Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung bài viết đề cập về: Ung thư dạ dày là một trong những ung thư phổ biến nhất trên toàn thế giới. Đây là một bệnh có tỷ lệ tử vong cao, tỷ lệ tử vong đứng thứ 2 sau ung thư phổi. Nghiên cứu với mục tiêu nhằm tìm hiểu đặc điểm giải phẫu bệnh carcinôm dạ dày và mối liên quan với tổn thương niêm mạc ngoài vùng ung thư.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ BIỂU MƠ DẠ DÀY VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI TỔN THƯƠNG NIÊM MẠC NGỒI VÙNG UNG THƯ Đặng Trần Tiến* TĨM TẮT Cơ sở: Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong những ung thư phổ biến nhất trên tồn thế giới. Đây là một bệnh có tỷ lệ tử vong cao, tỷ lệ tử vong đứng thứ 2 sau ung thư phổi. Mục tiêu: Tìm hiểu đặc điểm giải phẫu bệnh carcinơm dạ dày (UTBMDD) và mối liên quan với tổn thương niêm mạc ngồi vùng ung thư. Vật liệu và phương pháp: Mơ tả cắt ngang, 186 trường hợp UTBMDD sau mổ ở bệnh viện E. Kết quả: UTDD hay gặp nhất ở 1/3 dưới dạ dày 52,6%. UTDD sớm chiếm tỷ lệ thấp 11,8%, UTDD muộn chiếm tỷ lệ cao 88,2%. Tỷ lệ viêm teo (VT), dị sản ruột (DSR), loạn sản (LS) đều cao lần lượt là 83%, 60% và 56%. Về mơ bệnh học (MBH): Tỷ lệ của carcinơm (UTBM) tuyến: 86%, UTBM tuyến ống: 46%. Về hố mơ miễn dịch: Sự bộc lộ dương tính của Ki67 và p53 qua 46 trường hợp UTBM DD là 78% và 52%. Các tỷ lệ VT, DSR ở niêm mạc dạ dày ngồi vùng u trong UTBM tuyến ống cao hơn các tỷ lệ tương ứng ở UTBM khơng biệt hố 78,1% và 61,2% so với 16,7% và 61,1%. Kết luận: Có mối liên quan chặt chẽ giữa UTBMDD và tổn thương niêm mạc ngồi vùng ung thư. Từ khóa: viêm teo, dị sản, loạn sản, ung thư dạ dày ABSTRACT THE STUDY OF PATHLOGICAL CHARACTERISTICS AND THE RELATIONSHIP BETWEEN GASTRIC CARCINOMA AND MUCOSA LESION INSIDE AND OUTSIDE CANCER Dang Tran Tien* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 173 ‐ 179 Background: Gastric cancer is one of the most common cancers worldwide. It is a disease with a high death rate making it the second most common cause of the cancer death worldwide after lung cancer. Purpose: Study of pathological characteristics of areas inside and/or outside gastric carcinoma lesions. Material and methods: Descriptive, cross‐sectioning method. 186 post surgical specimens of gastric carcinoma at E hospital. Results: 52.6% gastric carcinoma cases occurred within the lower third of the stomach. The percentage of early gastric carcinoma is low (11.8%) whereas the rate of advanced gastric carcinoma is high (88.2%). The incidence of atrophic gastritis (AG), intestinal metaplasia (IM), and gastric dysplasia (GD) are high: 83%, 60% and 56% respectively. On histology: The rate of adenocarcinoma: 86%, tubular carcinoma: 46%. On immunohistochemical study: the positive expression of Ki67 and p53 of 46 gastric carcinoma cases are respectively 78% and 52%. The incidence of AG and IM outside of the tumour in tubular adenocarcinoma is higher than that of undifferentiated carcinoma, respectively 78.1% and 61.2% compare with 16.7% and 61.1%. Conclusion: There is a close relationship between gastric carcinoma and mucosa lesion in non cancerous * Khoa Giải phẫu bệnh ‐ Bệnh viện E – Hà Nội Tác giả liên lạc: TS.BS. Đặng Trần Tiến Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh ĐT: 0913503496 Email: tien_hangbe@yahoo.com 173 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 legion. Key words: atrophic gastritis, intestinal metaplasia, gastric dysplasia, gastric carcinoma hợp UT thứ phát tại dạ dày hay khơng phải ĐẶT VẤN ĐỀ UTBM. Trường hợp mổ có vùng rìa u vẫn còn Ung thư dạ dày (UTDD) cho đến nay vẫn là mơ UT hoặc khơng xác định chính xác vị trí một trong những bệnh ung thư (UT) hay gặp nguyên phát tại dạ dày hay có UT thứ hai. nhất trên thế giới(3,5,7,8) là nguyên nhân gây tử Phương pháp nghiên cứu vong thứ hai sau UT phổi. UTDD đứng hàng Thiết kế nghiên cứu thứ 3 ở các nước phát triển sau UT phổi và UT đại tràng, đứng hàng đầu ở các nước đang phát Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu. triển. Cỡ mẫu Nhật Bản có tỷ lệ mắc cao nhất, sau đến Chọn mẫu có chủ đích. Trung Quốc, Mỹ La tinh. Các biến số nghiên cứu Việt Nam, tỷ lệ mắc UTDD đứng hàng thứ 2 Các đặc điểm về nhân trắc. ở cả hai giới (2001‐2004). Nhiều đề tài về UTDD Tuổi bệnh nhân, giới tính. đã được cơng bố ở các lĩnh vực, song ít có đề tài nghiên cứu về mơ u, rìa u và ngồi vùng u hoặc mối liên quan của sự bộc lộ các dấu ấn Ki67, p53 với các týp mơ bệnh học (MBH) của UTDD. Xuất phát từ những vấn đề trên và hy vọng sẽ phát hiện được nhiều carcinôm dạ dày (UTBMDD) giai đoạn sớm. Chúng tơi nghiên cứu vói hai mục tiêu sau: ‐ Xác định các tổn thương giải phẫu bệnh trong và ngồi vùng carcinơm dạ dày. Nghiên cứu đại thể của mơ UTDD ‐ Xác định vị trí khối u theo 4 vùng giải phẫu và bờ cong, vị trí tổn thương, mơ tả hình thái màu sắc. Kích thước u: Tính theo chiều lớn nhất của u. Phương pháp lấy mẫu theo sơ đồ dưới đây. ‐ Nghiên cứu mối liên quan giữa tổn thương trong và ngồi vùng carcinơm dạ dày. Tại mơ u ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng Bao gồm 186 bệnh nhân được phẫu thuật dạ dày cắt bỏ mơ UT có chẩn đoán sau mổ là UTBMDD. Thời gian và địa điểm: từ 9/2008 đến 9/2011, tại Bệnh viện E – TW. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh nhân UTDD được điều trị bằng phẫu thuật, có bệnh phẩm tồn bộ (vùng mơ u, diện cắt quanh u, mạc nối hạch). Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh phẩm sinh thiết là UTDD, trên bệnh phẩm sau mổ khơng thấy UT. Các trường 174 Vùng rìa u Hình 1: Cắt mảnh UTDD sớm Cắt mảnh UTDD xâm nhập ‐Lấy các mảnh mơ ngồi vùng u cách 2cm, 4cm và 6cm. Nghiên cứu mơ bệnh học ‐ Nhuộm tiêu bản: phương pháp HE và PAS tại khoa Giải phẫu bệnh‐ bệnh viện E. Định týp Chun Đề Giải Phẫu Bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 vi thể, các biến thể UTDD theo phân loại của tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG) năm 2000 và phân loại của Lauren (1965)(1). Xác định tỷ lệ DSR, các mức độ LS tại vùng rìa u và vùng ngồi u. ‐ Xác định mức độ bộc lộ các dấu ấn Ki67, p53 của các tế bào UTBM. N Tỷ lệ (%) P Nghiên cứu Y học 56 30,0 78 42,0 0,012 52 28,0 186 100,0 U có kích thước 3‐6 cm có tỷ lệ cao nhất 42%, sau đó u có ≤ 3cm 30%. U có kích thước > 6cm thấp nhất chiếm 28%. Phân bố u theo týp đại thể Phương pháp thống kê 48% Sử dụng phần mềm SPSS 15.0. KẾT QUẢ 22% Qua nghiên cứu 186 trường hợp UTDD sau mổ cho thấy: 22 26 Phân bố bệnh nhân theo tuổi giới Nhóm tuổi < 39 40-49 50-59 60-69 > 70 24 36 22 28 22 16 21 33 58 38 49 115 71 186 ‐ Tuổi trung bình chung: 56,5 ± 13,4. ‐ Tỷ lệ bệnh ở nam nhiều hơn nữ; nam/nữ=115/71=1,6. Nhóm tuổi: tỷ lệ cao nhất là 50‐ 59 tuổi, sau đó là > 70 tuổi. Ít có sự khác biệt. Hình thái đại thể carcinơm dạ dày BCL Mặt trước Mặt sau Toàn Cộng 30 (16%) Cộng 111 (60%) 15 (8%) 16 25 (13%) 24 27 (14,6%) (4,4%) 4 50 98 (4,4%) (26,8%) (52,8%) 186 Nhận xét: U 1/3 dưới hay gặp nhất chiếm 52%, 1/3 giữa 26%; 1/3 trên có tỷ lệ thấp 16%. Kích thước u Bảng 3: Kích thước lớn nhất của khối u Kích thước u (cm) ≤3 > 3-6 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh >6 Biểu đồ 1. Tỷ lệ các týp đại thể Kết quả mô bệnh học Tỷ lệ các týp mô bệnh học UTBM dạ dày theo phân loại của Lauren. Bảng 4. Phân loại UTBMDD theo Lauren Týp MBH Týp ruột Týp lan toả Týp hỗn hợp Cộng N 111 44 31 186 Tỷ lệ (%) 60,0 24,0 16,0 100,0 P 0,0167 Nhận xét: Theo phân loại của Lauren. Sự khác biệt có ý nghĩa giữa týp ruột (60%) với hai týp còn lại (24% và 16%), với p = 0,0167. Vị trí u Bảng 2. Vị trí u trên dạ dày 1/3 1/3 1/3 Toàn 24 32 50 Ung th- thĨ sïi Ung th- thĨ x©m nhËp Cộng Nhận xét: Vị trí BCN 4% 89 41 Týp Ung th- thĨ loét Ung th- thể xơ đét Bng1:Phõnbbnhnhõntheotui,gii Gii Nam N Cộng 12% 14% Tổng Tỷ lệ các týp mô bệnh học carcinôm dạ dày theo phân loại của TCYTTG năm 2000 Bảng 5. Tỷ lệ các týp MBH UTBM dạ dày theo phân loại của TCYTTG năm 2000 Týp MBH UTBM dày UTBM tuyến UTBM tuyến nhú UTBM tuyến ống UTBM tuyến nhầy UTBM tế bào nhẫn UTBM không biệt hoá N Tỷ lệ % 11 6,0 86 46,0 160 37 20,0 (86%) 26 14,0 18 10,0 UTBM tuyến gai 2,0 UTBM tế bào gai Tổng 186 2,0 100,0 P 0,01 Týp UTBMT chiếm tỷ lệ cao nhất (86,0%), sự 175 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học khác biệt có ý nghĩa giữa tỷ lệ týp UTBMT với các týp còn lại với p1) liên quan chặt chẽ với tổn thương UT. Viêm teo thường ở vùng HMV. Kết quả nhuộm Ki67 và P53 Bảng 11. Liên quan giữa týp mơ học UTDD theo phân loại của TCYTTG và tổn thương niêm mạc dạ dày ngồi vùng UT cách 2,4, 6 cm Các tổn thương vùng u Viêm teo Dị sản ruột Loạn sản UTBM Tuyến nhú 11 8 tuyến Tuyến ống 66 56 56 Tuyến nhầy 30 28 12 Tế bào nhẫn 18 OR 2,4 1,3 UTBM khơng biệt hố 11 15 OR 0,6 2,8 3,6 UTBM tuyến gai OR 0,4 0,5 UTBM tế bào gai OR 0,4 0,5 Týp MBH ‐ Tỷ lệ UTBMT có viêm teo là 78,1% (125/160), có 3/18 trường hợp viêm teo ở týp UTBM khơng biệt hố (16,7%). Viêm teo, DSR có liên quan chặt chẽ với UTBMT. LS có thể có liên quan với UTBMT với OR=1. Có mối liên quan giữa DSR và LS với UTBM khơng biệt hóa với OR là 2,8 và 3,6. Bảng 12. Liên quan giữa týp mơ học UTBM dạ dày theo phân loại của Lauren và tổn thương niêm mạc ngồi vùng UT cách 2cm, 4cm, 6cm Chun Đề Giải Phẫu Bệnh Bảng 13. Tỷ lệ bộc lộ Ki67 và P53 theo vị trí u Hang vị Ki 67 (+) (-) 13(28%) (+) 12(26%) (-) 10 Thân vị Tâm vị Tổng số 16(35%) 7(15%) 36(78%) 8(17%) 4(9%) 24(52%) 22(48%) Vị trí u 10(22%) P53 Ki 67 có tỷ lệ (+) tính nhiều ở vùng thân vị, P53 (+) tính nhiều ở HV. Dấu ấn P53: kết quả của chúng tơi phù hợp với Trần Ngọc Ánh, Kakeji. Ki67: dương tính mạnh ở UT giai đoạn cuối. BÀN LUẬN Về phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi, giới Trong nghiên cứu này của chúng tơi, tuổi trung bình của cả nhóm là 56,5 ± 13,4 trong đó tuổi trung bình ở bệnh nhân nam là 57,1 ± 12,9 và ở bệnh nhân nữ là 56± 14,4. Khơng có sự khác biệt về tuổi trung bình giữa hai giới. Trong số các khoảng tuổi, nghiên cứu cho thấy bệnh gặp chủ yếu ở nhóm tuổi > 50, nhiều nhất là ở nhóm tuổi từ 50‐59 (31,2%), tiếp đó là khoảng tuổi > 70 (26,3%) và khoảng tuổi 60‐69 (24,2%). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Ngô Quang Dương(2). Theo Đỗ Đức Vân (2005), tuổi trung bình của bệnh nhân UTDD là 56,6 ± 13,29. Theo Trịnh Hồng Sơn, tuổi trung bình của bệnh nhân là 54,6. 177 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Mối liên quan giữa các tổn thương trong và ngồi vùng UTBMDD Vị trí u và các týp đại thể của UTDD Bảng 6 cho thấy UTDD thể loét (týp II) hay gặp nhất ở 1/3 dưới dạ dày 98 trường hợp (52%), sau đó là 1/3 giữa (50 trường hợp). Các týp khác thường tương đương nhau ở các vị trí. Với UTDD sớm, chỉ gặp 22 trường hợp, trong đó 1/3 dưới chiếm 12 trường hợp, 1/3 giữa và 1/3 trên đều có 5 trường hợp. Theo một nghiên cứu tại Kashmir, đối với UTDD giai đoạn muộn, thấy týp loét xâm nhập là phổ biến nhất (68,9%). Nghiên cứu của chúng tôi týp loét là phổ biến nhất. Số liệu nghiên cứu của chúng tơi phù hợp với nghiên cứu của Ming và với các tác giả trong và ngồi nước là hay gặp ung thư nhất ở vùng hang vị, tiếp đến là thân vị, ít nhất là ở tâm vị. Điều đó cũng nói lên là UTDD có liên quan tới vị trí của dạ dày, hay gặp nhất là ở vùng HMV, ít gặp hơn ở vùng thân vị. Vị trí u và các týp vi thể Bảng 7 cho thấy UTBM tuyến ống và tuyến nhầy thường hay gặp nhiều ở hang vị và thân vị. UTBM khơng biệt hố gặp rải rác ở cả 4 vị trí. Tỷ lệ này cũng phù hợp với một số tác giả trong và ngồi nước như Hamdi tại Trường Đại học Y miền Nam Arabia, Huỳnh Kim Thơi Các týp đại thể và vi thể Đối với UTDD giai đoạn sớm: Trong nghiên cứu của chúng tơi có 22 trường hợp (11,8%) thuộc týp 0IIc (phẳng lõm) và týp 0III (týp lt). Về MBH, 20 trường hợp là UTBMT và 2 là týp khơng biệt hố. Tỷ lệ ung thư ở niêm mạc khơng cao. Điều này cũng phù hợp với nhận xét của một số tác giả khác như Lê Trung Thọ (chỉ gặp 4 trường hợp UTDD sớm trong số 94 trường hợp UTDD được nghiên cứu). Niang nghiên cứu 220 trường hợp phát hiện được 16,8% UTDD sớm. UTDD giai đoạn sớm có thể chia làm 3 mức độ: U còn ở 1/3 trên chiều dày niêm mạc, u giới hạn ở cơ niêm, u phá vỡ lớp cơ niêm và xâm nhập vào mô đệm dưới niêm mạc. Theo 178 Yasuyuki và Hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản, nếu kích thước của ung thư niêm mạc 4cm. Riêng tỷ lệ Ki67 dương tính cao thường gặp trong ung thư biệt hố vừa hoặc UTBM tuyến nhầy có tế bào nhẫn. Điều đó cũng có ý nghĩa nhiều trong tiên lượng bệnh vì UTBM tuyến nhầy khả năng di căn khá cao. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 186 trường hợp UTBMDD sau phẫu thuật cho thấy: Đặc điểm giải phẫu bệnh trong và ngồi vùng carcinơm dạ dày UTDD hay gặp nhất ở 1/3 dưới 52,6%, kích thước u 3‐6cm gặp 78 trường hợp (42%) và ≤ 3cm gặp 56 trường hợp (30%). UTDD sớm chiếm tỷ lệ thấp 11,8%, UTDD muộn chiếm tỷ lệ cao 88,2%. Nghiên cứu Y học Lauren P (1965), “The two main týpes of gastric carcinoma: Diffuse and so‐called intestinal týpe carcinoma: an attempt at a histologic clinical classification”, Acta Pathol. Microbiol. Scand., (64), pp. 31. Ngô Quang Dương (1996), Nghiên cứu giá trị một số phương pháp hình thái học chẩn đốn UTDD, Luận án Phó tiến sỹ Y Dược, Hà Nội. Nguyễn Văn Chủ, Trần Văn Hợp, Lê Đình Roanh, Trần Đức Hưởng (2007), “Nghiên cứu sự bộc lộ CK7, CK20, Ki67, P53 và giai đoạn lâm sàng của ung thư dạ dày”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 11,tr 61‐67. Tanaka JK (1991), “Early gasric cancer following gastrojejunostomy without gastrectomy”, Kurum Med. J., 38(3), pp. 187‐90. Trần Minh Đạo (1993), Góp phần nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả cắt đoạn dạ dày trong ung thư hang mơn vị, Luận án Phó Tiến sỹ Y Dược, Hà Nội. Trần Ngọc Ánh (2006), Nghiên cứu các týp của Helicobacter pylori và sự biểu lộ protein p53 ở bệnh nhân ung thư dạ dày, Luận án Tiến sĩ Y học, Hà Nội. Trịnh Quang Diện, Đặng Thế Căn, Nguyễn Bá Đức và CS (2005), “Đặc điểm xâm nhập ung thư dạ dày vào các diện cắt phía trên u 3cm và 5cm”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 9, tr. 347‐52. Trịnh Tuấn Dũng (2000), Nghiên cứu hình thái học của loét dạ dày, Luận án Tiến sĩ Y Học, Đại học Y Hà Nội. Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: 16‐06‐2012 20‐06‐2013 17–07‐2013 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh 179 ... Liên quan giữa tổn thư ng trong và ngồi vùng ung thư Tỷ lệ các tổn thư ng ở niêm mạc dạ dày vùng rìa mơ ung thư và ngồi vùng ung thư cách 2cm, 4cm, 6 cm. Bảng 10. Tỷ lệ các tổn thư ng ở NMDD vùng rìa mơ UT và ngồi vùng ung thư cách 2cm, 4cm, 6 cm ... liên quan chặt chẽ với tổn thư ng UT. Viêm teo thư ng ở vùng HMV. Kết quả nhuộm Ki67 và P53 Bảng 11. Liên quan giữa týp mô học UTDD theo phân loại của TCYTTG và tổn thư ng niêm mạc dạ dày ngoài vùng UT cách 2,4, 6 cm Các tổn thư ng... lớp cơ niêm và xâm nhập vào mô đệm dưới niêm mạc. Theo 178 Yasuyuki và Hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản, nếu kích thư c của ung thư niêm mạc