Loét cùng cụt luôn là thử thách với các phẫu thuật viên tạo hình. Vạt nhánh xuyên được mô tả với nguồn cấp máu dồi dào, vùng cho vạt biến dạng tối thiểu, không đòi hỏi phải hy sinh cơ mông lớn cũng như thân động mạch chính.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 KẾT QUẢ SỬ DỤNG VẠT DA NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH MÔNG TRÊN TRONG ĐIỀU TRỊ LOÉT TO VÙNG CÙNG CỤT DO TÌ ĐÈ Nguyễn Xuân Thiện*, Phạm Trịnh Quốc Khanh*, Đinh Phương Đơng* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Lt cụt ln thử thách với phẫu thuật viên tạo hình Vạt nhánh xuyên mô tả với nguồn cấp máu dồi dào, vùng cho vạt biến dạng tối thiểu, không đòi hỏi phải hy sinh mơng lớn thân động mạch Đối tượng Phương pháp nghiên cứu: Trong khoảng thời gian từ 1/2013 – 2/2014, điều trị 23 bệnh nhân (16 nam, nữ) với vết loét cụt tì đè sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên, có 17 vạt dạng đảo vạt trượt V-Y Tuổi trung bình 65,96 (thấp 36, cao 86) Kết quả: Có 19 vạt da sống tốt, vạt da có hoại tử phần hay rò dịch vạt liền da 2, vạt da hoại tử toàn Theo dõi từ 4-11 tháng, tất vạt tốt, không loét tái phát Kết luận: Vạt SGAP kỹ thuật tin cậy che phủ vết lt cụt, vạt an tồn lấy rộng Vùng cho vạtcó thể khâu kín kỳ đầu Đây lựa chọn tốt cho việc che phủ vết loét cụt Từ khóa: SGAP, nhánh xuyên, loét cụt, liền vết thương ABSTRACT THE RESULTS OF USING SUPERIOR GLUTEAL ARTERY PERFORATOR (SGAP) FLAP FOR CLOSURE OF LARGE SACROCOCCYGEAL SORES Nguyen Xuan Thien, Pham Trinh Quoc Khanh, Dinh Phuong Dong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No - 2016: 44 - 48 Background: Sacrococcygeal sores have always been a challenge to the plastic surgeon The perforator – based flaps are highly vascularized, have minimal donor site morbidity, and not require the sacrifice of the gluteus maximus muscle as well as not sacrifice main trunk artery Methods: In a period between January 2013 and February 2014, we treated 23 patients (16 males, females) with sacrococcygeal pressure sores with a unilateral superior gluteal artery perforator flap (SGAP flap) was used for 17 propeller flaps and V-Y fashion The average age was 65.96 years (range 36-86 years) Results: Nineteen flaps healed, three flaps has secondary wound healing and one flap is total necrosis All the flaps are good after months to 11 months of follow up Conclusion: The SGAP flaps is a reliable method in the closure of sacrococcygeal sores, they are safe and large flaps The donor site can be primarily closured and we would recommend the SGAP flap as a good choice in the closure sacrococcygeal sores Keyword: SGAP, perforator, sacral sores, wound healing người lớn tuổi, bệnh nhân thở máy, đái tháo ĐẶT VẤN ĐỀ đường, bỏng… nay, loại loét Do nằm lâu, chăm sóc khơng kỹ thuật gánh nặng điều trị bệnh nhân nên loét vùng cụt tì đè bệnh lý thường quan tâm đến bệnh lý phổ biến, bệnh thường thứ phát sau đột nên thường tiếp nhận bệnh vết quỵ, chấn thương cột sống, gãy cổ xương đùi * Khoa Bỏng- Tạo Hình Thẩm Mỹ, Bệnh viện Trưng Vương Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Xuân Thiện ĐT: 0918810002 44 Email: nguyenxuanthien.md@gmail.com Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 loét lớn, tổn thương thường sâu, điều trị khó khăn, thời gian nằm viện kéo dài, tốn nhiều Phẫu thuật chuyển vạt da cân vạt da cân thường áp dụng che phủ loét vùng cụt với ưu điểm độ dày vạt Trên giới Koshima (1993) cộng sự(2) người điều trị loét vùng cụt vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên, vạt da sử dụng mà khơng cần phải hy sinh thân động mạch không ảnh hưởng đến biến dạng vùng cho vạt đồng thời khắc phục hạn chế vạt mơng lớn Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu kỹ thuật này, tiến hành ứng dụng kết sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông để điều trị cho 23 bênh nhân loét cùng cụt tì đè ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Từ 1/2013– 2/2014, chúng tơi có 23 bệnh nhân loét vùng cụt điều trị Đơn vị chăm sóc vết thương, Bệnh viện Trưng Vương Tiêu chuẩn chọn bệnh Được chẩn đoán lâm sàng loét vùng cụt độ III, độ IV Được điều trị phẫu thuật che phủ vùng cụt vạt da nhánh xuyên động mạch mông Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đủ sức khỏe chịu đựng phẫu thuật suy thận, suy tim, xơ gan bù, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Tiến cứu, can thiệp lâm sàng, mô tả hàng loạt ca Nghiên cứu lâm sàng Xác định vị trí nhánh xuyên Nghiên cứu Y học Vị trí nhánh xuyên xác định siêu âm Doppler mạch máu cầm tay tần số 8,1 MHZ xác định vòng tròn đường kính cm với tâm điểm 1/3 đường thẳng nối từ gai chậu sau đến mấu chuyển lớn bên theo Koshima (1993) tâm đường tròn điểm 1/3 đường thẳng nối gai chậu trước đỉnh xương cụt tùy vào vị trí loét cao hay thấp Phương tiện Doppler cầm tay tần số 8,1 MHz Phẫu tích vạt da Sau cắt lọc làm vết loét, kiểm tra lại vạt thiết kế cho phù hợp với kích thước thương tổn, vị trí vạt thiết kế thuận lợi cho việc khâu đóng kín vùng cho vạt phụ thuộc vào khả tịnh tiến vạt che phủ kín tổn thương Thơng thường, dự định sử dụng 1- nhánh xun trước mổ để từ tiến hành thiết kế vạt bóc tách mổ chủ động Trong trình mổ, trực quan phẫu thuật viên có định chọn nhánh xuyên có khả sống cao nhất, phù hợp vị trí, chúng tơi tái thiết kế lại vạt da lần để xác định góc xoay vạt da, khả tịnh tiến để che phủ tổn thương Các nhánh xuyên bóc tách cẩn thận, loại bỏ sợi bám dính tách sâu xuống cân sâu theo đường cuống mạch 02 cm giúp cho khả di động vạt tốt Vạt da xoay che phủ vết loét Dẫn lưu chân không vùng da sử dụng ngày đầu sau mổ Vùng cho vạt bóc tách di động hai mép vết mổ khâu đóng lớp trực tiếp mối rời Thay băng ngày từ 1-2 lần tùy vào vết mổ tiết dịch nhiều hay ít, rút dẫn lưu sau 24 thường không để 72 Cắt từ 10-14 ngày sau mổ Cơ sở đánh giá kết quả: 45 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 + Tình trạng sống vạt Kích thước ổ loét + Sự liền sẹo vết mổ Bảng Kích thước ổ loét + Khả phục hồi chức thẩm mỹ vùng tái tạo Tốt: Vạt sống hồn tồn, tính chất vạt tốt, vết mổ liền sẹo tốt, khơng viêm rò, cắt sau 10-14 ngày, khơng phải can thiệp phẫu thuật khác Chức thẩm mỹ vùng mổ tốt, không bị biến dạng vùng mông Vừa: Vạt thiểu dưỡng, xuất nước bề mặt hoại tử 1/3 diện tích vạt.Vết mổ bị nhiễm khuẩn, tốc chỉ, rò rỉ dịch vùng vạt Xấu: Vạt bị hoại tử 1/3 diện tích đến hoại tử tồn bộ, phải cắt bỏ thay phương pháp điều trị khác Kích thước ổ loét (cm) – 10 11 – 15 Tổng Tần suất 14 23 Tỉ lệ (%) 60,9 39,1 100 Các ổ loét nghiên cứu có kích thước 15 cm Hình thức sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông Bảng Hình thức sử dụng vạt Hình thức sử dụng vạt Dạng đảo Dạng trượt V-Y Tổng Tần suất 17 23 Tỉ lệ (%) 73,9 26,1 100 Tương quan số nhánh xuyên trước mổ mổ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng Tương quan số nhánh xun Từ 01/2012 đến 02/2014, chúng tơi có 23 bệnh nhân loét vùng cụt phẫu thuật che phủ vạt da nhánh xuyên động mạch mông Khoa Bỏng- Tạo Hình Thẩm Mỹ, Bệnh Viện Trưng Vương Số nhánh xuyên nhánh nhánh nhánh nhánh nhánh Thời điểm Trước mổ 11 Trong mổ 12 Tuổi mắc bệnh trung bình Tuổi nhỏ Tuổi lớn Tuổi 65,96 36 86 Giới Nam Nữ 16 Nguyên nhân thứ phát gây loét Bảng Nguyên nhân thứ phát gây loét Lâm sàng Chấn thương cột sống Tai biến mạch máu não Bại não Gãy cổ xương đùi Suy mòn nguyên nhân khác Tổng Tần suất 23 Tỉ lệ (%) 21,7 31,8 8,7 21,7 13 100 Tất số bệnh nhân lơ nghiên cứu có nhánh xun, chúng tơi xác định Doppler cầm tay từ 2- nhánh xuyên, nhiều nhánh xuyên có 11 trường hợp chiếm 47,8% Thời điểm mổ chúng tơi ghi nhận có từ 2- nhánh xun, có 02 trường hợp nhánh xun Kích thước vạt da Bảng Kích thước vạt da Tình trạng tổn thương loét vùng cụt Kích thước(cm) Tối đa Thơng số Diện tích vạt da (cm2) 150 Chiều dài vạt da (cm) 17 Chiều rộng vạt da (cm) 10 Bảng Phân độ tổn thương loét Kết tháng sau mổ Phân độ loét Độ III Độ IV Tổng 46 Tần suất 13 10 23 Tỉ lệ (%) 56,6 43,4 100 Tối thiểu Trung bình 54 91,391 11,478 7,957 Bảng Kết tháng sau mổ Kết Tốt Vừa Xấu Tổng Tần suất 19 23 Tỉ lệ (%) 82,6 13,1 4,4 100 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Kết gần (dưới tháng sau phẫu thuật chuyển vạt da) có 19/23 bệnh nhân chiếm 82,6% trường hợp vạt da sống tốt Có 3/23 trường hợp chiếm 13,1% cho kết vừa với trường hợp vạt sống nhiên vạt da khơng dính với vết lt nhiễm trùng, tạo đường dò rỉ dịch trường hợp vạt da hoại tử phần mép vạt BÀN LUẬN Về nguyên nhân gây loét Trong nhóm nghiên cứu 23 trường hợp loét vùng cụt Trong đó, có 5/23 trường hợp loét chấn thương cột sống tổn thương tủy gây liệt chi chiếm 21,7% Có 18/23 trường hợp (78,3%) loét nguyên nhân bất động lâu ngày liên quan đến bệnh lý mạn tính thần kinh, gãy cổ xương đùi nguyên nhân khác với đặc điểm bệnh nhân có tuổi cao, thể trạng gầy yếu, khả tự chăm sóc thân Sự khác biệt tỉ lệ nguyên nhân gây loét chúng tơi so với tác giả khác giải thích nguồn bệnh nhân lơ nghiên cứu đến từ khoa Nội thần kinh, Chấn thương chỉnh hình Hồi sức tích cực, với mặt bệnh đặc thù tai biến mạch máu não, gãy cổ xương đùi hay nguyên nhân khác gây bất động lâu ngày dẫn đến loét Về xác định vị trí nhánh xuyên Trong nghiên cứu chúng tơi, ban đầu vị trí nhánh xun xác định theo Koshima (1993)(2) Verpaele A.M (1999)(5) với điểm tương ứng động mạch mông trên da, từ dùng Doppler cầm tay xác định lại vị trí nhánh xun theo đường tròn cm với tâm điểm 1/3 đường thẳng nối từ gai chậu sau mấu chuyển lớn xương đùi, tác giả áp dụng đường chuẩn đích này(1,3) Tuy nhiên, thực tế nghiên cứu, thấy đường chuẩn đích khó thiết kế vạt da vị trí cao q trình khâu vùng cho vạt không thuận lợi Chúng ghi nhận đường chuẩn đích tác giả Trần Vân Anh (2011)(4) cho vị trí nhánh xun nằm đường tròn đường kính cm Nghiên cứu Y học với tâm điểm 1/3 đường thẳng nối gai chậu trước với đỉnh xương cụt giúp trình thiết kế vạt da khâu vùng cho vạt thuận lợi Về số lượng nhánh xuyên mổ, liên quan đến trình thiết kế vạt da cho phù hợp với diện tích tổn thương loét nên trường hợp lấy vạt da bao gồm tất nhánh xuyên xác định da Doppler, giải thích số lượng nhánh xuyên mổ tương ứng với số nhánh xuyên xác định trước mổ Bệnh nhân Huỳnh Thanh T Sinh năm 1969 Ngày nhập viện: 09/12/2013 Số nhập viện: 38289 Về hình thức sử dụng vạt Trong nghiên cứu chúng tôi, vạt nhánh xuyên sử dụng hình thức: +Vạt da dạng đảo: chiếm 17/23 (73,9%) trường hợp, kích thước vạt da dài 17 cm, chiều rộng 10 cm Chúng sử dụng dạng đảo nhiều linh hoạt cuống mạch, góc xoay rộng, thích hợp giúp che phủ tổn thương rộng Trong trình phẫu thuật tạo vạt da nhánh xuyên dạng đảo, bóc tách nhiều cuống mạch chúng tơi thường giữ lại hai nhánh xuyên vị trí gần để thuận lợi cho linh hoạt góc xoay vạt rộng +Vạt da dạng V-Y: chiếm 6/23 (26,1%) trường hợp, kích thước vạt lớn 09 cm, rộng 07 cm Chúng tơi sử dụng bệnh nhân vạt da sống tốt, nhiên nhược điểm không che phủ tổn thương loét rộng dùng vạt, tổn thương lớn phải dùng hai vạt V-Y hai bên mơng đóng kín tổn thương, nhiên trường hợp dùng hai vạt V-Y đường khâu đầu xa hai vạt nằm vị trí đường khe mơng, nơi tổn thương lt thường sâu Điều có nguy chậm lành vết loét, vết mổ dễ bị bung, khả che phủ vùng lộ xương kém, dùng vạt 47 Nghiên cứu Y học da V-Y vết loét có diện tích tương đối nhỏ KẾT LUẬN Lứa tuổi thường gặp trung bình 65,96 Tỉ lệ nữ/nam= 0,44 Nguyên nhân thứ phát loét vùng cụt tì đè thường gặp bệnh nhân nằm lâu ngày nguyên nhân liên quan đến bệnh lý mạn tính thần kinh sau tai biến mạch máu não, bại não, chấn thương cột sống gây liệt chi dưới, suy kiệt nguyên nhân khác Tất vạt da có từ 2-3 nhánh xuyên động mạch mơng (23/23 trường hợp) nhánh xun nuôi vạt da cần 1-2 nhánh đủ đảm bảo cho sống vạt da sau mổ Vùng cho vạt khâu kín trực tiếp mà khơng cần phải ghép da Tỉ lệ vạt da sống tốt sau mổ kì đầu 19/23 trường hợp (82,6%) Tỉ lệ vạt da sống tốt sau mổ kì hai 22/23 trường hợp (95,7%) 48 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Vạt da nhánh xuyên động mạch mông lựa chọn tốt cho điều trị vết loét cụt tì đè TÀI LIỆU THAM KHẢO Borman H, Maral T (2002) The gluteal fasciocutaneous rotation - advancement flap with V-Y closure in the management of sacral pressure sores Plast Reconstr Surg, 109(7), pp 2325-2329 Koshima I, Moriguchi T, Soeda S, Kawata S, Ohta S, Ikeda A (1993) The gluteal perforator-based flap for repair of sacral pressure sores Plast Reconstr Surg, 91(4), pp 678-83 Leow M, Lim J, Lim TC (2004) The superior gluteal artery perforator flap for the closure of sacral sores Singapore Med J, 45(1), pp 37-39 Trần Vân Anh, Vũ Quang Vinh, Nguyễn Minh Giang (2011) Nghiên cứu ứng dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông điều trị loét vùng cụt tỳ đè Y học thảm họa & bỏng, (số đặc biệt), tr 208-214 Verpaele AM, Blondeel BN, Van LK (1999) The superior gluteal artery perforator flap an additional tool in the treatment of sacral pressure sores Br J Plast Surg, 52(5), pp 385-391 Ngày nhận báo: 08/8/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 12/8/2016 Ngày báo đăng: 10/10/2016 ... điều trị loét vùng cụt vạt da nhánh xuyên động mạch mông trên, vạt da sử dụng mà khơng cần phải hy sinh thân động mạch không ảnh hưởng đến biến dạng vùng cho vạt đồng thời khắc phục hạn chế vạt. .. có nhiều nghiên cứu kỹ thuật này, tiến hành ứng dụng kết sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông để điều trị cho 23 bênh nhân loét cùng cụt tì đè ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên... Tỉ lệ (%) 60,9 39,1 100 Các ổ loét nghiên cứu có kích thước 15 cm Hình thức sử dụng vạt da nhánh xuyên động mạch mông Bảng Hình thức sử dụng vạt Hình thức sử dụng vạt Dạng đảo Dạng trượt V-Y Tổng