4.3.1. Bàn luận về kết quả về giải phẫu.
Tất cả các mắt nghiên cứu, chúng tôi sử dụng dao 2.8 mở đường rạch giác mạc phía thái dương, không có trường hợp nào bị hở vết mổ, sẹo vết mổ đẹp, giác mạc đảm bảo độ cong sinh lý. Về cơ bản các trường hợp tiền phòng tái tạo tốt, IOL cân đối ở 36 mắt. Chúng tôi ghi nhận có 2 trường hợp lệch IOL sau mổ, lý do là có sự co kéo của túi bao và do phản ứng viêm gây dính đồng tử đẩy IOL lệch khỏi trung tâm, nhưng độ lệch không nhiều nên chúng tôi quyết định không can thiệp lại.
4.3.2. Bàn luận về kết quả thị lực:
Bảng 4.7. Kết quả về thị lực sau phẫu thuật trong một số nghiên cứu.
Thị lực sau mổ 3-6 tháng Số mắt Tác giả ≤ 1/10 >1/10 Æ < 5/10 ≥ 5/10 (n) Margaret A Chang [42] 34 19.3% 42% 38.7% FG Ahfat [18] 45 22.2% 37.8% 40% A Akinci [17] 60 10.1% 16.6% 73.3% Đỗ Văn Hải, 38 52.6% 39.5% 7.9% Cung Hồng Sơn p < 0.05
Nghiên cứu của chúng tôi, từ bảng 3.14 ghi nhận được kết quả thị lực sau mổ: phần lớn thị lực sau mổ vẫn ở giới hạn thấp. Mặc dù ghi nhận 94.8 %
số mắt được phẫu thuật có thị lực tăng sau mổ, nhưng mức độ tăng vẫn còn hạn chế. Cụ thể : Thị lực sau mổ ở nhóm ≥ 5/10 chiếm tỷ lệ 7.9%, thấp hơn so với cả 3 tác giả trong bảng trên (p < 0.05). Thị lực sau mổ ở nhóm >1/0 Æ
<5/10 đạt 39.5%, tương đương với 2 tác giả Margaret và Ahfat. Phần lớn thị lực sau mổ vẫn ở nhóm ≤ 1/10 (52.6%), tỷ lệ này của chúng tôi cao hơn so với 3 tác giả trong bảng 4.6 (p < 0.05). Tất cả các mắt có thị lực sau mổ thấp
(≤1/10) đều thuộc nhóm bệnh lý bong võng mạc phức tạp hoặc bệnh võng
mạc tiểu đường tăng sinh. Cả 3 mắt có thị lực sau mổ cao (≥5/10) đều nằm ở nhóm cắt dịch kính đơn thuần điều trị tổ chức hóa dịch kính và bóc màng
trước võng mạc. Điều đó cho thấy rằng, nhóm có chức năng võng mạc kém
(bong võng mạc, bệnh tiểu đường) thì thị lực sau mổ thấp, còn nhóm có
chức năng võng mạc tốt hơn (tổ chức hóa dịch kính, màng trước võng mạc)
thì thị lực sau mổ cao hơn. Điều này cũng phù hợp với báo cáo của FG.
Ahfat, A. Akinci [18],[17]. Mặt khác, mặt bằng chung kết quả thị lực sau mổ của chúng tôi thấp bởi thị lực trước mổ trong nghiên cứu rất thấp. Còn các tác giả nước ngoài chỉ định phẫu thuật đục TTT từ rất sớm, thị lực trước mổ trong các nghiên cứu của họ cao, chính vì thế mặt bằng chung thị lực sau mổ cũng cao hơn.
KẾT LUẬN
Trên cở sở phân tích những kết quả nghiên cứu đã thu được sau khi phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục bằng siêu âm trên 38 mắt đã cắt dịch kính, chúng tôi rút ra được một số kết luận sau:
1. Kết luận về đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật.
- Phẫu thuật phaco trên mắt đã cắt dịch kính thực sự là một thách thức không nhỏ với các phẫu thuật viên. Với những khó khăn và đe dọa biến chứng thường trực ở trong phẫu thuật cũng như sau phẫu thuật, đòi hỏi phẫu thuật viên cần phải có kinh nghiệm nhất định về phẫu thuật phaco và phẫu thuật dịch kính võng mạc.
- Ghi nhận được khá nhiều khó khăn và biến chứng có thể xảy ra.
Chúng tôi đưa ra một số gợi ý về kinh nghiệm xử lý:
+ Với mắt có đồng tử không dãn hoặc dãn kém, nếu trải rộng mống mắt bằng chất nhầy không thành công thì cần dùng các thủ thuật làm dãn khác. Chúng tôi ưu tiên kỹ thuật kéo dãn đồng tử bằng hai tay.
+ Sự bất thường về độ sâu tiền phòng, sự di động lỏng lẻo của mống mắt và bao sau: Thường gặp ở mắt có dây Zinn và bao sau yếu, đặc biệt trên mắt có bơm dầu silicon hoặc khí nội nhãn. Để giảm nguy cơ biến chứng nên giảm độ cao của chai truyền.
+ Biến chứng rách bao sau TTT: Do mắt không còn dịch kính nên bao sau rất di động. Thận trọng trong thao tác xử lý khi có rách bao sau xảy ra, nếu không đặt được IOL trong túi bao có thể đặt IOL lên trên bao trước hoặc treo IOL.
2. Kết luận về kết quả phẫu thuật.
- Phẫu thuật phaco trên mắt đã cắt dịch kính cho kết quả khá tốt. Thị lực sau phẫu thuật cải thiện ở 94.8 % số mắt được phẫu thuật. Thị lực không cải thiện ở 5.2 % trên tổng số mắt được phẫu thuật.
- Kết quả tốt: 39.5% (bệnh nhân hài lòng về kết quả phẫu thuật, thị lực tăng trên 2 mức độ, không có biến chứng).
- Kết quả khá: 55.3% (thị lực tăng trên 1 mức độ, không có biến chứng hoặc có biến chứng nhưng khắc phục được sau khi điều trị nội khoa, không ảnh huởng đến kết quả phẫu thuật).
- Kết quả trung bình: 5.2% (thị lực không tăng, không có biến chứng hoặc có biến chứng nhưng khắc phục được sau khi điều trị nội khoa, không ảnh huởng đến kết quả phẫu thuật).
- Kết quả xấu (thị lực giảm hoặc có biến chứng ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật): không có trường hợp nào (0.0%).
- Mức độ cải thiện thị lực phụ thuộc vào chức năng của võng mạc. Những mắt có bong võng mạc phức tạp và có bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh thì tiên lượng thị lực sau phẫu thuật thấp. Những mắt thuộc nhóm cắt dịch kính điều trị tổ chức hóa và màng trước võng mạc thì tiên lượng thị lực sau phẫu thuật tốt hơn.
KIẾN NGHỊ
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về phẫu thuật trên mắt đã cắt dịch kính chỉ là bước đầu, với số lượng bệnh nhân và thời gian theo dõi hạn chế. Chúng tôi thấy cần tiếp tục thực hiện nghiên cứu này với số lượng bệnh nhân lớn hơn và thời gian theo dõi hậu phẫu lâu dài hơn để đánh giá chính xác hơn về kết quả của nghiên cứu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT:
1. Nguyễn Quốc Anh (2003). “Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy
tinh đục bằng siêu âm, đặt thể thủy tinh nhân tạo hậu phòng phối hợp cắt bè củng giác mạc”. Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học y Hà nội. 2. Vũ Thị Hồng Châu (2001). “Một số kỹ thuật xử lý đục TTT có đồng tử
co, dính”. Chuyên đề nghiên cứu sinh, Trường Đại học Y Hà Nội.
3. Trần Minh Chung (2006). “Đánh giá kết quả tán nhuyễn thể thủy tinh
bằng siêu âm, đặt thể thủy tinh nhân tạo trên mắt đã cắt bè củng giác mạc”. Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà nội. 4. Phan Dẫn và cộng sự (2004). Nhãn khoa giản yếu, tập I, Nhà xuất bản
Y học.
5. Phan Dẫn và cộng sự (2004). Nhãn khoa giản yếu, tập II, Nhà xuất bản Y học.
6. Nguyễn Việt Dương, Tôn Thị Kim Thanh, Cung Hồng Sơn (2007).
“Đánh giá kết quả phẫu thuật đục TTT bằng kỹ thuật pulse phaco chop đầu tip úp sấp”. Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà nội.
7. Điều trị bệnh đục TTT trong công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu
(1994). Tổ chức Y tế thế giới- Viện Mắt Hà Nôi, tr. 15-18.
8. Nguyễn Hữu Quốc Nguyên, Tôn Thị Kim Thanh (2004). Phẫu thuật phaco nhập môn. Nhà xuất bản Y học, tr 8-10.
9. Những tiến bộ mới nhất trong phẫu thuật cataract (2000). Hội thảo kỹ thuật- Bệnh viện Mắt trung ương, tr. 7-10.
10. Bùi Thị Kim Oanh, Đỗ Như Hơn (2008). “Đánh giá kết quả phẫu thuật
tán nhuyễn TTT bằng siêu âm phối hợp cắt dịch kính qua pars plana”.
Luận văn Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.
11. Nguyễn Mạnh Quỳnh, Đỗ Như Hơn, Cung Hồng Sơn (2008). “Nghiên
cứu điều chỉnh loạn thị giác mạc dựa theo vị trí các đường rạch khác nhau trong phẫu thuật phaco”. Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học y Hà nội.
12. Vũ Thị Thanh (2002). “Nghiên cứu điều trị đục thủy tinh thể chín trắng
bằng phương pháp siêu âm”. Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học y Hà nội.
13. Tôn Thị Kim Thanh (1995). “Phản ứng viêm màng bồ đào sau mổ đặt
TTT nhân tạo với hai loại TTT nhân tạo làm bằng chất liệu PMMA có phủ heparin và không phủ heparin”. Công trình nghiên cứu khoa học ngành Mắt toàn quốc, tr. 166-167.
14. Tôn Thị Kim Thanh (1997). “Hội thảo quốc gia về phòng chống mù
loà và khoa học kỹ thuật”. Nội san nhãn khoa, tr.14-15.
15. Vũ Thị Thái (2000). “Phương pháp mổ TTT đục bằng máy siêu âm”.
Chuyên đề nghiên cứu sinh, Trường Đại học Y Hà Nội.
16. Nguyến Thị Bạch Tuyết, Tôn Thị Kim Thanh, Cung Hồng Sơn
(2004). “Nghiên cứu phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục, đặt IOL trên mắt viêm màng bồ đào”. Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
TIẾNG ANH:
17. Akinci A, Batman C, Zileliogu O (2008). “Cataract surgery in
previously vitrectomized eyes”. International Journal of Clinical
Practice, Volume 62, Number 5, May 2008 , pp. 770-775.
18. Ahfat FG, Yuen CHW, Groenewald CP (2003). “Phacoemulsification
and intraocular lens implantation following pars plana vitrectomy: a prospective study”. British Journal of Ophthalmology 2003, 17: pp. 16-20.
19. Ahfat FG, Sharma MC, Majid MA (1999). “Trens in vitreoretinal
surgery, at a tertiary referral centre: 1987 to 1996”. British Journal of Ophthalmology 1999 April, 83: pp. 396-398.
20. Alon Kahana (2005). “Phaco chop: Mastering Techniques, Optimizing Technology, and Avoiding Complications”. Archives of Ophthalmology, Sep 2005, 123: 1286 – 1287.
21. Amino K, Yamakawa R (2000). “Long term results of out of the bag
intraocular lens implantation”. Journal of Cataract & Refactive Surgery, Volume 26, Isue 2, pp. 266-270
22. Amporn Jongsareejit (2001). “Phacodrainage provides an inexpensive phacoemulsification alternativefor use in developing countries”. Ocular Surgery news US, Edition 15, November 2000.
23. Arthur SM, Ronald LS (1999). “Cataract rehabilitation in Asia: the
role of extracapsular cataract extraction”. Atlas of cataract surgery, Chapper 13, pp. 98-100.
24. Bal Manoj, Chung J (2003). “Phacoemulsification and foldable
intraocular lens implantation combined with vitrectomy and silicone oil tamponade for severe proliferative diabetic retinopathy*1, *2”. Journal of Cataract & Refractive Surgery2003, Volume 30, Issue 8: pp. 1721-1726.
25. Basti S. (1999). “Different faces of the white cataract”. Australian and New Zealand Journal of Ophthalmology, 1999 Feb, 27: pp. 53-56.
26. Blondi BA, Paluska SA (1997). “Cataract after vitrectomy in young
patients”. Ophthalmology 1997, Volume 104, number 7, pp. 1092-1096. 27. Brazitikos PD (1999). “Phacoemulsification of white senile cataract”.
Ophthalmology, 1999, Volume 106 (11), pp. 2178 – 2183.
28. Buzard KA, Febbraro JL (2000). “Transconjunctival corneoscleral
tunnel “blue line” cataract incision”. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2000, Volume 26, Issue 2, pp. 242-249.
29. Cherfan GM, Michels RG, De Bustros S (1991). “Nuclear sclerotic
cataract after vitrectomy for idiopathic epiretinal membranes causing macular pucker”. American Journal of Ophthalmology 1991, April 15, 111: pp. 434–8.
30. Chui MG, Cheung, Mark Hero (2005). “Stapbilization of anterior
chamber depth during phacoemulsification cataract surgery in vitrectomized eyes”. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Volume 31, Issue 11, November 2005, pp. 2055-2057.
31. Crafoord S, Jemt M, Carlsson JO (1997). "Long-term results of
macular pucker surgery". Acta Ophthalmologica Scandinavica 1997, 75(1): pp. 85–88.
32. Daniel Nahra (1998). “Fluorescein- Stained Capsulorhexis”. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Volume 24, September, pp. 1169-1170.
33. De Bustros S, Thomson JT, Michels RG (1988). “Nuclear sclerosis
after vitrectomy for idiopathic epiretinal membranes”. American Journal of Ophthalmology, 1988 Feb 15, 105: pp. 160-164.
34. Dermott ML, Puklin JE, Abrams GW (1997). “Phacoemulsification
for cataract following pars plana vitrectomy”. Ophthalmic Surgery and Lasers 1997, Volume 28 (7), pp. 558-564.
35. Fine IH (1994). “Pupillopalasty for small pupil phacoemulsification”.
Journal of Cataract & Refractive Surgery 1994, Volume 20, pp. 192-196. 36. Fine IH, Moloney WF, Dilmann DM (1993). “Crach and flip
phacoemulsification technicque”. Journal of Cataract & Refractive Surgery 1993, Volume 21, pp. 245-249.
37. Freeman WR, Azen SP, Kim JW (1997). "Vitrectomy for the treatment
of full-thickness stage 3 or 4 macular holes. Results of a multicentered randomized clinical trial". Archives of Ophthalmology 1997; 115(1): pp. 11–21.
38. Haller J, Kerrison J (1997). “Cataract extraction after retinal
detachment”. Current Opinion in Ophthalmology, 8(3): pp. 39–43.
39. Joserh J, Wang HS (1992). “Phacoemulsification with poorly dilated
pupil”. Journal of Cataract & Refractive Surgery 1992, 113: pp. 551-556. 40. Lacalle VD, Garate FJO, Alday NM (1998). “Phacoemulsification
cataract surgery in vitrectomized eyes”. Journal of Cataract &
Refractive Surgery, 24: pp. 806-809.
41. Leonard RE, Smiddy WE, Flynn HW (1997). "Long-term
visualoutcomes in patients with successful macular hole surgery".
Ophthalmology, 104: pp. 1648–52.
42. Margaret AC, Micheal K, Stanley C, Rechard EB (2002). “Outcome of
phacoemulsification after pars plana vitrectomy”. Ophthalmology, May 2002, Volume 109, Issue 5, pp. 948-954.
43. Melberg NS, Thomas MA (1995). “Nuclear sclerotic cataract after vitrectomy in patients younger than 50 years of age”. Ophthalmology 1995, Volume 102, Number 10, pp. 1466-1471.
44. Misra A, Burton RL (2005). “Incidence of intraoperative complications
during phacoemulsification in vitrectomized and nonvitrectomized eyes: prospective study”. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2005, Volume 31, pp. 1011–4.
45. Munoz N, Rebolleda G (2002). "Phacoemulsification in eyes with
filtering blebs”. Ophthalmology, 109: pp. 2248-2255.
46. Nichamin LD (1999). “Phacoemulsification following vitreoretinal
surgery”. Phacoemulsification in difficult and Challenging Cases, 1999,
Chapper 16, pp. 145-150.
47. Novak MA, Rice TA, Michels RG (1984). “The crystalline lens after
vitrectomy for diabetic retinopathy”. Ophthalmology, 91: pp. 1480-1484. 48. Piter SM, Surgar A (1999). “Phacoemulsification in eyes with pars plana
vtrectomy: case control study”. Journal of Cataract & Refractive Surgery 1999, Volume 25, pp. 556-561.
49. Suzanna MD, Braunstein R (2003). “Cataract surgery results after pars
plana vitrectomy”. Current Opinion in Ophthalmology 2003, 14: pp. 150–154.
50. Scott MP, Alan Sugur (1999). “Phacoemulsification in eyes with pras
plana vitrectomy: Case control study". Journal Cataract & Refractive Surgery, Volume 25, Issue 4, April , pp. 556-561.
51. Shingleton BJ (1997). “Phacoemulsification and the small pupil”. Atlas of Cataract Surgery, 10: pp. 223-294.
52. Smiddy WE Feuer W, (2004). “Incidence of cataract extraction after diabetic vitrectomy”. Ophthalmology, 2004 Aug, 24(4): pp. 574-81. 53. Smiddy WE, Stark WJ, Michel RG (1987). “Cataract extraction after
vitrectomy”. Archives of Ophthalmology 1987, 96 : 483-487.
54. Sneed S, Parrish RK, Mandelbaum S (1986). "Technical problems of
extracapsular cataract extraction after vitrectomy". Archives of Ophthalmology 1986, 104: pp. 1126–7.
55. Vasavada A, Sing R (2000). “Phacoemulsification in eyes with small
pupil”. Journal of Cataract & Refractive Surgery 2000, 26: pp. 1212- 1217.
56. Yaroslap OG, Samuel M, Kevin MM (1998), “Phacoemulsification
and lens implantation after pars plana vitrectomy”. Ophthalmology, Volume 105, Issue 2, February, pp. 287-294.
57. Zsolt Biro, Balint Kovacs (2002). “Results of cataract surgery in
previously vitrectomized eyes”. Journal of Cataract & Refractive Surgery, Volume 28, Issue 6, June 2002, pp. 1003-1006.
58. Vandana Jain, Dharmesh Kar (2007). “Phacoemulsification and pars
plana vitrectomy: A combined procedure”. Indian Journal of
PHỤ LỤC
PHIẾU THEO DÕI
BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT PHACO TRÊN MẮT ĐÃ CẮT DỊCH KÍNH
1. HÀNH CHÍNH :
- Họ và tên :………..Tuổi…….Giới :
Nam □ Nữ □
- Số TT……….Số hồ sơ BA………Giường số:…….
- Nghề nghiệp : Làm ruộng □ Công nhân □ Già □
Cán bộ □ Hưu □ Khác □ - Địa chỉ : số nhà…….Tổ, thôn, xóm……….Phường/xã…….
………Tỉnh/Thành phố………
- Điện thoại CĐ………DĐ………
- Ngày vào viện : Ngày ……..Tháng…………Năm 200 - Ngày ra viện : Ngày………Tháng………...Năm 200 - Ngày phẫu thuật : ………..PTV………..
- Khi cần báo tin cho……….
2. CHUYÊN MÔN: - Lý do đến khám:………
- Bệnh sử: ………
- Các phẫu thuật đã xử trí trước đó:………
+ Phẫu thuật lần 1:………
+ Phẫu thuật lần 2:………
- Tiền sử:………..
- Đã điều trị ở đâu:………...
- Thị lực vào viện: Nhìn xa không kính : MP…………..MT……… Có kính : MP…………...MT……… - Nhãn áp : MP………….mmHg MT…………..mmHg 3. KHÁM THỰC THỂ: Mi MP MT Kết mạc Giác mạc Tiền phòng Mống mắt Đồng tử Thuỷ tinh thể: + Hình thái đục: ……….. ………... + Độ cứng: ……… ……… Dịch kính: + Dầu : ……….. ……… + Khí : ……… ……… + Khác : ……… ……… Võng mạc: + Bong võng mạc: ………... ……… + Lỗ hoàng điểm: ………... ……… + Bệnh VMTĐ: ……….. ………. + Màng trước VM: ……….. ……… + Bệnh tắc mạch VM: ……… ……… Gai thị
Kết quả siêu âm DK-VM
Trục nhãn cầu Javal- Công suất IOL
Chẩn đoán: MP………
MT:………
Chỉ định phẫu thuật: MP………
MT………
4. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VỀ KỸ THUẬT MỔ: