Nội dung của bài viết trình bày về vạt C‐Y trong điều trị loét cùng cụt tại Bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, tổng kết và đánh giá kết quả điều trị loét mạn tính vùng cùng cụt, có sử dụng vạt da C ‐ Y, nhằm đề ra một chọn lựa vạt da che phủ hợp lý, nâng cao kết quả điều trị.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học SỬ DỤNG VẠT C‐Y TRONG ĐIỀU TRỊ LT CÙNG CỤT TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ CHÍ MINH Nguyễn Anh Tuấn*, Vũ Hữu Thịnh*, Nguyễn Mạnh Đơn*, Trần Ngọc Lĩnh*, Trương Trọng Tín* TĨM TẮT Mở đầu: Vạt C‐Y hiện đang là một trong những lựa chọn hiệu quả trong điều trị lt cùng cụt tại BV Đại học Y Dược TP HCM. Mục đích: Tổng kết và đánh giá kết quả điều trị lt mạn tính vùng cùng cụt, có sử dụng vạt da C‐ Y,nhằm đề ra một chọn lựa vạt da che phủ hợp lý, nâng cao kết quả điều trị. Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu các bệnh nhân bị lt vùng cùng cụt được có sử dụng vạt C‐Y được điều trị tại khoa Tạo hình ‐ Thẩm mỹ và Trung tâm điều trị vết thương Bệnh viện Đại học Y Dược từ 06/2008 đến 09/2013. Kết quả: Có tất cả 16 bệnh nhân bị lt mạn tính vùng cùng cụt được điều trị tại khoa Tạo hình ‐ Thẩm mỹ và Trung tâm điều trị vết thương Bệnh viện Đại học Y Dược từ 06/2008 đến 09/2013. Trong đó có 8 ca có sử dụng vạt da C‐Y để đóng vết lt, 8 ca còn lại được điều trị bằng các phương pháp khác, khơng đưa vào nghiên cứu này. Kết luận: Vạt C‐Y là một lựa chọn tốt trong điều trị lt cùng cụt vì đây là một vạt da tại chỗ dễ thực hiện, có chất lượng vạt tương đối tốt, khả năng che phủ phù hợp với kích thước ổ lt vùng cùng cụt, thời gian phẫu thuật nhanh, ít gây thương tổn tổ chức mơ mềm xung quanh do bóc tách lấy vạt ít. Chăm sóc hậu phẫu nhẹ nhàng. Điều trị cần có sự phối hợp điều trị với các chun khoa khác (bệnh nội khoa đi kèm: Nội tiết, Tim mạch, thần kinh…). Vật lý trị liệu, dinh dưỡng, chăm sóc tránh tì đè góp phần lớn vào kết quả điều trị. Từ khóa: lt, lt cùng cụt, vạt C‐Y ABSTRACT USING C‐Y FLAP FOR THE TREATMENT SACRAL ULCER AT THE UNIVERSITY MEDICAL CENTER (UMC) OF HOCHIMINH CITY Nguyen Anh Tuan, Vu Huu Thinh, Nguyen Manh Don, Tran Ngoc Linh, Truong Trong Tin * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 329 ‐ 334 Introduction: C‐Y Flap is one of the best choice for te treatment sacral ulcer at the HCMC UMC. Objectives: Summerize and evaluate the treatment sacral chronic ulcer by C‐Y flaps. Materials and methods: Retrospective study, From 06/2008 to 09/2013 at the Department of Plastic and Cosmetic Surgery and Wound Care Center ( UMC), all sacral chronic ulcer with C‐Y flap case were treated. Results: A total of sacral chronic ulcer cases have been treated at the Department of Plastic and Cosmetic Surgery and Wound Care Center (UMC)from 06/2008 – 09/2013: 16 cases. However, there were 08 cases (C‐Y flap treatment) to research, 08 case (another treatment) were not included in this review. Conclusion: C‐Y flap is a good choice in the treatment of sacral ulcer because it is a local flap easy to do, good quality. Ability to recover size ulcer is short, operation time fast, less traumatic soft tissue by dissection. Gently postoperative care. Treatment should be coordinated with the other specialists (Endocrinology, * Khoa – Bộ mơn Tạo Hình – Thẩm Mỹ Đại học Y Dược Tp.HCM Tác giả liên lạc: CKI Vũ Hữu Thịnh ĐT: 0983448743 Email: drvuthinh@yahoo.com.vn Tạo Hình Thẩm Mỹ 329 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Cardiology, nervous ). Physical therapy, nutrition, avoid pressure on treatment Key words: plastic and cosmetic surgery, chronic ulcers, sacral, cut filter, VAC, pressure ulcer, recurrence of ulceration, Sliding subcutaneous pedicle flaps, C‐Y flap vùng cùng cụt (sau khi bệnh nhân đủ sức khỏe, MỞ ĐẦU ổn định về mặt nội khoa) Vết loét vùng cùng cụt thường xuất hiện trên ‐ Cắt lọc. Cấy dich, mủ kháng sinh đồ. Lấy bệnh nhân nằm lâu, không xoay trở thường hết mô viêm, mô xơ. Đục bỏ xương viêm. Rửa xuyên do nhiều nguyên nhân khác nhau. Vết sạch nhiều nước. lt nằm ở vị trí khó phát hiện và khi phát hiện, ‐ Đặt máy VAC ngay sau cắt lọc sạch vết nếu khơng được xử trí đúng cách, kịp thời thì loét: loét sẽ nặng hơn rất nhanh. Đặt miếng xốp trám hết ổ loét, khơng lấp Có nhiều phương pháp điều trị lt cùng đầy rìa ổ loét. cụt khác nhau, tùy theo tổng trạng bệnh nhân, các bệnh nội khoa đi kèm, giai đoạn loét, trình độ bác sĩ (phẫu thuật viên, gây mê, hồi sức, vật lý trị liệu …). Tại Bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh, Khoa Tạo hình – Thẩm mỹ và Trung tâm điều trị vết thương đã tiếp nhận điều trị cho các bệnh nhân có vết lt vùng cùng cụt. Chúng tơi tiến hành nghiên cứu này với mục đích đánh giá phương pháp điều trị sử dụng vạt C‐Y, góp phần lượng giá, nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân. Mục đích nghiên cứu Tổng kết và đánh giá điều trị vết loét mạn tính vùng cùng cụt của các bệnh nhân được điều trị tại khoa THTM và trung tâm điều trị vết thương Bệnh viện Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh từ 06/2008 đến 09/2013. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân bị loét vùng cùng cụt được điều trị tại khoa THTM và trung tâm điều trị vết thương bệnh viện đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh từ 06/2008 đến 09/2013. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu các trường hợp bị loét mạn tính vùng cùng cụt được điều trị tai khoa THTM và trung tâm điều trị vết thương Bệnh viện Đại Học Y Dược TpHCM. Phác đồ điều trị phẫu thuật loét mạn tính 330 Cài đặt chế độ hút ban đầu 50mmHg, hút cách qng. Sau đó tùy tính chất dịch có ra máu đỏ tươi khơng mà quyết định ngưng, duy trì hay tăng áp lực lên 75mmHg, 100mmHg, 125mmHg (áp lực chuẩn đối với loét vùng cùng cụt) ‐ Sau 3‐5 ngày đánh giá lượng dịch tiết và tính chất dịch Số lượng, màu sắc, tính chất dịch → cắt lọc, đặt VAC tiếp tục hay đóng vết mổ Đóng vết mổ (vết mổ khâu da không được căng, không được khoảng trống). ‐ Sử dụng kháng sinh (theo kháng sinh đồ), nâng đỡ tổng trạng, dinh dưỡng theo chế độ. ‐ Tập VLTL, vận động nhẹ tránh nguy cơ ứ đọng, viêm phổi v.v… Sử dụng vạt da tại chỗ: C‐Y. Xoay trở cách mỗi 2 giờ tránh tì đè. Nằm nệm nước hay nệm hơi, massage vùng tì đè. KẾT QUẢ Có tất cả 16 bệnh nhân bị lt mạn tính vùng cùng cụt được điều trị tại khoa Tạo hình thẩm mỹ và trung tâm điều trị vết thương Bệnh viện Đại học Y Dược từ 06/2008 đến 09/2013. Tuy nhiên chúng tơi chỉ tổng kết 08 ca được điều trị phẫu thuật, có sử dụng vạt da C‐Y để che phủ vùng loét, với thời gian nằm viện ngắn nhất là 3 tuần, nằm viện dài nhất là 10 tuần, thời gian theo dõi trung bình 8 tuần. Chun Đề Ngoại Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học viêm tủy cắt ngang, trượt đốt sống, lao phổi cũ, bàng quang thần kinh. Đặc điểm chung Giới tính 3 nam, 5 nữ. Bảng 1: Nguyên nhân loét mạn tính Tuổi Thấp nhất 25 tuổi (1 bệnh nhân), cao nhất 81 tuổi (1 bệnh nhân), trên 52 tuổi (6 bệnh nhân). Nguyên nhân Loét mạn tính vùng cùng cụt do loét tì đè trên bệnh nhân bị liệt hay giảm cảm giác, vận động có kèm các bệnh nội khoa đi kèm: tai biến mạch máu não (TBMMN), tăng huyết áp (THA), đái tháo đường (ĐTĐ), Thiếu máu cục bộ cơ tim (TMCBCT), Parkinson, cường giáp, viêm phế quản phổi (VPQP), nhiễm trùng huyết, dị dạng mach máu tủy cổ (AVM tủy cổ),gãy cột sống, Nguyên nhân TBMMN THA ĐTĐ TMCBCT Parkinson Cường giáp VPQP nhiễm trùng huyết AVM tủy cổ Gãy cột sống viêm tủy cắt ngang trượt đốt sống lao phổi cũ bàng quang thần kinh Tổng cộng Nam 1 Nữ 2 1 1 1 1 1 12 Tổng cộng 3 1 1 1 1 1 19 Một số đặc điểm bệnh nhân liên quan đến vết loét Bảng 2: Một số đặc điểm bệnh nhân liên quan đến vết loét MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM Nhận thức chăm sóc thân bệnh nhân Cảm giác vùng cụt Tiêu, tiểu tự chủ Bệnh nội khoa kèm (tim mạch, tiểu đường, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu…) Tự xoay trở Tình trạng và kích thước ổ lt Chúng tơi xếp loại vết loét theo từng giai đoạn dựa trên phân loại loét tì đè (1,3) như sau: Gồm 4 giai đoạn loét: ‐ Đỏ da. ‐ Loét sâu dưới da và mỡ dưới da. thước ổ lt lớn nhất là 8cm x 8 cm, kích thước nhỏ nhất là 2cm x 3 cm. 100% ca được phẫu thuật cắt lọc sạch, sau đó sử dụng VAC hỗ trợ hút dịch, kéo máu ni, kích thích mơ hạt phát triển. 100% sử dụng vạt da C‐Y để đóng da, che ổ lt. ‐ Lt sâu, hoại tử hoặc lt cơ xương. Bảng 3: Đặc tính vết lt Kết quả đạt được sau phẫu thuật : 1 1 3x5 4x4 4x5 4x8 8x8 + + + + + 4 4 Phương pháp điều trị 08 ca điều trị phẫu thuật, trong đó chỉ có 1ca lt ở giai đoạn 3, còn lại lt giai đoạn 4. Kích Tạo Hình Thẩm Mỹ Ít khơng 7 Số lần VAC được đặt ít nhất là 1 lần (1 ca), nhiều nhất: 5 lần. ‐ Lt trợt nơng, phỏng rộp. 1 Số bệnh nhân Kích thước vùng 2x3 3x4 loét /cm + + Tình trạng loét nhiễm trùng Giai đoạn loét Có 1 ‐ 08 ca loét vùng cùng cụt lành hoàn toàn sau điều trị phẫu thuật (100%) (cắt chỉ hoàn toàn). ‐ Thời gian nằm viện ngắn nhất 3 tuần, dài nhất 10 tuần. ‐ Thời gian lành vết loét (tính từ lúc bắt đầu điều trị phẫu thuật đến khi cắt chỉ vết loét) nhanh nhất 3 tuần, chậm nhất 6 tuần. ‐ Chưa có ca nào tái loét. 331 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 ‐ Có 1 trường hợp nhiễm trùng, tụ dịch vết mổ sau xoay vạt da che ổ lt. Bệnh nhân được phẫu thuật cắt lọc lại, khâu vết mổ, sử dụng kháng sinh. Vết loét lành sau 2 tuần. BÀN LUẬN Do số lượng nghiên cứu chưa lớn (chỉ có 8 ca), tuy nhiên chúng tơi xin mạnh dạn đưa ra một số nhận xét sau. Vết lt vùng cùng cụt đa phần là vết lt do tì đè. Ờ người già, lt cùng cụt thường có kèm tổng trạng, dinh dưỡng kém, khả năng cảm giác, vận động khơng có hay có nhưng rất yếu, thiếu sự chăm sóc ni dưỡng, vệ sinh của người thân và có một hay nhiều bệnh lý nội khoa đi kèm. Ở người trẻ có ngun nhân lt cùng cụt từ các bệnh lý khác, gây liệt hay mất cảm giác tồn thân hay hạ chi(1,5,6,7,10,8,2,9,3). Về giới tính Giới tính Có 3 bệnh nhân nam và 5 nữ, số lượng chưa nhiều để có thể thấy lt mạn tính vùng cùng cụt có liên quan đến giới tính hay khơng. điện giải, truyền máu nếu cần. ‐ Vật lý trị liệu, càng sớm càng tốt, tránh tì đè, xoay trở thường xun (khơng q 120 phút), nằm nệm hơi hay nệm nước. Bệnh nhân phải được xoay trở nhẹ nhàng, tránh động tác thô bạo gây căng vết mổ. Bệnh nhân phải được vỗ lưng, tập ngồi, tránh ứ đọng dịch, dễ gây viêm phổi. Các vùng tì đè, và các vùng khác phải khô sạch, tránh ẩm ướt ngăn ngừa loét hay làm vết loét nặng hơn. ‐ Đối với bệnh nhân tiêu tiểu không tự chủ cần phải hướng dẫn cho người nhà các chăm sóc, tránh để phân, nước tiểu thâm nhập vết mổ gây nhiễm trùng. Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ Kiểm sốt tốt các bệnh nội khoa đi kèm như: đường huyết trên bệnh nhân đái tháo đường, đảm bảo tình trạng tim mạch ổn, khơng gây q tải dịch truyền, kiềm tra chức gan, thận, ion đồ phòng trường hợp gây suy thận, suy gan do điều trị kháng sinh, kháng viêm. Kiểm soát nhiễm trùng tiểu đối với bệnh nhân phải đặt thông tiểu. Tuổi Hai nhóm đối tượng bị lt vùng cùng cụt do tì đè là già (6 bệnh nhân > 54 tuổi) và trẻ (2 bệnh nhân