Ung thư tụy (UTT) là một bệnh ác tính của tế bào tuyến tụy, một trong những loại bệnh ung thư có tỷ lệ gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Tỷ lệ sống sau 1 năm, 5 năm và 10 năm của ung thư tụy tương ứng dưới 20%, 5% và 1% 1,2,3,4. Dựa trên ước tính của GLOBOCAN 2018, ung thư tuyến tụy gây ra hơn 432242 ca tử vong mỗi năm, được xếp hạng là nguyên nhân hàng đầu thứ bảy gây tử vong do ung thư ở cả hai giới. Trên toàn cầu, khoảng 458918 người bị ung thư tuyến tụy vào năm 2012, khiến đây là bệnh ung thư phổ biến thứ 13. Tại Nhật ung thư tụy hiện nay nằm trong 5 nguyên nhân tử vong do ung thư , đứng hàng đầu ở nam và thứ 6 ở nữ, lấy đi sing mạng của 22.000 người mỗi năm, chiếm hơn 10% cái chết do ung thư. Tại Việt Nam, theo thống kê của bệnh viện Ung bướu HÀ Nội, ung thư tụy đứng thứ 4 trong ung thư tiêu hóa. Tuy nhiên các nghiên cứu về ung thư tụy nước ta còn nhiều hạn chế nhất là nghiên cứu và giải phẫu bệnh. Ung thư tụy là bệnh hiếm gặp, tiến triển nhanh, tiên lượng không tốt. Phần lớn (80%) bệnh được phát hiện ở giai đoạn muộn, không còn khả năng phẫu thuật cắt bỏ u. Nếu u không được cắt bỏ thì thời gian sống trung bình là dưới 6 tháng 5,6,7,8. Tuy nhiên, nếu ung thư tụy được phát hiện sớm (kích thước ≤ 2 cm) và điều trị thích hợp thì tỷ lệ sống sau 5 năm khá cao (khoảng 60%) 9. Như vậy, chẩn đoán ung thư tụy giai đoạn sớm rất có ý nghĩa trong điều trị và tiên lượng thời gian sống cho người bệnh. Cùng với sự tiến bộ khoa học công nghệ, nhiều máy SA, CLVT, CHT, SANS…thế hệ mới, hiện đại đã ra đời nhưng các phương pháp này cũng chỉ xác định được có u tụy hay không? Nếu có u tụy trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh cùng với CA 19.9 tăng cao thì hầu như chẩn đoán chắc chắn là ung thư tụy. Tuy nhiên, các phương pháp này cũng không thể thay thế được giải phẫu bệnh. Chẩn đoán tế bào học, mô bệnh học cho chúng ta biết bản chất khối u là bằng chứng quan trọng để khẳng định chẩn đoán và giúp cho kế hoạch điều trị 15,16. Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh học trong chẩn đoán ung thư tụy” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư tụy. 2. Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh học của ung thư tụy.
MỤC LỤC Contents ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số đặc điểm giải phẫu, mô học, sinh lý tuyến tụy .3 1.1.1 Giải phẫu tuyến tụy 1.1.2 Sinh lý mô học tụy 1.2 Dịch tễ học yếu tố nguy ung thư tụy 1.2.1 Dịch tễ học ung thư tụy 1.2.2 Một số yếu tố nguy gây ung thư tụy .7 1.1.3 Đặc điểm lâm sàng ung thư tụy 1.3 Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán ung thư tụy 10 1.4 Phân loại ung thư tụy 13 1.2.3 Phân độ giai đoạn ung thư tụy theo AJCC - 2010 13 1.2.4 Tế bào học mô bệnh học ung thư tụy 14 1.5 Đặc điểm đại thể, vi thể ung thư biểu mô tụy 16 KẾT LUẬN .31 TÀI LIỆU THAM KHẢO ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tụy (UTT) bệnh ác tính tế bào tuyến tụy, loại bệnh ung thư có tỷ lệ gây tử vong hàng đầu giới Tỷ lệ sống sau năm, năm 10 năm ung thư tụy tương ứng 20%, 5% 1% [1],[2],[3],[4] Dựa ước tính GLOBOCAN 2018, ung thư tuyến tụy gây 432242 ca tử vong năm, xếp hạng nguyên nhân hàng đầu thứ bảy gây tử vong ung thư hai giới Trên toàn cầu, khoảng 458918 người bị ung thư tuyến tụy vào năm 2012, khiến bệnh ung thư phổ biến thứ 13 Tại Nhật ung thư tụy nằm nguyên nhân tử vong ung thư , đứng hàng đầu nam thứ nữ, lấy sing mạng 22.000 người năm, chiếm 10% chết ung thư Tại Việt Nam, theo thống kê bệnh viện Ung bướu HÀ Nội, ung thư tụy đứng thứ ung thư tiêu hóa Tuy nhiên nghiên cứu ung thư tụy nước ta nhiều hạn chế nghiên cứu giải phẫu bệnh Ung thư tụy bệnh gặp, tiến triển nhanh, tiên lượng không tốt Phần lớn (80%) bệnh phát giai đoạn muộn, khơng khả phẫu thuật cắt bỏ u Nếu u khơng cắt bỏ thời gian sống trung bình tháng [5],[6],[7],[8] Tuy nhiên, ung thư tụy phát sớm (kích thước ≤ cm) điều trị thích hợp tỷ lệ sống sau năm cao (khoảng 60%) [9] Như vậy, chẩn đoán ung thư tụy giai đoạn sớm có ý nghĩa điều trị tiên lượng thời gian sống cho người bệnh Cùng với tiến khoa học công nghệ, nhiều máy SA, CLVT, CHT, SANS…thế hệ mới, đại đời phương pháp xác định có u tụy hay khơng? Nếu có u tụy phương pháp chẩn đốn hình ảnh với CA 19.9 tăng cao chẩn đốn chắn ung thư tụy Tuy nhiên, phương pháp khơng thể thay giải phẫu bệnh Chẩn đốn tế bào học, mô bệnh học cho biết chất khối u chứng quan trọng để khẳng định chẩn đoán giúp cho kế hoạch điều trị [15],[16] Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh học chẩn đoán ung thư tụy” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư tụy Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh học ung thư tụy 1.1 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.2 Một số đặc điểm giải phẫu, mô học, sinh lý tuyến tụy 1.1.1 Giải phẫu tuyến tụy Hình 1.1 Vị trí liên quan tụy với tạng ổ phúc mạc Tụy tạng nằm vắt ngang qua cột sống, trước L1 - L2 (tư nằm), chếch trước, lên cao trái, tá tràng lách, sau dày, phần sau phúc mạc, cố định vào khung tá tràng thành bụng Tụy có màu trắng ngà, mềm, dẹt, dài 12 - 20 cm, nặng 85 - 95 g (đối với người lớn) Đường kính trước sau (dày) từ - cm, chiều cao khoảng cm, cao vùng đầu tụy, tụy thu nhỏ dần rốn lách [20],[21] Đầu tụy nằm sau phúc mạc thành bụng sau có nhiều thùy con, nằm khung tá tràng, bao quanh đoạn II III tá tràng Mặt trước đầu tụy tiếp giáp với môn vị, phần đầu tá tràng đại tràng ngang, mặt sau tiếp giáp với rốn bờ thận phải Móc tụy phần kéo dài đầu tụy, nằm trước động mạch tĩnh mạch chủ dưới, phía tĩnh mạch mạc treo tràng Cổ tụy hay gọi eo tụy đoạn tiếp giáp đầu thân tụy, tính từ động mạch vị tá tràng đến bờ trái hợp lưu tĩnh mạch lách tĩnh mạch mạc treo tràng, dài 1,5 - cm, rộng - cm Phía sau cổ tụy tiếp giáp tĩnh mạch cửa, phía tĩnh mạch mạc treo tràng tĩnh mạch lách, phía trước phủ phần môn vị mạc nối nhỏ Thân tụy tính từ bờ trái hợp lưu tĩnh mạch lách - tĩnh mạch mạc treo tràng đến chỗ bắt chéo động mạch lách tĩnh mạch lách Mặt trước tiếp giáp với mặt sau dày qua hậu cung mạc nối, động mạch chủ, hang vị, thân vị đại tràng ngang Mặt sau thân tụy động mạch mạc treo tràng trên, thận trái, tuyến thượng thận trái tĩnh mạch lách, thân tụy cột sống ngang mức L1 - L2 Đuôi tụy di động, từ chỗ bắt chéo động mạch tĩnh mạch lách tới rốn lách, nằm động mạch lách tĩnh mạch lách Ống tụy (ống Wirsung): Bắt đầu từ đuôi tụy chạy dọc theo tuyến tụy, đường nhận tất ống nhánh từ phía đổ về, với ống mật chủ đổ vào tá tràng bóng valter Ống tụy phụ (Ống Santorini) : Được coi nhánh ống tụy chính, đầu tách từ ống tụy chính, đầu đồ vào tá tràng núm tá tràng bé Hình 1.2: Hình thể giải phẫu tụy 1.1.2 Sinh lý mơ học tụy Hình 1.1.2a: Hình thể mơ học tụy ngoại tiết Tụy gồm có tụy ngoại tiết tụy nội tiết, tụy ngoại tiết chiếm khoảng 85% khối lượng, khoảng 10% mô liên kết 4% hệ thống mạch máu ống dẫn, có khoảng 2% tế bào tụy đảm nhận chức nội tiết Tụy ngoại tiết tiết dịch tụy khơng màu, khơng mùi, kiềm tính pH khoảng 8,4%, số lượng từ 500800ml/24 giờ, chứa khoảng 20 loại men tiêu hóa khác nhiều khống chất như: bicarbonate, cli, natri…, men amylase, proteases, lipases chịu trách nhiệm tiêu hóa ba loại thức ăn là: carbohydrate, protein, lipide Hình 1.1.2b: Hình ảnh tụy nội tiét Tụy nội tiết tiết insulin, glucagon hormone kiểm sốt q trình trao đổi chất đống vai trò kiểm sốt chuyển hóa hấp thu hậu hấp thu Dịch tụy qua ống tụy đổ vào tá tràng vị trí với ống mật chủ, sau thức ăn xử lý phần đường tiêu hóa, cac vòng bắt đầu giãn cho phép dịch tụy dịch mật đổ vào ruột non Rối loạn chức ngoại tiết tuyến tụy có nguyên nhân khả rối loạn tuyến tụy tắc nghẽn ống tụy gây cản trở dịch ngoại tiết đến tá tràng Tắc nghẽn vị trí vòng oddi dẫn đến suy giảm dòng chảy mật từ gan gây vàng da tắc mật 1.3 Dịch tễ học yếu tố nguy ung thư tụy 1.2.1 Dịch tễ học ung thư tụy * Trên giới Tuyến tụy gồm có tuyến tụy ngoại tiết tụy nội tiết U tụy phát triển từ tế bào ống, tuyến tế bào đảo tụy chia làm loại: U tụy ác tính (ung thư tụy) lành tính Một vài u tụy gặp phát triển từ tế bào nguyên ủy tụy (pancreatoblastoma) hỗn hợp tế bào ung thư [2] Thuật ngữ ung thư tụy “Pancreatic Cancer” hay ung thư biểu mô tụy “Carcinoma of the Pancreas” hiểu theo nghĩa ung thư biểu mô tuyến ống tụy “Pancreatic Ductal Adenocarcinoma”, loại u chiếm 85% đến 90% loại u tụy [2] U tụy ngoại tiết “exocrine pancreatic neoplasms” bao gồm loại khối u liên quan tới tế bào ống, tế bào tuyến tế bào nguyên bào Trên 95% loại ung thư tụy phát triển từ tuyến tụy ngoại tiết, khối u phát triển từ tuyến tụy nội tiết (đảo tụy) gặp, chiếm tỷ lệ 5% [25] Bệnh nhân mắc UTT đa số 45 tuổi, gặp bệnh nhân UTT 40 tuổi Tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ chết UTT phần phụ thuộc vào giới chủng tộc [28] Nam giới mắc bệnh nhiều nữ (tỷ lệ nam/nữ 1,3/1), người da đen mắc bệnh nhiều da trắng (tỷ lệ 14,8/100.000 da đen so với 8,8/100.000 dân da trắng dân số chung) [29] Tại châu Á: Tỷ lệ UTT hầu châu Á thấp nước Tây Âu, thấp nước Nam Á, cao nước Đông Á Ung thư tụy đứng hàng thứ nguyên nhân gây tử vong bệnh lý ác tính Tỷ lệ sống sau năm 24% 6%, thời gian sống trung bình 5,1 tháng Ở số nước Phillipines, Thái Lan, Singapore tỉ lệ mắc UTT dao động từ 1,4 - 4,4/100.000 dân [7],[8] Tại Việt Nam Cho đến nay, chưa có thống kê xác dịch tễ học UTT tồn quốc có báo cáo ghi nhận tỷ lệ mắc Hà Nội Thành phố Hồ Chí Minh bệnh Thống kê năm 1995 - 1996: Tỷ lệ mắc UTT 1,6/100.000 dân, đứng hàng thứ 14 loại ung thư, đứng hàng thứ số bệnh ung thư hệ tiêu hóa thường mắc nam giới Tỷ lệ mắc UTT 1,2/100.000 đứng hàng thứ 16 số loại ung thư, đứng hàng thứ loại ung thư hệ tiêu hóa nữ giới [33],[34] Thống kê năm 2005 - 2006: Số bệnh nhân tử vong UTT 586 ca, đứng hàng thứ 14 loại ung thư đứng hàng thứ số bệnh ung thư hệ tiêu hóa thường gặp hai giới Xét riêng giới cho thấy: Tử vong UTT đứng hàng thứ 13 nam đứng hàng thứ 14 nữ số loại ung thư [33],[34] 1.2.2 Một số yếu tố nguy gây ung thư tụy Các yếu tố nguy cao gây ung thư tụy [2]: Ung thư tụy xem điều trị có hiệu u nhỏ, giai đoạn sớm giai đoạn tiền ung thư Những trường hợp phẫu thuật cắt bỏ u biện pháp đem lại kết tốt Hai tổn thương xem “tiền ung thư”: U nhầy nhú nội ống (IPMN - Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm) u biểu mô tụy loạn sản độ cao (PanIN - High Grade Pancreatic Intraepithelial Neoplasia) Các yếu tố nguy khác gây ung thư tụy [35]: - Tiền sử gia đình: Viêm tụy mạn di truyền có nguy gây ung thư tụy cao gấp 50 lần so với nhóm khơng viêm tụy mạn [36] - Một số bệnh kèm: Đái tháo đường, béo phì, viêm tụy mạn Cho đến nay, mối liên quan đái tháo đường, béo phì ung thư tụy bàn luận Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy bệnh nhân bị đái tháo đường, béo phì nguy UTT tăng gấp lần [37] Một số nghiên cứu khác cho đái tháo đường khơng điển hình có liên quan với ung thư tụy Tuy nhiên, vấn đề bàn luận [38],[39],[40] - Thói quen hút thuốc lá, thuốc lào có nguy gây UTT tăng - lần so với nhóm khơng hút thuốc [41] - Viêm tụy mạn ung thư tụy Viêm tụy mạn bệnh viêm kéo dài hậu nhu mô tụy bị phá hủy dần tổn thương hồi phục, dần dẫn đến xơ hóa nhu mơ gây suy tụy nội tiết ngoại tiết Viêm tụy mạn xem yếu tố nguy gây ung thư tụy Cần lưu ý UTT giai đoạn đầu có thay đổi cấu trúc giải phẫu gần giống viêm tụy mạn Do vậy, khó phân biệt lâm sàng hình ảnh học viêm tụy mạn UTT giai đoạn đầu Hơn nữa, UTT gây viêm tụy tắc ống tụy 1.1.3 Đặc điểm lâm sàng ung thư tụy Các dấu hiệu lâm sàng UTT phụ thuộc vào kích thước, vị trí xâm lấn u sang tạng khác U đầu tụy phát triển biểu chủ yếu vàng da, đau bụng sút cân, triệu chứng bệnh sớm u thân đuôi tụy Đau bụng: Đau bụng triệu chứng có tần suất xuất nhiều nhất, gặp hầu hết bệnh nhân bị UTT, chí triệu chứng xuất với u có kích thước < cm [47],[48] Đau bụng thường biểu từ đến tháng trước bệnh chẩn đốn Triệu chứng điển hình đau bụng UTT là: Đau nội tạng, đau vùng thượng vị lan sang bên sau lưng, đau không liên tục, tăng dần cường độ tần suất, nặng sau ăn nằm ngửa, đau tăng đêm Hiếm đau mang tính chất cấp tính, đau cấp tính biểu viêm tụy cấp u làm tắc ống tụy chính, gây tắc đường mật u xâm lấn chèn ép xung quanh [49] Viêm tụy cấp: Diễn biến lâm sàng điển hình viêm tụy cấp khởi đầu ung thư tụy Theo báo cáo Modolell cộng [50], viêm tụy cấp ung thư tụy chiếm tỷ lệ 1,3% Vàng da: Vàng da thường biểu giai đoạn tiến triển bệnh, có tính chất tăng dần Ngun nhân gây vàng da u đầu tụy chèn ép ống mật chủ gây tắc mật Biểu tắc mật: Tăng bilirubine máu, da vàng, niêm mạc vàng, ngứa, nước tiểu sẫm màu phân bạc màu Dấu hiệu vàng da biểu 73% u đầu tụy, 11% u thân tụy khơng có trường hợp u đuôi tụy gây vàng da [51] Sút cân: Sút cân tượng giảm 5% trọng lượng thể vòng - 12 tháng [52] Dấu hiệu sút cân chiếm 85% trường hợp UTT [51] Suy nhược thể: Là biểu bệnh ung thư nói chung UTT nói riêng Khoảng 86% trường hợp UTT có biểu suy nhược thể [51] Một số triệu chứng khác ung thư tụy Tắc mạch: Tắc mạch biến chứng ung thư tụy Biểu tắc tĩnh mạch sâu, mạch phổi, tĩnh mạch cửa động mạch Tỷ lệ tắc mạch ung thư tụy gặp khoảng 3% [51] Xuất huyết đường tiêu hóa: Gặp UTT với tần suất thấp Xuất huyết đường tiêu hóa u xâm lấn di vào dày, tá tràng di vào tĩnh mạch cửa gây hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (biểu giãn tĩnh mạch thực quản lách to) Biểu da: Là sẹo rộp da, nguyên nhân tắc tĩnh mạch ngoại vi U thượng vị: U lớn vùng thượng vị, chắc, di động khơng di động, ranh giới không rõ, khoảng 9% UTT sờ thấy u [51] Túi mật to: Nguyên nhân gây túi mật to u đầu tụy chèn ép ống mật chủ Đối với ung thư thân đuôi tụy dấu hiệu túi mật to gặp hơn, có túi mật to u di chèn ép ống mật chủ Túi mật to có đặc điểm to tăng dần Biệt hóa vừa, biệt hóa: cấu trúc tuyến biệt hóa vừa biệt hóa chiếm phần lớn với cấu trúc tuyến nhỏ, dạng mắt sàng , kiểu “thui chột” + Tính chất xâm nhập: mơ u xâm nhập dọc theo bó sợi thần kinh, với cấu trúc tuyến biệt hóa hơn, nguyên nhân gây đau lưng, tiên lượng xấu Khoảng 50% u có xâm nhập bạch mạch Hình ảnh: Ung thư biểu mô tuyến ống tụy Nhuộm HMMD: Tế bào u dương tính với: MUCI, MUC3, MUC5/6, CK, EMA, CEA, CA19-9, CK7, CA125 (48%); âm tính với: CK20,estrogen receptor, MUC2, marker thần kinh- nội tiết marker điểm enzyme tụy [14] Di truyền phân tử: đột biến gen Kras ba mã hóa 12 [14, 15] 1.5.1.1 Ung thư biểu mô tuyến nhầy không thuộc nang (Mucinous noncystic adenocarcinoma) Ung thư biểu mơ tuyến nhầy khơng thuộc ang gọi ung thư biểu mô nhầy hay ung thư biểu mô gelatin U phần lớn (trên 50%) tế bào biểu mơ ác tính trơi bề mặt chất nhầy với ổ xâm nhập nhầy cm [14] Hình ảnh: Ưng thư biểu mơ tuyến nhầy khơng thuộc nang -Đại thể: u thường mềm, đường kính trung bình cm Vị trí thường gặp u đầu tụy, nhiều kết hợp với u nhầy- nhú nội ống u tuyến ống- lơng nhung bóng Valter tá tràng, khối u nang nhầy, -Vi thể: tế bào u khơng điển hình mức cao nằm chất nhầy , xếp tạo bóng dạng sàng, tế bào nhẫn (khơng có mơ đệm), ống nhỏ, thường có xâm nhập mạch Nhuộm HMMD: dương tính với MUC2, CEA; âm tính với MUC1 Di truyền phân tử: Đột biến Kras vị trí 4/12; p53 vị trí 2/9 1.5.1.2 Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (Signet ring cell carcinoma) - Vi thể: thành phần bật tế bào hình tròn, rời rạc, chế nhầy nội bào, nhân thường lệch phía sát với với bào tương Tế bào u có tính chất lan tỏa, xâm lấn [14] Hình ảnh: Ung thư biểu mơ tế bào nhẫn 1.5.1.3 Ung thư biểu mô tuyến – vảy (Adenosquamous carcinoma) Là u gặp, tỷ lệ nam/nữ 2/1, tuổi trung bình 65 Tiên lượng hồi phục ung thư biểu mơ tuyến ống thơng thường: thời gian sống sót trung bình tháng [14] Vi thể: có hai thành phần tuyến tế bào vảy ác tính Nhuộm HMMD: CK903 CD44 làm bật phần biểu mô vẩy, dấu ấn khác tương tụ ung thư biểu mô tuyến ống thông thường Hình ảnh: Ung thư biểu mơ tuyến 1.5.1.4 Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa (undiffirentiated carcinoma) Chiếm 7% tổn thương ác tính tụy – khơng nội tiết, gặp nam nhiều nữ Vi thể: Gồm UTBM khơng biệt hóa ( bất thục sản- anaplastic), ung thư biểu mơ khơng biệt hóa có tế bào khổng lồ dạng tế bào hủy xương, ung thư biểu mô không biệt hóa dạng ung thư liên kết biến thể ung thư biểu mô – liên kết + Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa- bất thục sản (Undifferentiated carcinoma – anaplastic): u đa dạng với tế bào rời rạ, nhân quái, tế bào khổng lồ nhiều nhân (không có dạng tế bào hủy xương, mà giống ung thư biểu mơ có tế bào khổng lồ phổi, thượng thận, gan); có xâm nhập dày đặc tế bào viêm - chủ yếu loại bạch cầu trung tính) Nhộm HMMD: dương tính với EMA, keratin + Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa có tế bào khổng lồ dạng hủy cốt bào (Undifferentiated carcinoma – Osteoclastic giant cell): Hình thái khác hẳn với ung thư biểu mơ khơng biệt hóa dạng bất thục sản, tiên lượng tốt hơn, có trường hợp tồn với ung thư biểu mơ khơng biệt hóa loại bất thục sản Mơ u có thành phần tế bào: tế bào khổng lồ dạng hủy cốt bào, tế bào lơn đa hình thái, tê bào đơn nhân giồng mơ bào, tế bào đơn nhân khơng điển hình (nhân giống nhân tế bào lớn đa hình thái), tế bào ung thư biểu mô ống Nhuộm HMMD DT phân tử: tế bào dạng hủy cốt bào: CDC8(+), keratin(-), đột biến Kras; tế bào lớn đa hình thái (khơng thường xun có mặt): CDC8(-), thường có đột biến Kras; tế bào đơn nhân giống mô bào : CDC8(+),keratin(+), thường có đột biến Kras; tế bào đơn nhân khơng điển hình: CDC8(-), thường có đột biến Kras; tế bào ung thư biểu mô ống: CDC8(-), đột biến Kras tế bào lớn đa hình thái tế bào đơn nhân khơng điển hình [13,14] + Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa loại biểu mơ – liên kết/ ung thư biểu mô dạng ung thư mô liên kết (sarcoatiod carcinoma): u hiếm, không đến 10 trường hợp báo cáo năm 2003 Hai thành phần: biểu mô / tuyến thành phần dạng ung thư kiên kết (sarcoma) Ngồi ra, có thành phần biệt hóa dị loại sụn, xương, vân 1.5.2 Ung thư biểu mô tuyến nang dịch (Serous cystadenocarcinoma) Là khối u ác tính, gồm tế bào biểu mơ nang giàu glycogen, có khả sản xuất chất dịch lỗng tương tự huyết Bệnh chưa rõ [13,14] -Đại thể: báo cáo, u có dạng xốp, kích thước thay đổi từ 2,5 – 12cm, có u di gan hạch [16] Xâm lấn lách, di thành dày phát trường hợp -Vi thể: u có giới hạn rõ, gồm nang lót hành tế bào dẹt hình khối vng với bào tương sáng chứa glycogen (nhuộm PAS dương tính), thấy bào tương ưa acid Có thể có nhú nhơ vào lòng nang Tê sbaof u có nhân bầu dục, hầu hết khơng điển hình mức độ nhẹ, không thấy hoạt động nhân chia Mô đệm nghèo [14] Cần phải chứng xâm nhập mạch, di xâm lấn quan lân cận Hầu hết báo cáo di cho thấy vị trí thường gặp hạch gan, xâm nhạp dày lách phổ biến Hình ảnh: Ung thư biểu mô tuyến nang dịch 1.5.3 Ung thư biểu mô tuyến nang nhầy ( Mucinous cystadenocarcinoma) Ung thư biểu mô tuyên nang nhầy tụy u gặp, chiếm 1% u ác tính tụy Di u thường giưới hạn ổ bụng, di tới buồng trứng giả ung thư nguyên phát buồng trứng [14] Dịch nang có hàm lượng CEA độ nhớt cao Còn hàm lượng amylase thấp u tuyến vi nang giả nang; hàm lượng elastase I thấp giả nang Có thể xuất kết hợp với ung thư biểu mơ khơng biệt hóa ung thư liên kết mô đệm Gồm ung thư chỗ ung thư xâm nhập -Đại thể: Khối u lớn (trung bình 10cm), thường thân tụy, nhiều ngăn không thông với hệ thống ống tụy trừ có dò Thành nang loại nhú, loại bè dày, có chất dạng nhày lỏng, có vùng đặc điển hình nang -Vi thể: ung thư biểu mơ tuyến nang nhày có hể ung thư chỗ xâm nhập Chúng rõ biếm đổi tân sản nội biểu mô độ cao, thường ới ổ, phát nhờ cắt nhiều lát vùng khác Tế bào biểu mô thường dạng nhú với chồi, nhánh khơng đều, nhân tầng, khơng điển hình mức độ nặng ln có nhân chia Trường hợp xâm nhập, mô đệm bị xâm nhập đám tế bào biểu mơ ác tính, có thành phần giống với ung thư biểu mô tuyến ống, Tuy nhiên, ung thư biểu mô tuyến nang xâm nhập với thành phần xâm nhập loại tuyến – vảy, loại có tế bào khổng lồ dạng hủy cốt bào, loại ung thư biểu mô màng đệm báo cáo + Nang lót tế bào cao chế nhày, số nag giống nang dày, ruột (có tế bào Paneth hay tế bào hình đài chế nhày) Tế bào biểu mô nang xếp thành tạo nhú với nhánh, chồi không đều, nhân xếp tầng, nhân không điển hình nặng, thường có nhân chia Ngồi ra, có vùng calci hóa Hiếm có nốt thành nang ung thư liên kết mô đệm kết hợp với ung thư biểm mô màng đệm báo cáo + Mô đệm kiểu buồng trứng với tế bào hình dài hình thoi với nhân tròn hay bầu dục, bào tương mỏng Có thể có vùng hồng thể hóa vùng khác với tế bào dạng biểu mô, nhân tròn bầu dục, bào tương sáng hay ưa eosin Nhuộm HMMD: Thành phần biểu mơ dương tính với dấu ấn biểu mô EMA, CEA, CK 7,8,18,19 Cùng với gia tăng mức độ khơng điển hình tế bào biểu mô sản xuất chất nhầy từ sulphate với sialate chất nhày trung tính Các tế bào u chứa chất nhày dạng kiểu dày với dấu ấn M1 PG II, kiểu ruột với dấu ấn CAR-15, M3SI, kiểu tụy với dấu ấn DUPAN-2, CA19-9 Ngoài ra, u tuyến nang nhày thuộc tụy, gan, khoang sau màng bụng có chung đặc điểm có tế bào nội tiết biểu mơ Nhuộm P53 nhân dương tính 10% tế bào u (gặp khoảng 20% u tuyến nang nhày), ung thư biểu mô tuyến nang nhầy Mơ đệm dương tính với vimentin, actin, desmin, tỷ lệ cao dương tính với PR, ER Các tế hồng thể hóa dương tính với: tyrosine hydroxylase, calretinin DT phân tử: đột biến gen Kras tế bào u chỗ hay xâm nhập Hình ảnh: Ung thư biểu mô tuyến nang nhầy 1.5.4 Ung thư biểu mô nhầy – nhú nội ống Ung thư biểu mô nhầy – nhú nội ống ung thư gặp, chưa có số thống kê cụ thể U sản xuất chất nhầy, thơng với ống tụy nhánh ống thụy Thành phần biểu mơ có cấu trúc nhú, mức độ sản xuất chấy nhày, ống tụy giãn thành nang, tính xâm nhập đa dạng [14] Hình ảnh: Ung thư biểu mơ nhầy-nhú nội ống Đại thể: u có nhiều ổ, gồm nang kích thước đa dạng từ 1-8cm, thơng mức độ khác với ống tụy lớn Lóng nang nhẵn, có hạt, có lớp lơng nhung Khi nhú phát triển mạnh, có vùng hay khối nhú mềm Vùng mô tụy xung quanh thường nhạt màu phản ánh biến đổi viêm tụy mạn tính tăc nghẽn, Khi ung thư xâm nhập, có vùng giống keo (genlatinous) mơ xơ Vi thể: nang lót tế bào biểu mô trụ cao, chế nhầy nội bào ngoại bào Tế bào u sản tạo cấu trúc nhú giả nhú Vùng u không xâm nhập có dạng tế bào với nhân mức độ khác nhau: điển hình, loạn sản mức độ thấp, loạn sản mức độ trung bình, loạn sản độ cao Có thể có dị sản ruột non (tế bào Paneth) Mơ đệm tế bào + Đối với ung thư biểu mô nhầy – nhú không xâm nhập: Tế bào u xếp cấu trúc kiểu nhú vi nhú, dạng sàng đám, chùm nhỏ lòng ống Tế bào u loạn sản nặng cực tính, giảm lượng chất nhầy bào tương (trường hợp nặng hoàn toàn chất nhày),tế bào nhân đa hình thái, hoạt động nhân chia tăng + Trường hợp xâm nhập: Thành phần xâm nhập có biểu giống thành phần xâm nhập ung thư biểu mô tuyến ống hay ung thư biểu mô nhầy không thuộc nang Khi thành phần xâm nhập trôi, ung thư biểu mô tuyến ống hay ung thư biểu mơ nhầy khơng thuộc nang, chẩn đốn ung thu biểu mơ tuyến ống hay ung thu biểu mô nhầy không thuộc nang Nhuộm PAS HMMD: nhuộm PAS, PAS với cử lý diastase mucicarmine dương tính; nhuộm CK, CEA dương tính Các thành phần nhú gồm type ruột: MUC1 (-), MUC2 (+); type tụy - mật: hiếm, nhú phức hợp phan nhánh vơí 2-5 hàng tế bào hình lập phương, hạt nhân rõ, nhuộm MUC (-), MUC (+) ổ giảm chất nhày; type tế bào ưa acid: MUC1 (+), MUC (+) Các thành phần xâm nhập cho kết tương tự ung thư biểu mô tuyến ống: MUC1 (-), MUC2 (+) Di truyền phân tử: Đột biến gen P53 1.5.5 Ung thư biểu mô tế bào túi tuyến Hình ảnh : Ung thư biểu mơ tế bào túi tuyến Là ung thư hiếm, chiếm 1-2% tất u tụy ngoại tiết người trưởng [14], hầu hết người già (tuổi trung bình: 62), gặp lứa tuổi 40 Các báo cáo nhi khoa cho thấy số trường hợp có tuổi từ 8-15 tuổi, nam gặp nhiều nữ, tỷ lệ nam/ nữ 2/1 U bao gồm tế bào đơn dạng xếp tạo cấu trúc đặc cấu trúc nang, sản xuất enzyme tụy Có thể chế tiết AFP - Đại thể: ung thư biểu mô tế bào nang gặp vị trí tụy, phổ biến đầu tụy U thường có giới hạn có nhiều nốt nốt riêng lẻ, mềm, màu sắc thay đổi từ vàng đến nâu Có thể có vùng hoại tử thối hóa nang Nhiều trường hợp u xâm lấn mơ xung qunh tạng lân cận tá tràng, lách, mạch máu lớn Di hạch vùng phổ biến - Vi thể: Mô u gồm nột lớn bao quanh dải xơ nghèo tế bào, Mô đệm xơ giống ung thư biểu mô ống thường vắng mặt Có thể có hoại tử u kiểu nhồi máu Vài thành phần cấu trúc mô tả: cấu trúc nang với với tế bào xếp thành đơn vị tuyến nhỏ, nhiều nang nhỏ với cấu trúc lòng ống sát nhập với tạo nên dạng sàng đảo tế bào; thành phần phổ biến thứ hai thành phần đặc với ổ tế bào khơng có cấu trúc dạng lòng ống, bao quanh mạch máu nhỏ, Trong ổ tế bào này, tính chất phân cực tế bào khơng rõ ràng, tăng tính phân cực vùng bề mặt giáp mạch máu với nhân lệch đáy tạo dạng hình rào hình dậu dọc theo vi mạch; thành phần cấu trúc hơn: dạng bè Tế bào u: chứa lượng đến trung bình chất ngun sinh, nhiều tế lót cấu trúc dạng lòng ống, Bào tương đa dạng từ bắt hai màu ưa eosin có chưa hạt enzyme Nhân tế bào hình tròn, hình bầu dục, tương đối đơn dạng, khơng có tính chất đa hình, thường có hạt nhân Chỉ số nhân thay đổi từ 0- 50 (trung bình 14) nhân chia 10 vi trường (ở vật kính 40) - Nhuộm PAS HMMD: Nhuộm PAS (kháng diaestase) với hạt enzyme, kháng thể kháng trypsin, chymotrypsin 90% (+), lipase 50% (+), amylase, elasase, butyrate esterase 75% (+) Nhuộm âm tính với Mucin, CD56 - Di truyền phân tử: Đột biến Kras P53 không phổ biến Có hai biến thể: ung thư biểu mơ tuyến nang tế bào túi tuyến – nội tiết (carcina cell cystadenocarrcinoma) ung thư biểu mii hỗn hợp tế bào túi tuyến – nội tiết (mixed acinar-endocrine carcinoma) [13,14] Ung thư biểu mô tuyến nang tế bào túi tuyến (acinar cell cystadenocarcinoma): gặp, có khối u nang lớn với cấu trúc tế bào đặc trung ung thư biểu mô tế bào nang Ung thư biểu mô hỗn hợp túi tuyến – tế bào nôi tiết: Hiếm gặp, có só type ung thư biểu mơ hỗn hợp, bao gồm ung thư biểu mô hỗn hợp nang - ống , nang – nội tiết, nang – nội tiết - ống Trong hỗn hợp nang - ống hay gặp Biểu hình thái học giống ung thư biểu mơ tế bào túi tuyến, có số vùng có biểu hình thái u nội tiết Nhuộm hóa mơ miễn dịch giúp phân biệt rõ ràng, nhiên, chẩn đốn thường khơng cần tới hóa mơ miễn dịch 1.5.6 U ngun bào tụy (pancreatoblastoma) Là u biểu mơ ác tính, thường gặp trẻ nhỏ, tỷ lệ mắc nam nhều nữ (nam/nữ=1,3/1) U bao gồm ổ đặc ranh giới rõ ràng với tế bào với dạng nag dạng vảy, bao quanh dải mơ đệm xơ Biệt hóa nang thường chiếm ưu thế, kèm biệt hóa thành phần nội tiết hay ống mức độ thấp [13,14] Đại thể: u nằm vùng đầu tụy chiếm khoảng 50%, lại chia cho vùng thân tụy Kích thước u thay đổi tưc 1,5-20 cm Hầu hết u đơn độc, đặc với dạng thùy, ranh giới rõ, bao bọc xung quanh vòng xơ Có thể có vùng hoại tử Một dạng u không phổ biến loại nang lớn Vi thể: mô u gồm thành phần biểu mô giàu tế bào xếp thành đám ranh giới rõ, bọc ngồi mơ đệm xơ, tạo nên “khoanh vùng” kính hiển vi độ phóng đại thấp; vùng đặc – tăng sinh tế bào gồm ổ tế bào hình đa diện xen kẽ vùng biệt hóa nang (các tế bào nang tạo cấu trúc lòng ống nhỏ với tính chất phân cực rõ ràng) Hoạt động nhân chia thường thấp + Các tiểu thể dạng vẩy: Một đặc trưng u nguyên bào tụy Đó cấu trúc thay đổi từ dạng vòng xoắn tế bào biểu mơ hình thoi đến đảo tế bào vảy sừng hóa thực Hạt nhân tế bào tiểu thể dạng vảy lớn giống hình bầu dục tế bào xung quanh Có thể gặp nhân sáng tích lũy biotin + Mô đệm: Trong trường hợp bệnh thuộc nhi khoa, mô đệm u nguyên bào tụy thường giàu tế bào Hiếm khi, có có mặt thành phần mô đệm dị loại, bao gồm khối u xương, sụn Hình ảnh: U nguyên bào tụy Nhuộm HMMD: mơ u dương tính với enzyme tụy (vùng nang), CEA mucin chất nhày tiết lòng nang nhỏ, AFP (18%), keratin Nhuộm âm tính: dấu ấn thần kinh – nội tiết 1.5.7 Ung thư biểu mô đặc giả nhú (Solid-pseudopapillary carcinoma) Nằm nhóm khối u đặc giả nhú, đoa có mang đặc điểm loại u kèm theo tính chất ác tính U đặc giả nhú gặp nam, chủ yếu gặp nữ độ tuổi lớn hay trẻ (8 – 67 tuổi, trung bình 35 tuổi) Mối liên quan đến yếu tố chủng tộc không rõ ràng Phần lớn u đặc giả nhú lành tính, tỷ lệ ác tính thấp [13,14] -Đại thể: khối u lớn, tròn, đơn độc, có nhiều khối, kích thước từ 18 cm, trung bình – 10 cm U thường có vỏ bọc, ranh giưới rõ so với vùng tụy lành Diện cắt cho thấy cấu trúc phân thùy rõ, vùng đặc có màu nâu sáng, vùng chảy máu, hoại tử vùng nang chứa đầy mảnh vụn hoại tử Đôi khi, chảy máu nang làm biến đổi tổn thương dẫn đến nhận định sai lầm giả nang Thành nang bị calci hóa Vài khối u dính chặt với mơ tụy lành, chí với mơ ngồi tụy Xâm lấn quan lân cận tĩnh mạch chủ -Vi thể: với khối u lớn, hoại tử rộng đặc điểm tiêu biểu Vùng u không hoại tử nằm vỏ xơ Đây vùng đặc, thành phần đơn dạng biến đổi xơ cứng Vùng trung tâm có thành phần giả nhú, thành phần hòa nhập với Trong hai thành phần, tế bào hình đa diện, đơn dạng, xếp vòng quanh cuống xơ mạch mảnh – thường hyalin hóa với mạch máu nhỏ Các tế bào u xếp vòng quanh hình bánh xe quanh mạch máu giống hình ảnh hoa hồng “ependymal” Khơng thấy cấu trúc lòng ống Trong thành phần đặc, tìm thấy tập hợp tê bào u rải rác kem theo tế bào bọt, tê sbaof khổng lồ dị vật (có tinh thể cholesteron) Khoảng cấu trúc giả nhú lấp đầy tế bào máu Các dải mơ đênh liên kết hyalin hóa, chứa ổ calci hóa, chí xương hóa Bào tương tế bào u ưa eosin có khơng bào sáng Đôi khi, chúng chứa tiểu thể ưa eosin với kích thước khác nhau, nhuộm PAS kháng diastease dương tính Các tiểu thể bày tìm thấy ngồi tế bào Khơng phát thấy glycogen hay chất nhầy Nhân tế bào tròn bầu dục, có khía rãnh, nhiễm sắc phân tán, thường nhân chia + Các tiêu chuẩn ác tính: Mặc dù chưa đưa cách rõ ràng, biểu ác tính bao gồm: xâm lấn quanh thần kinh, xâm lấn mạch máu, xâm nhập sâu vào mô xung quanh Khi so sanh đặc điểm mô học trường hợp có di 19 trường hợp khơng có di căn, Nishihara cộng (CS) phát xâm nhập tĩnh mạch, mức độ khơng điển hình nhân, nhân chia, ổ hoại tử tế bào kết hợp với tính chất ác tính Tuy nhiên, số khối u dù không phát tiêu chuẩn ác tính di Vì khối u đặc giả nhú lành tính xếp vào nhóm u có tiềm ác tính [14] Nhuộm HMMD: tế bào u dương tính với vimentin, CD10, CD56 (mạnh, lan tỏa), recepter estrogen progesterol, ổ với dấu ấn thần kinh nội tiết; chymotrypsin trypsin; beta-catenin (nhân bào tương); cyclin D1; Ecadherin (nhân); âm tính với: Chromogranin, CEA, dấu ấn nang ống Di truyền phân tử: Đột biến gen exon gen beta-catenin Hình ảnh: Ung thư biểu mô đặc giả nhú ... nghiên cứu đề tài Nghiên cứu đặc điểm giải phẫu bệnh học chẩn đốn ung thư tụy với hai mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư tụy Mô tả đặc điểm giải phẫu bệnh học ung thư tụy. .. theo thống kê bệnh viện Ung bướu HÀ Nội, ung thư tụy đứng thứ ung thư tiêu hóa Tuy nhiên nghiên cứu ung thư tụy nước ta nhiều hạn chế nghiên cứu giải phẫu bệnh Ung thư tụy bệnh gặp, tiến triển nhanh,... tràng, B: U đầu tụy, C: Ung thư biểu mô tuyến tụy (nhuộm PAP, 40x) [95] 1.6 Đặc điểm đại thể, vi thể ung thư biểu mô tụy 1.5.1 Ung thư biểu mô tuyến ống tụy (Ductal adenocarcinoma) Ung thư biểu mô