Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Từ năm 1998 đến 2002, Khoa Phẫu thuật Tạo hình Viện Bỏng quốc gia đã điều trị cho 2762 lượt bệnh nhân bị di chứng bỏng, trong đó 45,85% là di chứng bỏng chi trên. Điều này cho thấy di chứng bỏng chi trên là dạng di chứng bỏng thường gặp trên lâm sàng [1]. Để che phủ các tổn khuyết mô mềm chi trên, phương pháp ghép da vẫn còn rất phổ biến. Tuy nhiên, phương pháp này có một số hạn chế như cảm giác của da kém, da có thể bị sậm màu và sự co rút tái phát sau mổ; không phù hợp để che gân, xương, mạch máu, thần kinh bị lộ ra và nhiều trường hợp không phục hồi được hoàn toàn chức năng bàn tay sau mổ vì tính đàn hồi của da ghép kém, dẫn đến kết quả điều trị không cao. Để khắc phục các nhược điểm này, cần một vạt có cuống mạch nuôi thay thế cho các phương pháp ghép da tạo hình kinh điển [1], [2], [3], [4], [5], [6]. Các vạt tại chỗ như vạt cẳng tay trụ, vạt cẳng tay quay dùng che phủ các tổn khuyết bàn tay và cẳng tay rất tiện lợi, nhưng phải hy sinh các mạch máu lớn và để lại sẹo xấu ở chi trên [7], [8], [9]. Các vạt từ xa như vạt ngẫu nhiên ở vùng bụng, vạt kiểu Ý, vạt bẹn là những vạt kinh điển dùng để che phủ tổn khuyết bàn tay, tuy nhiên thời gian cố định tay lâu, vạt dầy lên thẩm mỹ kém và không che phủ được các vị trí cao của chi trên như khuỷu và cánh tay [10]. Việc tìm một vạt có cuống mạch thích hợp để che phủ các tổn khuyết chi trên đặc biệt là vị trí bàn tay đến nay vẫn còn là một thách thức đối với các phẫu thuật viên Tạo hình, làm sao che phủ được tổn khuyết và giảm thiểu được sự hy sinh những cấu trúc quan trọng như cơ hay mạch máu chính của vùng cho vạt. Năm 1994, Gao J.H. và Hyakusoku H. sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên để che phủ các tổn khuyết bàn tay và thấy vạt có thể khắc phục được những nhược điểm của các vạt kinh điển dùng che phủ tổn khuyết bàn tay trước đó, vạt có thể lấy rộng và làm mỏng nên đáp ứng yêu cầu về chức năng và thẩm mỹ bàn tay, lại không phải hy sinh các mô quan trọng như các vạt vùng cẳng tay [11], [12]. Năm 2006 Yunchan P. và cộng sự dùng vạt gian sườn điều trị cho 7 bệnh nhân bị bỏng điện mang lại kết quả tốt [96]. Năm 2009 Oki., Murakami., Tanuma M đã nghiên cứu giải phẫu các nhánh xuyên gian sườn trên 13 xác và sử dụng vạt này trên 21 bệnh nhân cho kết quả đáng khích lệ [12]. Hơn nữa theo nguyên tắc của vạt Delay, khi một vạt bị làm thiếu máu nuôi, thì có hiện tượng tăng cấp máu và tăng sinh mạch trên vạt [113] chúng tôi có thể áp dụng phương pháp này để rút ngắn thời gian cắt cuống vạt gian sườn bên rút ngắn thời gian điều trị. Vì thế, vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên là một lựa chọn tốt để che phủ các tổn khuyết mô mềm bàn tay nói riêng và chi trên nói chung. Hơn nữa, vạt có thể thực hiện được ở các cơ sở không được trang bị các dụng cụ phẫu thuật hiện đại, phương pháp phẫu thuật lại không quá phức tạp, độ tin cậy của vạt cao, vạt có thể lấy được lớn và được làm mỏng nên rất phù hợp với chức năng và tính thẩm mỹ của bàn tay. Ở Việt Nam chưa có công trình nào nghiên cứu một cách có hệ thống về giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên được báo cáo. Xuất phát từ những yêu cầu thực tiễn nói trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn trong điều trị bỏng sâu và di chứng bỏng chi trên” Nhằm 2 mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên bên của động mạch gian sườn 5, 6, 7, 8, 9, 10 trên xác người Việt Nam trưởng thành. 2. Đánh giá kết quả sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên bên của động mạch gian sườn 5, 6, 7, 8, 9, 10 dùng che phủ các tổn khuyết trong điều trị bỏng sâu chi trên và di chứng bỏng chi trên.

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ======== NGUYỄN TRỌNG LUYỆN NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU VÀ ỨNG DỤNG VẠT DA CUỐNG HẸP NHÁNH XUYÊN ĐỘNG MẠCH GIAN SƯỜN TRONG ĐIỀU TRỊ BỎNG SÂU VÀ DI CHỨNG BỎNG CHI TRÊN LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Từ năm 1998 đến 2002, Khoa Phẫu thuật Tạo hình Viện Bỏng quốc gia điều trị cho 2762 lượt bệnh nhân bị di chứng bỏng, 45,85% di chứng bỏng chi Điều cho thấy di chứng bỏng chi dạng di chứng bỏng thường gặp lâm sàng [1] Để che phủ các tổn khuyết mô mềm chi trên, phương pháp ghép da phổ biến Tuy nhiên, phương pháp có số hạn chế cảm giác của da kém, da bị sậm màu co rút tái phát sau mổ; không phù hợp để che gân, xương, mạch máu, thần kinh bị lộ nhiều trường hợp khơng phục hời hồn tồn chức bàn tay sau mổ tính đàn hời của da ghép kém, dẫn đến kết điều trị không cao Để khắc phục các nhược điểm này, cần vạt có cuống mạch ni thay cho các phương pháp ghép da tạo hình kinh điển [1], [2], [3], [4], [5], [6] Các vạt chỗ vạt cẳng tay trụ, vạt cẳng tay quay dùng che phủ các tổn khuyết bàn tay cẳng tay tiện lợi, phải hy sinh các mạch máu lớn để lại sẹo xấu chi [7], [8], [9] Các vạt từ xa vạt ngẫu nhiên vùng bụng, vạt kiểu Ý, vạt bẹn vạt kinh điển dùng để che phủ tổn khuyết bàn tay, nhiên thời gian cố định tay lâu, vạt dầy lên thẩm mỹ không che phủ các vị trí cao của chi khuỷu cánh tay [10] Việc tìm vạt có cuống mạch thích hợp để che phủ các tổn khuyết chi đặc biệt vị trí bàn tay đến thách thức các phẫu thuật viên Tạo hình, che phủ tổn khuyết giảm thiểu hy sinh cấu trúc quan trọng hay mạch máu chính của vùng cho vạt Năm 1994, Gao J.H Hyakusoku H sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên để che phủ các tổn khuyết bàn tay thấy vạt khắc phục nhược điểm của các vạt kinh điển dùng che phủ tổn khuyết bàn tay trước đó, vạt lấy rộng làm mỏng nên đáp ứng yêu cầu chức thẩm mỹ bàn tay, lại hy sinh các mô quan trọng các vạt vùng cẳng tay [11], [12] Năm 2006 Yunchan P cộng dùng vạt gian sườn điều trị cho bệnh nhân bị bỏng điện mang lại kết tốt [96] Năm 2009 Oki., Murakami., Tanuma M nghiên cứu giải phẫu các nhánh xuyên gian sườn 13 xác sử dụng vạt 21 bệnh nhân cho kết đáng khích lệ [12] Hơn theo nguyên tắc của vạt Delay, vạt bị làm thiếu máu ni, có tượng tăng cấp máu tăng sinh mạch vạt [113] chúng tơi áp dụng phương pháp để rút ngắn thời gian cắt cuống vạt gian sườn bên rút ngắn thời gian điều trị Vì thế, vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên lựa chọn tốt để che phủ các tổn khuyết mơ mềm bàn tay nói riêng chi nói chung Hơn nữa, vạt thực các sở không trang bị các dụng cụ phẫu thuật đại, phương pháp phẫu thuật lại không quá phức tạp, độ tin cậy của vạt cao, vạt lấy lớn làm mỏng nên phù hợp với chức tính thẩm mỹ của bàn tay Ở Việt Nam chưa có cơng trình nghiên cứu cách có hệ thống giải phẫu ứng dụng lâm sàng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn bên báo cáo Xuất phát từ yêu cầu thực tiễn nói trên, chúng tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn điều trị bỏng sâu di chứng bỏng chi trên” Nhằm mục tiêu: Khảo sát đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên bên động mạch gian sườn 5, 6, 7, 8, 9, 10 xác người Việt Nam trưởng thành Đánh giá kết sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên bên động mạch gian sườn 5, 6, 7, 8, 9, 10 dùng che phủ tổn khuyết điều trị bỏng sâu chi di chứng bỏng chi Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG SINH LÝ BÀN TAY 1.1.1 Giải phẫu bàn tay 1.1.1.1 Da, mô dưới da vùng bàn tay Bàn tay giới hạn từ nếp gấp cổ tay xa đến đầu các ngón tay, chia làm phần: gan tay mu tay Lớp nông gan tay: Gồm da tổ chức da, mạch thần kinh nông, mạc nông [13] Lớp sâu ô gan tay: Mạc giữ gân gấp cùng với các xương cổ tay tạo thành ống xương-xơ gọi ống cổ tay [13] Mu tay: Cấu tạo từ nơng vào sâu mu tay có: da mỏng, di động khơng có mỡ, tổ chức tế bào da mỏng nhão 1.1.1.2 Hệ xương, cân dây chằng vùng cổ tay bàn tay Hệ xương: Cổ bàn tay có tất 27 xương, riêng bàn tay có 19 xương 19 khớp Vùng cổ tay có xương xếp thành hàng Xương đốt bàn gờm xương, xương đốt ngón tay có tất 14 xương: ngón cái có đốt, các ngón lại có tất đốt [14] Cân gan tay (Aponeaurosis palmaris): Gân gan tay dài bắt chéo phía trước mạc giữ gân gấp, đến gan tay chia làm dải rộng đến ngón tay Bao xơ ngón tay (vaginae fibrosae digitorum manus): Phía trước ngón tay, cân gan tay liên tục với bao xơ ngón tay [14] Mạc mu tay: Mạc mu tay: mạc mu tay mỏng, Ở liên tiếp với mạc hãm gân duỗi, phủ hòa vào các gân duỗi, hai bên dính vào đốt bàn tay [13] 1.1.1.3 Hệ gân, Các mơ cái: Cơ dạng ngắn ngón cái, gấp ngắn ngón cái, đối chiếu ngón cái, khép ngón cái, mơ út, giun, gian cốt [13] Các gân bàn tay: Bao gờm gân gấp các ngón nơng, gân gấp sâu các các gân duỗi 1.1.1.4 Mạch máu Hình 1.1 Cung động mạch gan tay sâu Nguồn: Todd R.O (1999) [14] Máu bàn tay cung cấp động mạch trụ động mạch quay, động mạch tạo nên vòng nối: vòng nối gan tay vòng nối mu tay Cung động mạch gan tay gồm cung động mạch gan tay nông (Arcus palmaris superficialis) cung động mạch gan tay sâu (Arcus palmaris profundus) Cung động mạch mu tay nhánh mu cổ tay động mạch quay trụ nối với [13], [14], [15] 1.1.1.5 Thần kinh Bàn tay chi phối thần kinh trụ, thần kinh thần kinh quay [13] 1.1.2 Chức sinh lý bàn tay Bàn tay có hai chức chính: Chức cảm giác chức vận động Chẩn đoán chức cảm giác của bàn tay dựa việc khảo sát các vùng cảm giác phân chia giải phẫu để dánh giá hoạt động của thần kinh cảm giác thuộc nhánh của thần kinh trụ, thần kinh hay thần kinh quay Đánh giá biên độ vận động ROM (Range of motion) của các khớp trước sau mổ yếu tố quan trọng để đánh giá kết phục hồi chức sau phẫu thuật Biên độ vận động bình thường của khớp cổ tay 1500 khớp bàn ngón 1200 [16], [17] Đánh giá vận động bàn tay dựa động tác cầm nắm của bàn tay bao gồm vấn đề: -Sức cầm nắm (power grip): Được thể động tác nắm đồ vật, động tác cần phối hợp nhuần nhuyễn khớp của các ngón tay, khớp bàn ngón ngón cái -Sự chính xác của thao tác cầm nắm (precision grip): Là chuẩn xác của động tác kẹp đờ vật ngón cái các ngón khác Nói khác bấm chính xác ngón cái lên các ngón lại kẹp đờ vật các ngón Trong quá trình thực các động tác này, thường khớp cổ tay phối hợp tham gia [18], [19] 1.2 BỎNG BÀN TAY 1.2.1 Bỏng sâu bàn tay Ở Việt Nam tỉ lệ bòng bàn tay chiếm 42,2% [27], vết thương bỏng sâu cần phẫu thuật cắt lọc hoại tử ghép da [28] Mặc dù bàn tay chiếm 5% diện tích thể, bỏng bàn tay loại bỏng khó điều trị Bàn tay quan lao động có cử động tinh vi với động tác hợp đờng hài hòa có ý thức thói quen Ở mu bàn tay, lớp mơ tế bào phân cách da mu các phần sâu bảo đảm cho di động của lớp da mu Khi bỏng trung bì hay bỏng sâu da mu tay, không ghép da kịp thời gây sẹo xơ co kéo làm các ngón tay tư duỗi quá mức phía sau Bỏng sâu da mu thường gây lộ gân, bao khớp dẫn đến các biến chứng hoại tử gân, viêm khớp các di chứng các dây chằng bị co kéo, bao khớp bị xơ hóa hoại từ, dính khớp, cứng khớp, sai khớp Do các đặc điểm kể nên bỏng bàn tay phải chú ý đặc biệt phải điều trị theo nguyên tắc định Nguyên tắc điều trị:  Phục hồi tác dụng chính đơi với phục hời hình thể  Việc cứu sống tính mạng người bị bỏng đặt lên hàng đầu Việc điều trị bỏng bàn tay tiến hành bước phù hợp cơng tác điều trị tồn thân  Điều trị bỏng bàn tay cần chống phù nề, viêm, nhiễm khuẩn, tích cực xử trí phẫu thuật sớm bỏng sâu: rạch hoại tử, cắt lọc hoại tử, ghép da… Băng để các khớp tư tác dụng thích hợp, tập vận động sớm [24]  Cố gắng bảo tồn chức bàn tay Điều quan trọng trì chức của các khớp nhỏ, đặc biệt vận động của các khớp bàn ngón Bỏng sâu tồn lớp da có liên quan đến gân duỗi, bao khớp xương chiếm 5% bỏng bàn tay Nhưng qua mô tả các y văn, kết điều trị của bệnh nhân nghèo nàn bất chấp các phương pháp điều trị [28] 1.2.2 Tập vật lý trị liệu phục hồi chức sau mổ Nguyên tắc chung: Các động tác vận động cần thực chậm, nhẹ nhàng đặn Không nên dùng lực cưỡng khớp dễ gây tổn thương khớp Tập khớp thời gian định theo thứ tự định, chương trình tập vận động chi thực bao gồm phương pháp:  Tập vận động thụ động  Tập vận động có trợ giúp  Tập vận động chủ động [16] 1.3 ĐIỀU TRỊ VẾT THƯƠNG BỎNG SÂU CHI TRÊN 1.3.1 Bỏng sâu chi Bỏng chi nói chung hay bỏng bàn tay nói riêng tai nạn xảy khá phổ biến chiếm tỉ lệ 50% các trường hợp bị bỏng [20] Có đến 51,1% bệnh nhân bị bỏng có vị trí bỏng liên quan đến chi trên, độ sâu của vết thương bỏng có khoảng 29% bỏng độ 2, liên quan đến chi [21] Di chứng bỏng sâu gây biến dạng chi co rút khuỷu, bàn tay di chứng phổ biến, tỉ lệ lên đến 39% các trường hợp bị bỏng [20] Bỏng sâu chi gặp nhiều nguyên nhân, bỏng chi gây lộ gân, xương, khớp… chủ yếu gặp các trường hợp bỏng tác nhân bỏng điện nhiệt khô lửa xăng, trục lăn nóng ép vào tay… Từ năm 1753, 1764, 1879 có báo cáo l̀ng điện giật gây tử vong cho các nhà vật lý chế tạo máy điện Năm 1920, Prevost, Batelli, Fellincl, Faffe nghiên cứu ảnh hưởng của luồng điện dẫn truyền qua thể người (Trích theo Lê Thế trung [24]) Ở trẻ em thường bị bỏng điện gia dụng, người lớn chủ yếu bỏng điện cao [22] Bỏng điện chia làm loại: bỏng tia lửa điện bỏng luồng điện [22] Tổn thương luồng điện rộng nhiều so với tổn thương nhìn thấy da Bỏng vùng cổ tay, bàn tay chiếm tỉ lệ 75,1% Bệnh nhân bị bỏng điện có điểm vào của dòng điện tay điểm chân chiếm 89,55% Tỉ lệ cắt cụt chi bỏng điện 26% [25] 1.3.2 Điều trị bỏng sâu chi Điều trị chỗ các vết thương bỏng sâu chi nói chung hay tổn thương dòng điện nói riêng thường trải qua các quá trình: rạch giải áp có tượng chèn ép khoang, cắt lọc hoại tử làm vết thương che phủ tổn khuyết mô mềm phục hồi chức Rạch giải áp chèn ép khoang Dùng dao rạch đám hoại tử dọc theo chiều dài của chi qua lớp da, tới lớp mỡ tới lớp cân Nếu bị hoại tử rạch lớp lành, tách miệng vết rạch rộng đến 2cm để thoát dịch phù [24] Cắt lọc hoại tử bỏng Wilms M (1901), Cipyorsky M.S (1903) đề xuất loại phẫu thuật để điều trị bỏng sâu, đặc biệt bỏng sâu điện (Weells D.B, 1929) Sau Lawen (1935) đề xuất cắt bỏ hoại tử sớm mu bàn tay ghép da mỏng [24] Một nguyên tắc che phủ tổn khuyết mô mềm che phủ sớm tốt Tuy nhiên, khơng có nghĩa phải che phủ lúc chấn thương [26] Che phủ tổn khuyết mô mềm Đối với các vết bỏng sâu khơng có lộ gân, xương, mạch máu, thần kinh ghép da công cụ chủ lực để che phủ điều trị tái tạo lại chi sau bỏng Tuy nhiên, da ghép da có xu hướng co rút sau [5] Đối với các tổn khuyết có lộ gân, xương, mạch máu, thần kinh dùng các vạt da che phủ thích hợp 1.4 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH CỦA SẸO 1.4.1 Lâm sàng Giải phẫu bệnh sẹo − Sẹo xơ: sẹo có bề mặt với mặt da lành lặn lân cận, sờ cứng khơng mềm mại − Sẹo phì đại: quá trình làm lành vết thương, thể hình thành các sợi collagen tương đương với lượng collagen Sự sản sinh quá mức lượng collagen tạo sẹo phì đại hay sẹo lời Về lâm sàng, sẹo phì đại dày gờ to lên so với da bình thường lân cận, lớp biểu mơ phủ mỏng, khơng có 10 xu hướng vượt quá giới hạn của vết thương ban đầu, dù tiếp tục lồi lên thêm Trong số trường hợp, sẹo tự cải thiện hình dáng ổn định sau thời gian [29], [30], [31], [32], [33], [34] − Sẹo lồi: Được mơ tả đầu tiên giấy cói của người Ai Cập năm 1700 trước cơng ngun Sau đó, năm 1806 Alibert sử dụng từ cheloid bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp chele (móng vuốt) để mơ tả tiến triển của sẹo Về bản, giống sẹo phì đại chế tạo thành hình dạng, phát triển vượt qua ranh giới của sẹo ban đầu tiếp tục phát triển khơng giới hạn [29], [30], [32], [33], [34] Hình ảnh giải phẫu bệnh lý cho thấy: Ở sẹo phì đại 100% số trường hợp có lớp biểu bì ln dày lên, so với sẹo lồi chiếm khoảng 33,8% Số lượng không bào tăng lên sẹo lồi với tỉ lệ: 93,33%, tỉ lệ giảm sẹo phì đại: 20% sẹo bình thường 30% Tế bào đáy xếp đặn có số lượng giảm sẹo lồi với tỉ lệ: 86,66% Ngược lại, 90% trường hợp sẹo phì đại cấu trúc có xếp lộn xộn [33] 1.4.2 Phân loại sẹo theo chức − Sẹo mềm mại: thường loại sẹo đẹp các dạng sẹo khác, có khác biệt chút ít độ trơn láng của bề mặt sẹo, màu sắc Sẹo khơng gây khó khăn chức vận động của các khớp − Sẹo xơ: Thường ít đàn hồi, các khớp không gây biến dạng khớp làm hạn chế khả vận động Ở loại sẹo này, chăm sóc chỗ tập vật lý trị liệu đủ − Sẹo co kéo: Khi lắng đọng collagen fibroblast quá nhiều, quá trình tiến triển, sẹo co rút lại làm biến dạng các khớp gây chức Bệnh án thứ 2: Sử dụng vạt gian sườn che phủ tổn khuyết các ngón tay Bệnh nhân Nguyễn Văn Đ 56 tuổi Giới: Nam Số bệnh án: 30751 Chẩn đoán: Bỏng điện diện tích 50cm2 độ 2,3,4 ngón 1,2,3,4 bàn tay phải Sau mổ cắt lọc hoại tử các ngón 1, 2, bị lộ gân xương khớp, bệnh nhân chuyển vạt gian sườn che phủ tổn khuyết, vạt làm mỏng 5mm xẻ đơi để che cho ngón 1, 2, Cắt cuống vạt ngày 11 sau mổ, vạt sống tốt, bệnh nhân viện Ảnh 11, 12: Bệnh nhân bị bỏng điện làm lộ gân, xương, khớp các ngón 1, 2, bàn tay phải Vạt thiết kế đủ rộng để che phủ ngón tay theo tỉ lệ cuống:rộng:dài = 1:2:4 Ảnh 13, 14: Vạt bóc lên, bóc bỏ bớt lớp mỡ da làm mỏng xẻ thành vạt nhỏ để che phủ tổn khuyết các ngón tay Ảnh 15, 16: Cắt cuống vạt 11 ngày sau mổ, vạt sống tốt Ảnh 17, 18: Kết mổ sau theo dõi 15 tháng, vạt không cộm, cảm giác tốt, vận động phục hồi sau tập Vật lý trị liệu Ảnh 19, 20: Kết mổ sau theo dõi 15 tháng, động tác đối chiếu các ngón tay hồi phục sau tập Vật lý trị liệu Bệnh án thứ ba: Lấy vạt gian sườn bên vùng da bị bỏng cũ Bệnh nhân Vũ Văn T Giới tính: Nam 44 tuổi Số bệnh án: 20450 Chẩn đoán: Sẹo co rút bàn tay các ngón tay trái di chứng bỏng nhiệt khô cách nhập viện tháng Bệnh nhân cắt sẹo giải phóng co rút, nắn lại các khớp bàn ngón tay trái, xuyên đinh cố định khớp bàn ngón, bóc vạt gian sườn 9, 10, làm mỏng vạt mm, chuyển lên che tổn khuyết mu tay phải Cắt cuống sau ngày, vạt sống tốt, bệnh nhân viện Ảnh 21: Bệnh nhân bị sẹo nhiều Ảnh 22: Vùng cho vạt bên trái nơi thể, mặt lưng bàn tay bị bỏng để lại sẹo rải rác Vạt phải mổ chuyển vạt gian dùng che phủ tay trái sườn thiết kế phần da bụng bên trái khơng có sẹo bỏng Ảnh 23, 24: Vạt bóc lên cắt bỏ mỡ để làm mỏng vạt Độ dày 2/3 đầu xa vạt 6mm Ảnh 25, 26: Kẹp cuống vạt lần ngày thứ sau mổ, vạt cấp máu tốt Cắt cuống ngày thứ sau mổ, vạt sống tốt Hình 27, 28: Theo dõi năm, vạt mềm mại, chức phục hồi tương đối tốt sau tập vật lý trị liệu Bệnh nhân có thể tự phục vụ sinh hoạt ngày Bệnh án thứ tư: Hoại tử vạt da sau cắt cuống vạt Bệnh nhân: Danh T, Giới tính: Nam 28 tuổi Số bệnh án: 65924 Chẩn đoán: Sẹo co rút bàn tay dính các ngón bàn tay phải bỏng nhiệt ướt 10 tháng Bệnh nhân bị bỏng nước làm nguội thép nóng cách nhập viện 15 tháng, để lại di chứng sẹo co rút nặng bàn tay các ngón bàn tay phải Bệnh nhân mổ giải phóng co rút, nắn lại các khớp, xuyên đinh Kirschner cố định các ngón, chuyển vạt gian sườn bên 8, che mu tay phải Cắt cuống vạt sau ngày Sau cắt cuống bị tụ máu vạt phần ½ đầu gần của vạt, phát muộn sau ngày làm vạt bị hoại tử lớp thượng bì phần trung bì Sau bệnh nhân mổ cắt cuống vạt sau lấy máu tụ, cắt lọc hoại tử, ghép da phần diện tích vạt Ở chỗ cắt lọc thượng bì lành tốt, chỗ ghép da bám tốt, bệnh nhân viện Hình 29, 30: Sẹo co rút nặng bàn tay gây biến dạng trật các khớp, dính các khớp ngón, bàn ngón Hình 31, 32: Ćng mạch nằm xa phía trước so với đường nách nên chiều dài vạt ngắn không che phủ hết tổn khuyết phải ghép da bổ sung Hình 33, 34: Tụ máu vạt sau cắt cuống gây hoại tử lớp thượng bì một phần trung bì Sau cắt lọc, ghép da vạt lành sau 10 ngày Bệnh án thứ năm: Sử dụng vạt nhánh xuyên gian sườn bên che phủ mu tay Bệnh nhân Nguyễn Thị N 28 tuổi Giới tính: Nữ Số bệnh án: 12860 Chẩn đoán: Sẹo co rút mu các ngón bàn tay trái bỏng nhiệt khơ năm Bệnh nhân cắt sẹo, giải phóng co rút, nắn lại các khớp, xuyên đinh cố định khớp bàn ngón chuyển vạt da gian sườn che phủ khuyết hổng sau cắt bỏ sẹo co rút Cắt cuống vạt sau 14 ngày, vạt sống tốt, bệnh nhân viện Ảnh 35, 36: Sẹo co rút mu tay các ngón, cắt bỏ sẹo giải phóng co rút Ảnh 37, 38: Sau bóc bỏ lớp mỡ bên làm mỏng vạt, chuyển vạt lên che phủ mu tay trái Ảnh 39, 40: Sau tập vật lý trị liệu tháng, vạt mềm mại, màu sắc đẹp, cảm giác tốt chức phục hồi tốt Bệnh án thứ sáu: Sử dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên gian sườn bên che phủ bàn tay phải Bệnh nhân Phạm Quốc S 19 tuổi Giới tính: Nam Số bệnh án: 101213 Chẩn đoán: Sẹo co rút mu tay dính các ngón bàn tay phải sau bỏng nhiệt khơ 11 tháng Bệnh nhân cắt sẹo, giải phóng co rút, tách dính các ngón tay, chuyển vạt da cuống hẹp nhánh xuyên gian sườn 7, che phủ tổn khuyết các ngón tay, mu tay, phần cổ tay phải sau cắt bỏ sẹo co rút Cắt cuống vạt ngày sau mổ, vạt sống tốt, bệnh nhân viện Ảnh 41, 42: Sẹo phì đại, cứng chắc, gây co rút dính các ngón bàn tay phải làm giới hạn vận động khớp cổ tay khớp bàn ngón Ảnh 43, 44: Dựa tổn khuyết mô mềm bàn tay sau cắt bỏ sẹo, tách dính các ngón vạt thiết kế hình lá Ảnh 45, 46: Lớp mỡ dày 7cm da cắt bỏ bớt để làm mỏng vạt, độ dày vạt sau bỏ lớp mỡ 4mm Ảnh 47, 48: Vạt chuyển lên che phủ tổn khuyết các ngón tay, mu tay một phần cổ tay phải Vạt làm thiếu máu chủ động cách kẹp cuống từ ngày thứ sau mổ Ảnh 49, 50: Bệnh nhân tái khám tháng sau mổ Sau tập vật lý trị liệu, chức bàn tay hồi phục hoàn toàn Ảnh 51, 52: ROM khớp bàn ngón sẹo bỏng lại cổ tay cải thiện sau trình tập Vật lý trị liệu phục hồi chức MỤC LỤC Trang Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Các chữ viết tắt Danh mục các bảng Danh mục các biểu đờ Danh mục các hình Danh mục các ảnh PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng Tên bảng Trang DANH MỤC HÌNH Hình Tên hình Trang DANH MỤC ẢNH Ảnh Tên ảnh Trang ... Nghiên cứu giải phẫu ứng dụng vạt da cuống hẹp nhánh xuyên động mạch gian sườn điều trị bỏng sâu di chứng bỏng chi trên Nhằm mục tiêu: Khảo sát đặc điểm giải phẫu nhánh xuyên bên động mạch gian. .. đến 2002, Khoa Phẫu thuật Tạo hình Viện Bỏng quốc gia điều trị cho 2762 lượt bệnh nhân bị di chứng bỏng, 45,85% di chứng bỏng chi Điều cho thấy di chứng bỏng chi dạng di chứng bỏng thường gặp... với động mạch gian sườn trước nhánh bên của động mạch ngực (Internal thoracic artery) Như vậy, động mạch gian sườn hợp thành động mạch: động mạch gian sườn sau xuất phát từ động mạch chủ động