ĐẶT VẤN ĐỀ Đục thể thuỷ tinh (TTT) trên mắt đã phẫu thuật cắt dịch kính là một bệnh cảnh nặng, gặp khá nhiều trong nhãn khoa. Phẫu thuật cắt dịch kính là một phẫu thuật phức tạp, sau phẫu thuật cắt dịch kính, tiến triển đục thể thuỷ tinh gặp với tỷ lệ rất cao. Theo các tác giả nước ngoài, sau phẫu thuật cắt dịch kính, có khoảng trên 70% các trường hợp bị đục thể thuỷ tinh sau một năm. Thực tế lâm sàng ở Việt Nam, đục thể thuỷ tinh sau phẫu thuật cắt dịch kính đã được nhiều nhà nhãn khoa quan tâm. 33,43,47. Phương pháp phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm (phacoemulsification) ngày nay đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới và ở Việt Nam. Nhờ có phương pháp phẫu thuật tiên tiến này, các nhà nhãn khoa đã thu được những kết quả rất thành công trong lĩnh vực phẫu thuật TTT, đặt IOL 7,9,14. Nhiều tác giả trên thế giới đã tiến hành phẫu thuật phaco trên mắt đã cắt dịch kính và cho kết quả khá tốt. Tuy nhiên, trên mắt đã phẫu thuật cắt dịch kính có những đặc điểm riêng, mắt không còn dịch kính, cấu trúc giải phẫu bị biến đổi, các thành phần nội nhãn tổn thương, vì thế phẫu thuật phaco trở nên khó khăn hơn, dễ xảy ra biến chứng hơn. 34,35,40,46. Ở Việt Nam, trong thời gian gần đây, với sự phát triển của đội ngũ bác sỹ phẫu thuật, cùng với sự đầu tư nhiều trang thiết bị y tế hiện đại, kỹ thuật cắt dịch kính ngày càng hoàn thiện, chỉ định cắt dịch kính cũng được mở rộng, số lượng bệnh nhân được phẫu thuật cắt dịch kính ngày càng nhiều. Đi kèm theo đó, tỉ lệ bệnh nhân tiến triển đục thể thủy tinh cần được phẫu thuật cũng tăng theo. Phẫu thuật phaco trên mắt đã cắt dịch kính là một phẫu thuật khó và đã được một số nhà nhãn khoa Việt Nam thực hiện khá nhiều trong những năm gần đây, nhưng thực sự chưa có một nghiên cứu nào báo cáo một cách đầy đủ về các khó khăn và kết quả của phẫu thuật này. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài : “Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo trên mắt đã cắt dịch kính” Với hai mục tiêu : 1. Nghiên cứu các đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật phaco, đặt IOL trên mắt đã cắt dịch kính. 2. Đánh giá kết qủa phẫu thuật.
B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI VN HI nGHIÊN CứU PHẫU THUậT TáN NHUYễN THể THUỷ TINH, ĐặT THể THUỷ TINH NHÂN TạO TRÊN MắT Đã CắT DịCH KíNH CHUYấN NGNH : NHN KHOA 60.72.56 M S : LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn: TS. CUNG HNG SN H NI - 2009 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI VN HI nGHIÊN CứU PHẫU THUậT TáN NHUYễN THể THUỷ TINH, ĐặT THể THUỷ TINH NHÂN TạO TRÊN MắT Đã CắT DịCH KíNH LUN VN THC S Y HC H NI - 2009 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự quan tâm dạy bảo tận tình của các thầy cô, sự giúp đỡ của tập thể và các bạn đồng nghiệp, sự động viên to lớn của gia đình và những người thân. Nhân dịp này, tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội. Ban Giám đốc, Khoa Đáy mắt – Màng bồ đào, Khoa Phẫu thuật cùng các thầy cô, các anh, chị và các bạn đồng nghiệp Bệnh viện Mắt Trung ương đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Ban Giám đốc Trung tâm Mắt Hà Đông đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn: TS. BS Cung Hồng Sơn, Trưởng khoa Đáy mắt – Màng bồ đào Bệnh viện Mắt trung ương, người thầy mẫu mực, đã tận tâm chỉ bảo, dạy dỗ và trực tiếp hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu hoàn thành luận văn này. PGS. TS Đỗ Như Hơn, Giám đốc Bệnh viện Mắt Trung ương, Chủ nhiệm Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội. PGS. TS Hoàng Thị Phúc – Phó chủ nhiệm Bộ môn Mắt Trường Đại học Y Hà Nội. PGS. TS Vũ Thị Thái, Trưởng khoa Glocom Bệnh viện Mắt Trung ương. PGS. TS Trần Thị Nguyệt Thanh, Nguyên Trưởng khoa Glocom Bệnh viện Mắt Trung ương. TS. BS Lê Thị Kim Xuân, Phó trưởng Khoa Mắt trẻ em Bệnh viện Mắt Trung ương. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới toàn thể nhân viên Khoa Đáy mắt – Màng bồ đào, Khoa Phẫu thuật, cùng nhiều bạn bè đồng nghiệp đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, người thân và bạn bè đã chia sẻ, động viên và giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành nghiên cứu này. Hà Nội, tháng 10 năm 2009. Đỗ Văn Hải MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: 3TỔNG QUAN 1.1. NHỮNG BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA TTT TRÊN MẮT ĐÃ CẮT DỊCH KÍNH. 3 1.2. ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT PHẪU THUẬT PHACO: 7 1.2.1. Cấu tạo máy Phaco: 7 1.2.2. Sơ lược về kỹ thuật mổ: 8 1.3. MỘT SỐ KHÁC BIỆT CỦA KỸ THUẬT PHACO TRÊN MẮT ĐÃ CẮT DỊCH KÍNH. 10 1.3.1. Phương pháp can thiệp vào đồng tử: 10 1.3.2. Kỹ thuật xé bao trước TTT. 14 1.3.3. Kỹ thuật tách nhân 15 1.3.4. Kỹ thuật tán nhuyễn TTT. 16 1.3.5. Kỹ thuật rửa hút chất nhân 19 1.3.6. Kỹ thuật đặt IOL 19 1.4. TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT PHACO TRÊN MẮT ĐÃ CẮT DỊCH KÍNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM. 20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 U 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 23 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: 23 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: 23 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 24 2.2.1. Loại hình nghiên cứu: 24 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu : 24 2.2.3. Phương pháp tiến hành nghiên cứu: 25 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU 33 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 Chương 3: U 3.1. TÌNH HÌNH BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT: 34 3.1.1. Tình hình bệnh nhân theo tuổi và giới: 34 3.1.2. Thời gian từ khi phẫu thuật cắt dịch kính đến phẫu thuật TTT:. 35 3.1.3. Tình hình bệnh nhân trước phẫu thuật 36 3.1.4. Tình hình nhãn áp trước phẫu thuật 37 3.1.5. Tình trạng đồng tử trước phẫu thuật 38 3.1.6. Tình hình TTT trước phẫu thuật. 39 3.1.7. Tình trạng dịch kính võng mạc trước phẫu thuật. 41 3.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM VỀ KỸ THUẬT PHẪU THUẬT: 42 3.2.1. Phương pháp phẫu thuật. 42 3.2.2. Các khó khăn trong phẫu thuật. 44 3.2.3. Biến chứng trong phẫu thuật và cách xử lý. 45 3.3. KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT: 47 3.3.1. Kết quả về chức năng: 47 3.3.2. Kết quả về giải phẫu. 50 3.3.3. Các triệu chứng theo thời gian: 51 3.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHUNG SAU PHẪU THUẬT. 52 Chương 4: BÀN LUẬN 54 4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT. 54 4.1.1. Tuổi và giới 54 4.1.2. Khoảng thời gian từ khi phẫu thuật cắt dịch kính đến phẫu thuật TTT 56 4.1.3. Tình trạng thị lực trước phẫu thuật 57 4.1.4. Nhãn áp trước phẫu thuật 58 4.1.5. Khả năng dãn của đồng tử trước phẫu thuật 58 4.1.6. Độ cứng của TTT trước phẫu thuật. 58 4.1.7. Tình trạng dịch kính võng mạc 59 4.2. BÀN LUẬN VỀ CÁC ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT PHẪU THUẬT. 60 4.2.1. Bàn luận về các khó khăn và cách xử lý trong phẫu thuật. 60 4.2.2. Bàn luận về biến chứng trong và sau phẫu thuật, cách xử lý. 62 4.3. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT. 66 4.3.1. Bàn luận về kết quả về giải phẫu 66 4.3.2. Bàn luận về kết quả thị lực: 66 KẾT LUẬN 68 KIẾN NGHỊ 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi và giới 35 Biều đồ 3.2. Khoảng thời gian giữa hai lần phẫu thuật. 36 Biểu đồ 3.3. Tình trạng thị lực trước phẫu thuật 37 Biểu đồ 3.4. Tình hình nhãn áp trước phẫu thuật. 38 Biểu đồ 3.5. Tình trạng đồng tử trước phẫu thuật (sau tra dãn) 39 Biểu đồ 3.6. Độ cứng của TTT 40 Biểu đồ 3.7. Tình hình cải thiện thị lực sau phẫu thuật. 48 Biểu đồ 3.8. Kết quả chung sau phẫu thuật 52 CHỮ VIẾT TẮT BN…………… Bệnh nhân. ĐNT………… Đếm ngón tay. ST…………… Sáng tối. TL…………… Thị lực. NA……………. Nhãn áp. TTT……………. Thể thủy tinh. IOL……………. Thể thủy tinh nhân tạo. Phaco………… Tán nhuyễn TTT bằng siêu âm. DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới. 34 Bảng 3.2. Thời gian từ khi cắt dịch kính đến khi phẫu thuật TTT. 35 Bảng 3.3. Tình trạng thị lực trước phẫu thuật 36 Bảng 3.4. Tình hình nhãn áp trước phẫu thuật 37 Bảng 3.5. Kích thước đồng tử trước sau khi tra thuốc dãn. 38 Bảng 3.6. Độ cứng của TTT 39 Bảng 3.7. Các chỉ định của phẫu thuật cắt dịch kính trước đó. 40 Bảng 3.8. Mắt có dầu hoặc không có dầu silicon nội nhãn. 43 Bảng 3.9. Phương pháp phẫu thuật. 42 Bảng 3.10 Các thông số kỹ thuật sử dụng trong phẫu thuật. 43 Bảng 3.11. Các khó khăn trong phẫu thuật 44 Bảng 3.12. Các biến chứng trong phẫu thuật 45 Bảng 3.13. Các biến chứng sau phẫu thuật 46 Bảng 3.14. Thị lực trước và sau phẫu thuật: 47 Bảng 3.15. Tình hình cải thiện thị lực sau phẫu thuật. 47 Bảng 3.16. Nhãn áp trước và sau phẫu thuật. 49 Bảng 3.17. Tình trạng IOL sau phẫu thuật 50 Bảng 3.18. Các triệu chứng theo thời gian 51 Bảng 3.19. Đánh giá kết quả chung sau phẫu thuật 52 Bảng 4.1. Tuổi của bệnh nhân đục TTT ở mắt đã cắt dịch kính theo một số nghiên cứu. 55 Bảng 4.2. Khoảng thời gian giữa hai lần phẫu thuật 56 Bảng 4.3. Thị lực trước phẫu thuật. 57 Bảng 4.4. Chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính trước đó. 59 Bảng 4.5. Một số khó khăn trong phẫu thuật………………… 60 Bảng 4.6. Một số biến chứng trong và sau phẫu thuật… .62 Bảng 4.7. Kết quả thị lực trong một số nghiên cứu…… .66 `DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1. Giải phẫu thể thủy tinh 4 Hình 1.2. Giải phẫu dịch kính võng mạc 5 Hình 1.3. Mắt đục TTT 7 Hình 1.4. Máy phaco. 7 Hình 1.5. Kéo dãn đồng tử bằng hai tay 12 Hình 1.6. Cắt cơ vòng mống mắt 13 Hình 1.7. Vòng cố định tạm thời 13 Hình 1.8. Móc mống mắt đàn hồi 14 Hình 1.9. Kỹ thuật xé bao trước TTT 14 Hình 1.10. Kỹ thuật “phaco chop”. 17 Hình 1.11. Kỹ thuật “quick chop” 18 Hình 1.12. Phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana. 20 [...]... nhưng thực sự chưa có một nghiên cứu nào báo cáo một cách đầy đủ về các khó khăn và kết quả của phẫu thuật này Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài : Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo trên mắt đã cắt dịch kính Với hai mục tiêu : 1 Nghiên cứu các đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật phaco, đặt IOL trên mắt đã cắt dịch kính 2 Đánh giá kết qủa phẫu thuật 3 Chương 1 TỔNG...1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đục thể thuỷ tinh (TTT) trên mắt đã phẫu thuật cắt dịch kính là một bệnh cảnh nặng, gặp khá nhiều trong nhãn khoa Phẫu thuật cắt dịch kính là một phẫu thuật phức tạp, sau phẫu thuật cắt dịch kính, tiến triển đục thể thuỷ tinh gặp với tỷ lệ rất cao Theo các tác giả nước ngoài, sau phẫu thuật cắt dịch kính, có khoảng trên 70% các trường hợp bị đục thể thuỷ tinh sau một năm... ngũ bác sỹ phẫu thuật, cùng với sự đầu tư nhiều trang thiết bị y tế hiện đại, kỹ thuật cắt dịch kính ngày càng hoàn thiện, chỉ định cắt dịch kính cũng được mở rộng, số lượng bệnh nhân được phẫu thuật cắt dịch kính ngày càng nhiều Đi kèm theo đó, tỉ lệ bệnh nhân tiến triển đục thể thủy tinh cần được phẫu thuật cũng tăng theo Phẫu thuật phaco trên mắt đã cắt dịch kính là một phẫu thuật khó và đã được một... PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi bao gồm những bệnh nhân trước đây đã được phẫu thuật cắt dịch kính, nay bị đục TTT, có chỉ định phẫu thuật phaco, đặt TTT nhân tạo Các bệnh nhân được điều trị tại Khoa Đáy mắt – Màng bồ đào, Bệnh viện Mắt Trung ương Tất cả các mắt nghiên cứu được thực hiện phẫu thuật phaco bởi một phẫu thuật viên Bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu. .. làm nghiên cứu 40 bệnh nhân được phẫu thuật phaco trên mắt đã cắt dịch kính, thời gian trung bình từ khi cắt dịch kính đến khi phẫu thuật phaco là 19 tháng, 72.7 % số mắt đạt được thị lực sau mổ tốt (TL > 20/40), ghi nhận trong phẫu thuật có sự mất ổn định tiền phòng và sự lỏng lẻo của dây Zinn [56] Năm 2002, Margaret A Chang cũng có báo cáo 31 mắt phẫu thuật phaco trên mắt đã phẫu thuật cắt dịch kính. .. thực hiện nghiên cứu 45 mắt phẫu thuật phaco trên mắt đã cắt dịch kính Cũng như một số nghiên cứu khác, tác giả cũng có báo cáo về sự phức tạp và khó khăn của phẫu thuật Biến chứng sau phẫu thuật gặp khá nhiều ở mắt có bệnh võng mạc tiểu đường nặng, đây cũng là nhóm có thị lực sau mổ kém [18] Năm 2007, A Akinci đã báo cáo một nghiên cứu so sánh phẫu thuật đục TTT trên các mắt đã cắt dịch kính bằng... phẫu thuật cắt dịch kính Cherfan và cộng sự (1991) thấy có 80% số bệnh nhân đục TTT cần được phẫu thuật sau 29 tháng phẫu thuật cắt dịch kính [29], [37] Năm 1987, Smiddy đã thực hiện phẫu thuật ngoài bao trên 26 mắt đã cắt dịch kính, tác giả lưu ý nhiều về sự bất thường của dây Zinn và bao sau, kết quả cải thiện thị lực 50% Bao Y, Jiang Y, Li X (1997) nghiên cứu 40 mắt phẫu thuật ngoài bao trên các mắt. .. sau phẫu thuật, giảm biến chứng đục bao sau [8], [39], [55] 20 1.4 TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT PHACO TRÊN MẮT ĐÃ CẮT DỊCH KÍNH TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM Từ khi phẫu thuật cắt dịch kính ra đời của, các nhà nhãn khoa đã giải quyết được rất nhiều bệnh lý dịch kính võng mạc liên quan Theo thời gian, kỹ thuật cắt dịch kính ngày càng được hoàn thiện Ngày nay, với kỹ thuật tiên tiến và hiện đại, phẫu thuật cắt dịch. .. mắt đã phẫu thuật cắt dịch kính, kết quả thị lực cải thiện ở 31 mắt (77.5%), nhưng tác giả cũng đã có ghi nhận nhiều khó khăn và biến chứng phức tạp, trong đó có kể đến các biến chứng nặng như rơi TTT vào buồng dịch kính, xuất huyết dịch kính trong phẫu thuật, phản ứng viêm màng bồ đào sau mổ…[53] Phẫu thuật phaco trên mắt đã cắt dịch kính đã được khá nhiều các nhà nhãn khoa trên thế giới nghiên cứu. .. khi có bong dịch kính sau Hình 1.2 Giải phẫu dịch kính võng mạc Về giải phẫu vi thể, dịch kính có 3 phần: hai màng bọc trước sau, ống cloquet, khối dịch kính Màng dịch kính trước: nằm ngay sau thể thủy tinh và các dây chằng Màng dịch kính sau: ôm lấy phần sau của dịch kính, áp sát võng mạc Ống Cloquet: bắt đầu từ sau thể thủy tinh đến mặt trước của gai thị, là di tích của động mạch dịch kính ở thời . phẫu thuật này. Do vậy chúng tôi tiến hành đề tài : Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh, đặt thể thuỷ tinh nhân tạo trên mắt đã cắt dịch kính Với hai mục tiêu : 1. Nghiên cứu. Y T TRNG I HC Y H NI VN HI nGHIÊN CứU PHẫU THUậT TáN NHUYễN THể THUỷ TINH, ĐặT THể THUỷ TINH NHÂN TạO TRÊN MắT Đã CắT DịCH KíNH LUN VN THC S Y HC . TO B Y T TRNG I HC Y H NI VN HI nGHIÊN CứU PHẫU THUậT TáN NHUYễN THể THUỷ TINH, ĐặT THể THUỷ TINH NHÂN TạO TRÊN MắT Đã CắT DịCH KíNH CHUYấN NGNH : NHN KHOA 60.72.56