Năm 1960, Kelmann C là người đầu tiên giới thiệu kỹ thuật tán nhuyễn TTT trong tiền phòng, cho đến nay kỹ thuật này đã được nhiều tác giả cải tiến, như các kỹ thuật tán nhuyễn TTT trong hậu phòng, trong bình diện đồng tử và gần đây nhất là sự phát triển của các kỹ thuật phaco trong bao. Các kỹ thuật phaco được phát triển dựa trên kỹ thuật xé bao trước kiểu vòng tròn liên tục và xoay nhân tự do trong túi bao nên các thao tác bẻ hoặc chẻ nhân thành từng mảnh nhỏ có thể thực hiện được trong túi bao rồi tán nhuyễn và hút ra
ngoài. Một số kỹ thuật điển hình của phaco trong bao là kỹ thuật “phaco một tay của Shepperd”, kỹ thuật “divide and conquer”, kỹ thuật “phaco chop”, kỹ thuật “stop and chop”, kỹ thuật “phaco quick chop”…[8]. Mỗi kỹ thuật có ưu điểm riêng đối với từng độ cứng của nhân TTT, khả năng dãn của đồng tử…Năm 2000, Vasavada và cộng sự [55] đã tiến hành phẫu thuật tán nhuyễn
TTT bằng kỹ thuật “phaco chop” trên mắt có đồng tử nhỏ với đường kính
trung bình trước phẫu thuật khoảng 4 mm khá an toàn. Các phẫu thuật viên thường sử dụng những kỹ thuật tán nhuyễn TTT trên những mắt có đồng tử nhỏ và TTT cứng như sau:
+ Kỹ thuật “phaco chop”:
Hình 1.10. Kỹ thuật “phaco chop”.
Đây là kỹ thuật tách phần lõi nhân (nucleofracture) (được Nagahara trình bày ở Settle 1993 và Hội nghị Nhãn khoa châu Âu 1994). Sau khi dùng đầu tip siêu âm đào nhẹ lấy đi phần cortex nông và phần thượng nhân để đến được phần nhân cứng. Sau đó cắm đầu phaco vào phần trên của nhân cứng gần với đường rạch tiền phòng. Chopper được đặt ở vị trí 6h dưới bao trước xa về phía ngoại vi TTT. Trong khi đầu típ siêu âm giữ chặt thì chopper chẻ và xé nhân. Khi đến gần sát đầu tip siêu âm thì chopper được rẽ sang trái trong khi đầu tip siêu âm rẽ sang phải để tách nhân thành 2 mảnh. Trong khi chopper cố định nhân thì đầu típ siêu âm đâm xuyên vào trong nhân với xung siêu âm ngắn đủ để tạo sự bít tắc. Thao tác chẻ nhân được thực hiện ở bất cứ
vị trí nào của nhân từ trung tâm đến cực trên của nhân. Sau khi tách nhân thành 2 mảnh, tiến hành xoay nhân 90º để tiếp tục chẻ nhỏ nhân và hút, thao tác được lặp lại như vậy cho đến khi hoàn thành thì tán nhuyễn nhân. Kỹ thuật này cho phép cố định nhân tốt, bổ và tán nhuyễn toàn bộ khối nhân trong vùng trung tâm an toàn, vì vậy có thể thực hiện được đối với những trường hợp đồng tử kém dãn và mống mắt mất trương lực. Trong quá trình phẫu thuật, năng lượng siêu âm chỉ truyền đến lõi nhân, không liên quan đến thượng nhân và chất nhân, nên không đi đến bao TTT và dây chằng Zinn nhờ vào việc tách nhân bằng nước trước đó. Các tác giả đều cho đây là kỹ thuật khá an toàn. [8],[55].
+ Kỹ thuật chẻ nhân nhanh “phaco quick chop”:
Hình 1.11. Kỹ thuật “quick chop”.
Kỹ thuật được tiến hành sau khi tách lớp giữa lõi nhân và lớp thượng nhân để làm giảm kích thước lõi nhân. Không cần đào rãnh, đầu tip phaco cắm chặt vào trung tâm lõi nhân với áp lực hút cao 200-300 mmHg để đạt được bít tắc, sau đó nâng lên, dùng chopper bổ vào lõi nhân ở ngay sát đầu tip với lực hướng xuống dưới, chẻ nhân ra làm hai, rồi chẻ thành từng mảnh nhỏ, tiến hành tán nhuyễn bằng siêu âm. Đây là một kỹ thuật tán nhuyễn TTT có thể áp dụng cho nhiều độ cứng khác nhau của nhân TTT, đặc biệt là nhân cứng độ III, IV. Việc tán nhuyễn lõi nhân được thực hiện trong lòng bao TTT, ngay vùng trung tâm nên bảo vệ được bao TTT [8].
Trong cả hai kỹ thuật “Phaco chop”, “phaco quick chop”, lớp thượng nhân giúp giữ lõi nhân ổn địnhh, các lực tác động của chopper và đầu tip phaco được khu trú trong khoảng thượng nhân nên bảo vệ được túi bao TTT và giảm những sang chấn lên bao TTT[6],[20].