Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên (tt)

Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên (tt)Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên (tt)Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên (tt)Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên (tt)Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên (tt)Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên (tt)Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên (tt)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ======== NGUYỄN TRỌNG LUYỆN NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG VẠT DA CUỐNG HẸP NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH GIAN SƯỜN TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU VÀ DI CHỨNG BỎNG CHI TRÊN Chuyên ngành : Ngoại bỏng Mã sơ : 62 72 01 28 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QN Y Người hướng dẫn khoa học: GS.TS LÊ NĂM PGS TS VŨ QUANG VINH Phản biện 1: PGS.TS NGUYỄN BẮC HÙNG Phản biện 2: PGS.TS NGUYỄN MẠNH KHÁNH Phản biện 3: PGS.TS NGUYỄN DUY BẮC Luận án bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi: ngày tháng Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện quốc gia Thư viện Học viện Qn Y năm 2018 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Nguyễn Trọng Luyện, Vũ Quang Vinh, Lê Năm, Trần Đăng Khoa (2016), “Bước đầu sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên che phủ tổn khuyết chi bỏng” Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Phụ Tập 20, (2), tr 351-355 Nguyễn Trọng Luyện, Vũ Quang Vinh, Lê Năm (2016), “Nghiên cứu giải phẫu nhánh xuyên vạt da gian sườn bên” Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, 11(3), tr 94-99 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong điều trị bỏng sâu chi di chứng bỏng chi trên, việc tìm chất liệu để che phủ tổn khuyết mơ mềm có lộ gân, xương, khớp đơi thử thách phẫu thuật viên Các tổn khuyết mơ mềm ghép da có cảm giác kém, thường sậm màu có co rút tái phát sau mổ, không phù hợp để che gân, xương, mạch máu, thần kinh Ở vạt dùng gặp số khuyết điểm phải hy sinh mạch máu lớn để lại sẹo xấu chi vạt vùng chi vạt từ xa thời gian cố định tay lâu, vạt dày cộm lên không đẹp mắt Năm 1994, Gao J.H Hyakusoku H sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên để che phủ tổn khuyết bàn tay thấy vạt khắc phục những nhược điểm vạt kinh điển dùng che phủ tổn khuyết bàn tay trước Ở Việt Nam chưa có cơng trình nghiên cứu cách có hệ thống giải phẫu ứng dụng lâm sàng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên báo cáo Xuất phát từ những u cầu thực tiễn nói trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn điều trị bỏng sâu di chứng bỏng chi trên” Nhằm mục tiêu: Khảo sát đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên động mạch gian sườn bên động mạch gian sườn 5, 6, 7, 8, 9, 10 xác người Việt Nam trưởng thành Đánh giá kết sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên động mạch gian sườn 5, 6, 7, 8, 9, 10 dùng che phủ tổn khuyết điều trị bỏng sâu chi di chứng bỏng chi Bô cục luận án: Luận án gồm 124 trang Ngoài phần đặt vấn đề (2 trang), phần kết luận (2 trang) phần kiến nghị (1 trang); có chương bao gồm: chương 1: Tổng quan 27 trang, chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 26 trang, chương 3: Kết nghiên cứu 35 trang, chương 4: Bàn luận: 31 trang Luận án gồm 37 bảng, hình, 51 ảnh, 138 tài liệu tham khảo (Tiếng Việt: 43, Tiếng Anh: 95) Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ BÀN TAY 1.1.1 Giải phẫu bàn tay 1.1.2 Chức sinh lý bàn tay 1.2 BỎNG BÀN TAY 1.2.1 Bỏng sâu bàn tay Ở Việt Nam tỉ lệ bòng bàn tay chiếm 42,2%, vết thương bỏng sâu cần phẫu thuật cắt lọc hoại tử ghép da Ở mu bàn tay, lớp mô tế bào phân cách giữa da mu phần sâu bảo đảm cho di động lớp da mu Do đặc điểm kể nên bỏng bàn tay phải điều trị theo những nguyên tắc định Nguyên tắc điều trị:  Phục hồi tác dụng đơi với phục hồi hình thể  Việc cứu sống tính mạng người bị bỏng đặt lên hàng đầu  Điều trị bỏng bàn tay cần chống phù nề, viêm, nhiễm khuẩn, tích cực xử trí phẫu thuật sớm bỏng sâu: rạch hoại tử, cắt lọc hoại tử, ghép da  Cố gắng bảo tồn chức bàn tay, đặc biệt vận động khớp bàn ngón 1.2.2 Tập vật lý trị liệu và phục hồi chức sau mổ Nguyên tắc chung: Tập khớp thời gian định theo thứ tự định, chương trình tập vận động chi thực bao gồm phương pháp: Tập vận động thụ động, tập vận động có trợ giúp, tập vận động chủ động 1.3 ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BỎNG SÂU CHI TRÊN 1.3.1 Bỏng sâu chi Bỏng chi nói chung hay bỏng bàn tay nói riêng tai nạn xảy phổ biến chiếm tỉ lệ 50% trường hợp bị bỏng Về độ sâu vết thương bỏng, có khoảng 29% bỏng độ 2, liên quan đến chi 1.3.2 Điều trị bỏng sâu chi Rạch giải áp chèn ép khoang: Dùng dao rạch đám hoại tử dọc theo chiều dài chi qua lớp da, tới lớp mỡ tới lớp cân Cắt lọc hoại tử bỏng: Cắt lọc tiếp tuyến hay sâu tồn lớp, cắt lọc sớm Che phủ tổn khuyết mô mềm: Đối với tổn khuyết có lộ gân, xương, mạch máu, thần kinh nên dùng vạt da để che phủ 1.4 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA SẸO 1.4.1 Lâm sàng & Giải phẫu bệnh sẹo  Sẹo xơ: Là sẹo có bề mặt với mặt da lành lặn lân cận, sờ cứng khơng mềm mại  Sẹo phì đại: Do sản sinh mức lượng collagen trình liền sẹo Sẹo phì đại dày gồ to lên so với da bình thường lân cận, lớp biểu mơ phủ mỏng, khơng có xu hướng vượt q giới hạn vết thương ban đầu Sẹo ổn định sau thời gian  Sẹo lồi: Về bản, giống sẹo phì đại chế tạo thành hình dạng, phát triển vượt qua ranh giới sẹo ban đầu tiếp tục phát triển không giới hạn 1.5 LÂM SÀNG DI CHỨNG BỎNG BÀN TAY 1.5.1 Phân loại di chứng bỏng 1.5.2 Di chứng bỏng bàn tay Mục tiêu phẫu thuật bàn tay phục hồi chức vận động không bỏ qua mục tiêu thẩm mỹ 1.5.3 Nguyên tắc phẫu thuật tạo hình bàn tay Nhằm đem loại hiệu cao cho phẫu thuật tạo hình bàn tay, số tác giả đề nguyên tắc sau: - Khi bàn tay bị tổn thương nặng, nhiều nơi, việc tập trung giải chức phần mang lại lợi ích cho bệnh nhân - Chức quan trọng cần tính tốn đến vấn đề thẩm mỹ - Đánh giá tổn thương cách toàn diện (da, gân, cơ, thần kinh…) để đưa kế hoạch điều trị - Chọn thời điểm phẫu thuật đúng cho kết khả quan - Áp dụng vật lý trị liệu nẹp điều cần thiết để đạt tới hiệu mong muốn Về phân độ di chứng sẹo co rút ngón, năm 1987 Stern P.J cộng chia co rút ngón bàn tay làm loại:  Loại I: Co rút da đơn làm giới hạn vận động ngón, phẫu thuật hồi phục hoàn toàn  Loại II: Co rút bao xơ (capsular contracture) ảnh hưởng đến vận động khớp ngón giới hạn vận động co rút da lòng bàn tay  Loại III: Co rút làm cứng khớp ngón bàn ngón, khó phục hồi chức sau điều trị 1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT CHE PHỦ TỔN KHUYẾT TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU VÀ SẸO CO KÉO CHI TRÊN 1.6.1 Ghép da tự Ghép da bàn tay phương pháp che phủ tổn khuyết phổ biến da đổi màu, co rút sau mổ khơng thích hợp dùng che phủ phần gân, xương bị lộ 1.6.2 Vạt ngẫu nhiên chỗ (Random flap) Vạt ngẫu nhiên (Random flap): Là loại vạt da mỡ bóc lên theo tỉ lệ dài: rộng  2:1 Các vạt ngẫu nhiên thường dùng vạt xoay (Rotation flap) vạt hoán vị (Tranposition flap) 1.6.3 Vạt có cuông vùng lân cận (Regional flap) Vạt động mạch quay cẳng tay (Radial forearm artety flap): Yang Guofan Gao Yushi lần sử dụng vạt vào năm 1978 dùng để tái tạo chi vùng đầu cổ, phẫu thuật gây tổn thất khơng nhỏ phải hy sinh động mạch lớn cẳng tay đoạn tĩnh mạch đầu Vạt da động mạch cẳng tay trụ (Ulnar forearm artery flap): Năm 1978 sau Yang Guofan Gao Yushi bóc thành cơng vạt cẳng tay quay Bệnh Viện Quân Đội Shenyang Sau đó, nhiều tác giả giới bóc thành cơng vạt cẳng tay trụ Vạt có khuyết điểm phải hy sinh động mạch lớn vùng cẳng tay Vạt động mạch quặt ngược cẳng tay quay (Reverse radial artey flap): Năm 1988 Chang cộng báo cáo thành công 10 trường hợp phẫu thuật che phủ tổn khuyết bàn tay vạt nhánh xuyên quặt ngược cẳng tay quay Vạt nhánh lưng nông động mạch trụ cẳng tay (Superficial dorsal ulnar artery flap): Vạt mô tả Becker Gilbert năm 1988, vạt dựa cấp máu nhánh lưng động mạch trụ Vạt nhỏ, có cuống ngắn, góc quay hẹp, dịch chuyển vạt khó khăn Vạt quặt ngược gian cốt sau (Reverse posterior interoseous flap): Vạt nghiên cứu Masquelet, Penteado Chevrel từ năm 1981, vạt cấp máu nhánh động mạch gian cốt sau xuất phát từ động mạch gian cốt chung Vạt nhỏ không che phủ tổn khuyết lớn 1.6.4 Các vạt từ xa (Distal flap) 1.6.4.1 Vạt da mỡ từ xa Các vạt da mỡ thường dùng che phủ khuyết hổng bàn tay: Vạt da kiểu Italia: Vạt tổ chức mô tả Gaspere Tagliacozzi vào kỷ XVI vạt da lấy từ cẳng tay để tái tạo mũi Vạt phải tuân thủ tỉ lệ chiều dài: rộng  2:1, vạt cắt cuống sau tuần Vạt Filatov: Vạt trụ Filatov đề xuất năm 1916, vạt bóc lên cuộn lại thành trụ, sau di chuyển đầu đến nơi nhận Vạt trung thượng bì Colson: Năm 1965 Colson Janvier trình bày loại vạt gọi ghép vạt (flap grafts) Vạt phải tuân thủ tỉ lệ 1:1,5 cắt cuống nuôi sau tuần 1.6.4.2 Vạt có cuống từ xa Vạt bẹn (groin flap): Năm 1969 Mc Gregor Jackson tìm cấu trúc giải phẫu vạt Năm 1972 áp dụng thành công loại vạt Tuy nhiên vạt phải làm thì, thời hạn cắt cuống kéo dài (3 tuần), vạt dày, cộm lên ảnh hưởng đến thẩm mỹ bàn tay 1.6.4.3 Các vạt da có nối mạch vi phẫu Gồm vạt: Vạt động mạch quay cẳng tay (Radial forearm artety flap), vạt da lưng rộng (Latissimus dorsimusculocutaneos flap), vạt động mạch nhánh xuyên ngực lưng (Thoracodosal artery perforator flap), vạt đùi trước (Anterolateral thigh flap), vạt cân thái dương nông (Superficial temporal vascular pedicle flap) Các vạt vi phẩu tốt để che phủ Tuy nhiên, cần phải có chun mơn trang thiết bị chuyên ngành vi phẫu 1.7 VẠT CUỐNG HẸP Từ Hyakusoku H Gao J.H dùng từ năm 1984 Là vạt lấy theo tỉ lệ cuống:chiều rộng:chiều dài vạt tỉ lệ 1:2:4 1.8 VẠT DA NHÁNH XUYÊN 1.8.1 Định nghĩa nhánh xuyên Nhánh xuyên định nghĩa: nhánh mạch máu bắt nguồn từ trục mạch thể qua số cấu trúc thể bên cạnh mô liên kết kẽ mỡ trước đến lớp mỡ da 1.8.2 Định nghĩa vạt nhánh xuyên Vạt nhánh xuyên vạt bao gồm da mỡ da Những mạch cấp máu cho vạt những mạch riêng biệt (isolated perforator), những mạch xuyên qua giữa những cấu trúc sâu 1.8.3 Phân loại nhánh xuyên Năm 1986 Nakajima cộng phân chia làm loại nhánh xuyên cân sâu khác xuất phát từ động mạch gốc hình sau: Hình 1.2 loại nhánh xuyên cân sâu theo Nakajima 1.8.4 Cách đặt tên cho vạt nhánh xuyên Hội nghị nhánh xuyên Gent 2001 thống đặt tên nhánh xuyên tùy thuộc vào tên động mạch nuôi bên Geddes cộng đưa cách đặt tên nhánh xuyên sau: Vạt nhánh xuyên + Tên động mạch gốc * + Tên cơ** (*: động mạch cho nhánh xuyên, **: mà nhánh xuyên qua) 1.9 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VÀ ỨNG DỤNG VẠT NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH GIAN SƯỜN BÊN (Lateral intercostal perforator flap) 1.9.1 Lịch sử phát triển Ý tưởng sử dụng vạt nhánh xuyên gian sườn Esser đưa từ năm 1931, Dibbel mô tả từ năm 1974 Đến năm 1984, Badran người báo cáo mô tả việc bóc vạt nhánh xuyên gian sườn mà khơng có kèm Vạt nhánh xun gian sườn bên nghiên cứu hoàn chỉnh sử dụng lại thành công Gao J.H., Hyakusoku H (1994), Yunchuan P., Jiaqin X (2006), Oki K., Mashiro K., Murakami M (2009) 1.9.2 Giải phẫu nhánh xuyên động mạch gian sườn bên Bó mạch thần kinh gian sườn Động mạch gian sườn: Động mạch gian sườn xuất phát từ hai bên động mạch chủ ngực (Aotra) từ khoảng gian sườn trở xuống vào khoảng gian sườn cùng với tĩnh mạch gian sườn sau thần kinh gian sườn rãnh gian sườn (Costal groove) phía trước thơng nối với động mạch gian sườn trước nhánh bên động mạch ngực (Internal thoracic artery Động mạch gian sườn có nhánh xuyên: Nhánh xuyên gian sườn sau (Posterior intercostal perforator), nhánh xuyên gian sườn bên (Lateral intercostal perforator) nhánh xuyên gian sườn trước (Inferior intercostal perforator) Hình 1.3, 1.4, 1.5 Giải phẫu nhánh xuyên và vạt da gian sườn 1.9.3 Tình hình nghiên cứu và sử dụng vạt da nhánh xuyên gian sườn bên Năm 1994 Gao J.H., Hyakusoku H., Inoue S áp dụng vạt gian sườn bên để che phủ tổn khuyết mô mu tay cho bệnh nhân mang lại kết tốt Năm 2006 Yunchuan P cộng dùng vạt gian sườn bên điều trị cho bệnh nhân bị bỏng điện có tổn khuyết mơ mềm chi mang lại kết khả quan Năm 2009 Oki K., 11 kinh điển) Lần kẹp cuống vạt  tình trạng vạt cho phép, vạt định cắt cuống sau 24 Thời gian kẹp cuống vạt giai đoạn khởi đầu từ ngày thứ 14 rút ngắn dần ngày để tìm thời điểm cắt cuống vạt ngắn Cắt cuống vạt: Vạt cắt cuống sau 24 kẹp cuống lần lưu thông máu từ tiếp nhận lên vạt bảo đảm đề cập phần 2.3.2.4 Tập Vật lý Trị liệu sau phục hồi chức sau mổ Sau cắt cuống, phẫu thuật viên chuyên viên Vật lý Trị liệu hướng dẫn bệnh nhân tập theo lộ trình định tùy thuộc vào tình trạng thực tế chi sau mổ 2.3.2.5 Đánh giá kết sau phẫu thuật Đánh giá sau mổ chuyển vạt, sau mổ cắt cuống, tháng, từ đến 12 tháng từ 13 đến 26 tháng - Cơ sở để đánh giá kết phẫu thuật: Tình trạng vạt, tính chất vạt, tình trạng liền vết thương, biến chứng Đánh giá ROM (Range of motion) nhóm bệnh nhân di chứng bỏng sau mổ theo công thức: ROM(%) = (ROMsm – ROMtm) : (ROMbt – ROM tm) (ROMsm: ROM tối đa sau mổ; ROMtm: ROM tối đa trước mổ; ROMbt: ROM tối đa bình thường) Tốt: 75-100%, Trung bình: 50-75%, Kém: < 50% 2.3.2.7 Phương pháp xử lý số liệu Quản lý xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học với phần mềm SPSS 22.0 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU 36 mẫu khảo sát lấy từ 18 xác gồm nữ 10 nam Từ khoảng gian sườn đến gian sườn 10 hai bên phải trái thân, tổng 12 cộng có có 216 khoảng gian sườn Tuổi từ 50 đến 85 tuổi, trung bình 67,5  9,88 tuổi Chọn đo đạc những nhánh xun có đường kính xác từ  0,7mm đoạn từ đường nách giữa đến bờ thẳng bụng Ảnh 3.1, 3.2: Da mô da ngấm màu mực đỏ, xanh methylene Barium sulfat MSX: 473 3.1.1 Kết nghiên cứu nguồn cấp máu nhánh xuyên gian sườn bên từ đến 10 Tổng cộng tất biên mổ xác, chúng thấy có tất 232 nhánh xun có đường kính  0,7mm 216 khoảng gian sườn khảo sát Trong số nhánh xuyên phân bố sau: Gian sườn 5: 39, Gian sườn 6: 38, Gian sườn 7: 48, Gian sườn 8: 38, Gian sườn 9: 37, Gian sườn 10: 32 Tất nhánh xuyên gian sườn bên có nguyên ủy từ động mạch gian sườn nằm rãnh gian sườn đoạn từ đường nách giữa trước Ảnh 3.3, 3.5, 3,6: Các nhánh xuyên gian sườn bên 3.1.6 Tổng hợp liệu tất cuông mạch 18 xác Bảng 3.5 Các sơ trung bình vị trí ngun ủy, chiều dài, đường kính nhánh xuyên từ gian sườn đến gian sườn 10 Vị trí nguyên ủy Chiều dài Đường kính (mm) (mm) (mm) Gian sườn 5: n=39 35,5  9,5 23,7  7,1 0,80  0,18 13 Gian sườn 6: n=38 Gian sườn 7: n=48 Gian sườn 8: n=38 Gian sườn 9: n=37 Gian sườn10:n=32 41,6  10,9 51,9  12,9 44,0  14,0 37,7  13,5 35,6  11,5 27,6  9,2 33,0  10,0 26,7  8,8 25,5  9,9 23,6  6,9 0,83  0,14 0,82  0,18 0,82  0,16 0,78  0,15 0,81  0,13 Có tất 232 nhánh xuyên theo tiêu chuẩn nghiên cứu (đường kính dẹt  0,7mm) 216 khoảng gian sườn (12 khoảng gian sườn xác x 18 xác), bình quân tần suất xuất  0,41 cuống mạch khoang gian sườn, có khoảng gian sườn gian sườn 10 khơng có nhánh xun theo tiêu chuẩn nghiên cứu, tỉ lệ gian sườn 10 6/36 = 16,7% Nguyên ủy cuống mạch so với đường nách giữa phân bố từ khoảng cách nhỏ 10,2mm, lớn 75,1mm, trung bình 41,6  13,5 Chiều dài nhánh xuyên gian sườn bên từ 10mm đến 50,9mm, trung bình 26,9  9,3 Đường kính tròn nhánh xun gian sườn bên (sau chuyển đổi) từ 0,5mm đến 1,26mm, trung bình 0,81  0,15 mm 3.1.7 Quan sát nhánh xuyên film X-Quang Ảnh 3.6, 3.7, 3.8: Thông nôi nhánh xuyên gian sườn bên với và với nhánh xuyên gian sườn trước, nhánh xuyên thượng vị sâu phim X-Quang MSX: 494, 587, 473 Trong nghiên cứu chúng bơm thành cơng tiêu Có thơng nối giữa nhánh xuyên gian sườn bên với nhau, thông nối nhánh xuyên gian sườn bên với nhánh xiên gian sườn trước, nhánh xuyên gian sườn bên với nhánh xuyên thượng vị sâu tạo thành lưới mạch phong phú 3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 14 3.2.1.1 Phân bố vạt dùng che phủ tổn khuyết chi theo tuổi giới Sử dụng 40 vạt nhánh xuyên gian sườn bên che phủ 40 tổn khuyết chi cho 29 bệnh nhân Có 11 bệnh nhân mổ lần, sử dụng vạt cuống hẹp nhánh xuyên che phủ tổn khuyết bên tay thời điểm nhập viện khác Trong đó, Nhóm 1: gồm vạt dùng che phủ tổn khuyết chi bỏng Nhóm 2: 33 vạt dược dùng che phủ tổn khuyết chi điều trị di chứng bỏng; 12 vạt sử dụng bệnh nhân nữ 28 vạt sử dụng bệnh nhân nam Tất trường hợp nằm độ tuổi từ 18 tuổi đến 54 tuổi, tuổi trung bình 29,6  9,7 tuổi 3.2.1.2 Thời điểm mổ Đối với bệnh nhân bỏng thời điểm mổ trung bình nhóm này: 26  7,9 ngày, sớm 16 ngày muộn 37 ngày Thời điểm mổ di chứng bỏng trung bình 12,8  5,9 tháng, sớm tháng, muộn 31 tháng 3.2.1.3 Phân loại mức độ tổn thương di chứng bỏng theo Stern P.J Bảng 3.12 Phân loại mức độ tổn thương bàn tay theo Stern P.J Phân loại theo Stern Sô lượng Tỉ lệ (%) Loại I 3,0 Loại II 27,3 Loại III 23 69,7 Tổng 33 100 Ảnh 3.12, 3.13, 3.14: Sẹo co rút nặng làm tổn thương dây chằng bên, biến dạng khớp liên đôt và khớp bàn ngón bàn tay 3.2.1.4 Vị trí nhánh xuyên gian sườn bên da dược xác định Doppler so với nguyên ủy nhánh xuyên tiêu Bảng 3.14 So sánh vị trí nguyên ủy nhánh xuyên xác và vị trí da nhánh xuyên dò Doppler từ gian sườn đến 10 15 Gian sườn Gian sườn Gian sườn Gian sườn 10 Vị trí nguyên ủy nhánh xuyên tiêu (mm) Sô lượng nhánh xuyên tiêu 51,9 + 12,9 44,0 + 14,0 37,6 + 13,5 35,6 + 11,5 48 38 37 32 Vị trí Doppler Sơ lượng trung bình nhánh nhánh xun xun trên lâm sàng lâm sàng (mm) 53,7 + 9,82 12 45,4 + 8,07 26 31,3 + 8,25 18 32,2 + 10,78 3.2.2 Đặc điểm phẫu thuật 3.2.2.1 Phương pháp vô cảm Tỉ lệ bệnh nhân vô cảm mê nội khí quản 20%, tỉ lệ bệnh nhân mê mask quản 80% 3.2.2.2 Vị trí tổn khuyết Bảng 3.16 Vị trí tổn khuyết chi che phủ Vị trí che phủ Sơ lượng vạt Tỉ lệ (%) Cẳng tay 7,5 Bàn tay 5,0 Ngón tay 2,5 Cẳng-Bàn tay 5,0 Bàn-Ngón tay 26 65,0 Cẳng-Bàn-Ngón tay 15,0 Tổng 40 100 Ảnh 3.16, 3.17, 3.18: Bóc vạt, kẹp thử cuông và cắt cuông 3.2.2.3 Thời gian phẫu thuật Thời gian mổ nhóm trung bình: 164,2  47,4 phút Nhóm trung bình: 186,9  34,9 phút 3.2.2.4 Xử lí da nơi cho vạt 16 Tất 40 chỗ lấy vạt đóng da đầu dẫn lưu da từ 24 đến 48 giờ, da lành tốt 3.2.2.5 Kích thước vạt da độ dày 1/2 đến 2/3 đầu xa vạt Bảng 3.19 Kích thước và độ dày 1/2 - 2/3 đầu xa vạt Kích thước Tơi thiểu Tơi đa Trung bình Chiều rộng vạt da (cm) Chiều dài vạt da (cm) Chiều rộng cuống vạt (cm) Độ dày 1/2 - 2/3 đầu vạt (mm) 14 4 13 27 11 9,4  1,2 19,8  2,6 5,5  0,8 6,29  1,7 3.2.2.6 Thủ thuật hỗ trợ Có 20% số tổn khuyết ghép da thêm tổn khuyết rộng, 50% số trường hợp xuyên đinh cố định sau nắn lại khớp ngón, bàn ngón 100% số trường hợp dẫn lưu vết mổ 3.2.2.7 Thời gian kẹp cuống cắt cuống vạt sau mổ Thời gian cắt cuống vạt sau mổ ngắn ngày, chậm 19 ngày, trung bình 10,2  3,6 Trong có 15/40 vạt cắt cuống ngày hậu phẫu thứ chiếm tỉ tệ 37,5% 3.2.2.8 Tình trạng vạt sau chuyển vạt sau cắt cuống Có vạt hoại tử rìa đầu xa vạt sau chuyển vạt che phủ tổn khuyết, vạt bị hoại tử phần sau cắt cuống bị tụ máu vạt chỗ cắt cuống vạt 3.2.3 Kết sau chuyển vạt lên che phủ tổn khuyết và cắt cng vạt Khơng có trường hợp vạt bị hoại tử hoàn toàn hoại tử 1/3 vạt, có vạt bị hoại tử phần đầu xa vạt mổ chuyển vạt lên che phủ tổn khuyết (trước cắt cuống) Khi cắt cuống vạt này, chúng tơi phối hợp cắt phần rìa vạt bị hoại tử khâu da kỳ 2, sau cắt cuống vạt sống hoàn toàn Một vạt hoại tử phần sau cắt cuống phải cắt lọc hoại tử ghép da 3.2.4 Theo dõi bệnh nhân sau viện 3.2.4.1 Tình trạng vạt 17 Sau mổ cắt cuống vạt, 39 vạt sống hoàn toàn (97,5%), vạt bị hoại tử phần (2,5%) phải mổ cắt lọc ghép da sau Bảng 3.26 Theo dõi tình trạng vạt sau mổ, theo dõi gần và xa Giai đoạn theo dõi Tơt Trung bình Kém Tổng Theo dõi gần 34 40 (Dưới tháng) (85,0% (15,0%) (0%) (100%) ) Theo dõi xa 31 36 (Từ đến 12 tháng) (86,1% (13,9%) (0%) (100%) ) Theo dõi xa 30 35 (Từ 13 đến 26 tháng) (85,7% (14,3%) (0%) (100%) ) 3.2.4.2 Theo dõi chức khớp cổ tay khớp bàn ngón Bảng 3.27 Đánh giá ROM cổ tay sau mổ < tháng Đánh giá kết Sô lượng Tỉ lệ (%) Tốt 0% Trung bình 19 27,3% Kém 24 72,7% 33 100% Tổng Bảng 3.29 Đánh giá ROM cổ tay sau mổ từ 6-12 tháng (n = 31) Đánh giá kết Sô lượng Tỉ lệ (%) Tốt 25,8 Trung bình 13 41,9 Kém 10 32,3 31 100 Tổng Bảng 3.33 Đánh giá ROM khớp bàn ngón sau mổ < tháng Đánh giá kết Sô lượng Tỉ lệ 18 Tốt 12,1% Trung bình 17 51,5% Kém 12 36,4% Tổng 33 100% Bảng 3.35 Đánh giá ROM khớp bàn ngón sau mổ từ đến 12 tháng (n = 31) Đánh giá kết Sô lượng Tỉ lệ Tốt 21 67,7% Trung bình 19,4% Kém 12,9% Tổng 31 100% Chương BÀN LUẬN 4.1.NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VẠT DA NHÁNH XUYÊN GIAN SƯỜN BÊN 4.1.1 Vị trí xuất phát nhánh xuyên gian sườn bên Ở tài liệu y văn mà chúng tơi có được, khơng có tác giả đề cập việc xác định vị trí nhánh xuyên gian sườn bên so với mốc giải phẫu thành ngực Ở nghiên cứu chúng 36 mẫu khảo sát lấy từ 18 xác, vị trí nguyên ủy tất nhánh xuyên gian sườn bên động mạch gian sườn, từ gian sườn đến 10 phân bố từ đường nách giữa trước đến gần bờ thẳng bụng Tất vị trí nguyên ủy nhánh xuyên gian sườn bên tạo thành đường cong lồi mà đỉnh nơi xuất phát nhánh xuyên gian sườn phù hợp với hình vẽ sách Giải phẫu Vị trí nguyên ủy nhánh xuyên phân bố khoảng gian sườn vị trí từ 10,2mm đến 75,1mm tính từ đường nách giữa trước, trung bình 41,6  13,5mm 4.1.2 Sô lượng nhánh xuyên mỗi khoảng gian sườn 19 Qua mẫu nghiên cứu, tất gian sườn 5, 6, 7, 8, có nhánh xuyên khoảng gian sườn theo tiêu chuẩn nghiên cứu ( 0,7mm), điều chứng tỏ xuất nhánh xuyên gian sườn bên định Riêng khoảng gian sườn 10 tỉ lệ khơng có nhánh xun gian sườn bên khoảng gian sườn là: 16,7% 4.1.3 Chiều dài nhánh xuyên Cho đến nay, theo tham khảo tài liệu nghiên cứu mà chúng tơi có được, ngồi nước, chúng tơi chưa thấy cơng trình mô tả chiều dài nhánh xuyên gian sườn bên Theo nghiên cứu chúng tôi, nhánh xuyên dài 50,9mm gặp gian sườn 7, nhánh xuyên ngắn 10mm gặp gian sườn 8, chiều dài trung bình nhánh xuyên gian sườn 26,9  9,3 mm 4.1.4 Đường kính ngoài nhánh xuyên Cho đến nay, chúng tơi chưa tìm thấy tài liệu nghiên cứu mơ tả cụ thể đường kính nhánh xuyên gian sườn bên Đường kính nhỏ sau chuyển đổi chúng 0,50 mm, đường kính lớn 1,26 mm, trung bình 0,81  0,15 mm 4.1.5 Mạng lưới mạch hình thành nhánh xuyên gian sườn bên và sự thông nôi nhánh xuyên gian sườn bên với nhánh xuyên lân cận Nghiên cứu vi mạch đồ chụp mổ xác, tác giả Oki K cộng (2009) thấy nhánh xuyên gian sườn bên tạo thành mạng lưới mạch phong phú có thông nối với động mạch lân cận Trong nghiên cứu chúng tôi, giữa nhánh xuyên gian sườn bên có thơng nối với thơng nối với nhánh xuyên gian sườn trước Ở nhánh gian sườn có thơng nối với nhánh động mạch thượng vị thượng vị sâu Điều cho thấy vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên vạt cấp máu phong phú 4.2 NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG VẠT DA NHÁNH XUYÊN GIAN SƯỜN BÊN ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU VÀ DI CHỨNG BỎNG CHI TRÊN 4.2.1 Đặc điểm lâm sàng chung 4.2.1.1 Tuổi, giới, nguyên nhân tác nhân gây bỏng Tất bệnh nhân độ tuổi 18 đến 54 tuổi, trung bình 29 tuổi Tai nạn lao động nguyên nhân hàng đầu vị trí bỏng chi để lại tỉ lệ di chứng cao, theo Phạm Trần Xuân Anh 20 tỉ lệ 49,15% Trong nghiên cứu chúng tai nạn xảy nguyên nhân tai nạn lao động chiếm đa số: 50%, chủ yếu với tác nhân nhiệt khô chiếm tỉ lệ 82,5%, thường gặp những người lao động chân tay với tỉ lệ 72,5% 4.2.1.2 Thời điểm phẫu thuật Ở bệnh nhân nhóm 1: Thời điểm mổ trung bình nhóm 26  7,5 ngày Ở bệnh nhân nhóm 2: Thời điểm mổ trung bình bệnh bị di chứng bỏng 12,8  5,9 tháng sau bị bỏng Các bệnh nhân mổ khoảng thời gian từ 6-12 tháng sau bị bỏng có hồi phục tốt 4.2.1.3 Vị trí nhánh xuyên da xác định Doppler Qua khảo sát vị trí nguyên ủy phẫu tích xác vị trí da nhánh xuyên xác định Doppler, gian sườn gian sườn có vị trí nhánh xun xa đường nách giữa Vì thế, lâm sàng phải cẩn thận bóc tách vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên vị trí gian sườn dễ làm tổn thương nhánh xuyên (vị trí xa nghiên cứu xác 75,1mm, trung bình 51,9  12,9 vị trí xa tối đa xác định Doppler da 67mm, trung bình 53,7  9,8) Vị trí nhánh xuyên gian sườn bên từ đến 10 xác định Doppler gần tương tự vị trí nguyên ủy nhánh xuyên (vị trí trung bình chênh lệch khơng q 10mm) 4.2.1.4 Giải phóng co kéo chi Tùy thuộc vào vị trí mức độ tổn thương mà chúng tơi hoạch định chiến lược điều trị lâu dài cho bệnh nhân trước, sau mổ Hoạch định kế hoạch điều trị dựa theo phân loại mức độ tổn thương Stern J cộng năm 1987 Đối với tổn thương sẹo co kéo loại I cần cắt sẹo che phủ tổn khuyết đủ Nhưng với tổn thương nặng loại II, III, sau cắt bỏ sẹo giải phóng co kéo, cần nắn lại khớp xuyên đinh kirschner cố định khớp trước dùng vạt che phủ tổn khuyết Tập vật lý trị liệu phục hồi chức điều bắt buộc bệnh nhân sau mổ 4.2.1.5 Kích thước vạt Vạt lấy với kích thước lớn, kích thước thay đổi khơng nhiều giữa tác giả Kích thước vạt lớn 21 Yunchan P Cs 16 x 17cm, Gao J.H Cs 13 x 19cm, Oki K Cs 10 x 17cm Thường với chiều ngang vạt  9cm tác giả đóng da đầu, rộng phải ghép da xẻ đơi nơi cho vạt Trong nghiên cứu chúng chiều rộng tối đa vạt 13cm (TB: 9,4  1,2cm), chiều dài tối đa 27cm (TB: 19,8  2,6cm), chiều rộng tối thiểu cuống vạt 4cm (TB: 5,5  0,8cm) Tất vạt đóng da đầu 4.2.1.6 Làm mỏng vạt Theo tác giả Hyakusoku H Gao J.H (1994) chế sống vạt làm mỏng: Với phát triển tốt đám rối mạch da (subdermal vascular network) Sự sống vạt bảo đảm chế: Sự cấp máu cuống nuôi ghép da Trong nghiên cứu chúng độ dày vạt sau bóc mỡ da khoảng từ đến 11mm, trung bình 5,9  1,4 (mm) chúng tơi định độ dày vạt dựa độ dày da mô mềm nơi nhận vạt 4.2.1.7 Thời điểm kẹp cuống vạt Tham khảo tài liệu y văn mà chúng tơi có được, tác giả Gao J.H, Hyakusoku H (1994) cắt cuống từ 7-14 ngày không đặt vấn đề kẹp cuống vạt Tác giả Yunchan P, Jiaqin X (2006) cắt cuống vạt 18-21 ngày không kẹp cuống vạt Chỉ có tác giả Oki K Cs (2009) đề cập đến việc thực test kẹp cuống vạt vạt trước cắt cuống để bảo đảm vạt không bị thiểu dưỡng hay hoại tử cắt cuống tác giả cắt cuống từ ngày 10 đến ngày thứ 14 sau mổ Trong nghiên cứu chúng tôi, nguyên tắc đặt cắt cuống vạt sau test kẹp cuống vạt cho kết tốt Để rút ngắn thời gian cắt cuống vạt, q trình nghiên cứu chúng tơi chia làm giai đoạn: Giai đoạn 1: Kẹp cuống để kiểm tra trước cắt cuống theo qui ước (3 tuần) Thường khoảng gần tuần chúng kẹp thử cuống vạt 45’, lưu thông máu vạt tốt, chúng cắt cuống theo qui ước cắt cuống vạt ngẫu nhiên Giai đoạn 2: Áp dụng kỹ thuật vạt Delay để rút ngắn thời gian cắt cuống vạt 22 Chúng áp dụng nguyên tắc vạt Delay để tạo thiếu máu chủ động lên vạt thực cách cách kẹp cuống lần, lần cách ngày, lần kẹp cuống vạt 45’ để kích thích tăng sinh mạch máu từ ghép lên vạt (đây thời gian garơ cho phép để vạt an tồn), lần kẹp cuống vạt tình trạng vạt cho phép (không bị đe dọa hoại tử) Nếu sau kẹp cuống vạt mà lưu thông máu vạt bảo đảm, chúng cắt cuống sau 24 giờ, vạt tình trạng rối loạn tuần hồn, chúng tơi trì hỗn cắt cuống lại ngày nữa test lại Sau chúng tơi rút ngắn dần thời điểm kẹp cuống lại để tìm số ngày ngắn cắt cuống loại vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên Thời điểm cắt cuống vạt Thời điểm cắt cuống vạt tác giả khác giữa tác giả, Yunchan P Cs sử dụng vạt gian sườn bên cho bệnh nhân, thời điểm cắt cuống từ 18 đến 21 ngày sau mổ, có vạt sống tốt vạt bị hoại tử đầu xa vạt Tác giả Oki K Cs mổ 21 vạt, thời điểm cắt cuống sớm 10 ngày (TB: 13,8 ngày) có 14 vạt hồn hảo, vạt tốt vạt trung bình (bị hoại tử phần phải mổ lại) Tác giả Gao J.H Cs mổ vạt bệnh nhân, thời điểm cắt cuống từ đến 14 ngày (có vạt ngày khơng đề cập đến kết phẫu thuật vạt này) có vạt tốt vạt bị hoại tử đầu xa Trong nghiên cứu chúng thời điểm cắt cuống vạt sớm ngày muộn 19 ngày, trung bình: 10,2  3,6 ngày (37,5% số vạt chúng cắt cuống ngày) 4.2.1.8 Kết phẫu thuật Về tình trạng vạt: Khi chuyển vạt lên che phủ tổn khuyết (chưa cắt cuống), có 90% vạt sống hồn tồn, 2,5% vạt bị thiểu dưỡng không hoại tử 7,5% bị hoại tử đầu xa vạt Sau cắt cuống vạt có 97,5% vạt sống tốt sau cắt cuống vạt, có vạt (2,5%) bị hoại tử phần chảy máu phần cuống vạt sau cắt cuống, phải cắt lọc ghép da sau Theo chúng tơi, vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên có tỉ lệ sống cao vạt vừa nuôi dưỡng theo nguồn: Nhánh xuyên gian sườn bên, cuống da vạt, thẩm thấu từ ghép ghép da dày toàn lớp Về chức năng: 23 Ở khớp cổ tay, biên độ vận động cải thiện khơng nhiều sau mổ (khơng có tỉ lệ tốt sau mổ), sau thời gian tập vật lý trị liệu theo dõi từ đến 12 tháng, kết đáng khích lệ ghi nhận 25,8% tốt tỉ lệ tốt tiếp tục tăng lên theo dõi sau 13-26 tháng 50% Ở khớp bàn ngón kết phẫu thuật rõ hơn, từ 12,1% cho kết tốt theo dõi < tháng, tăng lên 67,7% sau theo dõi từ 6-12 tháng Nhưng thời gian theo dõi từ 13-26 tháng, tỉ lệ không thấy cải thiện thêm 64,3% Ưu điểm: Không phải hy sinh cơ, mạch máu lớn nơi cho vạt, khu vực phân bố vạt rộng nên có nhiều chọn lựa, kích thước vạt lớn che phủ những tổn khuyết rộng với cuống hẹp nên cho phép vạt quay với biên độ lớn, làm mỏng vạt cho phù hợp với nơi nhận, thời gian cắt cuống ngắn vạt ngẫu nhiên Khuyết điểm: Cơ sở thực phẫu thuật cần có Hand Doppler, phẫu thuật viên cần có kinh nghiệm phẫu thuật vạt nhánh xuyên, bóc tách nâng vạt nhánh xuyên khó, để lại sẹo da thành bụng KẾT LUẬN Nghiên cứu giải phẫu Sự xuất nhánh xuyên gian sườn bên theo tiêu chuẩn nghiên cứu khoảng gian sườn định: 100% khoảng gian sườn từ gian sườn đến gian sườn 9, khoảng gian sườn 10 83,3% Nhiều có cuống mạch cuống mạch khoảng gian sườn ngoại trừ gian sườn 10 Vị trí nguyên ủy cuống mạch khoảng gian sườn bên tính từ đường nách giữa trước từ 10,2mm đến 75,1mm, trung bình 41,6  13,5mm Các cuống mạch có xu hướng xếp thành đường cong lồi hướng trước Chiều dài nhánh xuyên gian sườn bên thay đổi từ 10 đến 50,9mm, trung bình 26,9  9,3mm Đường kính nhánh xun gian sườn bên sau chuyển đổi thành đường kính tròn từ 0,50 đến 1,26mm, trung bình 0,81  0,15mm Các vạt da nhánh xuyên động mạch gian sườn bên nằm theo vị trí nối tiếp nhau, xếp thành hàng theo chiều dọc hai bên hông sườn Trên phim chụp X-Quang cuống 24 mạch có bơm Barium sulfate, mạng lưới mạch gian sườn có thơng nối: giữa nhánh xuyên gian sườn bên với nhau, giữa nhánh gian sườn bên với nhánh xuyên gian sườn trước, giữa nhánh xuyên gian sườn bên vị trí thấp với nhánh xun thượng vị nơng nhánh xuyên thượng vị sâu Nghiên cứu lâm sàng vạt da nhánh xuyên gian sườn bên 2.1 Kết hình thái 40 vạt Vị trí xuất phát nhánh xuyên gian sườn bên xuyên qua gian sườn nghiên cứu giải phẫu gần với vị trí nhánh xuyên da xác định Doppler, chênh lệch không 10mm Nên phẫu thuật viên dự đốn vị trí nhánh xuyên cấp máu cho vạt có Doppler trước mổ Chiều rộng tối đa vạt 13cm, chiều dài tối đa 27cm, vạt làm mỏng 4mm Tỉ lệ vạt sống hoàn toàn chuyển lên che phủ vị trí tổn khuyết lúc chưa cắt cuống vạt 90% sau cắt cuống 97,5% Chỉ có 1/40 vạt bị hoại tử phần sau cắt cuống, khơng có vạt hoại tử hồn tồn Tỉ lệ biến chứng chuyển lên che phủ tổn khuyết 10% cắt cuống 2,5% Áp dụng nguyên tắc gây thiếu máu vạt vạt Delay, rút ngắn thời gian cắt cuống vạt từ 21 ngày theo kinh điển xuống ngày sau mổ Kết sau mổ (theo dõi gần < tháng): Tốt: 85%, Trung bình: 15% Kết xa (theo dõi 13 - 26 tháng): Tốt: 85,7%, Trung bình: 14,3% 2.2 Kết chức bàn tay 33 trường hợp di chứng bỏng  Kết khớp cổ tay < tháng sau mổ: Trung bình: 27,3%, Kém: 72,7% (khơng có % tốt) Kết xa khớp cổ tay sau mổ từ 612 tháng: Tốt: 25,8%, Trung bình: 41,9%, Kém: 32,3%  Kết khớp bàn ngón sau mổ < tháng: Tốt: 12,1%, Trung bình: 51,5%, Kém: 36,4% Kết khớp bàn ngón sau mổ từ 6-12 tháng: Tốt: 67,7%, Trung bình: 19,4%, Kém: 12,9% 25 Tóm lại, vạt nhánh xuyên gian sườn bên góp phần cung cấp chất liệu việc che phủ tổn khuyết chi trên, loại phẫu thuật khả thi nước ta nay, lại bảo đảm tính thẩm mỹ giúp rút ngắn thời gian điều trị cho bệnh nhân KIẾN NGHỊ Nghiên cứu sử dụng nhánh tận chạy trước sau nhánh xuyên gian sườn bên để tăng chiều dài vạt Nghiên cứu sâu liên hệ cấp máu giữa nhánh xuyên gian sườn: gian sườn sau, gian sườn bên gian sườn trước theo nguyên tắc vạt Delay để mở rộng phạm vi cấp máu vạt ... dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn điều trị bỏng sâu di chứng bỏng chi trên Nhằm mục tiêu: Khảo sát đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên động mạch gian sườn bên động mạch gian sườn. .. 1.9.2 Giải phẫu nhánh xuyên động mạch gian sườn bên Bó mạch thần kinh gian sườn Động mạch gian sườn: Động mạch gian sườn xuất phát từ hai bên động mạch chủ ngực (Aotra) từ khoảng gian sườn trở... Đánh giá kết sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên động mạch gian sườn 5, 6, 7, 8, 9, 10 dùng che phủ tổn khuyết điều trị bỏng sâu chi di chứng bỏng chi Bô cục luận án: Luận