BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ĐỖ QUANG ÚT NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT QUA NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HẸP T[.]
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ĐỖ QUANG ÚT NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT QUA NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HẸP TẮC ĐƯỜNG MẬT DO UNG THƯ LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2023 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu gan đường mật, sinh lý tiết dịch mật 1.1.1 Các phân thùy gan 1.1.2 Giải phẫu đường mật 1.1.3 Sinh lý tiết dịch mật 1.2 Các nguyên nhân ung thư gây tắc mật thường gặp hậu tắc mật ung thư 1.2.1 Các nguyên nhân ung gây tắc mật thường gặp 1.2.2 Hậu tắc mật ung thư 12 1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán tắc mật ung thư 14 1.3.1 Đặc điểm lâm sàng 14 1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng 15 1.3.3 Phân loại tắc mật ung thư theo vị trí tắc mật 21 1.3.4 Chẩn đoán xác định tắc mật ung thư phân chia giai đoạn ung thư 21 1.4 Các phương pháp điều trị tắc mật ung thư 22 1.4.1 Điều trị triệt 22 1.4.2 Dẫn lưu đường mật điều trị tắc mật ung thư 22 1.4.3 Các phương pháp khác kết hợp điều trị tắc mật ung thư 26 1.5 Đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng điều trị tắc mật ung thư 26 1.5.1 Lịch sử stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng 26 1.5.2 Các loại stent đường mật 27 1.5.3 Chỉ định, chống định đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng điều trị tắc mật ung thư 31 1.5.4 Kỹ thuật đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng điều trị tắc mật ung thư 33 1.5.5 Hiệu đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng điều trị tắc mật ung thư 34 1.5.6 Các tai biến, biến chứng đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng điều trị tắc mật ung thư 36 1.5.7 Đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng điều trị tắc mật ung thư nước ta 40 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1 Đối tượng nghiên cứu 42 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 42 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 43 2.2 Phương pháp nghiên cứu 44 2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 44 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu 44 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 45 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu 57 2.2.5 Xử lý số liệu 64 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu 64 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 67 3.1 Đặc điểm lâm sàng, số xét nghiệm cận lâm sàng bệnh nhân tắc mật ung thư trước đặt stent 67 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng 67 3.1.2 Một số xét nghiệm cận lâm sàng 68 3.1.3 Nguyên nhân ung thư gây tắc mật, giai đoạn ung thư định đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng 71 3.2 Kết đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng 73 3.2.1 Kết kỹ thuật 73 3.2.2 Kết điều trị đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng 76 3.2.3 Tai biến, biến chứng đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng 90 Chương BÀN LUẬN 94 4.1 Đặc điểm lâm sàng, số xét nghiệm cận lâm sàng bệnh nhân tắc mật ung thư trước đặt stent 94 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng 94 4.1.2 Mốt số xét nghiệm cận lâm sàng 97 4.1.3 Nguyên nhân ung thư vị trí gây tắc mật 101 4.1.4 Giai đoạn ung thư định đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng 102 4.2 Kết đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng điều trị tắc mật ung thư 103 4.2.1 Kết kỹ thuật đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng 103 4.2.2 Kết điều trị đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng 114 4.2.3 Tai biến, biến chứng đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng 125 KẾT LUẬN 132 KIẾN NGHỊ 134 DANH MỤC NHỮNG CƠNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 135 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN Phần viết tắt Phần viết đầy đủ AFP Alpha-Fetoprotein ALT Alanin Amino transferase AST Aspartate Amino transferase BANC Bệnh án nghiên cứu BC Bạch cầu BN Bệnh nhân CA 19.9 Carcinoma Antigen 19.9 CEA Carcinoma Embryonic Antigen CHT Cộng hưởng từ 10 CLVT Cắt lớp vi tính 11 CS Cộng 12 ĐM Đường mật 13 ECOG Eastern Cooperative Oncology Group 14 Fr French (đơn vị đo, có giá trị 1/3mm) 15 GGT Gamma Glutamyl Transferase 16 Hb Hemoglobin 17 MBH Mô bệnh học 18 NSMTND Nội soi mật tụy ngược dòng 19 PT Prothrombin Time tỷ lệ Prothrombin 20 SA Siêu âm 21 SANS Siêu âm nội soi 22 Stent KL Stent kim loại tự giãn nở 23 TC Tiểu cầu 24 TBH Tế bào học TT 25 TMDUT Tắc mật ung thư 26 UTĐM Ung thư đường mật 27 VĐM Viêm đường mật DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Các thành phần dịch mật Bảng 3.1 Tuổi giới .67 Bảng 3.2 Tiền sử can thiệp gan ĐM trước đặt stent 67 Bảng 3.3 Triệu chứng lâm sàng trước đặt stent .68 Bảng 3.4 Nồng độ bilirubin toàn phần huyết trước đặt stent 68 Bảng 3.5 Các số xét nghiệm sinh hóa trước đặt stent 69 Bảng 3.6 Kích thước khối u gây tắc mật CLVT độ dài đoạn ĐM bị chít hẹp chụp ĐM qua NSMTND 69 Bảng 3.7 Vị trí tắc mật 70 Bảng 3.8 Tổn thương gan mạch máu gan 70 Bảng 3.9 Chẩn đốn mơ bệnh học, tế bào học .71 Bảng 3.10 Nguyên nhân ung thư vị trí gây tắc mật 71 Bảng 3.11 Giai đoạn nguyên nhân ung thư gây tắc mật 72 Bảng 3.12 Tỷ lệ thành công kỹ thuật đặt stent ĐM qua NSMTND 73 Bảng 3.13 Nguyên nhân thất bại kỹ thuật 73 Bảng 3.14 Đặc điểm kỹ thuật trường hợp đặt stent thành công 74 Bảng 3.15 Thời gian làm thủ thuật đặt stent lần1 lần 74 Bảng 3.16 Đặc điểm stent đặt lần 75 Bảng 3.17 Đặc điểm stent đặt tái can thiệp 75 Bảng 3.18 Can thiệp sau đặt stent ĐM qua NSMTND 76 Bảng 3.19 Diễn biến lâm sàng tuần sau đặt stent lần 76 Bảng 3.20 Kết xét nghiệm 2-3 ngày sau đặt stent lần 77 Bảng 3.21 Kết xét nghiệm trước mổ .78 Bảng 3.22 Triệu chứng lâm sàng tháng sau đặt stent lần 79 Bảng 3.23 Điểm ECOG tháng sau đặt stent lần .79 Bảng 3.24 Kết xét nghiệm tháng sau đặt stent lần 80 Bảng 3.25 Nồng độ bilirubin toàn phần sau đặt stent tháng thấp sau đặt stent lần theo ngưỡng giá trị .80 Bảng 3.26 Các mức giảm nồng độ bilirubin toàn phần so với trước đặt stent 81 Bảng 3.27 Hiệu dẫn lưu tháng sau đặt stent lần theo phân nhóm .82 Bảng 3.28 Thời gian thơng stent lần 82 Bảng 3.29 Tỷ lệ stent cịn thơng thời điểm 3, 6, 12 tháng 83 Bảng 3.30 Mức độ giảm nồng độ bilirubin toàn phần huyết sau tái can thiệp đặt stent ĐM qua NSMTND 84 Bảng 3.31 Các biện pháp điều trị ung thư kết hợp sau đặt stent ĐM 85 Bảng 3.32 Tình hình tử vong nhóm điều trị giảm nhẹ 85 Bảng 3.33 Giai đoạn TNM trước tử vong ở nhóm điều trị giảm nhẹ 85 Bảng 3.34 Tình trạng BN trước tử vong nguyên nhân tử vong 86 Bảng 3.35 Thời gian sống thêm toàn theo nguyên nhân ung thư .86 Bảng 3.36 Tỷ lệ BN sống sau tháng, tháng, tháng 12 tháng .87 Bảng 3.37 Thời gian sống thêm toàn theo phân nhóm .88 Bảng 3.38 Tỷ lệ biến chứng sớm BN đặt stent lần1 thành công 90 Bảng 3.39 Tỷ lệ biến chứng VĐM sớm số yếu tố liên quan 91 Bảng 3.40 Các biến chứng muộn sau đặt stent qua NSMTND lần 91 Bảng 3.41 Tỷ lệ chức dẫn lưu sau đặt lần theo loại stent 92 Bảng 3.42 Nguyên nhân stent lần chức dẫn lưu 92 Bảng 3.43 VĐM muộn trước stent lần chức theo vị trí tắc mật 92 Bảng 3.44 Các biến chứng sau tái can thiệp đặt stent ĐM qua NSMTND thành công 93 Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ triệu chứng lâm sàng thường gặp .96 Bảng 4.2 Nồng độ bilirubin toàn phần huyết trước can thiệp 97 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Các phân thùy gan theo Couinaud .3 Hình 1.2 Phân cấp đường mật gan Nguồn: Ludwig J Hình 1.3 Những biến đổi hợp lưu ống gan theo Couinaud Hình 1.4 Phân loại kiểu phễu nhú giới hạn diện cắt Oddi Hình 1.5 Phân bố nhánh động mạch vào nhú tá lớn vịng 5mm Hình 1.6 UTĐM vùng rốn gan Klatskin typ I (Bismuth – Corlette) 16 Hình 1.7 Hẹp ĐM lành tính hẹp ung thư 17 Hình 1.8 Chít hẹp đoạn cuối OMC ung thư 18 Hình 1.9 Phân loại UTĐM vùng rốn gan theo Bismuth Corlette 21 Hình 1.10 Một số kiểu stent nhựa .27 Hình 1.11 Bộ đặt stent nhựa 27 Hình 1.12 Các loại stent KL A stent KL không bọc, B stent KL có bọc phần, C stent KL có bọc toàn Nguồn: Benedetto M .28 Hình 1.13 Mơ cấu tạo hoạt động đặt stent KL Wallflex 28 Hình 1.14 Tắc stent nhựa 30 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Chỉ định đặt stent ĐM qua NSMTND 72 Biểu đồ 3.2 Mức độ giảm nồng độ bilirubin toàn phần trước mổ so với trước đặt stent 78 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ dấn lưu thành cơng chức nhóm điều trị giảm nhẹ theo nồng độ bilirubin toàn phần 81 Biểu đồ 3.4 Đường cong tỷ lệ stent cịn thơng stent nhựa stent KL sau đặt stent lần theo phương pháp Kapplan- Meier 83 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ dẫn lưu thành công chức sau tái can thiệp đặt stent ĐM qua NSMTND nồng độ bilirubin toàn phần thấp 84 Biểu đồ 3.6 Đường cong sống thêm nhóm đặt stent ĐM điều trị giảm nhẹ 87 Biểu đồ 3.7 Đường cong sống thêm theo điểm ECOG 89 Biểu đồ 3.8 Đường cong sống thêm theo giai đoạn ung thư TNM 89 Biểu đồ 3.9 Đường cong sống thêm theo nguyên nhân ung thư gây tắc mật 89 Biểu đồ 3.10 Đường cong sống thêm theo nồng độ bilirubin thấp sau đặt stent1 < 17,1 > 17,1 micromol/l 90 Biểu đồ 3.11 VĐM tắc mật tái diễn stent bị chức dẫn lưu .93 206 Kanno Y., Ito K., Koshita S., et al (2017) Soft surface irregularity of malignant perihilar biliary strictures in cholangiography as a risk factor for early dysfunction of multiple metal stents Dig Liver Dis 207 Takeda Tsuyoshi, Sasaki Takashi, Mie Takafumi, et al (2020) Novel risk factors for recurrent biliary obstruction and pancreatitis after metallic stent placement in pancreatic cancer Endoscopy international open, 8(11), E1603-E1610 208 Osamu Hasebe Norikazu Arakura, Yasuharu Imai and Atsuo Nagata (2004) Factors affecting the patency of expendable metallic stent for malignant biliary obstruction Digestive Endoscopy, 16, 46–47 209 Hyun Soo Kim MD, Dong Ki Lee MD, Ho Gak Kim MD, et al (2002) Features of malignant biliary obstruction affecting the patency of metallic stents: a multicenter study Gastrointest Endosc, 55, 359-365 210 Aghili Mahdi, Saberi Hazhir, Zadeh Mahtab Mojtahed, et al (2020) Multimodality treatment in unresectable cholangiocarcinoma Journal of contemporary brachytherapy, 12(2), 131-138 211 Park S, et al (2013) Radiotherapy Prolongs Biliary Metal Stent Patency in Malignant Pancreatobiliary Obstructions Gut and Liver, 7(4), 480-85 212 Michel Kahaleh, Rajnish Mishra, Vanessa M Shami, et al (2008) Unresectable Cholangiocarcinoma: Comparison of Survival in Biliary Stenting Alone Versus Stenting With Photodynamic Therapy Clinical Gastroenteroloy and Hepatology, 6, 290–297 213 Yi Lu Lei Liu, Jia-chuan Wu, Li-ke Bie, Biao Gong (2015) Efficacy and safety of photodynamic therapy for unresectable cholangiocarcinoma: A meta-analysis Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology, 39, 718—724 214 Young Koog Cheon Tae Yoon Lee, Seung Min Lee, Jung Yoon Yoon & Chan Sup Shim (2012) Longterm outcome of photodynamic therapy compared with biliary stenting alone in patients with advanced hilar cholangiocarcinoma HPB, 14, 185–193 215 Zheng X., Bo Z Y., Wan W., et al (2016) Endoscopic radiofrequency ablation may be preferable in the management of malignant biliary obstruction: A systematic review and meta-analysis J Dig Dis, 17(11), 716-724 216 Trịnh Hồng Sơn, Lê Tư Hoàng, Đỗ Trường Sơn, et al (2000) Thời gian sống nhóm bệnh nhân vàng da tắc mật khối u vùng tá tràng đầu tụy không mổ Y HỌC THỰC HÀNH, (9), 36-40 217 Park Jongha, Kim Myung-Hwan, Kim Kyu-pyo, et al (2009) Natural History and Prognostic Factors of Advanced Cholangiocarcinoma without Surgery, Chemotherapy, or Radiotherapy: A Large-Scale Observational Study Gut and Liver, 3(4), 298-305 218 Anshu Mahajana Henry Hoa, Animesh Jaina, Michele E Rehana, Patrick G Northupa, Melissa S Phillipsb, Kristi Ellena, Vanessa M Shamia, Michel Kahaleha (2010) Mortality in patients undergoing covered selfexpandable metal stent revisions in malignant biliary stricture: Does pathology matter? Digestive and Liver Disease, 42, 803–806 219 Hirofumi Kawamoto Yasushi Ishii, Masahiro Nakagawa, and Toru Sugihara (2003) Analysis of longterm survivors with expandable metallic stent inserted for malignant biliary stenosis J Hepatobiliary Pancreat Surg, 10, 95-100 220 Afshar Mehran, Khanom Koudeza, Yuk Ting Ma1, et al (2014) Biliary stenting in advanced malignancy: an analysis of predictive factors for survival Cancer Management and Research, 6, 475–479 221 C Mel Wilcox Hwasoon Kim, Toni Seay, Shyam Varadarajulu (2015) Choice of plastic or metal stent for patients with jaundice with pancreaticobiliary malignancy using simple clinical tools: a prospective evaluation BMJ Open Gastro, 2, 2-6 222 Cote G A., Kumar N., Ansstas M., et al (2010) Risk of post-ERCP pancreatitis with placement of self-expandable metallic stents Gastrointest Endosc, 72(4), 748-754 223 Sangchan A., Kongkasame W., Pugkhem A., et al (2012) Efficacy of metal and plastic stents in unresectable complex hilar cholangiocarcinoma: a randomized controlled trial Gastrointest Endosc, 76(1), 93-99 224 Angela Lamarca Christina Rigby, Mairéad G McNamara, Richard A Hubner, Juan W Valle (2016) Impact of biliary stent-related events in patients diagnosed with advanced pancreatobiliary tumours receiving palliative chemotherapy World J Gastroenterol, 22(26), 6065-6075 225 James L Buxbaum, Scott W Biggins, Karen C Bagatelos, John M Inadomi (2012) Inoperable Pancreatic Cancer Patients Who Have Prolonged Survival Exhibit an Increased Risk of Cholangitis JOP, 12(4), 377–383 226 Gromski Mark A., Bick Benjamin L., Vega David, et al (2020) A rare complication of ERCP: duodenal perforation due to biliary stent migration Endoscopy international open, 8(11), E1530-E1536 227 Kyung Hee Woo, Jin Bae Kim, Yoon Jung Chang, Hyo Jung Kim, et al (2008) Portal Vein Occlusion after Biliary Metal Stent Placement in Hilar Cholangiocarcinoma Gut and Liver, 2(1), 47-50 228 Boris Cvetkovski, Robert C Kurtz (1999) Hemobilia in advanced pancreatic cancer with portal vein obstruction and a metal endobiliary stent: a case report Gastrointestinal Endoscopy, 50(3), 420-422 229 Kuwatani M., Kawakami H., Abe Y., et al (2015) A unique use of a double-pigtail plastic stent: correction of kinking of the common bile duct due to a metal stent Gut Liver, 9(2), 251-252 230 Jirapinyo Pichamol, AlSamman Mohd Amer, Thompson Christopher C (2019) Impact of infected stent removal on recurrent cholangitis with time-to-event analysis Surgical endoscopy, 33(12), 4109-4115 PHỤ LỤC HÌNH ẢNH MINH HỌA Hình 3.1 Sinh thiết ĐM qua NSMTND BN Nguyễn Hữu Q (BANC số 77): (a) hình ảnh TMDUT đoạn thấp OMC CLVT, (b) NSMTND sinh thiết tổn thương đường mật kìm sinh thiết Olympus FB-39Q1, (c) Đặt stent nhựa điều trị trước phẫu thuật triệt Hình 3.2 Chọc hút kim nhỏ qua SANS BN Triệu Thị Ng (BANC số 23): (a) Hình ảnh TMDUT đầu tụy CLVT, (b) Chọc hút kim nhỏ khối u qua SANS, (c) NSMTND đặt stent KL điều trị giảm nhẹ Hình 3.3 Nội soi ĐM trực tiếp sinh thiết tổn thương ung thư đường mật BN Nguyễn Trí D (BANC số 75): (a) Hình ảnh TMDUT ống mật chủ CLVT, (b) Hình ảnh chít hẹp OMC NSMTND chụp ĐM, (c) Nội soi đường mật trực tiếp qua đường miệng sinh thiết tổn thương ĐM, sau stent ĐM trước phẫu thuật triệt Hình 3.4 Đặt stent KL TMDUT vùng rốn gan BN Đỗ Thị H (BANC 33): (a) CLVT hình ảnh TMDUT đường mật vùng rốn gan typ IIIb, di hạ phân thùy III VIII, hạch rốn gan đầu tụy; (b) NSMTND bơm thuốc cản quang chon lọc vào ĐM gan phải, ĐM gan trái không hình; (c) đặt 01 stent KL khơng bọc10mm x 60mm từ đường mật gan phải xuống OMC Hình 3.5 Đặt stent nhựa bên TMDUT vùng rốn gan BN Lê Đình T (BANC 54), (a) hình ảnh UTĐM vùng rốn gan typ IIIa CLVT, (b) – (c) đặt 02 stent nhựa 7Fr vào nhánh phân thùy trước gan phải đường mật gan trái Hình 3.6 Dẫn lưu đường mật qua SANS BN Vương Thị H (BANC số 81) (a) – (b) hình ảnh TMDUT đầu tụy di gan CLVT, (c) SANS chọc hút kim nhỏ chẩn đoán TBH/MBH đặt 01 stent KL 60mm x 10mm dẫn lưu OMC – tá tràng điều trị giảm nhẹ sau đặt stent NSMTND thất bại Hình 3.7 Đặt stent trước phẫu thuật triệt BN Đinh Xuân H (BANC 76) (a) CLVT hình ảnh TMDUT bóng Vater giãn đường mật ống tụy, (b) NSMTND đặt stent điều trị trước phẫu thuật triệt căn, (c) Hình ảnh stent bệnh phẩm sau phẫu thuật Hình 3.8 Điều trị ung thư kết hợp sau đặt stent BN Trần Cao Th (BANC số 24) (a) – (b) Hình ảnh TMDUT biểu mơ tế bào gan đa ổ, (c) Sau đặt stent ĐM qua NSMTND với 01 stent KL dẫn lưu thành công, BN can thiệp nội mạch điều trị khối u gan Hình 3.9 Tắc stent KL BN Nguyễn Văn Tr (BANC số 3), (a) – (b) hình ảnh CLVT nội soi tá tràng tắc stent KL không bọc u phát triển lịng stent, (c) hình X quang bụng sau NSMTND tái can thiệp đặt stent nhựa lịng stent KL cũ Hình 3.10 Tắc stent nhựa BN Nguyễn Văn Tr (BANC số 3) (a) – (b) stent nhựa đường kính 10Fr đặt sau tái can thiệp bị tắc lấy ngoài, (c) cắt dọc ngang qua stent cho thấy lòng stent bị lấp đầy thành phần dạng cặn bùn mật Hình 3.11 Stent nhựa bị dịch chuyển BN Lê Văn Th (BANC số 16), (a) hình ảnh TMDUT vùng rốn gan typ IIIa CLVT, (b) NSMTND đặt stent nhựa dẫn lưu bên vào đường mật gan trái nhánh phân thùy trước gan phải, (c) – (d) hình ảnh CLVT X quang bụng cho thấy stent bị dịch chuyển xuống phía vị trí ĐM chít hẹp