Lợi ích của phẫu tích nhánh xuyên dưới cân trong phẫu thuật vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu

Bài viết trình bày mô tả kỹ thuật phẫu tích nhánh xuyên dưới cân và những lợi ích mà nó mang lại trong phẫu thuật tái tạo vú bằng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 LỢI ÍCH CỦA PHẪU TÍCH NHÁNH XUYÊN DƯỚI CÂN TRONG PHẪU THUẬT VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH THƯỢNG VỊ DƯỚI SÂU Nguyễn Văn Phùng*, Vũ Quang Vinh**, Trần Vân Anh** TÓM TẮT Mở đầu: Vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu vớiưu điểm hạn chế tối thiểu tổn thương nơi cho vạt vượt trội so với vạt da thẳng bụng trở thành lựa chọn hàng đầu tái tạo vú Việc phẫu tích nhánh xuyên mang lại nhiều thách thức cho phẫu thuật viên Mục tiêu: Mô tả kỹ thuật phẫu tích nhánh xuyên cân lợi ích mà mang lại phẫu thuật tái tạo vú vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu Đối tượng – Phương pháp: 10 bệnh nhân tái tạo vú trì hỗn vạt da nhánh xun động mạch thượng vị sâu sau cắt u vú Kết quả: Tất vạt sống hoàn toàn, khơng có biến chứng ghi nhận Kết luận: Phẫu tích nhánh xuyên cân phẫu thuật vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu cho phép bóc tách vạt nhanh hơn, đơn giản an tồn Từ khóa: Nhánh xun, động mạch thượng vị sâu, tái tạo vú, phẫu tích nhánh xuyên cân ABSTRACT THE USEFULNESS OF SUBFASCIAL PERFORATOR DISSECTION IN DEEP INFERIOR EPIGASTRIC PERFORATOR FLAPHARVEST Nguyen Van Phung, Vu Quang Vinh, Tran Van Anh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No - 2016: 230 - 234 Background – Objectives: Deep inferior epigastric artery perforator flaps with minimizing donor site morbidity stead of using the rectus abdominis musculocutaneous flapshave become the first choice in breast reconstruction Dissection perforator vessels challenge most of surgeons In this the articlewe describea technique for subfascial perforator dissectionand the benefits that it brings in breast reconstruction with deep inferior epigastric artery perforator flaps Method: Ten patients underwent delayed autologous breast reconstruction with deep inferior epigastric artery perforator flaps after mastectomy Results: All flaps survival, no complication Conclusion: The subfascial perforator dissection in deep inferior epigastric perforator flap harvesting that allows a more safe, simple, and fasterelevation of the flap Key words: Deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap, breast reconstruction, subfascial perforator dissection Phẫu thuật tái tạo vú vật liệu tự thân MỞ ĐẦU Tansini mô tả lần vào năm 1906 với việc Việc tái tạo vú thực vật sử dụng vạt da lưng rộng để che phủ khuyết liệu tự thân tổng hợp phối hợp hai * Bộ môn TH – TM ĐHYD TP HCM ** Khoa Phẫu thuật Tạo hình - Thẩm mỹ, Viện Bỏng Quốc gia Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Văn Phùng, ĐT: 0902727138 Email: ngvaph@gmail.com, 230 Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 hổng sau cắt ung thư vú Trong vòng thập niên trở lại phương pháp tái tạo vú có bước phát triển vượt bậc Mặt khác xu chung ngành phẫu thuật tạo hình tìm kiếm vật liệu tái tạo làm tổn thương nơi cho, xuất khái niệm vạt da nhánh xuyên xem mở chương việc tái tạo vú Năm 1992 Allen lần mô tả vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu tái tạo vú Và sau vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu chấp nhận rộng rãi giới kỹ thuật đáng tin cậy tương đối an toàn tái tạo vú mô tự thân Kỹ thuật giúp bảo tồn thẳng bụng, giảm tổn thương nơi cho vạt, giảm đau sau mổ, nhanh hồi phục, giảm thời gian nằm viện, cho kết có tính thẩm mỹ cao Tuy vậy, phẫu thuật nâng vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu đòi hỏi q trình phẫu tích nhánh xun cách tỉ mĩ, tách rời nhánh xuyên với thần kinh vận động Q trình nâng vạt cần có kỹ cần thiết thời gian mổ đáng kể Việc sử dụng kỹ thuật bóc tách vạt thơng thường khó đem lại cho phẫu thuật viên tầm quan sát bao quát nhánh xuyên Điều đặc biệt quan trọng nhánh xuyên trội thực cho vạt mà thay nhiều nhánh xuyên nhỏ Trong tình việc lựa chọn nhánh cho cuống mạch vạt trở nên phức tạp gặp trở ngại hiểu biết không đầy đủ mối liên quan giải phẫu chúng Bên cạnh đó, số nhánh xuyên có phần cơ, nên bị tổn thương phẫu tích pheo kiểu thơng thường cân Trong muốn giới thiệu kỹ thuật phẫu tích nhánh xuyên cân lợi ích mà mang lại phẫu thuật tái tạo vú vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu Ngoại Tổng Quát Nghiên cứu Y học ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng 10 bệnh nhân tái tạo vú trì hỗn vạt da nhánh xun động mạch thượng vị sâu sau phẫu thuật điều trị ung thư vú từ tháng 07/2014 đến 11/2015 Bệnh viện Bình Dân Các bệnh nhân khảo sát vị trí nhánh xuyên siêu âm Doppler cầm tay Phương pháp Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê nội khí quản Vị trí tái tạo vú xác định tương xứng với bên lành Cắt bỏ sẹo cũ, cắt bỏ tổn thương xạ trị gửi làm giải phẫu bệnh lý Bóc tách vùng để đặt vạt, bóc tách da đến phía trước phía đến rãnh vú mới, phía đến rãnh vú Giới hạn bóc tách xác định dựa vào bên vú đối diên Phần da chất lượng cắt bỏ.Động tĩnh mạch vú phẫu tích vị trí liên sườn - bó mạch mũ vai bó mạch ngực lưng phẫu tích để sử dụng nguồn nhận ghép.Vạt da thiết kế theo hình trám rốn, rạch đến lớp cân nơng, vạt da nâng từ ngồi vào đến bờ ngồi thẳng bụng phải thận trọng để tránh làm tổn thương nhánh xuyên Mở dọc bao cân thẳng bụng phía bờ ngồi thẳng bụng khỗng cm Bóc tách bao cân mặt trước thẳng bụng, bộc lộ nhánh xuyên, diện bóc tách đủ rộng để quan sát bao quát nhánh xuyên.Lựa chọn nhánh xuyên kèm tĩnh mạch, phẫu tích nhánh xuyên tĩnh mạch kèm đến vị trí xuất phát bó mạch thượng vị sâu dưới, buột cắt nhánh xuyên khác Thớ thẳng bụng mở dọc để phẫu tích bó mạch thượng vị sâu gần nơi xuất phát Tiếp tục bóc tách vạt từ vào cân, thắt nhánh xuyên không lựa chọn, mở rộng đường rạch từ mép rạch bao cân thẳng bụng đến xung quanh nhánh xuyên lựa chọn Bó mạch thượng vị sâu tách khỏi bó mạch chậu ngồi Vạt da nâng lên hoàn toàn chuyển đến nơi nhậncố định tạm thời, 231 Y Học TP Hồ Chí Minh * * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học cuống mạch vạt khâu nối với cuống mạch chuẩn bị nơi nhận tận - tận với nylon 9.0 kính hiển vi điện tử.Vạt cân chỉnh để tạo hình vú dựa theo vú đối bên Vạt khâu cố định sau đặt dẫn lưu Đóng nơi cho vạt: Đóng phần bao cân thẳng bụng mở lúc bóc tách cuống mạch vạt prolene Bóc tách da phía mũi ức Đặt dẫn lưu kín khâu đóng nơi cho vạt lớp Cố định rốn vị trí KẾT QUẢ Gồm 10 bệnh nhân tuổi từ 31 đến 56 tuổi, trung bình 48,3 tuổi Thời bóc vạt trung bình 97,5phút (90 - 120) Tất trường hợp vạt sống hồn tồn, khơng có trường hợp có biến chứng Bảng 1: Kết lâm sàng Bệnh nhân Tuổi Vị trí tái tạo 10 56 46 55 44 51 31 44 56 55 45 Vú P Vú P Vú T Vú T Vú P Vú P Vú P Vú T Vú P Vú T Số lượng nhánh Thời gian bóc Hoại tử Hoại tử toàn xuyên vạt (phút) phần vạt vạt 100 100 90 100 90 95 95 90 95 120 BÀN LUẬN Vùng bụng chắn nơi cho vạt lý tưởng lượng mơ mềm phong phú lựa chọn hàng đầu cho tái tạo vú mô tự thân Sự vạt triển vạt nhánh xuyên xem dạng tinh tuý cuối từ vạt da thơng thường cho phép thu lượng mơ lý tưởng mà đem lại tổn thương tối thiểu nơi cho vạt Với nhiều ưu điểm bật đáp ứng đủ thể tích tái tạo, mật độ mơ tương đồng với mơ vú nơi cung cấp mơ tổn thương nhất, ngày nay, vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu trở thành tiêu chuẩn vàng tái tạo vú mở chương trình phát triển phẫu thuật tạo hình(1,2) Bên cạnh nhiều ưu điểm việc tái tạo vú, việc áp dụng vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu lâm sàng gặp nhiều khó khăn cho phẫu thuật viên q trình phẫu tích nhánh xuyên không định giải phẫu hành trình động mạch thượng vị sâu nhánh xuyên, 232 Biến chứng khác mối liên hệ giải phẫu nhánh xuyên với nhánh xuyên với cấu trúc xung quanh(3) Do đó, việc phẫu tích vạt mệt mỏi nhiều thời gian Nhiều nghiên cứu cho thấy thời gian mổ vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu nhiều so với vạt da thẳng bụng tự 1-2 giờ, thời gian phẫu tích vạt 2,5 Vì việc tìm kiếm áp dụng phương pháp để khảo sát nhánh xuyên trước mổ, việc cải tiến kỹ thuật mổ để trình phẫu tích nhánh xuyên dễ dàng, thuận lợi nhất, tăng mức độ an toàn phẫu thuật giảm thời gian lấy vạt nhiều tác giả quan tâm Các phương pháp khảo sát nhánh xuyên trước mổ siêu âm Doppler màu, đặc biệt chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt hay chụp cộng hưởng từ hạt nhân giúp xác định nhánh xuyên trội trước mổ Tuy nhiên, ngoại trừ chụp cắt lớp vi tính hay chụp cộng hưỡng từ hạt nhân cup cấp hình ảnh rõ ràng đường nhánh xuyên, phương pháp khác cho thông tin hạn chế, không rõ ràng không cung cấp thông tin đường Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 nhánh xuyên Trong bối cảnh đó, việc phẫu tích nhánh xuyên cân đặc biệt hữu ích để cung cấp tầm quan sát bao quát để chọn lựa nhánh xuyên tốt nhất, tránh việc tổn thương nhánh xuyên mở bao cân thẳng bụng mà nhánh xuyên nằm bên (đoạn cân, bao cân xuyên chéo) Ngay xác định nhánh xun trội trước mổ, q trình bóc tách vạt cần phải đánh giá lại để có lựa chọn tốt Phẫu thuật viên cần xem xét yếu tố kích thước nhánh xuyên, vị trí so với vạt mối liên quan giải phẫu với nhánh xuyên xung quanh để lựa chọn nhánh xuyên tốt Khi đánh giá yếu tố này, kỹ thuật phẫu tích nhánh xuyên cân cung cấp số lợi khác biệt Ngoài ra, phẫu tích thơng thường nhánh xun dễ bị tổn thương kéo, nâng vạt, phẫu tích cân nhánh xuyên giữ lại cân nên không bị tổn thương kéo, nâng vạt(4) Khi khoãng cân bộc lộ tốt, sẽcho phép Phẫu thuật viên có tầm quan sát tốt để đánh giá nhánh xuyên, đặc biệt thông tin đường mối liên quan nhánh xuyên Các thông tin giúp phẫu thuật viên có định xác, giảm việc phẫu tích khơng cần thiết, giảm thời gian phẫu thuật Ngồi việc phẫu tích cân giúp cho mổ an toàn hơn, tránh tổn thương nhánh xuyên Đối với sở chưa có điều kiện để triển khai kỹ thuật hình ảnh nhằm lựa chọn nhánh xuyên trước mổ, việc phẫu tích cân rõ ràng giúp ích nhiều cho phẫu thuật viên để phẫu thuật đạt kết tốt Ngay trường hợp khảo sát nhánh xuyên trước mổ kỹ thuật hình ảnh khơng phải ln ln khơng có sai lầm, phẫu tích cân cho phép phẫu thuật viên quan sát trực tiếp nhánh xuyên trước lúc đưa định cuối lựa chọn nhánh xuyên phẫu tích cuống vạt tiếp tục Theo nghiên cứu Ting J cộng 400 trường hợp khảo sát Ngoại Tổng Quát Nghiên cứu Y học nhánh xuyên động mạch thường vị trước mổ với 4000 nhánh xun có 90 % nhánh xuyên có đoạn cân Tác giả Garusi cộng ghi nhận có trường hợp động mạch thượng vị sâu gần hoàn cân Đoạn cân nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu tất nhiên có nguy tổn thương rạch cân nguy dự báo chụp cắt lớp vi tính trước mổ Nếu phối hợp khảo sát nhánh xuyên trước mổ kỹ thuật hình ảnh việc phẫu tích cân đem lại an toàn tối đa cho nhánh xuyên, cuống mạch vạt, hạn chế biến chứng giảm thời gian phẫu tích vạt(5,6) Trong nghiên cứu chúng tơi có 10 trường hợp tái tạo vú vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu Tất trường hợp khảo sát trước mổ với siêu âm Doppler cầm tay, chụp cắt lớp vi tính đa đầu dò, chúng tơi tiến hành phẫu tích nhánh xun cân Thời gian bóc tách vạt trung bình khỗng 1,5 Tất trường hợp vạt sống hồn tồn khơng ghi nhận trường hợp có biến chứng Mặc dù số lượng bệnh nhân chưa đủ để so sánh kỹ thuật với kỹ thuật phẫu tích thơng thường vấn đề tỉ lệ hoại tử vạt, biến chứng, thời gian phẫu tích vạt… Nhưng bước đầu chúng tơi nhận thấy kỹ thuật phẫu tích vạt an toàn, đơn giản, hiệu quả.Tuy nhiên, số lượng bệnh nhân nghiên cứu chúng tơi nghĩ cần thiết phải tiến hành nghiên cứu lâu dài với số lượng bệnh nhân nhiều KẾT LUẬN Phẫu tích nhánh xuyên cân phẫu thuật vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu cho phép bóc tách vạt nhanh hơn, đơn giản an toàn TÀI LIỆU THAM KHẢO Allen RJ, Treece P (1994) Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction Ann Plast Surg, 32:32-38 Blondeel PN 1999 One hundred free DIEP flap breast reconstructions: A personal experience Br J Plast Surg, 52:104111 233 Nghiên cứu Y học 234 Y Học TP Hồ Chí Minh * * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Boyd JB, Taylor GI, Corlett RJ (1984) The vascular territories of the superior epigastric and deep inferior epigastric systems Plast Reconstr Surg, 73:1-16 Stanec S, Zic R, Budi S, Stanec Z (2003) “Deep inferior epigastric perforator flap: a modification that simplifies elevation” Ann Plast Surg, 50(2):120-5 Tan BK, Newman MI, Swartz KA, Samson MC (2009) “Subfascial perforator dissection for DIEP flap harvest” Plast Recons Surg, 124(3):1001-2 Ting J, Rozen WM, Morsi A (2010) “Subfascial variants of the deep inferior epigastric artery and its perforators: use the hydrodissection technique” Microsurgery, 30(3): 249-50 Ngày nhận báo: 12/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 20/11/2015 Ngày báo đăng: 15/02/2015 Ngoại Khoa ... chọn nhánh xuyên kèm tĩnh mạch, phẫu tích nhánh xuyên tĩnh mạch kèm đến vị trí xuất phát bó mạch thượng vị sâu dưới, buột cắt nhánh xuyên khác Thớ thẳng bụng mở dọc để phẫu tích bó mạch thượng vị. .. pheo kiểu thông thường cân Trong chúng tơi muốn giới thiệu kỹ thuật phẫu tích nhánh xun cân lợi ích mà mang lại phẫu thuật tái tạo vú vạt nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu Ngoại Tổng Quát Nghiên... vạt da nhánh xuyên động mạch thượng vị sâu lâm sàng gặp nhiều khó khăn cho phẫu thuật viên trình phẫu tích nhánh xun khơng định giải phẫu hành trình động mạch thượng vị sâu nhánh xuyên, 232 Biến