2.2.3.1. Khám lâm sàng :
Mỗi bệnh nhân được chọn nghiên cứu đều có một phiếu điều tra theo dõi riêng theo mẫu. Khi vào viện, BN được hỏi bệnh, khám lâm sàng và làm các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy, ngoài ra còn được làm đầy đủ các chỉ số nghiên cứu theo mẫu phiếu theo dõi đã đề ra. BN được phẫu thuật tán nhuyễn TTT bằng siêu âm, đặt IOL trong túi bao. Trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận tất cả những khó khăn và biến chứng trong phẫu thuật, kỹ thuật xử lý, những biến chứng sau phẫu thuật và kỹ thuật xử lý, kết quả sau phẫu thuật. BN được xuất viện, hẹn khám lại sau 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng. Tất cả các lần khám lại đều được khai thác, kiểm tra và ghi vào phiếu theo dõi theo các chỉ số nghiên cứu.
* Hỏi bệnh :
+ Khai thác tiền sử, bệnh sử, lý do đến khám bệnh.
+ Đã phẫu thuật cắt dịch kính từ bao giờ (ngày tháng năm)? Nguyên nhân phải phẫu thuật cắt dịch kính? Phẫu thuật ở đâu? Phẫu thuật bao nhiêu lần?
+ Có mắc các bệnh toàn thân liên quan? (cao huyết áp, đái tháo đường…) + Tiến triển của mờ mắt sau lần phẫu thuật điều trị cắt dịch kính.
* Khám trước phẫu thuật:
+ Tuổi: Trong nghiên cứu của chúng tôi phân thành 3 nhóm tuổi:
• Dưới 50 tuổi.
• Từ 50 đến 65 tuổi.
+ Tình trạng TL trước và sau phẫu thuật: Dựa theo bảng phân loại của Tổ chức Y tế thế giới:
Thị lực trước và sau phẫu thuật được phân chi tiết hơn theo các mức độ:
• ST (+) đến < ĐNT 1m. • ĐNT 1m đến < ĐNT 3m. • ĐNT 3m đến < 1/10. • 1/10 đến < 3/10. • 3/10 đến < 5/10. • ≥ 5/10.
+ Tình trạng nhãn áp trước phẫu thuật.
Nhãn áp được đo bằng nhãn áp kế Goldman và chia theo 3 mức:
• < 8 mmHg.
• 8 – 21 mmHg.
• > 21 mmHg.
+ Chỉ định phẫu thuật cắt dịch kính trước đó:
• Bong võng mạc.
• Xuất huyết dịch kính.
• Bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh.
• Tổ chức hóa dịch kính.
• Lỗ hoàng điểm.
• Màng trước võng mạc.
+ Tình trạng võng mạc, dịch kính hiện tại:
• Dầu silicon nội nhãn.
• Khí nội nhãn.
+ Độ cứng của nhân TTT: Dựa theo bảng phân loại Buratto chúng tôi chia độ cứng của TTT thành 5 mức độ:
• Độ I: Nhân mềm : Nhân TTT còn trong, ánh đồng tử còn hồng đều.
• Độ II: Nhân mềm vừa: Nhân TTT còn trong, ánh đồng tử còn hồng nhạt.
• Độ III: Nhân cứng trung bình: Nhân TTT đục, màu vàng, ánh đồng tử xám nhạt.
• Độ IV: Nhân cứng: Nhân TTT đục hoàn toàn, màu vàng hổ phách hoặc nâu sẫm, ánh đồng tử tối.
• Độ V: Nhân rất cứng: Nhân TTT màu nâu đen, ánh đồng tử tối. + Tình trạng tiền phòng: Nông, bình thường, sâu hơn bình thường. + Tình trạng đồng tử: Tất cả các bệnh nhân được tra thuốc dãn đồng tử bằng Mydrin-P. Chia làm 4 mức độ dãn đồng tử: • Giãn tốt: ≥ 7mm. • Giãn trung bình: 5- <7mm • Giãn kém: 3- <5mm. • Không dãn: < 3mm.
Ngoài ra chúng tôi còn ghi nhận tình trạng đồng tử : có màng xuất tiết không? Có dính bờ đồng tử không?
+ Khám sinh hiển vi để ghi nhận tình trạng chung của mắt và ghi theo các chỉ tiêu nghiên cứu.
+ Khám siêu âm đo chiều dài trục nhãn cầu, kiểm tra tình trạng dịch kính, võng mạc.
+ Tính công suất IOL dựa theo công thức SRK (Sanders – Retzlaff – Kraff): P = A – 2,5 L – 0,9 K.
2.2.3.2. Phương pháp phẫu thuật:
- Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật: + Trước 1 giờ cho BN phẫu thuật:
• Uống : Acetazolamid 0,25g × 2 viên.
• Tra thuốc dãn đồng tử Mydrin-P và dd Voltaren 3 lần, mỗi lần
cách nhau 10 phút. - Tiến hành phẫu thuật:
Tất cả các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được tán nhuyễn TTT
đục bằng siêu âm, đặt IOL trong túi bao TTT. Các bước phẫu thuật giống như phẫu thuật phaco thông thường. Tuy nhiên, có một số điểm cần chú ý, do có sự khác biệt ở những mắt đục TTT trên mắt đã cắt dịch kính so với mắt đục TTT tuổi già thông thường.
Trong quá trình phẫu thuật, các thì phẫu thuật cũng tiến hành như phẫu thuật phaco thông thường, ở đây chúng tôi có lưu ý một số đặc điểm khác biệt:
- Xử lý đồng tử kém dãn: Trước phẫu thuật cho tra dd Voltaren 3 lần/ngày, tra Mydrin- P 3 lần trước phẫu thuật 1 giờ, có thể tra thêm dd Atropin 1% trước phẫu thuật 1 ngày và trước 1 giờ để duy trì dãn đồng tử. Nếu sau khi tra thuốc đồng tử vẫn không dãn, chúng tôi sẽ lựa chọn một số thủ thuật can thiệp làm dãn đồng tử.
- Xé bao trước liên tục bằng panh xé bao hoặc bằng kim xé bao. Trên những mắt đã mổ cắt dịch kính, bao TTT có thể dính mống mắt hoặc kém đàn hồi, nhiều trường hợp đục độ III, độ IV, đục TTT chín trắng, khi xé vạt bao có xu hướng toác rộng, cần mở bao làm giảm áp lực nội nhân, duy trì áp lực nén của chất nhầy lên bề mặt bao, để đảm bảo bao được xé theo hình vòng tròn
liên tục. Nếu vạt bao ra sát biên thì dừng lại dùng kéo cắt bao tạo đường xé bao mới.
- Tách nhân bằng nước chú ý bơm nước nhẹ nhàng, chúng tôi bơm nước ở nhiều vị trí khác nhau, xoay lõi nhân nhẹ nhàng để nó trượt nhẹ trên lớp thượng nhân và trong túi bao, chú ý những trường hợp bao sau xơ hóa dính có thể xảy ra biến chứng rách bao sau ngay trong thì này.
- Kỹ thuật tán nhuyễn nhân: Tùy thuộc vào độ cứng và tính chất đục TTT để áp dụng kỹ thuật tán nhuyễn nhân phù hợp. Kỹ thuật chúng tôi thường sử dụng là: phaco quick chop và phaco chop.
- Với đặc điểm của mắt đã cắt dịch kính, sự lỏng lẻo của bao sau và dây Zinn đã được chúng tôi ghi nhận. Trường hợp dây Zinn và bao sau yếu, trong quá trình phẫu thuật, phát hiện tiền phòng sâu hơn bình thường, chúng tôi cho giảm độ cao chai dịch truyền, tránh áp lực mạnh lên bao sau.
- Chúng tôi thận trọng với mắt có dầu silicon nội nhãn. Dầu silicon nhẹ nên có xu hướng nổi, đẩy bao sau lên, các thao tác cũng cần lưu ý những trường hợp đặc biệt này.
- Sau khi đã hút sạch chất nhân, tiến hành bơm dịch nhầy, đặt IOL vào trong túi bao, rửa hút sạch chất nhầy.
- Tiêm phù mép vết mổ.
- Tiêm cạnh nhãn cầu bằng Gentamycin 80mg x 1/2 ml và Dexamethason 4mg x 1/2ml.
- Băng mắt kết thúc phẫu thuật.
2.2.3.3. Các khó khăn và kỹ thuật xử lý trong phẫu thuật:
• Đồng tử không dãn hoặc dãn kém.
• Dính bờ đồng tử.
• TTT cứng.
• Dây Zinn yếu, đứt.
• Bao sau yếu.
• Tiền phòng không ổn định trong phẫu thuật. + Các kỹ thuật xử lý:
• Tách dính đồng tử: Sau khi bơm chất nhầy, chúng tôi dùng kim
xé bao, chooper hoặc spatula để tách dính. Nếu đồng tử dính và quá nhỏ không đảm bảo cho việc tán nhuyễn TTT, chúng tôi phải áp dụng thủ thuật kéo dãn đồng tử.
• Dây Zinn và bao sau yếu, chúng tôi quan sát độ sâu tiền phòng trong mổ để điều chỉnh độ cao chai dịch truyền cho hợp lý.
+ Các biến chứng trong phẫu thuật:
• Phù giác mạc.
• Xé bao không liên tục.
• Đồng tử co nhỏ.
• Tổn thương mống mắt.
• Rách bao sau.
• Sót chất nhân.
• Rơi mảnh chất nhân vào buồng dịch kính.
• Xuất huyết tiền phòng.
+ Các kỹ thuật xử lý:
• Trường hợp có phù giác mạc hoặc bỏng vết mổ, chúng tôi cho thuốc chống viêm giảm phù nề tích cực, dùng đường tại chỗ có thể kết hợp toàn thân.
• Trường hợp bao xé không liên tục, chúng tôi hết sức thận trọng trong thì thủy tách nhân và xoay nhân, tránh tạo áp lực lên vị trí toạc bao.
• Nếu có rách bao sau kích thước nhỏ, chúng tôi đặt IOL trong bao
hoặc gài lên trên bao trước, nếu không đặt được IOL chúng tôi thực hiện phẫu thuật treo IOL.
- Chúng tôi lưu ý:
Trên mắt đã mổ cắt dịch kính, nhiều nhân TTT đục chín trắng, một số mắt có đồng tử kém dãn, cần kiểm soát được đường xé bao trước, tránh toạc bao ra chu biên, nếu có toạc bao cũng cần xử lý thích hợp.
Trên những mắt còn dầu silicon nội nhãn, tính chất của dầu nhẹ đẩy bao sau lên cũng là một yếu tố gây khó khăn cho phẫu thuật.
Mắt đã cắt dịch kính sẽ không còn dịch kính lãm giá đỡ cho bao sau, dây Zinn, bao sau yếu cũng thường gặp, mống mắt trương lực kém và di động hơn bình thường, tiền phòng không ổn định, là các yếu tố dễ gây ra biến chứng trong phẫu thuật.
2.2.3.4. Theo dõi và chăm sóc hậu phẫu: + Ngày thứ nhất sau phẫu thuật:
- Đo thị lực.
- Khám sinh hiển vi.
- Ghi nhận các biến chứng sau phẫu thuật:
• Có hở vết mổ hay không?
• Tình trạng tiền phòng? (có máu, xuất tiết?)
• Tình trạng đồng tử? Có phản xạ hay không? Có phản ứng viêm
màng bồ đào không?
• Có sót chất nhân hay không?
• TTTNT cân hay lệch?
• Các tổn thương khác?
- Săn sóc bệnh nhân sau phẫu thuật:
Tra thuốc: Dung dịch Oflovid, dung dịch Maxitrol 3 lần/ ngày. (Tra trong 1 tuần)
- Nếu mắt yên, không có biến chứng, bệnh nhân được xuất viện và khám lại định kỳ sau phẫu thuật 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng. Bệnh nhân được đo lại TL, NA và ghi lại các thông số nghiên cứu.
2.2.3.5. Các chỉ số nghiên cứu:
¾ TL trước và sau phẫu thuật.
¾ NA trước và sau phẫu thuật.
¾ Đánh giá tình trạng võng mạc trước và sau phẫu thuật.
¾ Các khó khăn trong phẫu thuật.
¾ Các biến chứng trong và sau phẫu thuật.
¾ Các kỹ thuật xử lý trong phẫu thuật.
¾ Các kết quả sau xử lý.
• Kết quả tốt:
- Bệnh nhân hài lòng với kết quả phẫu thuật.
- TL sau phẫu thuật tăng hơn trước phẫu thuật ít nhất 2 mức độ (Theo bảng phân loại thị lực chi tiết – trang 27).
- NA trong giới hạn bình thường.
- Không có biến chứng trong và sau phẫu thuật.
• Kết quả khá:
- TL tăng hơn trước 1 mức độ.
- Không có biến chứng hoặc có biến chứng nhưng khắc phục được sau khi điều trị nội khoa, không để lại di chứng.
• Kết quả trung bình:
- TL sau phẫu thuật không tăng hơn trước.
- Không có biến chứng hoặc có biến chứng nhưng khắc phục được sau khi điều trị nội khoa, không để lại di chứng.
• Kết quả xấu:
- Thị lực sau phẫu thuật giảm hơn trước.
- Có biến chứng nặng trong hoặc sau phẫu thuật, gây ảnh hưởng đến chức năng thị giác hoặc phải can thiệp phẫu thuật lại.