Đặc điểm giải phẫu thân chính dây thần kinh trên người Việt trưởng thành

Thần kinh mặt đi trong tuyến nước bọt mang tai và các ngành cũng như nhánh tận của nó đã được nhiều tác giả nghiên cứu trên người da trắng và da màu, Vì thế các phẫu thuật viên cần xác định chính xác vị trí thân chính và các ngành của nó trong tuyến mang tai và đó chính là chìa khóa quan trọng trong tất cả các phẫu thuật liên quan đến tuyến mang tai nhằm giảm thiểu tai biến tổn thương thần kinh mặt.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU THÂN CHÍNH DÂY THẦN KINH TRÊN NGƯỜI VIỆT TRƯỞNG THÀNH Lê Quang Tuyền*, Phạm Đăng Diệu*, Phan Trần Thanh Thảo*, Trần Đăng Khoa* TÓM TẮT Đặt vấn đề: thần kinh mặt tuyến nước bọt mang tai ngành nhánh tận nhiều tác giả nghiên cứu người da trắng da màu, Vì phẫu thuật viên cần xác định xác vị trí thân ngành tuyến mang tai chìa khóa quan trọng tất phẫu thuật liên quan đến tuyến mang tai nhằm giảm thiểu tai biến tổn thương thần kinh mặt Đối tượng phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang, 30 nửa đầu xác ướp formol người Việt trưởng thành Kết nghiên cứu bàn luận: 100% mẫu thi hài có thân chung khỏi lỗ trâm chũm thần kinh mặt bên phải cách bề mặt da 28,9mm sâu bên trái 25,1mm, Khoảng cách từ góc hàm đến vị trí chia đơi thần kinh mặt 40.8mm có 86,6% khoảng cách nằm khoảng từ 36-50mm Thần kinh mặt nằm phía ngồi tĩnh mạch sau hàm chiếm tỉ lệ 86,7% Kết luận: Chỉ có thân chung từ lỗ trâm chũm, chiều dài thân 14,1mm, đường kính 2,5mm, có 6,7% có ngành từ thân Khoảng cách từ góc hàm đến vị trí chia đơi thần kinh mặt 40,8mm thân nằm ngồi tĩnh mạch sau hàm Từ khoá: thần kinh mặt, thân chính, tĩnh mạch sau hàm ABSTRACT SURGICAL ANATOMY OF THE MAIN TRUNK OF THE FACIAL NERVE ON VIETNAMESE Le Quang Tuyen, Pham Dang Dieu, Phan Tran Thanh Thao, Tran Dang Khoa * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 20 - No - 2016: 124 - 133 Background: The trunk of FN in the parotid salivary gland and the course as well as its tributaries take many authors have been studied in white and Asian peoples So the surgeon needs to determine the exact location of the main trunk and its branches in the parotid gland and that is the key in all surgery involves the parotid gland to reduce stroke damage facial nerve injury Subjects and methods: A cross-sectional study was carried out in 30 cadavers Results and discussion: 100% of the sample remains only one trunk and after leaving the stylomastoid foramen was located at a depth 28,9mm on right side, 25,1mm on the left from the skin It bifurcates at the posterior border of the ramus of the mandible and in 6.7% trifurcation was found The distance between the angle of the mandible and the bifurcation of the facial nerve, mean distance was found to be 40.8 mm in the present study in Vietnamse subjects, whereby 86.6% were between 36 to 50 mm from the angle of the mandible FN in 86.7% specimens crossed laterally to the RMV Conclusion: There is only one trunk exit from the the stylomastoid foramen, the trunk length 14,1mm, diameter 2.5mm, and 6.7% trifurcation was found The distance between the angle of the mandible and the bifurcation of the facial nerve was 40.8mm and the trunk of FN was laterally RMV Key word: facial nerve, main trunk, RMV * Bộ môn Giải phẫu, Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: ThS BS Lê Quang Tuyền ĐT: 0838683007 124 Email: phong.nckh@pnt.edu.vn Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đặc điểm giải phẫu thần kinh mặt tuyến nước bọt mang tai ngành nhánh tận nhiều tác giả nghiên cứu người da trắng da màu, mô tả chi tiết xác ngành nhánh Nhiều tác giả nhận thấy thay đổi dạng nguyên ủy thân thần kinh mặt phân chia ngành thay đổi trước chui vào tuyến mang tai thân ngành liên quan mật thiết với cấu trúc xung quanh bụng sau nhị thân, mỏm chũm, góc hàm, tĩnh mạch sau hàm, động mạch cảnh ngồi v.v… Vì phẫu thuật viên cần xác định xác vị trí thân ngành tuyến mang tai chìa khóa quan trọng tất phẫu thuật liên quan đến tuyến mang tai nhằm giảm thiểu tai biến tổn thương thần kinh mặt Có nhiều phương pháp xác định thân dây VII dựa vào mốc giải phẫu mỏm chũm, bụng sau nhị thân, sụn chỉ, khe nhĩ chũm, tĩnh mạch sau hàm v.v Để làm điều này, nhà phẫu thuật cần mốc giải phẫu tham khảo để tiên đốn an tồn vị trí cấu trúc lúc mổ, mốc hướng dẫn phẫu thuật viên dễ dàng xác định, giữ mốc suốt trình phẫu thuật, dễ dàng sờ xác định bệnh nhân, cho phép phẫu thuật viên xác định nhanh, an toàn cấu trúc giải phẫu để bảo tồn Thiết kế nghiên cứu Xuất phát từ điểm nêu trên, tiến hành “Khảo sát giải phẫu thân thần kinh mặt xác người Việt Nam” với mục tiêu nghiên cứu (1) Mơ tả đặc điểm giải phẫu thân ngành thần kinh mặt xác người Việt trưởng thành, (2) Xác định số mốc giải phẫu ứng dụng liên quan với thân ngành thần kinh mặt Mô tả cắt ngang, 30 nửa đầu xác ướp formol người Việt trưởng thành, nam nữ, môn giải phẫu ĐHYK Phạm Ngọc Thạch, từ 10/2014 đến 04/2015 với kiểu chọn mẫu thuận tiện quần thể xác có với tiêu chuẩn nhận: Xác người Việt Nam, trưởng thành 18 tuổi Còn nguyên vẹn vùng đầu mặt cổ, chưa phẫu thuật vùng Không biến dạng, u bướu hay bất thường giải phẫu vùng đầu mặt cổ Tiêu chuẩn loại Loại bỏ xác bị biến dạng vùng đầu mặt cổ, hay xác hư lỗi phẫu tích, hay can thiệp phẫu thuật vùng mặt, tuyến mang tai Phương pháp nghiên cứu Cách thức phẫu tích thu thập số liệu Rạch da theo đường ống tai ngồi – khóe mắt ngồi, rạch theo vòng ổ mắt cách bờ ổ mắt 3cm, rạch da từ góc ngồi đến đỉnh ống tai ngồi, rạch da vòng theo đường thái dương Rạch da dọc theo dái tai đến dọc bờ xương hàm, rạch da theo vòng miệng Bóc tách da, bộc lộ lớp thứ vùng mặt, rạch dọc lớp thứ xuống lớp thứ 3, đường rạch vng góc với ống tai ngồi-khóe mắt ngồi cách ống tai ngồi 4cm, đường rạch dọc theo bờ xương hàm Các đường rạch giúp vào lớp thứ Bóc tách lớp thứ (SMAS) theo đường rạch, theo hướng lên đến cung gò má, tới vị trí dây chằng gò má dây chằng ổ mắt, hướng trước tới dây chằng cắn, hướng xuống tới vị trí dây chằng hàm Tiếp tục phẫu tích lớp SMAS phía vòng mắt, thái dương, mũi, miệng, cằm cổ Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 125 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 hay phía thần kinh Liên quan ngành trên, thần kinh mặt với TM sau hàm Liên quan động mạch cảnh ngồi với thân ngành dây VII: động mạch nằm phía ngồi hay phía thần kinh Số nhánh ngành thái dương mặt ngành cổ mặt Xác định dạng phân ngành thân theo Tsai dạng phân nhánh ngành theo phân loại Davis cs Khoảng cách thần kinh mặt cách bề mặt da sau chui khỏi lỗ trâm chũm, Góc ngành dây VII: ngành trên, giữa, ngành khác (nếu có) Đường kính chiều dài thân chính, ngành ngành Tất thông số ghi nhận vào bảng thu thập số liệu (đính kèm) Đo đạc tính tốn lấy số lẻ Hình Bóc tách lớp thứ (SMAS) Bộc lộ lớp thứ vùng mặt, lớp SMAS, bóc tách mạc tuyến mang tai, ý đầu dây thần kinh mặt Xác định cấu trúc giải phẫu mỏm chũm, hõm ức, xương đòn để đánh dấu bờ trước ức đòn chũm Bộc lộ mốc giải phẫu sụn ống tai ngoài, bụng sau nhị thân Thân thần kinh mặt thường nằm sâu, cách bờ trước sụn ống tai ngồi (còn gọi sụn chỉ) từ đến 1,5cm cách cm sâu điểm bụng sau nhị thân Sau xác định thân thần kinh mặt, tiến hành bóc tách dọc theo thân để xác định rõ ngành thái dương – gò má ngành cổ - mặt, đơi có thêm ngành thứ Phẫu tích bộc lộ tĩnh mạch sau hàm động mạch cảnh Các số cần thu thập Liên quan TM sau hàm với thân ngành dây VII: TM nằm phía ngồi 126 Phương tiện nghiên cứu Công cụ thu thập số liệu chúng tơi gồm có: Máy ảnh Nikon D90, ống kính Macro Bộ dụng cụ phẫu tích gồm có: dao, kéo phẫu tích, kìm Kelly, kềm Allis, nhíp có mấu khơng mấu, móc đơn, móc đơi Bộ dụng cụ đo đạc gồm có: thước kẹp, thước compa, thước đo độ sâu, thước đo góc Phương pháp xử lý phân tích số liệu Hiệu chỉnh số liệu thô từ bảng thu thập, mã hóa biến số, thống kê phân tích phần mềm SPSS phiên 19 với phép kiểm χ2, phép kiểm t-test Các số liệu lấy số lẻ sau dấu phẩy, giá trị p lấy ba số lẻ so sánh với giá trị p=0,05 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Chúng tiến hành khảo sát 30 nửa đầu với nữ chiếm 33,3% nam 66,7% với độ tuổi Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 trung bình 70 Trong q trình phẫu tích tìm thân thần kinh VII, dựa theo tác giả Pereira sử dụng tam giác hình thành khớp thái dương hàm, mỏm chũm góc hàm với tâm điểm cho phép xác định nhanh an tồn thân thần kinh mặt(20, 24), ba mốc giải phẫu xác định cách sờ mốc xương trình phẫu tích Trong q trình phẫu tích, chúng tơi nhận thấy cách kinh điển để tìm dây thần kinh mặt cách xác định điểm mốc bụng sau nhị thân để xác định độ sâu, góc hàm, tĩnh mạch sau hàm “sụn chỉ” để tìm thân thần kinh mặt thoát khỏi lỗ trâm chũm, phương pháp nhiều tác giả chấp nhận nhiều tính an tồn bảo tồn dây VII, mối tương quan thần kinh với tĩnh mạch sau hàm vị trí chia đơi thân so với góc hàm với bụng sau nhị thân dễ tìm so với sụn chỉ, điểm mốc khó xác định Nghiên cứu Y học C ghi nhận có thân thần kinh mặt thoát từ lỗ trâm chũm khe đá nhĩ(12), Katz Catalano, thấy có khoảng 3% diện thân chính(11), hay Park Lee nhận thấy tỉ lệ thân từ 4,4% đến 13,3%(19) Điều đòi hỏi phải làm nghiên cứu thi hài với mẫu lớn, hình ảnh học người Việt để xem có thực có thêm thân hay không? Thần kinh mặt bên phải cách bề mặt da sau khỏi lỗ trâm chũm trung bình 28,9mm sâu vị trí bên trái 25,1mm, khác biệt có ý nghĩa thống kê có ý nghĩa cảnh báo cho phẫu thuật viên thực phãu thuật bên trái tương tự nhận định thần kinh mặt nằm nông trẻ em Như vậy, vị trí thần kinh VII so với bề mặt da nghiên cứu chúng tơi có có vẽ sâu tác giả Myint K.(17) (từ – 2cm bề mặt da), lại nông Rodrigues (5cm)(5) Sự khác biệt nhiều yếu tố tác động như: độ dày da, mô da, lớp SMAS, lớp SMAS mô tuyến mang tai thay đổi tùy theo cá thể chủng tộc Bảng So sánh chiều dài thân với số tác giả Tác giả N.V Thanh Salame Kandari Dias F.L Rodrigues Ekinci Kwak Chúng tơi Hình “Sụn chỉ” vị trí thân thần kinh mặt Đặc điểm giải phẫu thân thần kinh mặt Chúng nhận thấy 100% mẫu thi hài có thân chung từ lỗ trâm chũm, khơng ghi nhận trường hợp có thân chung kể nghiên cứu nước tác giả N.V Thanh (1997)(18) khơng có thân Nhưng số tác giả nước ngồi ghi nhận có thêm thân Kilic Chiều dài thân (mm) 22,4 16,4 10-15 13 10 9,38 14,1 Chiều dài thân thần kinh mặt trung bình 14,1mm, ngắn so với kết nghiên cứu tác giả N.V Thanh (22,4mm), Salame (16,44mm), lại tương đồng với Kandari (từ 1-1,5cm)(10), Dias F.L (1,3cm)(8); dài so với kết nghiên cứu Rodrigues (khoảng 1cm)(5), Ekinci (9mm)(7), Kwak (9,38mm); khác biệt thay đổi tùy theo cá thể chủng tộc phân ngành từ thân Salame nhấn mạnh tầm quan trọng chiều dài thân dây thần kinh mặt nối Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 127 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ghép thần kinh, đoạn cần đủ dài phép thông nối với vài nhánh khác mà khơng bị q căng q chùng(22) Đường kính thân trung bình 2,5mm tương đương với tác giả N.V Thanh 2,38mm(18) Hình Chiều dài thân thần kinh mặt Số ngành trung bình mà thân tách 2,1 ngành bên, tỉ lệ thân tách ngành chiếm cao 93,3% ngành chiếm 6,7%; điều phù hợp với nhận định Myint K(17), Tuy vậy, Park Lee khuyến cáo phẫu thuật viên sau tìm ngành khả diện ngành thứ khơng lưu ý gây tổn thương cho nó(19) So sánh tỉ lệ xuất ngành từ thân 6,7% phù hợp với tác giả Park and Lee(19) 4,4%; thấp tác giả N.V Thanh(18) 24%, Kalaycioğlu A(9) 18,8%, Ekinci(7) 18,6% hay Kopuz(14) 18%; cao tác giả Salame(22) 2,2% Sự khác biệt yếu tố chủng tộc mẫu nghiên cứu chưa đủ lớn nên chưa thể kết luận xác Tuy nhiên, việc xác định có khả thân tách thành ngành (dù tỷ lệ nhỏ) mang ý nghĩa cảnh báo phẫu thuật viên: tránh bỏ sót làm tổn thương nhánh thứ ba Chúng tơi nhận thấy góc tạo ngành ngành thân gần vng góc với 91,20, 66,7% có góc góc nhọn 33,3% góc tù Điều phù hợp với nhận định Myint K đến bờ sau ngành lên xương hàm thần kinh mặt chia đôi thành hai ngành gần vuông góc 128 nhau(17) Trong tỉ lệ góc tù tác giả N.V Thanh 56% góc nhọn 44%(18) Cũng cần làm rõ thêm theo quy ước tốn học góc lớn 900 góc tù ngược lại góc nhọn, nghiên cứu chúng tơi, đa số trường hợp góc hợp ngành hợp có giá trị dao động nhỏ quanh 900, hay nói cách khác góc gần vuông Chiều dài ngành 15,2mm ngắn ngành nhiều 23,6mm, khác biệt có ý nghĩa thống kê, chúng tơi nhận thấy chiều dài ngành phù hợp với chiều dài ngành N.V Thanh 15,1mm, trái lại chiều dài ngành dài nhiều so với chiều dài N.V Thanh 12,4mm(18) Sự khác biệt ngành thi hài ngành sau tách từ thân đoạn dài trước phân nhánh hàm dưới, nhánh cổ hay nhánh nối, thay đổi biến đổi cá thể riêng biệt Về đường kính ngành 2mm 1,7mm, dùng t-test cặp đôi để so sánh thấy khơng có khác biệt ý nghĩa thống kê với p>0,05 mà điều có nghĩa đường kính ngành giống khơng chênh lệch Đối với tác giả nước N.V Thanh đường kính ngành 1,94mm phù hợp với chúng tơi ngành nhỏ 1,07mm Trái với tác giả nước nhận định Myint K, ngành lớn phía ngành thái dương mặt lớn gần gấp đơi ngành dưới(17), Pia F., ngành chạy hướng lên vào có đường kính lớn hơn(21) Có ba dạng thay đổi giải phẫu cách phân chia thân dây thần kinh mặt theo Tsai là: Dạng 1: thân chia thành ngành dưới, sau chia đôi nhánh bờ hàm nhánh cổ chiếm tỉ lệ 20,0% bên Dạng 2: chiếm tỉ lệ cao 60,0% bên phải 66,7% trái, thân phân chia thành Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học ngành dưới, sau ngành phân chia thành nhánh kinh điển Hình Dạng phân chia thân thần kinh mặt Hình Dạng phân chia thân thần kinh mặt Hình Dạng phân chia thân thần kinh mặt Dạng 3: chiếm tỉ lệ 20,0% bên phải 13,3% trái, vị trí chia đơi ngành thần kinh mặt tách thêm nhánh Bảng So sánh tỉ lệ ba dạng thay đổi giải phẫu cách phân chia thân (theo Tsai) với số tác giả Tác giả Tsai N.V Thanh Chúng Dạng (%) 24,7 10,0 20,0 Dạng (%) 42,0 82,0 60,0 Dạng (%) 33,3 6,0 20,0 Trong mẫu nghiên cứu tỉ lệ dạng theo Tsai chiếm đa số 60% bên tỉ lệ dạng khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê, dạng loại chia khoảng 20% So với Tsai, dạng (với thân chia thành ngành ngành dưới, sau chia đôi nhánh bờ hàm nhánh cổ) chiếm tỉ lệ 24,7% tương ứng với chúng tơi; dạng (thân phân chia thành ngành dưới, sau ngành phân chia thành nhánh kinh điển) chiếm tỉ lệ cao 42% lại thấp hơn, dạng (tại vị trí chia đơi ngành thần kinh mặt tách thêm nhánh đây) 33,3% cao nhóm chúng tơi(25) Nếu so với tác giả N.V Thanh kiểu (ứng với dạng Tsai) 82%; kiểu (tương ứng dạng Tsai) chiếm 6%, kiểu (tương ứng dạng Tsai) chiếm 10% và(18) Như vậy, tỷ lệ có sai biệt, thống dạng chiếm tỷ lệ cao Cách xác định thân dây thần kinh mặt ứng dụng Theo nghiên cứu chúng tơi, khoảng cách từ góc hàm đến vị trí chia đơi thần kinh mặt 40,8mm tương đương với tác giả N.V Thanh 38,6mm Điều giải thích tác giả nghiên cứu người Việt nên chiều dài ngành lên xương hàm không thay đổi nhiều theo số tác giả khác giải thích khoảng cách người da trắng dài châu Á người to xương hàm to mạnh hơn(17) Nhưng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 129 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 thực tế lại ngược đi, khoảng cách từ góc hàm đến vị trí chia đơi chúng tơi dài với tác giả nước Myint K 28,06mm (thay đổi từ 11-40mm)(17), Mc Cormack trung bình người da trắng 34mm (thay đổi từ 14-46,9mm)(16), Davis cộng 32mm (2545mm)(4), Park Lee người Hàn Quốc 28,8mm (12,1-39,8mm)(19) Phải thân thần kinh mặt người Việt Nam nằm cao so với chủng tộc khác? Để có kết luận xác, cần có nghiên cứu với mẫu lớn có so sánh vị trí thân góc hàm so với cung gò má điều có nghĩa sử dụng theo cách chia khoảng 5mm bỏ sót giá trị, nên nghiên cứu sau chúng tơi nên tính tỉ lệ khoảng cách từ điểm chia ngành thân với tồn chiều dài ngành lên xương hàm có ý nghĩa Việc xác định khoảng cách từ góc hàm đến vị trí chia đôi quan trọng thực tiễn lâm sàng tai mũi họng giúp tránh làm tổn thương thần kinh mặt trình phẫu thuật tuyến mang tai Bảng So sánh phân lớp khoảng cách từ góc hàm đến điểm chia đôi thần kinh mặt với tác giả Myint K Phân lớp khoảng cách 11-15mm 16-20mm 21-25mm 26-30mm 31-35mm 36-40mm 41-45mm 46-50mm 51-55mm Myint K Tần số 12 30 22 0 79 Tỉ lệ (%) 3,8% 7,6% 15,2% 38,0% 27,8% 7,6% 0% 0% 0% 100,0% P.T.T Thảo Tần số Tỉ lệ (%) 0% 0% 0% 0% 10,0% 14 46,7% 26,7% 13,3% 3,3% 30 100,0% Ngoài ra, khoảng cách từ góc hàm đến vị trí chia đôi thần kinh mặt khoảng từ 3650mm chiếm tỉ lệ bên 86,6%, khác biệt cao tác giả Myint K., nhận thấy khoảng cách từ góc xương hàm đến vị trí chia đơi thần kinh mặt, đa số (81.0%) thần kinh mặt chia đơi vị trí từ 21 – 35mm phía góc hàm(17) Chúng tơi nhận thấy 86,7% bên thần kinh mặt nằm phía ngồi tĩnh mạch sau hàm nhận thấy có khác biệt ý nghĩa thống kê vị trí TK mặt với TM sau hàm bên với p=0,03, điều có nghĩa vị trí thân thần kinh mặt với TM sau hàm khơng giống bên phải trái Kết phù hợp với tác giả Alzahrani nhận thấy 83% thần kinh mặt nằm phía ngồi tĩnh mạch sau hàm 17% lại nằm phía tĩnh mạch liên quan không giống bên phải trái(1) Còn tác giả Astik R.B., nhận định khoảng 90% tĩnh mạch sau hàm nằm phía ngành thái dương mặt cổ mặt 10% lại nhánh nằm phía ngồi tĩnh mạch, thân ngành “cái nĩa” chạy tĩnh mạch hàm tĩnh mạch thái dương nông(3) Chúng nhận thấy khoảng cách từ góc hàm đến vị trí chia đơi thần kinh mặt khoảng từ 31-55mm Myint từ 11-40mm, Trên 80% bên, ngành thần kinh mặt nằm phía ngồi tĩnh mạch sau hàm nhận thấy có khác biệt ý nghĩa thống kê vị trí Hình Khoảng cách từ góc hàm đến vị trí chia đơi thần kinh mặt 130 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 ngành TK mặt với TM sau hàm bên Còn ngành thần kinh mặt nằm phía ngồi tĩnh mạch sau hàm 80% bên nhận thấy khơng có khác biệt ý nghĩa thống kê vị trí ngành TK mặt với TM sau hàm bên Phù hợp với Kim cs(13) ngành lớn phía thần kinh mặt đa số phía ngồi tĩnh mạch sau hàm (83%) số (17%) phía tĩnh mạch Còn Wang cs(26) 100% nhánh hàm phía lớp nơng so với tĩnh mạch sau hàm, Dingman nhận thấy 98% tĩnh mạch sau hàm chạy phía nhánh bờ hàm 2% chạy phía ngồi(6), Savary cộng nhận thấy ngành cổ mặt chạy tồn phía ngồi tĩnh mạch sau hàm(23) Như vậy, có sai biệt tỷ lệ loại, đa số tác giả nhận thấy 80% thân chính, ngành trên, ngành chạy phía ngồi TM sau hàm vị trí TK mặt so với TM khơng giống bên phải bên trái Ngồi ra, chúng tơi nhận thấy khơng có khác biệt vị trí ngành TK mặt với TM sau hàm bên phải có khác biệt vị trí ngành TK mặt với TM sau hàm bên trái với p=0,024 Điều cho thấy cá thể vị trí ngành với TM sau hàm khơng giống bên hay khác bên, liên quan thần kinh tĩnh mạch dường không theo qui luật cả, điển hình tác giả Laing McKerrow nhận thấy ngành thần kinh mặt chạy phía ngồi phía tĩnh mạch ngành chạy phía ngồi(15) Cá biệt tác giả Toure G cộng sự, nhận thấy có ca tĩnh mạch sau hàm hình thành nên vòng nhẫn thân thần kinh mặt xuyên qua vòng (2ca) ca lại nhánh xuyên qua vòng nhẫn tĩnh mạch này(1) Và Alzahrani ghi nhận trường hợp tĩnh mạch sau hàm tạo hai vòng nhẫn nhánh nhánh thần kinh mặt chui qua vòng này(1) Điều trái ngược nghiên cứu ghi nhận ngành thần kinh mặt tạo thành vòng nhẫn bao quanh tĩnh mạch sau Nghiên cứu Y học hàm, gặp ca gia tăng yếu tố rủi ro tổn thương thần kinh mặt hay chảy máu bóc u tuyến mang tai Ở vị trí giải phẫu bình thường, thần kinh mặt phía ngồi tĩnh mạch nên có nguy chảy máu tổn thương thần kinh Nhưng dạng đặc biệt, tĩnh mạch sau hàm phía ngồi thân nhánh thần kinh mặt, nguy chảy máu tổn thương thần kinh cao nhiều lần phẫu thuật lấy u tuyến mang tai Hình Liên quan ngành nhánh ngành ngồi TM sau hàm Hình Ngành thần kinh mặt tạo vòng nhẫn với TM sau hàm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 131 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Ứng dụng tai mũi họng, tác giả Alzahrani F R dùng tĩnh mạch sau hàm xác định dây thần kinh mặt cách xác định tĩnh mạch sau hàm vùng cổ phẫu tích dần lên đến ngành thần kinh mặt thường nằm nơng phía ngồi tĩnh mạch sau hàm, sau xác định ngành thân dây thần kinh mặt xác định bộc lộ(1) Đây cách nhiều tác giả giới áp dụng Còn Ariyoshi Shimahara(2) đưa tiêu chuẩn dựa vào tĩnh mạch sau hàm, tĩnh mạch bị đẩy vào hay tĩnh mạch không di lệch vị trí u nằm ngồi tĩnh mạch u xem thùy nông tuyến Tĩnh mạch sau hàm dùng làm mốc để xác định dây thần kinh mặt chẩn đốn hình ảnh trước mổ phương pháp có độ xác đến 86,4% Vì việc nhận thức tồn mối quan hệ thay đổi thần kinh mặt tĩnh mặt sau hàm không quan trọng việc đánh giá tính an tồn phẫu thuật trước mổ mà có giá trị việc xác định vị trí khối u tuyến mang tai việc tiên đốn khơng phải đảm bảo 100% KẾT LUẬN Về đặc điểm giải phẫu thân ngành thần kinh mặt, ghi nhận tất mẫu thi hài có thân chung từ lỗ trâm chũm, khơng ghi nhận trường hợp có từ thân chung trở lên, thần kinh mặt cách bề mặt da sau khỏi lỗ trâm chũm bên phải sâu trái cần ý phẫu thuật Chiều dài thân 14,1mm, đường kính 2,5mm, số ngành trung bình thân tách 2,1 ngành tỉ lệ thân tách ngành chiếm cao 93,3% lưu ý khả diện ngành thứ gây tổn thương cho phẫu thuật Góc tạo ngành ngành thân gần vng góc với 91,20, chiều dài ngành 15,2mm ngắn nhiều so với ngành 23,6mm Chúng nhận thấy tỉ lệ dạng theo Tsai chiếm đa số 60% 132 Để xác định thân ngành thần kinh mặt, nhận thấy khoảng cách từ góc hàm đến vị trí chia đơi thần kinh mặt 40,8mm dài với tác giả nước ngồi vị trí chia đơi thân nằm cao khoảng cách vị trí chia đơi từ 36-50mm chiếm tỉ lệ 86,6%, từ để tránh tổn thương thần kinh mặt trình phẫu thuật tuyến mang tai phẫu thuật viên xác định vị trí chia đơi thân dây thần kinh mặt dọc bờ sau ngành lên xương hàm đến góc hàm Khoảng 86,7% bên thần kinh mặt nằm phía ngồi tĩnh mạch sau hàm có khác biệt ý nghĩa thống kê vị trí bên, 80% ngành thần kinh mặt nằm phía ngồi tĩnh mạch sau hàm, từ chúng tơi nhận thấy cá thể vị trí ngành với TM sau hàm khơng giống bên hay khác bên, liên quan thần kinh tĩnh mạch dường khơng theo qui luật Ngồi ra, ghi nhận ngành thần kinh mặt tạo thành vòng nhẫn bao quanh tĩnh mạch sau hàm, gặp ca gia tăng yếu tố rủi ro tổn thương thần kinh mặt hay chảy máu bóc u tuyến mang tai TÀI LIỆU THAM KHẢO Alzahrani FR, Alqahtani KH, (2012), “The facial nerve versus the retromandibular vein: a new anatomical relationship”, Head Neck Oncol.; 4(4), 82 Ariyoshi Y, Shimahara M, (1998), “Determining whether a parotid tumour is in the superficial or deep lobe using magnetic resonance imaging.”, J Oral Maxillofac Surg., Jan;56(1):p 23–6 Astik RB, Dave UH, et al., (2011), “Variant position of the facial nerve in parotid gland”, International Journal of Anatomical Variations 4: p.3–4 Davis RA, Anson BJ, et al., (1956), “Surgical anatomy of the facial nerve and parotid gland based upon a study of 350 cervicofacial halves.” Surg Gynecol Obstet; 102: p 385–412 de Castro RA, Carlos AJ, de Freitas ML, et al, (2009), “Anatomy of the Facial Nerve and its Implication in the Surgical Procedures”, Int J Morphol, 27(1) p.183-186 Dingman RO, Grabb WC, (1962), “Surgical anatomy of the mandibular ramus of the facial nerve based on the dissection of 100 facial halves.”, Plast Reconstr Surg Transplant Bull; 29: p.266–272 Ekinci N, (1999), “A study on the branching pattern of the facial nerve of children.”, Acta Anat Nippon; 74: p 447–450 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Fernando LD, Roberto AL, Pinho J, (2008), “Practical Tips to Identify the Main Trunk of the Facial”, Pearls and Pitfalls in Head and Neck Surgery Basel, Karger, p.106–107 Kalaycioğlu A, Yeginoğlu G, et al, (2014) “An anatomical study on the facial nerve trunk in fetus cadavers”, Turkish Journal of Medical Science, 44, p 484-489 Kandari Q, Abdullah Al, (2011), “Facial Paralysis: Reconstructive Surgery: State of Art”, Egypt, J Plast Reconstr Surg., Vol 35, No 2, July: p 317-324 Katz AD, Catalano P, (1987), “The clinical significance of the various anastomotic branches of the facial nerve Report of 100 patients”, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 113: p 95962 Kilic C, Kirici Y, Kocaoglu M, (2010), “Double Facial Nerve Trunk Emerged from the Stylom Foramen and Petrotympanic Fissure: A Case Report”, J Korean Med Sci (25): p.1228-1230 Kim DI, Nam SH, Lee KS, et al., (2009), “The marginal mandibular branch of the facial nerve in Koreans.” Clin Anat., Mar;22(2): p 207–14 Kopuz C, Turgut S, et al., (1994), “Distribution of facial nerve in parotid gland: analysis of 50 cases” Okajimas Folia Anat Jpn, 70: p 295–300 Laing MR, McKerrow WS, (1988), “Intraparotid anatomy of the facial nerve and retromandibular vein.”, Br J Surg., Apr;75(4): p 310–2 Mc Cormack D, Cauldwell EW Anson BI., (1945), “The surgical anatomy of the facial nerve with special reference to the parotid gland.”, Surg Gynecol and Obstet; 80: p 620 30 Myint K, Azian AL, Khairul A, (1992) “The clinical significance of the branching pattern of the facial nerve in Malaysian subjects”, Med J Malaysia, Vol 47, No 2, p 114120 Nguyễn Văn Thanh (1997), Nghiên cứu dạng phân nhánh dây thần kinh mặt vùng mang tai ứng dụng phẫu thuật 19 20 21 22 23 24 25 26 Nghiên cứu Y học tuyến mang tai, Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược TP HCM, TP Hồ Chí Minh Park IY, Lee ME, (1977), “A morphological study of the parotid gland and the peripheral branches of the facial nerve in Koreans.”, Yonsei Med J; 18: p 45-51 Pereira José A, Merı Alex, et al, (2004), “A Simple Method for Safe Identification of the Facial Nerve Using Palpable Landmarks”, Arch Surg, Vol 139, p.745-747 Pia F, Policarpo M, Dosdegani R, Olina M, et al, (2003), “Centripetal approach to the facial nerve in parotid surgery: personal experience”, Acta Otorhinolaryngol Ital, (23), p.111115 Salame K, Ouaknine GER, et al, (2002), “Microsurgical anatomy of the facial nerve trunk”, Clin Anat; 15: p 93–99 Savary V, Robert R, et al., (1997), “The mandibular marginal ramus of the facial nerve: An anatomic and clinical study.”, Surg Radiol Anat.; 19: p 69–72 Tahwinder U, Waseem J, Ahmad S, et al, (2009), “The stylomastoid artery as an anatomical landmark to the facial nerve during parotid surgery: a clinico-anatomic study”, World Journal of Surgical Oncology, 7:71 Tsai SCS, Hsu HT, (2002), “Parotid neoplasms: diagnosis, treatment, and intraparotid facial nerve anatomy”, The Journal of Laryngology & Otology, Vol 116, p 359–362 Wang TM, Lin CL, et al., (1991), “Surgical anatomy of the mandibular ramus of the facial nerve in Chinese adults.” Acta Anat (Basel);142(2):p 126–31 Ngày nhận báo: 20/03/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 05/04/2016 Ngày báo đăng: 15/04/2016 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch năm 2016 133 ... từ điểm nêu trên, tiến hành “Khảo sát giải phẫu thân thần kinh mặt xác người Việt Nam” với mục tiêu nghiên cứu (1) Mô tả đặc điểm giải phẫu thân ngành thần kinh mặt xác người Việt trưởng thành, ... thành, (2) Xác định số mốc giải phẫu ứng dụng liên quan với thân ngành thần kinh mặt Mô tả cắt ngang, 30 nửa đầu xác ướp formol người Việt trưởng thành, nam nữ, môn giải phẫu ĐHYK Phạm Ngọc Thạch,... tai, ý đầu dây thần kinh mặt Xác định cấu trúc giải phẫu mỏm chũm, hõm ức, xương đòn để đánh dấu bờ trước ức đòn chũm Bộc lộ mốc giải phẫu sụn ống tai ngoài, bụng sau nhị thân Thân thần kinh mặt