Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên

Mục đích nghiên cứu của luận án nhằm khảo sát đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên động mạch gian sườn bên của động mạch gian sườn 5, 6, 7, 8, 9, 10 trên xác người Việt Nam trưởng thành. Đánh giá kết quả sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên của động mạch gian sườn 5, 6, 7, 8, 9, 10 dùng che phủ các tổn khuyết trong điều trị bỏng sâu chi trên và di chứng bỏng chi trên.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO          BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ======== NGUYỄN TRỌNG LUYỆN NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG  VẠT DA CUỐNG HẸP NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH  GIAN SƯỜN TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU  VÀ DI CHỨNG BỎNG CHI TRÊN Chuyên nganh ̀ : Ngoại bỏng Ma sơ ̃ ́ :  62 72 01 28 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI  HỌC VIỆN QN Y Người hướng dẫn khoa học: GS.TS LÊ NĂM PGS. TS VŨ QUANG VINH Phản biện 1:  PGS.TS. NGUYỄN BẮC HÙNG Phản biện 2: PGS.TS. NGUYỄN MẠNH KHÁNH Phản biện 3: PGS.TS. NGUYỄN DUY BẮC Luận án sẽ được bảo vệ trước hội đồng chấm luận án cấp trường  vào hồi:         giờ       ngày        tháng     năm  2018 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện quốc gia Thư viện Học viện Qn Y DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Nguyễn   Trọng   Luyện,   Vũ   Quang   Vinh,   Lê   Năm,   Trần  Đăng   Khoa   (2016),   “Bước   đầu   sử   dụng   vạt   da   cuống   hẹp   nhánh xuyên động mạch gian sườn bên che phủ tổn khuyết chi  trên do bỏng”. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh,  Phụ bản  Tập 20, (2), tr. 351­355 Nguyễn   Trọng   Luyện,   Vũ   Quang   Vinh,   Lê   Năm   (2016),  “Nghiên cứu giải phẫu nhánh xun vạt da gian sườn bên”   Tạp chí Y Dược Lâm sàng 108, 11(3), tr. 94­99 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong điều trị bỏng sâu chi trên và di chứng bỏng chi trên, việc  tìm chất liệu để  che phủ  tổn khuyết mơ mềm có lộ  gân, xương,  khớp đơi khi là một thử  thách đối với phẫu thuật viên. Các tổn   khuyết mơ mềm được ghép da có cảm giác kém, thường sậm màu  và có sự co rut tai phat sau m ́ ́ ́ ổ, khơng phu h ̀ ợp đê che gân, x ̉ ương,   mach mau, thân kinh.  ̣ ́ ̀ Ở các vạt đang dùng hiện nay thì gặp một số  khuyết điểm như phải hy sinh các mạch máu lớn và để lại sẹo xấu  ở chi trên như các vạt tại vùng chi trên cịn các vạt từ xa thời gian   cố  định tay lâu, vạt dày cộm lên khơng đẹp mắt. Năm 1994, Gao   J.H và Hyakusoku H sử dụng vạt da cuống hẹp nhanh xun đ ́ ộng  mạch gian sươn bên đ ̀ ể che phủ các tổn khuyết bàn tay và thấy vaṭ   co thê khăc phuc đ ́ ̉ ́ ̣ ược nhưng nh ̃ ược điêm c ̉ ủa các vạt kinh điển  dùng che phủ  tổn khuyết bàn tay trước đó.  Ở  Việt Nam chưa có  cơng trình nào nghiên cứu một cách có hệ  thống về  giải phẫu và   ứng dụng lâm sàng vạt da cuống hẹp nhánh xun động mạch gian   sườn bên được báo cáo Xuất phát từ  những u cầu thực tiễn nói trên, chúng tơi tiến  hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên   cứu   giải   phẫu     ứng   dụng   vạt   da   cuống   hẹp   nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di   chứng bỏng chi trên” Nhằm 2 mục tiêu: Khảo sát đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên động mạch gian   sườn bên của động mạch gian sườn 5, 6, 7, 8, 9, 10 trên xác   người Việt Nam trưởng thành Đánh giá kết quả sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động   mạch gian sườn bên của động mạch gian sườn 5, 6, 7, 8, 9, 10   dùng che phủ các tổn khuyết trong điều trị bỏng sâu chi trên và   di chứng bỏng chi trên Bố cục luận án: Luận án gồm 124 trang. Ngoài phần đặt vấn đề  (2 trang), phần   kết luận (2 trang) và phần kiến nghị  (1 trang); cịn có 4 chương bao  gồm: chương 1: Tổng quan 27 trang, chương 2: Đối tượng và phương  pháp nghiên cứu 26 trang, chương 3: Kết quả  nghiên cứu 35 trang,  chương 4: Bàn luận:  31 trang. Luận án gồm 37 bảng, 6 hình, 51 ảnh,   138 tài liệu tham khảo (Tiếng Việt: 43, Tiếng Anh: 95) Chương 1  TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ BÀN TAY 1.1.1. Giải phẫu bàn tay 1.1.2. Chức năng sinh lý bàn tay 1.2. BỎNG BÀN TAY 1.2.1. Bỏng sâu bàn tay Ở  Việt Nam tỉ  lệ  bịng bàn tay chiếm 42,2%,   vết thương   bỏng sâu cần phẫu thuật cắt lọc hoại tử và ghép da. Ở mu bàn tay,  lớp mơ tế  bào phân cách giữa da mu và các phần   sâu bảo đảm  cho sự  di động của lớp da mu. Do các đặc điểm kể  trên nên bỏng  bàn tay phải được điều trị theo những ngun tắc nhất định Ngun tắc điều trị: Phục hồi tác dụng là chính đi đơi với phục hồi hình thể Việc cứu sống tính mạng người bị  bỏng được đặt lên hàng  đầu Điều trị bỏng bàn tay cần chống phù nề, viêm, nhiễm khuẩn,  tích cực xử  trí phẫu thuật sớm   bỏng sâu: rạch hoại tử, cắt lọc  hoại tử, ghép da.  Cố gắng bảo tồn chức năng bàn tay, đặc biệt là sự vận động   của các khớp bàn ngón 1.2.2. Tập vật lý trị liệu và phục hồi chức năng sau mổ Ngun tắc chung: Tập từng khớp trong một thời gian nhất định  và theo một thứ  tự nhất định, chương trình tập vận động chi trên   được thực hiện bao gồm 3 phương pháp: Tập vận động thụ động,  tập vận động có trợ giúp, tập vận động chủ động 1.3. ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BỎNG SÂU CHI TRÊN 1.3.1. Bỏng sâu chi trên Bỏng chi trên nói chung hay bỏng bàn tay nói riêng là tai nạn xảy   ra khá phổ biến chiếm tỉ lệ 50% các trường hợp bị bỏng. Về độ sâu  của vết thương bỏng, có khoảng 29% bỏng độ 2, 3 liên quan đến chi   trên.  1.3.2. Điều trị bỏng sâu chi trên  Rạch giải áp do chèn ép khoang: Dùng dao rạch đám hoại tử dọc  theo chiều dài của chi qua lớp da, tới lớp mỡ và tới lớp cân Cắt lọc hoại tử bỏng: Cắt lọc tiếp tuyến hay sâu tồn lớp, có thể  cắt lọc sớm Che phủ tổn khuyết mơ mềm: Đối với các tổn khuyết có lộ gân,   xương, mạch máu, thần kinh thì nên dùng các vạt da để che phủ 1.4. ĐĂC ĐIÊM GI ̣ ̉ ẢI PHẪU BỆNH CỦA SEO ̣ 1.4.1. Lâm sàng & Giải phẫu bệnh của sẹo Sẹo xơ: Là sẹo có bề mặt bằng với mặt da lành lặn lân cận,   sờ chắc cứng khơng mềm mại.  Sẹo phì đại: Do sự  sản sinh q mức lượng collagen trong  q trình liền sẹo. Sẹo phì đại dày gồ to lên so với da bình thường   lân cận, lớp biểu mơ phủ mỏng, khơng có xu hướng vượt q giới   hạn của vết thương ban đầu. Sẹo có thể ổn định sau một thời gian Sẹo lồi:  Về cơ bản, giống sẹo phì đại về cơ chế tạo thành  và hình dạng, nhưng nó phát triển vượt qua ranh giới của sẹo ban  đầu và có thể tiếp tục phát triển khơng giới hạn 1.5. LÂM SÀNG DI CHỨNG BỎNG BÀN TAY 1.5.1. Phân loại di chứng bỏng 1.5.2. Di chứng bỏng bàn tay Mục tiêu chính của phẫu thuật bàn tay là phục hồi chức năng  vận động nhưng khơng bỏ qua mục tiêu thẩm mỹ 1.5.3. Ngun tăc ph ́ ẫu thuật tạo hình bàn tay Nhằm đem loại hiệu quả cao nhất cho phẫu thuật tạo hình bàn   tay, một số tác giả đề ra các ngun tắc sau: ­ Khi ban tay bi tôn th ̀ ̣ ̉ ương năng, nhiêu n ̣ ̀ ơi, việc tâp trung giai ̣ ̉  quyêt ch ́ ưc năng phân nao mang lai l ́ ̀ ̀ ̣ ợi ich nhât cho bênh nhân ́ ́ ̣ ­ Chưc năng la rât quan trong nh ́ ̀ ́ ̣ ưng cũng cần tính tốn đên vân ́ ́  đê th ̀ ẩm my.̃ ­ Đanh gia tôn th ́ ́ ̉ ương môt cach toan diên (da, gân, c ̣ ́ ̀ ̣ ơ, thân ̀  kinh…) đê đ ̉ ưa ra kê hoach điêu tri ́ ̣ ̀ ̣ ­ Chon th ̣ ơi điêm phâu thuât đung se cho ra kêt qua kha quan ̀ ̉ ̃ ̣ ́ ̃ ́ ̉ ̉ ­ Ap dung v ́ ̣ ật lý trị  liệu va nep la điêu cân thiêt đê đat t ̀ ̣ ̀ ̀ ̀ ́ ̉ ̣ ơi hiêu ́ ̣   qua mong mn.  ̉ ́ Về  phân độ  di chứng sẹo co rút các ngón, năm 1987 Stern P.J   và cộng sự đã chia sự co rút các ngón bàn tay làm 3 loại:  Loại I: Co rút da đơn thuần làm giới hạn vận động các ngón,   khi phẫu thuật có thể hồi phục hồn tồn Loại   II:   Co   rút       bao  xơ   (capsular   contracture)   ảnh   hưởng đến vận động các khớp ngón và sự  giới hạn vận động do  sự co rút da lịng bàn tay.  Loại III: Co rút làm cứng các khớp ngón và bàn ngón, khó có  thể phục hồi chức năng sau điều trị 1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT CHE PHỦ TỔN KHUYẾT  TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU VÀ SẸO CO KÉO CHI TRÊN 1.6.1. Ghep da t ́ ự do Ghép da   bàn tay là phương pháp che phủ  tổn khuyết phổ  biến nhưng da có thể  đổi màu, co rút sau mổ  và khơng thích hợp  khi dùng che phu cac phân gân, x ̉ ́ ̀ ương bi lơ ra ngoai ̣ ̣ ̀ 1.6.2. Vat ngâu nhiên tai chô (Random flap) ̣ ̃ ̣ ̃ Vat ngâu nhiên (Random flap): ̣ ̃   La loai vat da m ̀ ̣ ̣ ỡ  được boc lên ́   theo ti lê dai: rông ̉ ̣ ̀ ̣     2:1. Các vạt ngẫu nhiên thường dùng là vaṭ   xoay (Rotation flap) và vat hoan vi (Tranposition flap).  ̣ ́ ̣ 1.6.3. Vat co cuông  ̣ ́ ́ ở vùng lân cận (Regional flap) Vat đ ̣ ộng mạch quay căng tay (Radial forearm artety flap): ̉   Yang Guofan va Gao Yushi l ̀ ần đầu tiên sử  dụng vạt này vào  năm 1978 dung đê tai tao chi d ̀ ̉ ́ ̣ ươi va vung đâu cô, nh ́ ̀ ̀ ̀ ̉ ưng phâu thuât ̃ ̣  nay gây tôn thât không nho đo la phai hy sinh môt đông mach l ̀ ̉ ́ ̉ ́ ̀ ̉ ̣ ̣ ̣ ớn ở   căng tay va môt đoan tinh mach đâu ̉ ̀ ̣ ̣ ̃ ̣ ̀ Vat da đ ̣ ộng mạch căng tay tru (Ulnar forearm artery flap): ̉ ̣ Năm 1978 sau khi Yang Guofan va Gao Yushi boc thanh cơng ̀ ́ ̀   vat căng tay quay tai Bênh Viên Qn Đơi Shenyang. Sau đó, nhiêu ̣ ̉ ̣ ̣ ̣ ̣ ̀  tac gia  ́ ̉ trên  thế giơí  đa ̃ boc thanh công vat ́ ̀ ̣  căng tay tru ̉ ̣   Vạt   có   khuyết điểm là phải hy sinh một động mạch lớn vùng cẳng tay Vat  ̣ đơng mach quăt ng ̣ ̣ ̣ ược căng tay quay (Reverse radial artey flap): ̉ Năm 1988 Chang va công s ̀ ̣ ự  đa bao cao thanh công 10 tr ̃ ́ ́ ̀ ương ̀   hợp phâu thuât che phu t ̃ ̣ ̉ ổn khuyết ban tay băng vat nhanh xuyên ̀ ̀ ̣ ́   quăt ng ̣ ược căng tay quay ̉ Vat nhanh l ̣ ́ ưng nông đông mach tru căng tay (Superficial dorsal ̣ ̣ ̣ ̉   ulnar artery flap): Vat đ ̣ ược mô ta đâu tiên b ̉ ̀ ởi Becker va Gilbert năm 1988, vat ̀ ̣  dựa trên sự câp mau cua nhanh l ́ ́ ̉ ́ ưng đơng mach tru. Vat nay nho, có ̣ ̣ ̣ ̣ ̀ ̉   cuống ngắn, góc quay hẹp, dịch chuyển vạt khó khăn Vat quăt ng ̣ ̣ ược gian cơt sau (Reverse posterior interoseous flap): ́ Vaṭ   được   nghiên   cưú   đâu ̀   tiên   bởi   Masquelet,   Penteado   và  Chevrel từ năm 1981, vat đ ̣ ược câp mau b ́ ́ ởi nhanh đông mach gian ́ ̣ ̣   cốt sau xuât phat t ́ ́ ừ đông mach gian côt chung ̣ ̣ ́  Vạt nhỏ  không che  phủ được tổn khuyết lớn 1.6.4. Cac vat t ́ ̣ ư xa (Distal flap) ̀ 1.6.4.1. Vat da m ̣ ơ t ̃ ư xa ̀ Cac vat da m ́ ̣ ơ th ̃ ương dung che ph ̀ ̀ ủ khuyết hổng bàn tay:  Vạt da kiểu Italia: Vạt tổ chức đầu tiên được mô tả bởi Gaspere   Tagliacozzi vào thế  kỷ  XVI là vạt da lấy từ  cẳng tay để  tái tạo   mũi. Vạt phải tuân thủ tỉ lệ chiều dài: rộng   2:1, vạt sẽ được cắt  cuống sau 3 tuần Vạt Filatov: Vạt trụ do Filatov đề xuất năm 1916, vạt được bóc lên  và cuộn lại thành trụ, sau đó di chuyển một đầu đến nơi nhận.  Vat trung th ̣ ượng bi Colson: ̀  Năm 1965 Colson và Janvier trình bày  một loại vạt và gọi là ghép vạt (flap grafts). Vạt phải tn thủ tỉ lệ  1:1,5 và chỉ căt cu ́ ống ni sau 3 tn ̀ 1.6.4.2. Vat co cuông t ̣ ́ ́ ừ xa Vat ben (groin flap): ̣ ̣   Năm 1969 Mc Gregor va Jackson tim ra câu ̀ ̀ ́  truc giai phâu cua vat nay. Năm 1972 đã áp d ́ ̉ ̃ ̉ ̣ ̀ ụng thành cơng loại vạt  này. Tuy nhiên vạt phải làm 2 thì, thơi han căt cng keo dai (3 ̀ ̣ ́ ́ ́ ̀   tn), vat day, c ̀ ̣ ̀ ộm lên anh h ̉ ưởng đên th ́ ẩm my ban tay ̃ ̀ 1.6.4.3. Các vạt da có nối mạch vi phẫu  Gồm các vạt: Vạt động mạch quay cẳng tay (Radial forearm   artety flap), vạt da cơ lưng rộng (Latissimus dorsimusculocutaneos   bình   67,5     9,88   tuổi   Chọn     đo   đạc     nhánh   xuyên   có   đường kính trên xác từ    0,7mm   đoạn từ  đường nách giữa đến  bờ ngồi cơ thẳng bụng.      Ảnh 3.1, 3.2: Da và mơ dưới da ngấm màu mực đỏ, xanh  methylene và Barium sulfat. MSX: 473 3.1.1. Kết quả nghiên cứu nguồn cấp máu các nhánh xun  gian sườn bên từ 6 đến 10 Tổng cộng trên tất cả các biên bản mổ  xác, chúng tơi thấy có   tất cả 232 nhánh xun có đường kính   0,7mm ở 216 khoảng gian  sườn được khảo sát. Trong đó số  nhánh xun được phân bố  như  sau: Gian sườn 5: 39, Gian sườn 6: 38, Gian sườn 7: 48, Gian s ườn   8: 38, Gian sườn 9: 37, Gian sườn 10: 32. Tất cả các nhánh xuyên  gian sườn bên đều có nguyên  ủy từ  động mạch gian sườn nằm   trong rãnh gian sườn ở đoạn từ đường nách giữa ra trước.        Ảnh 3.3, 3.5, 3,6: Các nhánh xun gian sườn bên 3.1.6. Tổng hợp dữ liệu của tất cả các cuống mạch trên 18 xác Bảng 3.5. Các chỉ số trung bình của vị trí ngun ủy, chiều dài,  đường kính các nhánh xun từ gian sườn 6 đến gian sườn 10 Vị trí ngun ủy Chiều dài Đường  Gian sườn 5:  n=39 Gian sườn 6:  n=38 Gian sườn 7: n=48 Gian sườn 8:  n=38 Gian sườn 9:  n=37 Gian  sườn10:n=32 (mm) (mm) 35,5   9,5 23,7   7,1 kính (mm) 0,80   0,18 41,6   10,9 27,6   9,2 0,83   0,14 51,9   12,9 44,0   14,0 33,0   10,0 26,7   8,8 0,82   0,18 0,82   0,16 37,7   13,5 25,5   9,9 0,78   0,15 35,6   11,5 23,6   6,9 0,81   0,13 Có tất cả 232 nhánh xuyên theo tiêu chuẩn nghiên cứu (đường   kính dẹt   0,7mm)  ở 216 khoảng gian sườn (12 khoảng gian sườn    mỗi xác x 18 xác), bình qn tần suất xuất hiện là 1     0,41  cuống mạch  ở mỗi khoang gian sườn, có 6 khoảng gian sườn của   gian sườn 10 khơng có nhánh xun theo tiêu chuẩn nghiên cứu, tỉ  lệ này ở gian sườn 10 là 6/36 = 16,7%. Ngun ủy các cuống mạch   so   với   đường   nách     phân   bố   từ   khoảng   cách   nhỏ     là  10,2mm, lớn nhất 75,1mm, trung bình 41,6     13,5. Chiều dài các  nhánh xuyên gian sườn bên từ  10mm đến 50,9mm, trung bình là  26,9     9,3. Đường kính trịn nhánh xun gian sườn bên (sau khi  chuyển đổi) từ 0,5mm đến 1,26mm, trung bình là 0,81   0,15 mm 3.1.7. Quan sát các nhánh xun trên film X­Quang       Ảnh 3.6, 3.7, 3.8: Thơng nối giữa nhánh xun gian sườn bên với nhau  và với các nhánh xun gian sườn trước, nhánh xun thượng vị sâu  trên phim X­Quang. MSX: 494, 587, 473 Trong nghiên cứu này chúng tơi chỉ bơm thành cơng được 4 tiêu  bản. Có sự thơng nối giữa các nhánh xun gian sườn bên với nhau,   thơng nối các nhánh xun gian sườn bên với các nhánh xiên gian  sườn trước, các nhánh xun gian sườn bên với các nhánh xun  thượng vị sâu tạo thành một lưới mạch rất phong phú 3.2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 3.2.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 3.2.1.1 Phân bố  vạt dùng che phủ  tổn khuyết chi trên theo   tuổi và giới Sử  dụng 40 vạt nhánh xuyên gian sườn bên che phủ  40 tổn   khuyết chi trên cho 29 bệnh nhân. Có 11 bệnh nhân được mổ 2 lần,   sử dụng 2 vạt cuống hẹp nhánh xuyên che phủ tổn khuyết ở 2 bên   tay  ở 2 thời điểm nhập viện khác nhau. Trong đó, Nhóm 1: gồm 7  vạt được dùng che phủ tổn khuyết chi trên do bỏng mới. Nhóm 2:   33 vạt dược dùng che phủ  tổn khuyết   chi trên trong điều trị  di   chứng bỏng; 12 vạt sử dụng trên bệnh nhân nữ và 28 vạt sử  dụng   trên bệnh nhân nam. Tất cả các trường hợp đều nằm trong độ tuổi  từ 18 tuổi đến 54 tuổi, tuổi trung bình 29,6   9,7 tuổi 3.2.1.2 Thời điểm mổ Đối với các bệnh nhân bỏng mới thời điểm mổ trung bình của   nhóm này: 26   7,9 ngày, sớm nhất là 16 ngày và muộn nhất là 37  ngày. Thời điểm mổ di chứng bỏng trung bình là 12,8   5,9 tháng,  sớm nhất là 4 tháng, muộn nhất là 31 tháng 3.2.1.3 Phân loại mức độ tổn thương di chứng bỏng theo  Stern P.J Bảng 3.12. Phân loại mức độ tổn thương bàn tay theo Stern  P.J Phân loại theo Stern Loại I Số lượng Tỉ lệ (%) 3,0 Loại II Loại III 23 33 Tổng    27,3 69,7 100    Ảnh 3.12, 3.13, 3.14: Sẹo co rút nặng làm tổn thương dây chằng bên,  biến dạng các khớp liên đốt và khớp bàn ngón bàn tay 3.2.1.4 Vị  trí nhánh xun gian sườn bên trên da dược xác   định bằng Doppler so với ngun ủy các nhánh xun trên   tiêu bản Bảng 3.14. So sánh vị trí ngun ủy các nhánh xun trên xác và  vị trí trên da của các nhánh xun dị bằng Doppler từ gian  sườn 7 đến 10 Vị trí Doppler  Vị trí ngun  Số lượng  Số lượng  trung bình  ủy nhánh  nhánh  nhánh  nhánh xuyên  xuyên trên  xuyên trên  xuyên trên  trên lâm sàng  tiêu bản (mm) tiêu bản lâm sàng (mm) Gian sườn 7 51,9 + 12,9 48 53,7 + 9,82 12 Gian sườn 8 44,0 + 14,0 38 45,4 + 8,07 26 Gian sườn 9 37,6 + 13,5 37 31,3 + 8,25 18 Gian sườn 10 35,6 + 11,5 32 32,2 + 10,78 3.2.2 Đặc điểm phẫu thuật 3.2.2.1 Phương pháp vơ cảm Tỉ lệ bệnh nhân được vơ cảm bằng mê nội khí quản là 20%, tỉ  lệ bệnh nhân mê mask thanh quản là 80% 3.2.2.2 Vị trí tổn khuyết Bảng 3.16. Vị trí tổn khuyết chi trên được che phủ Vị trí che phủ  Cẳng tay  Bàn tay  Ngón tay  Cẳng­Bàn tay  Bàn­Ngón tay  Cẳng­Bàn­Ngón tay Tổng Số lượng vạt  2 26 40    Tỉ lệ (%) 7,5 5,0 2,5 5,0 65,0 15,0 100    Ảnh 3.16, 3.17, 3.18: Bóc vạt, kẹp thử cuống và cắt cuống 3.2.2.3 Thời gian phẫu thuật Thời gian mổ  của nhóm 1 trung bình: 164,2     47,4 phút.  Nhóm 2 trung bình: 186,9   34,9 phút 3.2.2.4 Xử lí da nơi cho vạt Tất cả  40 chỗ  lấy vạt đều được đóng da ngay thì đầu và  dẫn lưu dưới da từ 24 đến 48 giờ, da lành tốt 3.2.2.5 Kích thước vạt da và độ dày 1/2 đến 2/3 đầu xa của   vạt Bảng 3.19.  Kích thước và độ dày 1/2 ­  2/3 đầu xa vạt Kích thước Chiều rộng vạt da (cm) Chiều dài vạt da (cm) Chiều rộng cuống vạt (cm) Độ dày 1/2 ­ 2/3 đầu vạt  (mm) Tối  thiểu Tối đa 14 4 13 27 11 Trung bình 9,4  19,8  5,5  6,29   1,2  2,6  0,8  1,7 3.2.2.6 Thủ thuật hỗ trợ Có 20% số  tổn khuyết được ghép da thêm vì tổn khuyết q   rộng, 50% số trường hợp được xun đinh cố định sau khi nắn lại   khớp ngón, bàn ngón. 100% số trường hợp được dẫn lưu vết mổ 3.2.2.7 Thời gian kẹp cuống và cắt cuống vạt sau mổ Thời gian cắt cuống vạt sau mổ  ngắn nhất là 7 ngày, chậm   nhất là 19 ngày, trung bình 10,2   3,6. Trong đó có 15/40 vạt được  cắt cuống ở ngày hậu phẫu thứ 7 chiếm tỉ tệ 37,5% 3.2.2.8 Tình trạng vạt sau chuyển vạt và sau cắt cuống Có 3 vạt hoại tử rìa ở đầu xa vạt ngay sau khi chuyển vạt che   phủ  tổn khuyết, một vạt bị  hoại tử một phần sau cắt cuống vì bị  tụ máu dưới vạt chỗ cắt cuống vạt 3.2.3 Kết quả sau khi chuyển vạt lên che phủ tổn khuyết và  khi cắt cuống vạt  Khơng có trường hợp nào vạt bị hoại tử hồn tồn hoặc hoại tử  trên 1/3 vạt, chỉ  có 3 vạt bị hoại tử  một phần  ở đầu xa của vạt ở  thì mổ  chuyển vạt lên che phủ  tổn khuyết (trước khi cắt cuống)   Khi cắt cuống các vạt này, chúng tơi phối hợp cắt phần rìa vạt bị  hoại tử và khâu da kỳ 2, sau cắt cuống vạt sống hồn tồn. Một vạt   hoại tử một phần sau cắt cuống phải cắt lọc hoại tử và ghép da 3.2.4 Theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện 3.2.4.1 Tình trạng vạt Sau mổ cắt cuống vạt, 39 vạt sống hồn tồn (97,5%), 1 vạt bị  hoại tử một phần (2,5%) phải mổ cắt lọc và ghép da sau đó.  Bảng 3.26. Theo dõi tình trạng vạt sau mổ, theo dõi gần và xa Giai đoạn theo dõi Tốt Trung bình Kém Tổng Theo dõi gần 34 40 (Dưới 6 tháng) (85,0% (15,0%) (0%) (100%) ) Theo dõi xa 31 36 (Từ 6 đến 12 tháng) (86,1%) (13,9%) (0%) (100%) Theo dõi xa 30 35 (Từ 13 đến 26 tháng) 3.2.4.2 (85,7% ) (14,3%) (0%) (100%) Theo   dõi     chức     khớp   cổ   tay     khớp   bàn   ngón Bảng 3.27. Đánh giá ROM cổ tay sau mổ