Bảng 3.11. Các khó khăn trong phẫu thuật.
Khó khăn trong phẫu thuật. Số mắt (n) Tỷ lệ (%)
Đồng tử dãn kém hoặc không dãn. 8 21.1
Dính bờ đồng tử phải tách dính. 2 5.2
TTT cứng, dính. 12 31.6
Dây Zinn yếu. 5 13.2
Bao sau yếu, đàn hồi kém. 7 18.4
Tiền phòng không ổn định 11 28.9
Có dầu silicon nội nhãn. 10 26.3
Từ bảng 3.11 chúng tôi tổng hợp được khá nhiều khó khăn gặp phải trong quá trình phẫu thuật như: Đồng tử không dãn hoặc dãn kém (≤ 4mm) gặp ở 8 mắt (21.1%), sau khi trải rộng mống mắt bằng chất nhầy chỉ có 3 ca dãn thêm, 3 ca chúng tôi phải sử dụng kỹ thuật kéo dãn đồng tử bằng hai tay và 2 trường hợp đồng tử dính, dãn rất kém phải sử dụng biện pháp tách dính bằng kim xé bao và kéo dãn đồng tử. Tỷ lệ nhân TTT cứng nhiều, có 12 mắt đục độ IV (31.6%). Dây Zinn yếu chúng tôi gặp 5 trường hợp. Bao sau yếu, kém đàn hồi chúng tôi gặp ở 7 trường hợp. Tiền phòng không ổn định chúng tôi gặp ở 11 trường hợp, tất cả các trường hợp này đều liên quan đến yếu tố dây Zinn và bao sau yếu, mắt có dầu silicon nội nhãn.
3.2.3. Các biến chứng và cách xử lý.
Bảng 3.12. Các biến chứng trong phẫu thuật.
Biến chứng trong phẫu
thuật Số mắt (n) Tỷ lệ (%)
Xé bao không liên tục 1 2,6
Đồng tử co nhỏ 5 13,2
Rách bao sau 1 2.6
Sót chất nhân 0 0,0
Xuất huyết tiền phòng 2 5,2
Xuất huyết dịch kính 0 0,0
Xẹp tiền phòng 0 0,0
Bỏng vết mổ 2 5,2
Xé bao không liên tục chúng tôi gặp ở 1 mắt, do đồng tử dính và không dãn, đường xé toạc ra chu biên, chúng tôi buộc phải hoàn thành vòng xé bằng kéo cắt bao.
Đồng tử co nhỏ trong phẫu thuật chúng tôi gặp ở 5 ca, mặc dù có dùng thêm adrenalin tiền phòng nhưng đồng tử dãn thêm không nhiều, chúng tôi vẫn tiến hành thao tác phaco bình thường.
Xuất huyết tiền phòng trong mổ gặp ở 2 mắt sau khi làm thủ thuật kéo dãn đồng tử, tuy nhiên xuất huyết không nhiều, hết xuất huyết sau khi rửa tiền phòng và sau mổ không thấy còn xuất huyết.
Rách bao sau chúng tôi gặp 1 trường hợp, do bao sau quá yếu, dính cực sau TTT hoặc do sang chấn bao sau khi cắt dịch kính. Sau khi tiến hành tán nhuyễn và hút sạch chất nhân, chúng tôi đặt IOL lên trên bao trước.
Trong mổ không có ca xuất huyết dịch kính nào. Bỏng vết mổ gặp ở 2 ca nhân quá cứng, phải sử dụng năng lượng phaco cao và thời gian lâu, sau 2 – 3 ngày điều trị nội khoa triệu chứng này hết.
Bảng 3.13. Các biến chứng sau phẫu thuật. Các biến chứng sau PT Số mắt (n) Tỷ lệ (%) Phù giác mạc 2 5,2 Hở vết mổ 0 0,0 Còn sót chất nhân. 0 0,0 Lệch IOL 2 5,2 Dính mống mắt vào IOL 3 7,9 XH dịch kính 0 0,0 Tăng NA 2 5,6 Đục bao sau TTT 1 2,6
- Phù giác mạc sau mổ chúng tôi gặp ở 2 trường hợp, sau khi dùng
thuốc, 1 tuần sau khám lại thấy không còn triệu chứng này. - Không có trường hợp nào hở vết mổ.
- Không có trường hợp nào sót chất nhân.
- Có 2 trường hợp lệch IOL, nhưng độ lệch không nhiều nên chúng tôi không chỉ định phẫu thuật can thiệp.
- Khám lại sau 3 tháng có 3 trường hợp mống mắt dính vào IOL, trên các bệnh nhân có đồng tử co nhỏ và dính từ trước, thị lực và nhãn áp bệnh nhân đều tốt nên chúng tôi chưa có can thiệp gì.
- Có 2 trường hợp nhãn áp tăng trên giới hạn cho phép ở tuần đầu sau phẫu thuật, chúng tôi cho uống và tra thuốc hạ nhãn áp, sau 1 tháng và 3 tháng khám lại thấy nhãn áp được điều chỉnh tốt.
- Sau 3 tháng có 1 bệnh nhân có đục bao sau, chúng tôi đã cho làm laser YAG và có kết quả tốt.
3.3. KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT: 3.3.1. Kết quả về chức năng: 3.3.1. Kết quả về chức năng:
Bảng 3.14. Thị lực trước và sau phẫu thuật:
Sau phẫu thuật Thị lực Trước PT 1 tuần 1 tháng 3 tháng 32 2 2 2 ST(+) - < ĐNT 1m 4 11 9 8 ĐNT 1m – ĐNT < 3m 1 9 10 10 ĐNT 3m - < 1/10 1 10 8 9 1/10 - < 3/10 0 5 6 6 3/10 - < 5/10 0 1 3 3 ≥ 5/10
13 23 2 15 21 2 15 21 2 0 5 10 15 20 25
Sau mổ 1 tuần Sau mổ 1 tháng Sau mổ 3 tháng
Cải thiện tốt Cải thiện khá Cải thiện trung bình
Biểu đồ 3.7. Tình hình cải thiện thị lực sau phẫu thuật.
- Trước phẫu thuật: Nhìn chung thị lực trước phẫu thuật rất kém, 32 mắt (84.2%) có thị lực ĐNT < 1m. Thị lực trước mổ cao nhất là 1/10 (1 mắt). Có 5 mắt thị lực từ ĐNT 1m – 1/10
Thị lực sau phẫu thuật (đã chỉnh kính):
- Sau mổ 1 tuần: Có 2 mắt thị lực không tăng, các trường hợp này đều
gặp ở mắt bong võng mạc có kèm theo bệnh võng mạc tiểu đường nặng. Có
23 mắt thị lực tăng hơn 1 mức độ, giải thích nguyên nhân thị lực tăng không nhiều là do mắt có bệnh cảnh võng mạc phức tạp từ trước như: bong võng mạc, bệnh võng mạc tiểu đường. 13 mắt có thị lực tăng hơn 2 mức độ. Không có trường hợp nào thị lực giảm hơn so với trước phẫu thuật.
- Sau mổ 1 tháng khám lại, không có bệnh nhân nào thị lực giảm so với khám sau mổ 1 tuần, một số trường hợp thị lực có tốt hơn.
- Sau 3 tháng khám lại, vẫn có 2 trường hợp thị lực không tăng. Thị lực tăng 1 mức độ vẫn chiếm tỉ lệ cao như các lần khám trước, 21 mắt (chiếm 55.2%). Thị lực tăng trên 2 mức độ 15 mắt (39.5%). Không có trường hợp nào thị lực giảm.
Theo thống kê ở bảng 3.15, chúng tôi đánh giá thị lực sau mổ cải thiện tốt là có tăng từ 2 mức độ trở lên (Theo bảng phân loại mức độ thị lực chi tiết), nhóm này sau 3 tháng có 15 mắt chiếm 39.5%.
Thị lực cải thiện khá (có tăng ≥ 1 mức độ), sau 3 tháng có 21 mắt chiếm 55.2%.
Không tăng gặp ở 2 mắt (5.2 %), trong đó có 1 mắt bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh, 1 trường hợp còn lại thị lực không tăng là do mắt đã mổ bong vong mạc phức tạp có bơm dầu silicon nội nhãn.
Không có trường hợp nào thị lực sau phẫu thuật giảm hơn so với trước.
Bảng 3.16. Nhãn áp trước và sau phẫu thuật.
Sau phẫu thuật (mmHg) Nhãn áp Trước PT (mmHg) 1 tuần 1 tháng 3 tháng < 8 0 0 0 0 8 – 21 35 36 38 38 > 21 3 2 0 0 NA trung bình 14.55 12.92 12.89 12.89
Trước phẫu thuật có 35 mắt (92.1%) có NA ≤ 21 mmHg, 3 mắt (7.9%) có nhãn áp > 21 mmHg.
Sau phẫu thuật, trong tuần đầu có 2 mắt tăng nhãn áp nhưng đã điều chỉnh được bằng thuốc. Sau 1 tháng và 3 tháng không có trường hợp nào nhãn áp cao trên giới hạn bình thường.
3.3.2. Kết quả về giải phẫu.
Bảng 3.17. Tình trạng IOL sau phẫu thuật.
IOL cân IOL lệch
IOL Thời gian n (%) n (%) Ra viện 37 97,4 1 2,6 Sau mổ 1 tuần 36 94,8 2 5,2 Sau mổ 1 tháng 36 94,8 2 5,2 Sau mổ 3 tháng 36 94,8 2 5,2
Theo thống kê bảng 3.17, ở thời điểm ra viện, 37 mắt (97.4%) có IOL cân, chỉ duy nhất có 1 trường hợp lệch IOL. Sau mổ 1 tuần, 1 tháng và 3 tháng khám lại thấy có 2 mắt lệch IOL (5.2%), nhưng độ lệch không nhiều nên không cần can thiệp lại. Nguyên nhân lệch IOL chủ yếu do co kéo túi bao TTT và phản ứng viêm dính bờ đồng tử.
3.3.3. Các triệu chứng theo thời gian:
Bảng 3.18. Các triệu chứng theo thời gian.
Ra viện 1 tuần 1 tháng 3 tháng TT
Triệu chứng
n (%) n (%) n (%) n (%)
1 Viêm giác mạc khía 5 13,2 0 0,0 0 0,0 0 0,0
2 Phù nội mô GM 2 5,2 0 0,0 0 0,0 0 0,0
3 Phản ứng màng bồ đào 6 15,8 3 7,9 0 0,0 0 0,0
4 Xuất huyết tiền phòng 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
5 Xuất huyết dịch kính 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 6 Sót chất nhân 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 8 Dính mống mắt vào IOL 0 0,0 1 2,6 3 7,9 3 7,9 9 Tăng nhãn áp 2 5,2 0 0,0 0 0,0 0 0,0 10 Đục bao sau 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 2,6 11 BVM tái phát 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Theo dõi các triệu chứng theo thời gian, chúng tôi thấy có 5 trường hợp viêm giác mạc khía sau mổ, các triệu chứng trên hết sau 1 tuần. Tương tự là triệu chứng phù nội mô và phản ứng màng bồ đào xuất tiết diện đồng tử cũng hết sau 5- 7 ngày dùng thuốc. Xuất huyết tiền phòng sau mổ chúng tôi không gặp trường hợp nào. Dính mống mắt vào IOL sau 3 tháng khám lại gặp ở 3 mắt, nhưng nhãn áp trong giới hạn bình thường nên chúng tôi chưa có điều chỉnh gì.
Tăng nhãn áp gặp ở 2 trường hợp trong tuần đầu sau phẫu thuật, sau khi điều trị bằng thuốc, khám lại sau 1 tháng và 3 tháng không còn trường hợp nào tăng nhãn áp. Đục bao sau chúng tôi gặp ở 1 trường hợp khi bệnh nhân đến khám lại ở tháng thứ 3, chúng tôi đã cho làm Laser YAG và kết quả tốt. Chúng tôi không gặp trường hợp nào bong võng mạc tái phát và xuất huyết dịch kính sau phẫu thuật.
3.4. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHUNG SAU PHẪU THUẬT.
Bảng 3.19. Đánh giá kết quả chung sau phẫu thuật.
Kết quả Số mắt Tỷ lệ (%) Tốt 15 39.5 Khá 21 55.3 Trung bình 2 5.2 Xấu 0 0.0 Tổng cộng 38 100,0 39.5 55.3 5.2 0 0 10 20 30 40 50 60 (%) Tốt Khá Trung bình Xấu
Dựa theo tiêu chuẩn đã đặt ra, kết quả tốt sau phẫu thuật có 15 mắt (39.5%), thị lực sau phẫu thuật tăng từ 2 mức độ trở lên so với trước phẫu thuật, không có biến chứng trong và sau phẫu thuật, bệnh nhân hài lòng với kết quả sau phẫu thuật.
Có 21 trường hợp đạt kết quả khá, thị lực sau phẫu thuật tăng hơn một mức độ so với trước (55.2%), có một số biến chứng như xuất tiết diện đồng tử, phù giác mạc, bỏng vết mổ…và hoàn toàn mất đi sau khi điều trị nội khoa, không để lại di chứng. Thị lực đều tăng hơn tại các thời điểm khám lại sau đó.
Có 2 trường hợp có kết quả trung bình (5.2%), tuy không có biến chứng nặng trong và sau phẫu thuật nhưng thị lực vẫn không tăng, do chức năng võng mạc kém. Trong đó 1 trường hợp mắt bong võng mạc phức tạp còn dầu silicon nội nhãn và 1 mắt có bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh.
Chương 4 BÀN LUẬN
Trước đây, các phẫu thuật viên thường rất dè dặt khi chỉ định phẫu thuật tán nguyễn TTT bằng siêu âm, đặt IOL trên mắt đã cắt dịch kính, vì thường gặp rất nhiều khó khăn và biến chứng trong phẫu thuật cũng như sau phẫu thuật. Do mắt không còn dịch kính, bao sau lỏng lẻo và dây Zinn yếu,
bên cạnh đó còn nhiều yếu tố khó khăn khác như: đồng tử kém dãn, TTT
cứng, buồng dịch kính có chứa dầu silicon, làm cho thực hiện phẫu thuật phaco trên những mắt này trở nên phức tạp hơn. Ngày nay, với kỹ thuật hoàn thiện cùng với kinh nghiệm của các phẫu thuật viên, các điểm yếu trong việc phẫu thuật các trường hợp khó đã được khắc phục một cách hiệu quả. Phẫu thuật phaco trên mắt đã cắt dịch kính được một số nhà nhãn khoa thực hiện và cho kết quả khả quan. Sau khi thực hiện nghiên cứu trên 38 mắt được phẫu thuật phaco, đặt IOL trên mắt đã cắt dịch kính, chúng tôi đưa ra một số bàn
luận sau đây:
4.1. BÀN LUẬN VỀĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT. 4.1.1. Tuổi và giới. 4.1.1. Tuổi và giới.
- Tuổi:
Nhiều nghiên cứu của các tác giả trên thế giới như Melberg, Blodi [43], [26]…. Cho rằng bệnh đục TTT trên mắt đã cắt dịch kính gặp ở người già chiếm tỉ lệ cao hơn ở người trẻ và tỷ lệ bệnh cũng tăng dần theo tuổi.
Nghiên cứu của chúng tôi gồm có 38 bệnh nhân, tuổi trung bình là 60.66 ± 10.76, thấp nhất là 23, cao nhất là 78 tuổi. Bảng 3.1 và bảng 4.1 cho
chênh lệch nhiều so nghiên cứu của một số tác giả khác trên thế giới (p < 0.05). Nhóm tuổi dưới 50 trong nghiên cứu của chúng tôi rất ít (2 bệnh nhân). Còn lại nằm trong nhóm tuổi trên 50 (91.3%). Điều này cũng phù hợp với báo cáo của một số tác giả khác trên thế giới.
Bảng 4.1. Tuổi của bệnh nhân trong một số nghiên cứu tương tự.
Tuổi Tác giả Quốc gia Số
mắt Trung bình Thấp nhất Cao nhất Margaret A [42] Mỹ 34 60.2 ± 11 23 74 FG Ahfat [18] Anh 45 62.9 ± 11.4 22 80 A Akinci [17] Thổ Nhĩ Kỳ 60 65.7 ± 9.8 13 74 Đỗ Văn Hải, VN 38 60.66 ± 10.76 23 78 Cung Hồng Sơn p > 0.05
- Giới: Các tác giả Margaret A. Chang, FG Ahfat, A Akinci [42], [18], [17] cho rằng không có sự khác biệt nhiều về giới trong bệnh đục TTT trên mắt đã cắt dịch kính. Từ bảng 3.1 cho thấy nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ nam (60.5%) cao hơn nữ (39.5%), nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p > 0.05).
4.1.2. Khoảng thời gian từ khi phẫu thuật cắt dịch kính đến phẫu thuật TTT.
Bảng 4.2. Khoảng thời gian giữa hai lần phẫu thuật.
Thời gian giữa 2 lần phẫu thuật Số
mắt
Tác giả Quốc gia Sớm
nhất Trung bình (tháng) Muộn nhất (tháng) (tháng) Margaret [42] Mỹ 34 15.4 ± 24.3 1.8 142.7 FG. Ahfat [18] Anh 45 15.8 7.2 46.7 A. Akinci [17] Thổ Nhĩ Kỳ 60 15.2 ± 22.1 1.9 143.7 Đỗ Văn Hải, VN 38 18.02 ± 23.07 1.0 72.1 Cung Hồng Sơn p < 0.05
Blodi BA [26] làm nghiên cứu phẫu thuật đục thể thủy tinh trên mắt cắt dịch kính ở những bệnh nhân trẻ (<50 tuổi), báo cáo khoảng thời gian giữa hai lần phẫu thuật trung bình 29.7 tháng.
Khoảng thời gian từ khi cắt dịch kính đến khi phẫu thuật phaco của chúng tôi trung bình là 18.02 tháng, con số này đều cao hơn so với các nghiên cứu của 3 tác giả nước ngoài trong bảng 4.2 (p < 0.05), trừ nghiên cứu của Blodi trên bệnh nhân trẻ. Điều đó cho thấy rằng: bệnh nhân của chúng tôi đến phẫu thuật muộn hơn. Giải thích điều này chúng tôi cho rằng, sau khi phẫu thuật cắt dịch kính, rất nhiều bệnh nhân không đến khám lại theo lịch hẹn định kỳ, chính vì vậy, việc phát hiện và chỉ định phẫu thuật đục TTT cũng muộn hơn so với các tác giả khác.
4.1.3. Tình trạng thị lực trước phẫu thuật. Bảng 4.3. Thị lực trước phẫu thuật. Bảng 4.3. Thị lực trước phẫu thuật. Thị lực Số mắt Tác giả ≤ 1/10 >1/10 Æ < 5/10 ≥ 5/10 Margaret A. Chang [42] 31 32.2 % 67.8 % 0.0 % FG Ahfat [18] 45 57.7 % 40 % 2.3 % A Akinci [17] 60 40 % 60% 0.0 % Đỗ Văn Hải, 38 97.4% 2.6% 0.0% Cung Hồng Sơn p < 0.05
Theo hầu hết các tác giả trên thế giới, những mắt đục TTT sau khi đã phẫu thuật cắt dịch kính được phẫu thuật từ rất sớm. Nghiên cứu của Margaret A Chang [42], nhóm thị lực trước phẫu thuật từ trên 1/10 đến dưới 5/10 chiếm tới 67.8 %, còn thị lực trước mổ nhóm TL ≤ 1/10 của giả này chỉ chiếm 32.3%. Nghiên cứu của FG Ahfat [18] báo cáo nhóm TL ≤ 1/10 chiếm 57.7 %, nhóm TL trong khoảng > 1/10 đến < 5/10 chiếm 40 %, thậm chí tác giả báo cáo 1 trường hợp thị lực 5/10 đã được phẫu thuật.
Từ bảng 3.3 cho thấy có sự khác biệt rõ rệt giữa thị lực trước phẫu thuật ở nghiên cứu của chúng tôi so với các tác giả khác (p < 0.05), thống kê từ bảng 3.3 cho thấy: trước phẫu thuật chỉ có duy nhất 1 bệnh nhân thị lực 1/10, còn lại là nhóm có thị lực dưới 1/10 (97.4%). Đặc biệt, chiếm tỉ lệ cao nhất rơi vào nhóm thị lực ST(+) đến ĐNT< 1m (có 32 mắt, chiếm 84.2%). Điều đó cho thấy rằng bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có thị lực
trước phẫu thuật rất thấp. Điều này có thể được lý giải do trong nghiên cứu