi

Perkins S đưa kỹ thuật khâu gian vòm và xuyên vòm, xem là phương phápcực kỳ linh hoạt có thể chỉnh sửa đỉnh mũi rộng Nhờ vào đặc tính mềm, dẻocủa sụn cánh mũi lớn mà chỉ cần thay đổi hướng mũi khâu là có thể dự đoánđược sự thay đổi độ nhô, độ xoay và góc thu hẹp đỉnh mũi [23], [26], [27],[47], [105], [107], [108], [111].

Hình 1.11 Các hướng khâu giúp thay đổi độ nhô và độ xoay đỉnh mũi

*Nguồn: theo Perkins S (2005) [107]

- Khâu xuyên vòm: thu hẹp đỉnh mũi

Dùng chỉ khâu xuyên qua hai trụ giữa từng bên để làm hẹp và thu gọn lạitừng điểm đỉnh ở mỗi bên Tuỳ theo hướng của mũi khâu mà độ nhô và độ xoaycủa đỉnh mũi sẽ khác nhau [49] Cần chỉnh cân đối hai bên vòm sụn của đỉnh mũitrước khi tiến hành các thủ thuật khác trên vùng này [33], [107], [108]

- Khâu gian vòm: hợp nhất và ổn định đỉnh mũi

McCollough (1985) [30], [95] dùng chỉ khâu xuyên qua hai trụ giữa vàtrụ ngoài để giúp ổn định và hợp nhất hai phức hợp sụn cánh mũi lớn hai bênlại làm một, kỹ thuật này được gọi tên là kỹ thuật “hợp nhất hai vòm” [124]

Hình 1.12 Kỹ thuật khâu “hợp nhất hai vòm”

*Nguồn: theo McCollough E.G.(1985) [95]

- Tăng độ nhô đỉnh mũi

Khâu đính thành trong của hai vòm sụn vào nhau, làm thẳng phần phân

kỳ ở phía trước của trụ trong Bóc tách giữa hai trụ trong và đặt mảnh sụnchống đỉnh mũi, khâu cố định hai trụ trong và mảnh sụn ghép [117], [118]

Hình 1.13 Mảnh ghép kết hợp với cột trụ mũi kiểu Sheen

*Nguồn: theo Marin VP (2009) [89]

Byrd đặt mảnh ghép dọc theo sụn vách ngăn dài xuống đỉnh mũi, được

cố định ở đầu trên và phần còn lại dài xuống đến khoang gian vòm mũI [37],[97], [128]

- Giảm độ nhô đỉnh mũi

Dùng đường rạch cắt xuyên hoàn toàn sẽ cắt đứt lực nâng đỡ mô sợichun nối giữa chân trụ trong và sụn vách ngăn, đường rạch gian sụn hay bóctách bờ trên sụn cánh mũi lớn và bờ dưới sụn mũi bên sẽ giải phóng lực giữtrụ ngoài với sụn mũi bên và lực treo của các dây chằng giữ bờ trên vòm.Ngoài ra có thể rạch đứng ngang qua trụ ngoài sụn cánh mũi lớn, chồng lênnhau và khâu lại ở chỗ nối với các sụn vừng, cũng có thể làm cách này với trụtrong [77]

Hình 1.14 Đường rạch xuyên cố định hoàn toàn kết hợp rạch gian sụn

*Nguồn: theo Marin VP (2009) [89]

- Xoay đỉnh mũi lên trên: Phức hợp sụn cánh mũi lớn nhô cao thẳng

lên, chúng sẽ cản lại lực kéo đỉnh mũi lên trên, loại bỏ lực này bằng cách cắtdọc sụn cánh mũi lớn rồi xếp lạI [114], [119]

Hình 1.15 Cách xoay đỉnh mũi lên trên

*Nguồn: theo Webster R C (1979) [114]

Cắt dây chằng giữa trụ trong và phần đuôi sụn vách ngăn hoặc có thể cắtbớt phần đuôi sụn vách ngăn để làm giảm chiều dài sụn Khâu sụn cánh mũi lớnvào phần đuôi sụn vách ngăn để xoay đỉnh mũi lên và thu ngắn mũi lại [113]

- Xoay đỉnh mũi xuống dưới: Bóc tách phần đuôi của sụn vách ngăn ra

khỏi các sụn cánh mũi, xoay và cố định sụn cánh mũi lớn theo hướng xuốngdưới và ra sau

1.4 Hệ thống nâng đỡ đầu mũi

Tardy M.E [88] ghi nhận sự ổn định phức hợp đỉnh mũi được quy địnhbởi ba cấu trúc nâng đỡ chính là (1) kích thước, hình dáng và khả năng đànhồi của trụ trong và trụ ngoài, (2) dây chằng nối giữa phần chân trụ trong vớiphần đuôi sụn vách ngăn, (3) dây chằng nối giữa bờ dưới sụn mũi bên với bờtrên sụn cánh mũi lớn; sáu cấu trúc phụ là (1) dây chằng gian vòm, (2) phầnvách ngăn sụn, (3) phức hợp sụn vừng góp phần hỗ trợ cho trụ ngoài gắn vớikhuyết hình lê, (4) dây chằng giữa sụn cánh mũi lớn với lớp da và cơ bên trên,(5) gai mũi, (6) phần vách ngăn sợi [113], [130] Theo Toriumi, da có độ dàytrung bình là lý tưởng nhất, dày quá sẽ che phủ phần lớn cấu trúc bên dưới,

làm giảm đi sự định hình rõ ràng của đỉnh mũi của các cấu trúc bên dưới, vàngược lại da mỏng quá sẽ làm lộ các cấu trúc bên dưới và làm cho đỉnh mũitrở nên rõ ràng và nhọn một cách thái quá Sụn mũi bên và sụn cánh mũi lớnphải có độ cứng, hình dáng và vị trí cân đối nhất định, sụn cánh mũi lớn làcấu trúc nâng đỡ chính cho đỉnh mũi Trụ trong và chân trụ dài, dày chắc, tại

vị trí tiếp giáp với gai mũi tạo thành cấu trúc nâng đỡ rất tốt cho nền mũi vàthường không thay đổi độ nhô của đỉnh mũi sau phẫu thuật, nếu trụ trongngắn và chân trụ bẹt ngang sẽ có phần nền mũi rất yếu [129]

1.4.1 Dây chằng gian vòm

Tạo thành một băng phủ lên góc vách ngăn trước và hiện diện như mộtcấu trúc hỗ trợ, phần dày trước nhất là dây chằng gian vòm được báo cáo đầutiên bởi Pitanguy (1965), dây chằng này nằm giữa da và khung sụn dọc theođường giữa, bắt nguồn từ mạc 1/3 trên mũi kéo dài xuống đến phân đoạnvòm, trụ trong và hòa vào vùng dưới vách ngăn [24], [41] Anderson đã mởrộng khái niệm dây chằng gian vòm bao gồm dây chằng kết nối phần trong trụngoài 2 bên và phủ trước góc vách ngăn, dải dây chằng kết nối 2 trụ trong vàphần mô sợi phủ lên van mũi ngoài (hình 1.3), đóng vai trò quan trọng trongviệc nâng đỡ 1/3 dưới mũi [130]

Hình 1.16 Cấu tạo dây chằng gian vòm

*Nguồn: Theo Lai A (2002) [83]

1.4.2 Dây chằng gian trụ

Là một dải sợi dày chắc kéo dài dọc theo đường giữa, nối hai cặp trụtrong với nhau, và có hình dáng như chiếc đòn, dải dây chằng này kéo hai trụtrong và giữ chúng ở vị trí cân bằng ở ngay đường giữa Vai trò quan trọngcủa cấu trúc kết nối và nâng đỡ này ở đỉnh mũi được Beatty M.M khảo sátbằng cách cắt đứt hoàn toàn dây chằng gian trụ từ sụn vách ngăn đến tận chântrụ trong và không làm tổn thương trụ trong, thao tác này là mất đi 35% khảnăng chống đỡ vùng đỉnh mũi, như vậy dây chằng gian trụ chiếm hơn 1/3 lựcnâng đỡ đỉnh mũi [130]

Hình 1.17 Vị trí của dây chằng gian trụ

*Nguồn: Theo Dyer W.K (2004) [130]

1.4.3 Lớp mỡ gian vòm

Là lớp mô mỡ dưới da dày nhất ở trên vùng đỉnh mũi, sự thay đổi độ dàynày tùy theo từng cá thể Sự thay đổi độ dày của vùng da này thay đổi tại 1/3dưới mũi, dày nhất tại đỉnh mũi và vùng trên đỉnh do sự đóng góp gia tăng môdưới da và tuyến bã Khoảng 50% bệnh nhân có da dày từ mức độ trung bình trởlên đều có mảng mỡ gian vòm và thậm chí da mỏng vẫn có lớp mỡ này [31]

+ Sun và cộng sự, đã mô tả lần đầu tiên lớp mỡ ở khoảng gian vòm tronglúc chỉnh hình mũi vào năm 2000 Lớp mỡ này bắt đầu từ mặt trước trên sụncánh mũi lớn và chấm dứt ở vùng trên đỉnh mũi Những bệnh nhân có đỉnhmũi to và khoảng gian trụ rộng thì lớp mỡ này nhiều và dễ lấy đi Lớp mỡkhoảng gian vòm đóng góp một vai trò quan trọng làm thay đổi khoảng trênđỉnh mũi [38].

Hình 1.18 Cấu tạo mô mềm đỉnh mũi

* Nguồn: theo Aiach G (1989) [9].

Ghi chú: A: 1 Vùng đỉnh mũi, 2 Vạt mô mỡ sợi, 3 Điểm đỉnh mũi B 1.

Khoảng đỉnh mũi trước mổ, 2 Khoảng đỉnh mũi sau mổ, 3 Vạt mô mỡ sợi, 4 Sụn cánh mũi lớn.

1.5 Khảo sát các cấu trúc giải phẫu mô mềm đầu mũi bằng siêu âm

+ Phân tích đỉnh mũi thường được thực hiện bằng khám lâm sàng, chụpảnh trước mổ và sử dụng siêu âm B-mode 10MHz với cửa sổ 10mm để đánhgiá độ rộng đỉnh mũi trên mặt phẳng ngang [26]

+ Tasman và Helbig là những tác giả đầu tiên dùng siêu âm đánh giáđỉnh mũi, họ nhận thấy rằng siêu âm mang lại hiệu quả cao so với CT hay

MRI với đầu dò phát ra chùm tia thẳng 10MHz Trên siêu âm, có thể khảo sátcác cấu trúc:

- Da: Chiều dày da đầu mũi, cánh mũi, sống mũi

- Sụn: Độ dày sụn trụ trong, trụ giữa, trụ ngoài, điểm đỉnh, khoảng cáchgiữa 2 điểm đỉnh

- Dây chằng: Gian trụ, gian vòm

- Lớp mỡ gian vòm: Độ dày, chiều cao, chiều rộng

Mảng mỡ gian vòm được nhìn thấy tại khúc nối gian vòm Nếu chúng ta

đè đầu dò siêu âm vào đỉnh mũi thì sẽ ảnh hưởng đến kết quả tính toán Ngoài

ra, kích thước mảng mỡ gian vòm đo bằng siêu âm trước mổ thường có kíchthước lớn hơn bình thường do đè đầu dò vào đỉnh mũi làm cho phân tử mỡ vỡ

ra, trái lại trong lúc phẫu thuật do thao tác bóc tách cắt nên thường thể tíchkhối mở này giảm đi [30]

Hình 1.19 Hình ảnh siêu âm lớp mỡ gian vòm

* Nguồn: theo Sun GK (2000) [30].

2 mm – 2.4 mm đến 3.6 mm – 5.2 mm (trung bình 1.8 mm – 3.2 mm)

1.6 Một số chỉ số nhân trắc của mũi

1.6.1 Bảng quy ước các mốc nhân trắc của tháp mũi

Bảng 1.1 Quy ước các mốc nhân trắc của tháp mũi

ST

Ký hiệu

mũi và khớp mũi trán

nasion

n

cong của cánh mũi mỗi bên

alare

al

4 Điểm đỉnh mũi là điểm nhô nhất của đỉnh

mũi (apex nasi), điểm nàykhó xác định nếu đỉnh mũiphẳng và trong trường hợpđỉnh mũi chia đôi, thì điểmgiữa nhô ra nhất được chọn làđiểm đỉnh mũi

pronasale

prn

cột trụ mũi, nơi mà bờ dướicủa vách ngăn và bề mặt củamôi trên giao nhau

subnasale

sn

nền cánh uốn cong ở mỗi bên,chỗ bám tận trên mặt củacánh mũi

alarcurvature

ac

Ký hiệu

mũi cánh mũi mỗi bên, là vị trí

được dùng để đo chiều dàycánh mũi (al’-al’)

trên cột trụ mũi

là điểm tương ứng với điểmgiữa của cột trụ mũi nơi màcột trụ mũi dày nhất, nằm ởmép ngoài cột trụ mũi vàđược dùng để đo chiều rộngcủa cột trụ mũi

highestpoint of the

1.6.2 Chiều cao, dài, rộng tháp mũi

Bảng 1.2 Các kích thước chiều cao, dài, rộng tháp mũi

Kích thước

nhân trắc

Chiều cao mũi (n-sn)

Chiều dài sống mũi (n- prn)

Chiều rộng mũi mô mềm (al-al)

Chiều rộng mũi giải phẫu (ac-ac)

Farkas L.G [59] Nam: 54,8

Nữ: 50,6

Nam: 50,0Nữ: 44,7

Nam: 34,9Nữ: 31,4

Nam:32,8Nữ: 30,5

Nữ: 56,3

Nam: 49,2Nữ: 46,3

Nữ: 51,4

Nam: 41,0Nữ: 37,3

Nữ: 48,4

Nam: 45,3Nữ: 44,9

Nam: 37,2Nữ: 35,4

Chỉ số mũi là tỉ lệ phần trăm giữa chiều rộng mũi mô mềm (al-al) vàchiều cao mũi (n-sn) thay đổi tùy theo chủng tộc [74], [75], chỉ số này cànglớn thì mũi càng rộng [6], [7], dựa vào chỉ số mũi này Olivier [6], [7], [18]phân lớp thành 7 loại là mũi cực kỳ hẹp ≤39,9; mũi rất hẹp từ 40-54,9; mũihẹp từ 55-69,9; mũi trung bình từ 70-84,9; mũi rộng từ 85-99,9; mũi rất rộng

từ 100-114,9; mũi cực kỳ rộng ≥115 Theo L.V Vùng [18] ở nam là 74,6 và

nữ 72,9 với p<0,05, theo P.N Toàn là 0,93 [14], V.T.N Ngọc là 81 ở nam và77,3 ở nữ [9], T.T.B Hạnh là 70,7 ở nam và 65,5 ở nữ [7], theo Choe [40] chỉ

số này 69,0 Một chỉ số mũi khác dựa trên tỉ lệ phần trăm giữa chiều rộng

mũi mô mềm và chiều dài sống mũi (n-prn), chỉ số này ở người da trắng là 70,

ở phụ nữ Trung Quốc là 110, theo Choe [40] là 82,3

Chỉ số chiều dài sống mũi với chiều cao mũi (n-prn×100/n-sn), theoChoe [40] chỉ số này 83,9, chỉ số chiều rộng mũi mô mềm với chiều dài cánh(al-al×100/ac-prn), theo Choe chỉ số này 59,6

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Trên xác

15 xác người Việt Nam trưởng thành được bảo quản bằng formalin 10%tại bộ môn Giải phẫu Trường Đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch từ 3/2013 –3/2015

Kiểu chọn mẫu là thuận tiện trên quần thể xác đang có với tiêu chuẩn lựa chọn:

1 Xác người Việt, trưởng thành trên 18 tuổi

2 Còn nguyên vẹn vùng tháp mũi, chưa phẫu thuật trên vùng mũi

3 Không biến dạng, u bướu hay bất thường về giải phẫu vùng mặt

- Tiêu chuẩn loại trừ: loại bỏ những xác bị biến dạng tháp mũi, đã mổ

bên trong hố mũi

2.1.2 Trên bệnh nhân

Chúng tôi chọn 08 bệnh nhân người Việt trưởng thành có đầu mũi to Kiểu chọn là thuận tiện trên quần thể bệnh nhân tại bệnh viện Thanh Vân

từ 12/2015 đến 6/2016

- Tiêu chuẩn lựa chọn:

1 Bệnh nhân người Việt, trưởng thành từ 18-60, có đầu mũi to với tiêuchuẩn chẩn đoán sau:

+ Trên siêu âm:

- Khoảng cách giữa 2 điểm đỉnh trên 6mm

- Tồn tại lớp mỡ gian vòm tại khoang gian vòm

+ Nhân trắc:

- Khi tỉ lệ chiều ngang đỉnh mũi với chiều rộng mũi mô mềm (al-al) trên0,8 (tỉ lệ này bình thường trên chủng tộc da trắng là 0,75 và người châu Ácũng như nghiên cứu trong nước là 0,8)

2 Còn nguyên vẹn vùng tháp mũi, chưa có can thiệp phẫu thuật trên mũi

3 Không biến dạng, u bướu hay bất thường về giải phẫu vùng mặt

- Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân đã có can thiệp phẫu thuật vào vùng

mũi từ trước, đã tiêm các chất làm đầy, bệnh nhân rối loạn chuyển hóa mỡ,hội chứng Cushing

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Trên xác

1 Đường vẽ và rạch da dọc theo bờ tự do lỗ mũi trước 2 bên nối vớinhau hình chữ V ngược ở ngay dưới cột trụ mũi, rạch dọc theo giữa sống mũiđến đỉnh mũi, toàn bộ vạt da sẽ được lật sang 2 bên để bộc lộ toàn bộ mô dưới

da của tháp mũi

Hình 2.1 Đường vẽ và rạch da tháp mũi

2 Bóc tách các lớp SMAS, mỡ, dây chằng và sụn tháp mũi:

+ Mô tả các lớp tháp mũi và dây chằng gian vòm

Hình 2.2 Các lớp tháp mũi

+ Đo độ dày da và mô dưới da ở giữa xương mũi, ở giữa sụn mũi bên và

ở giữa khoang gian vòm bằng thước kẹp

3 Mô tả hình dáng, liên quan và đo chiều dài các bờ xương mũi với cấutrúc xung quanh bằng thước kẹp

4 Mô tả hình dạng sụn mũi bên hình tam giác hay tứ giác, liên quan bờtrên khớp với xương mũi, phía trong dính chặc và chắc nhờ dây chằng giữa,phía ngoài yếu hơn và dễ bị tách ra, bờ trong khớp với bờ sống mũi của sụnvách ngăn ở 3/4 trên và tách ra ở ¼ dưới (đo vị trí tách ra)

Hình 2.3 Đo chiều dày sụn mũi bên

Bờ ngoài dính với khuyết hình lê bằng các mô sợi, mô tả bờ dưới thườnguốn cong và khớp với bờ trên sụn cánh mũi lớn, khớp giữa bờ dưới sụn mũibên với bờ trên sụn cánh mũi lớn dạng tận tận nằm trên cùng mặt phẳng, haychồng mép bờ dưới với bờ trên, hay bờ trên với bờ dưới, hay tạo rãnh bờ dướilõm xuống thành lòng máng khi khớp Đo khoảng sụn chồng mép

Hình 2.4 Các dạng khớp giữa sụn mũi bên với sụn cánh mũi lớn

Chiều dài bờ trong và chiều ngang từ điểm giữa cạnh trong đến bờ ngoài

và độ dày sụn

5 Đặc điểm giải phẫu sụn cánh mũi lớn gồm:

+ Trụ trong: khảo sát chiều dài đoạn cột trụ tựa sát vào nhau ở 2/3

chiều dài và tách ra ở phía trên (đo đoạn tách ra), chiều dài đoạn chân trụ tựasát nhau và tách ra ở phía dưới Đo chiều dài đoạn cột trụ, đoạn chân trụ,khoảng cách xa nhất giữa 2 chân trụ và khoảng cách xa nhất giữa 2 đoạn cộttrụ, chiều dày sụn đoạn cột trụ và đoạn chân trụ Khảo sát các dạng khớp giữa

2 trụ trong gần lồng vào nhau lồi bên này ứng lõm bên kia, hay tựa lưng chữ

C hai phần lõm tựa nhau, hay tựa lưng phức tạp 2 phần lõm tựa nhau 2 phầnlồi hướng ra ngoài

Hình 2.5 Các dạng khớp giữa 2 trụ trong

+ Khảo sát trụ giữa, đo chiều dài, chiều rộng tiểu đơn vị thuỳ và vòm

và độ dày sụn tại tiểu đơn vị thùy, gối ngoài, vòm và gối trong

Hình 2.6 Chiều dài đoạn vòm

- Đo độ dày sụn điểm đỉnh, khoảng cách giữa 2 điểm đỉnh.

Hình 2.7 Đo khoảng cách 2 điểm đỉnh

+ Khảo sát trụ ngoài: hướng trụ ngoài chạy chếch hay song song với bờ

lỗ mũi, phía ngoài chạy hướng lên trên và đo góc hợp với bờ lỗ mũi trước

- Mô tả các hình dạng trụ ngoài gồm cong lồi, cong lõm ngược, cong

lõm ngoài, cong lõm trong, cong lõm đôi và cong lõm vòm

Hình 2.8 Các hình dạng trụ ngoài

Hình 2.9 Đo độ dày sụn trụ ngoài sụn cánh mũi lớn

*Nguồn: tiêu bản Lơ mã số 1142013

Đo chiều dài cung vòm được cấu tạo bởi trụ giữa và phần trước của trụngoài

6 Khảo sát dây chằng gian vòm, mô tả bắt nguồn từ 1/3 trên mũi trải dàixuống đến phân đoạn vòm, phân đoạn thùy, đoạn cột trụ, chân trụ và hòa vàovùng dưới vách ngăn Thành phần gồm dây chằng kết nối phần trong trụngoài 2 bên và phủ trước góc vách ngăn, dải dây chằng kết nối 2 trụ trong

Hình 2.10 Hình ảnh các thành phần dây chằng gian vòm

Đo chiều cao, độ dày và rộng của dây chằng bằng thước kẹp.

7 Khảo sát dây chằng gian trụ nối hai cặp trụ trong với nhau, hình dángnhư chiếc đòn, dải dây chằng này kéo hai trụ trong và giữ chúng ở vị trí cânbằng ở ngay đường giữa Đo chiều cao, độ dày và rộng của dây chằng

Hình 2.11 Đo khoảng cách gian trụ

8 Khảo sát lớp mỡ gian vòm ở khoang gian vòm và trãi rộng đến mặttrước trên sụn cánh mũi lớn Đo chiều cao, độ dày và rộng lớp mỡ gian vòm

Hình 2.12 Lớp mỡ gian vòm

2.2.2 Trên bệnh nhân

2.2.2.1 Đo các kích thước nhân trắc mũi trên khuôn mặt.

+ Lập danh sách nghiên cứu, gồm CMND và số điện thoại liên lạc

Hình 2.13 Hình chụp tư thế thẳng trước

+ Tư thế nghiêng phải và trái: cho đối tượng xoay cả người 90 độ so với

tư thế thẳng trước, mắt nhìn thẳng vào mặt phẳng đối diện Cây thước đượcđiều chỉnh trùng với mặt phẳng Frankfort Chụp tư thế nghiêng phải và trái

Hình 2.14 Hình chụp tư thế nghiêng trái với thước gióng

Hình 2.15 Hình chụp tư thế nghiêng phải không thước gióng

+ Tư thế ngửa sau: đối tượng ngồi nhìn thẳng ra trước rồi ngửa đầu ra sautối đa cho đến khi chóp mũi nằm ở vị trí giữa 2 đầu lông mày và 2 lỗ mũi trướcthấy toàn vẹn Cây thước được đặt ngay trên và cùng bình diện với nền mũi.

Hình 2.16 Hình chụp tư thế ngửa ra sau

- Máy ảnh Nikon D90 đặt xa đối tượng 1,5m, tiêu cự 55-70mm để đảmbảo tỉ lệ 1:1 Ống kính Nikon AF-S Micro Nikkor 60mm 1:2,8G ED

- Ảnh chụp lưu vào máy tính dạng JPEG, mỗi người 1 thư mục

+ Các điểm mốc nhân trắc, được đánh dấu trên khuôn mặt bằng viết lôngkim màu xanh (không bị phai màu), mỗi đối tượng gồm 4 hình chứa trong 1thư mục (tư thế thẳng, tư thế nghiêng phải, nghiêng trái, và ngửa sau): gồm 22điểm, đánh dấu bằng chấm tròn xanh trên hình chụp, ký hiệu bằng chữ Latinthường theo qui ước của Farkas L

+ Đo đạc trực tiếp trên đối tượng bằng thước kẹp, thước compa, bộthước nhân trắc

Hình 2.17 Đo từ điểm (n) đến (sn)

Đánh giá mũi trên khuôn mặt

Chúng tôi thống kê các dạng thay đổi nền mũi và đo đạc các kích thướcnền mũi như: độ nhô đỉnh mũi, chiều dài và dày cánh mũi, chiều rộng cột trụmũi và đo gián tiếp qua ảnh các góc của trục lỗ mũi so với nền mũi

Hình 2.18 Đo độ nhô đỉnh mũi

Hình 2.19 Đo chiều rộng mũi mô mềm

2.2.2.2 Siêu âm

Chúng tôi dùng siêu âm với đầu dò 12MHz, đo chiều dày da ngay tạiđỉnh mũi, đo chiều rộng, cao, dày lớp mỡ gian vòm tại khoang gian vòm, độdày sụn tại điểm đỉnh và trụ ngoài, trụ trong, khoảng cách giữa 2 điểm đỉnh

Hình 2.20 Tư thế siêu âm khảo sát điểm đỉnh và mỡ gian vòm

Hình 2.21 Tư thế siêu âm khảo sát lớp mỡ và da tại điểm gãy trên đỉnh

Hình 2.22 Tư thế siêu âm khảo sát lớp mỡ và da tại gốc mũi

Hình 2.23 Tư thế siêu âm khảo sát khoảng gian trụ

Tất cả các thông số trên đều được ghi nhận vào bảng thu thập số liệu(đính kèm) Đo đạc và tính toán lấy một số lẻ

2.3 Phương tiện nghiên cứu