Từ bảng 3.6 cho thấy rằng nhân cứng độ III và độ IV chiếm tỷ lệ rất cao, độ III (52.6%), độ IV (31.6%), độ II chỉ có 15.8%, không có nhân cứng độ I và nhân cứng độ V. Do khoảng cách giữa hai lần phẫu thuật trong
nghiên cứu của chúng tôi kéo dài, nên số lượng nhân cứng độ IV, độ V cũng chiếm tỷ lệ cao. 4.1.7. Tình trạng dịch kính võng mạc. Bảng 4.4. Chỉđịnh phẫu thuật cắt dịch kính trước đó. Tác giả Chỉ định CDK trước
đó. A. Akinci FG. Ahfat Đỗ Văn Hải,
(2003) Cung Hồng Sơn (2008) (2009) 40% Bệnh VMTĐ tăng sinh 15.6% 18.4% Bong võng mạc 20% 42.2% 47.4% Xuất huyết dịch kính, võng mạc 23.4% 2.2% 15.8% Lỗ hoàng điểm 8.3% 28.9% 0.0 Tố chức hóa dịch kính 8.3% 11.1% 18.4%
Từ kết quả tại bảng 3.7 chúng tôi thấy chỉ định cắt dịch kính gặp rất
nhiều ở bệnh nhân bong võng mạc, chiếm 60.5% ( bao gồm cả bong vong
mạc co kéo ở bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh), xuất huyết dịch kính (21.1%), tổ chức hóa dịch kính (15.8%), màng trước võng mạc (2.6%). Kết quả này của chúng tôi có một số điểm khác so với hai tác giả A. Akinci và FG Ahfat, lý giải điều này chúng tôi cho rằng cỡ mẫu nhỏ đối với từng nhóm bệnh lý võng mạc nên khó so sánh chính xác, mặt khác do đặc điểm của từng quốc gia, từng bệnh viện mà các tỷ lệ bệnh lý dịch kính võng mạc cũng không giống nhau.
Tại bảng 3.8 chúng tôi thấy tỷ lệ mắt có bơm dầu silicon nội nhãn khá cao (10 mắt, chiếm 26.3%), tất cả số này đều nằm trong nhóm chỉ định điều
trị bong võng mạc phức tạp. Điều đó cho thấy tình trạng bệnh lý võng mạc nặng nề trong nghiên cứu của chúng tôi.
4.2. BÀN LUẬN VỀ CÁC ĐẶC ĐIỂM KỸ THUẬT PHẪU THUẬT. 4.2.1. Bàn luận về các khó khăn và cách xử lý trong phẫu thuật. 4.2.1. Bàn luận về các khó khăn và cách xử lý trong phẫu thuật.
Từ bảng 3.11 các chi tiết thống kê cho thấy chúng tôi đã gặp rất nhiều khó khăn trong quá trình phẫu thuật, trong nhiều trường hợp chúng tôi đã phải áp dụng các kỹ thuật đặc biệt để giải quyết những khó khăn, nhằm mang lại thành công cho phẫu thuật.
Bảng 4.5. Một số khó khăn trong phẫu thuật.
Một số khó khăn Akinci (2008) Ahfat (2003) Đỗ Văn Hải
Đồng tử kém dãn 4 6 8
Dây Zinn yếu 4 1 5 8 9 11
Tiền phòng không ổn định
Tổng số mắt nghiên cứu 60 45 38
Trong toàn bộ nhóm nghiên cứu, có 10 mắt trước đó có bơm dầu
silicon nội nhãn, chúng tôi đã phẫu thuật phaco phối hợp tháo dầu 4 trường hợp, còn 6 trường hợp do võng mạc bong phức tạp tiên lượng tháo dầu có nguy cơ bong võng mạc tái phát nên chúng tôi quyết định phẫu thuật phaco trên mắt còn dầu, đây là một thách thức không nhỏ do dầu silicon nhẹ nên có xu hướng đẩy bao sau lên, bao sau di động nhiều nên nguy cơ biến chứng rách bao sau rất cao.
Chúng tôi gặp 8 trường hợp đồng tử dãn kém, khó khăn này cũng được A. Akinci và FG. Ahfat mô tả (bảng 4.5). Trong đó, 3 trường hợp chúng tôi áp dụng thành công kỹ thuật trải rộng mống mắt bằng chất nhầy, có 5 trường hợp có dính bờ đồng tử không thực hiện được phương pháp trải rộng mống mắt chúng tôi đã phải chủ động tách dính, sau đó chúng tôi sử dụng phương pháp kéo dãn đồng tử bằng 2 tay, với kỹ thuật này chúng tôi đều thành công trong việc xử lý đồng tử kém dãn do dính.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số mắt có nhân cứng độ IV gặp khá nhiều: 12 mắt, đối với những mắt này, đòi hỏi người phẫu thuật viên phải có thái độ xử trí kiên trì, từ việc tách nhân bằng nước một cách nhẹ nhàng đến kỹ thuật tán nhuyễn nhân TTT thận trọng từng bước một, bởi các nhân TTT cứng độ IV thường dầy và dính nên thao tác kỹ thuật không chú ý sẽ rất dễ bị rách bao sau và rơi mảnh TTT vào buồng dịch kính.
Dây Zinn yếu và bao sau yếu cũng là những khó khăn trong quá trình phẫu thuật, những mắt này ngoài việc có nguy cơ rách bao sau, do dây Zinn
và bao sau yếu nên TTT khó cố định và thao tác tán nhuyễn cũng gặp khó
khăn. Nhận định này cũng trùng hợp với báo cáo của FG. Ahfat [18].
Tiền phòng không ổn định trong phẫu thuật chúng tôi gặp ở 11 mắt. Điều này cũng đã được Dermott [34] báo cáo trong 22 mắt được phẫu thuật phaco sau khi đã cắt dịch kính, tác giả đã mô tả có sự bất thường của độ sâu tiền phòng ở hầu hết các bệnh nhân trong quá trình phaco. Chúng tôi giải thích điều này rằng : mất dịch kính làm bao sau không còn giá đỡ, kết hợp với sự tác động của khí nội nhãn, dầu silicon nội nhãn, cùng với ảnh hưởng của phẫu thuật cắt dịch kính gây tổn thương dây Zinn và bao sau, làm cho tiền phòng không ổn định. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi gợi ý rằng tất cả những thay đổi này đều gặp trong mắt có bơm khí hoặc bơm dầu, đã được phẫu thuật cắt dịch kính rộng điều trị bong võng mạc phức tạp hoặc bệnh
võng mạc tiểu đường tăng sinh. FG Ahfat [18] có báo cáo về việc thay đổi độ sâu tiền phòng ở 7 mắt trên 45 mắt được phẫu thuật, trong đó mô tả 6 mắt quan sát thấy tiền phòng sâu hơn bình thường và một mắt xẹp tiền phòng trong phẫu thuật. Trong nghiên cứu này, chúng tôi quan sát thấy tiền phòng dao động sâu hơn bình thường trong 11 trường hợp, không gặp biến chứng xẹp tiền phòng. Với những trường hợp tiền phòng sâu, trong quá trình thao tác phẫu thuật, chúng tôi chủ động cho giảm độ cao chai truyền nhằm bớt áp lực lên bao sau và tiến phẫu thuật tán nhuyễn TTT bình thường. Điều này cũng phù hợp với báo cáo của các tác giả FG Ahfat [18], A. Akinci [17] và MC Dermott [34].
4.2.2. Bàn luận về biến chứng trong và sau phẫu thuật, cách xử lý.
Bảng 4.6. Một số biến chứng trong và sau phẫu thuật.
Đỗ Văn Hải, Margaret Ahfat Akinci
Biến chứng Cung Hồng Sơn
(2002) (2003) (2008) (2009) Rách bao sau. 1 2 3 1 Phù giác mạc. 3 2 7 2 Phản ứng màng bồ đào. 2 4 3 6 Tăng nhãn áp. 3 2 8 2 Đục bao sau. 6 1 11 1 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Xé bao không liên tục: Trong 38 mắt được phẫu thuật, có một trường
hợp xé bao không liên tục do đồng tử kém dãn, dính bờ đồng tử. Với tỷ lệ khá cao các mắt có đồng tử kém dãn và dính, mặc dù rất thận trọng nhưng việc đảm bảo việc xé bao thành công tuyệt đối là rất khó khăn. Để hạn chế biến chứng này, chúng tôi đưa ra chú ý rằng: nếu đồng tử không dãn cần can thiệp để đồng tử đủ dãn tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật, phải luôn duy trì áp lực nén của chất nhầy và quan sát rõ vạt bao trong suốt quá trình xé bao.
Trên những mắt đục TTT đã phẫu thuật cắt dịch kính, khó khăn khi tiến hành xé bao trước TTT là phải xé được bao theo hình vòng tròn liên tục đủ rộng (5- 6mm), trong khi có những khó khăn như đồng tử dãn kém, dính, bao
trước TTT dầy mỏng không đều, đều có nguy cơ đường xé bao rách toạc ra
chu biên. Trong nghiên cứu của chúng tôi, những trường hợp đồng tử dãn tốt và dãn trung bình (30 mắt), quá trình xé bao được tiến hành thuận lợi, với đường kính vòng xé 6 mm. Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu của Fine IH [30] cho rằng vòng xé bao nên đủ rộng để tránh biến chứng xơ hóa túi bao và nghẽn bao TTT sau phẫu thuật. Với những mắt đồng tử kém dãn (9 mắt), trước khi xé bao phải áp dụng các kỹ thuật làm dãn đồng tử, cố gắng để đạt được vòng xé bao đủ rộng, nếu không có thể xé bao thì hai, sau khi đã đặt IOL vào trong túi bao.
+ Xuất huyết tiền phòng: Có 2 trường hợp xảy ra xuất huyết tiền phòng khi can thiệp bằng phương pháp tách dính và kéo dãn đồng tử. Tuy nhiên mức độ xuất huyết nhẹ và hết sau khi rửa hút bằng dịch truyền có pha Adrenalin nồng độ 1/1.000.000. Những ngày sau theo dõi hậu phẫu chúng tôi không gặp biến chứng này. Chúng tôi cho rằng, trên những mắt có viêm dính mống mắt, thao tác can thiệp vào đồng tử dễ làm vỡ các vi mạch gây chảy máu, nhưng thông thường không xuất huyết nhiều do đó chúng tôi không xếp vào nhóm biến chứng nặng.
+ Rách bao sau: Rách bao sau TTT là một biến chứng nặng. Trong 38 mắt được phẫu thuật chúng tôi có gặp 1 trường hợp rách bao sau. Do bao sau dính vào cực sau nhân TTT hoặc do sang chấn khi phẫu thuật cắt dịch kính. Sau khi tán nhuyễn và hút sạch chất nhân, chúng tôi đặt IOL lên trên bao trước và kết thúc phẫu thuật an toàn. Chúng tôi có nhận định rằng: trên những mắt đã cắt dịch kính, bao sau bị xơ hóa, dính và lỏng lẻo là khá thường gặp. Do không còn dịch kính làm giá đỡ nên bao sau rất di động, ngay cả khi vết rách bao sau nhỏ, việc đặt IOL cũng rất khó khăn, nếu phẫu thuật viên không có kinh nghiệm sẽ rất dễ làm bao rách rộng hơn. Nếu không đặt được IOL trong bao có thể đặt IOL lên trên bao trước hoặc treo IOL.
Biến chứng rách bao sau dễ gặp nhất ở trong thì tán nhuyễn nhân TTT. Điều này cũng được A. Akinci [17] báo cáo, tác giả cũng đã gặp 1 trường hợp rơi TTT vào buồng dịch kính và 2 ca rách bao sau trong tổng số 60 ca được phẫu thuật. Tác giả FG Ahfat [18] cũng gặp 2 trường hợp rách bao sau trong 45 ca được phẫu thuật. Các tác giả cũng đã nêu các nguyên nhân dẫn đến rách bao sau như: do sang chấn của phẫu thuật trước đó, do bao sau xơ hóa dính, độ đàn hồi kém nên biến chứng này rất dễ xảy ra khi phẫu thuật đục TTT trên mắt đã cắt dịch kính.
+ Bỏng vết mổ: Chúng tôi gặp ở 2 mắt. Các trường hợp này do nhân
TTT cứng độ IV, năng lượng siêu âm dùng ở mức độ cao. Trong thời gian phẫu thuật, mặc dù mép mổ được tưới nước liên tục, nhưng do năng lượng siêu âm cao, thời gian phaco kéo dài nên vết mổ vẫn bị bỏng nhẹ. Sau khi đặt IOL, vết mổ không bị hở, bơm phù mép vết mổ không dò dịch nên chúng tôi không khâu. Bỏng vết mổ hết sau 3-5 ngày điều trị nội khoa bằng các thuốc tra mắt chống viêm và dinh dưỡng giác mạc.
+ Phù giác mạc sau mổ: Các tác giả báo cáo về vấn đề này cũng khác nhau. Trong báo cáo cáo của A. Akinci có 8 mắt trên 60 mắt được phẫu thuật
có phù giác mạc sau mổ. Margaret A. Chang [42] có nói đến phù giác mạc ở 3 mắt trên 31 mắt được phẫu thuật. Nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.13) gặp 2 mắt có phù giác mạc sau mổ trên tổng số 38 mắt được phẫu thuật. Sở dĩ các nghiên cứu của các tác giả có sự khác nhau bởi biến chứng này phụ thuộc vào độ cứng của TTT và mức sử dụng năng lượng phaco, năng lượng phaco sử dụng càng nhiều thì khả năng phù giác mạc càng tăng.
+ Lệch IOL: Chúng tôi gặp ở hai trường hợp có lệch IOL. Các trường hợp này đều có phản ứng viêm màng bồ đào dẫn đến dính bờ đồng tử gây ra co kéo nên lệch IOL. Tuy nhiên cả hai trường hợp này độ lệch không nhiều nên chúng tôi không can thiệp phẫu thuật lại.
+ Xuất huyết dịch kính: FG. Ahfat có báo cáo gặp 1 ca xuất huyết dịch kính tái phát trên mắt có bệnh võng mạc tiểu đường nặng trên 45 mắt được phẫu thuật. Nghiên cứu của chúng tôi không gặp trường hợp nào.
+ Tăng nhãn áp: Trong tuần đầu có 2 trường hợp nhãn áp tăng > 20 mmHg, chúng tôi đã cho thuốc và nhãn áp điều chỉnh tốt. Những lần khám lại sau chúng tôi ghi nhận không có trường hợp nào tăng nhãn áp. Nhìn chung, nhãn áp sau phẫu thuật của chúng tôi trong giới hạn bình thường. Điều này cũng phù hợp với báo cáo của Margaret và Ahfat.
+ Đục bao sau TTT: Sau 3 tháng theo dõi chúng tôi phát hiện 1 trường hợp đục bao sau thứ phát và cho làm laser YAG có kết quả tốt. Tỷ lệ biến chứng này ở nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với báo cáo của Margaret A. Chang: 6/31 mắt có đục bao sau. Điều này được giải thích rằng: do thời gian theo dõi sau mổ của chúng tôi ngắn (3 tháng), thời gian theo dõi của tác giả này dài hơn (10 – 14 tháng), nên tỷ lệ biến chứng đục bao sau cũng cao hơn.
4.3. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT. 4.3.1. Bàn luận về kết quả về giải phẫu. 4.3.1. Bàn luận về kết quả về giải phẫu.
Tất cả các mắt nghiên cứu, chúng tôi sử dụng dao 2.8 mở đường rạch giác mạc phía thái dương, không có trường hợp nào bị hở vết mổ, sẹo vết mổ đẹp, giác mạc đảm bảo độ cong sinh lý. Về cơ bản các trường hợp tiền phòng tái tạo tốt, IOL cân đối ở 36 mắt. Chúng tôi ghi nhận có 2 trường hợp lệch IOL sau mổ, lý do là có sự co kéo của túi bao và do phản ứng viêm gây dính đồng tử đẩy IOL lệch khỏi trung tâm, nhưng độ lệch không nhiều nên chúng tôi quyết định không can thiệp lại.
4.3.2. Bàn luận về kết quả thị lực:
Bảng 4.7. Kết quả về thị lực sau phẫu thuật trong một số nghiên cứu.
Thị lực sau mổ 3-6 tháng Số mắt Tác giả ≤ 1/10 >1/10 Æ < 5/10 ≥ 5/10 (n) Margaret A Chang [42] 34 19.3% 42% 38.7% FG Ahfat [18] 45 22.2% 37.8% 40% A Akinci [17] 60 10.1% 16.6% 73.3% Đỗ Văn Hải, 38 52.6% 39.5% 7.9% Cung Hồng Sơn p < 0.05
Nghiên cứu của chúng tôi, từ bảng 3.14 ghi nhận được kết quả thị lực sau mổ: phần lớn thị lực sau mổ vẫn ở giới hạn thấp. Mặc dù ghi nhận 94.8 %
số mắt được phẫu thuật có thị lực tăng sau mổ, nhưng mức độ tăng vẫn còn hạn chế. Cụ thể : Thị lực sau mổ ở nhóm ≥ 5/10 chiếm tỷ lệ 7.9%, thấp hơn so với cả 3 tác giả trong bảng trên (p < 0.05). Thị lực sau mổ ở nhóm >1/0 Æ
<5/10 đạt 39.5%, tương đương với 2 tác giả Margaret và Ahfat. Phần lớn thị lực sau mổ vẫn ở nhóm ≤ 1/10 (52.6%), tỷ lệ này của chúng tôi cao hơn so với 3 tác giả trong bảng 4.6 (p < 0.05). Tất cả các mắt có thị lực sau mổ thấp
(≤1/10) đều thuộc nhóm bệnh lý bong võng mạc phức tạp hoặc bệnh võng
mạc tiểu đường tăng sinh. Cả 3 mắt có thị lực sau mổ cao (≥5/10) đều nằm ở nhóm cắt dịch kính đơn thuần điều trị tổ chức hóa dịch kính và bóc màng
trước võng mạc. Điều đó cho thấy rằng, nhóm có chức năng võng mạc kém
(bong võng mạc, bệnh tiểu đường) thì thị lực sau mổ thấp, còn nhóm có
chức năng võng mạc tốt hơn (tổ chức hóa dịch kính, màng trước võng mạc)
thì thị lực sau mổ cao hơn. Điều này cũng phù hợp với báo cáo của FG. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Ahfat, A. Akinci [18],[17]. Mặt khác, mặt bằng chung kết quả thị lực sau mổ của chúng tôi thấp bởi thị lực trước mổ trong nghiên cứu rất thấp. Còn các tác giả nước ngoài chỉ định phẫu thuật đục TTT từ rất sớm, thị lực trước mổ trong các nghiên cứu của họ cao, chính vì thế mặt bằng chung thị lực sau mổ cũng cao hơn.
KẾT LUẬN
Trên cở sở phân tích những kết quả nghiên cứu đã thu được sau khi phẫu thuật tán nhuyễn TTT đục bằng siêu âm trên 38 mắt đã cắt dịch kính, chúng tôi rút ra được một số kết luận sau:
1. Kết luận về đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật.
- Phẫu thuật phaco trên mắt đã cắt dịch kính thực sự là một thách thức không nhỏ với các phẫu thuật viên. Với những khó khăn và đe dọa biến chứng thường trực ở trong phẫu thuật cũng như sau phẫu thuật, đòi hỏi phẫu thuật viên cần phải có kinh nghiệm nhất định về phẫu thuật phaco và phẫu thuật