ĐẶT VẤN ĐỀ VCT là tình trạ ng cơ tim bị viê m, nguyên nhâ n t hường gặp là do vi rút. Những bệnh nhâ n (BN) VCT nặng như VCT t hể tối cấp dẫn đến suy t i m nặ ng biến c hứng sốc tim hoặc rối loạn nhịp tim nguy hiể m là m BN tử vong. Những BN này sử dụng các thuốc tăng co bóp cơ tim và các thuốc vận mạc h có thể BN không đáp ứng hoặc đáp ứng kém cải t hiệ n huyết động tạ m t hời nhưng cà ng làm tă ng tổn thương cơ tim và hậu quả dẫn đế n tổ n t hương cơ tim k hông hồi p hục và hậu quả cuối cùng là s ốc không hồi p hục và BN tử vong. Kỹ t huật tim phổi nhân tạo tại giường, trao đổi oxy qua màng (ECMO – Extracorporeal Me mbrance Oxyge nation) t heo phương t hức tĩnh mạc h - động mạch là kỹ thuật lấy máu từ hệ thống tĩnh mạch lớn (tĩ nh mạch c hủ trê n và chủ dưới) t hông qua một bơm máu li tâ m để đưa máu đến một mà ng t rao đổi khí (nhậ n oxy và thải khí CO ) sau đó máu được trả về động mạc h c hủ bụng t hực hiệ n c hức nă ng nuôi dưỡng các tạng, c hí nh điều này đã làm cắt vòng xoắ n bệ nh lý của sốc tim và trong lúc đó cơ tim được nghỉ ngơi chờ đợi hồi phục. Các nghiê n cứu cho thấy hiệu quả cứu sống các BN sốc tim nặ ng do VCT từ 60 đến 70%. Ở Việt Na m chưa có nhiều nghiê n cứu về vấn đề này do vậy chúng tôi tiến hà nh đề tài: “Nghiên cứu kết quả hỗ trợ tuần hoàn của phương pháp trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể (ECMO) trong điều trị bệnh nhân viêm cơ tim cấp” với 02 mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả cải t hiệ n về tuần hoà n, khí máu, c hức nă ng tạng của của phương p háp trao đổi o xy qua mà ng ngoài cơ t hể tĩnh độ ng mạc h ( VA ECMO) trong điều trị bệ nh nhân v iêm cơ tim cấp 2. Nhậ n xét một số yếu tố liê n quan đế n tử vong và tác dụng không mong muốn trong điều trị bệnh nhâ n viê m cơ tim cấp có sử dụng VA ECMO
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 BÙI VĂN CƯỜNG NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ HỖ TRỢ TUẦN HOÀN CỦA PHƯƠNG PHÁP TRAO ĐỔI OXY QUA MÀNG NGOÀI CƠ THỂ (ECMO) TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN VIÊM CƠ TIM CẤP Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã số : 62.72.01.22 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 ĐẶT VẤN ĐỀ VCT tình trạng tim bị viêm, nguyên nhân thường gặp vi rút Những bệnh nhân (BN) VCT nặng VCT thể tối cấp dẫn đến suy tim nặng biến chứng sốc tim rối loạn nhịp tim nguy hiểm làm BN tử vong Những BN sử dụng thuốc tăng co bóp tim thuốc vận mạch BN khơng đáp ứng đáp ứng cải thiện huyết động tạm thời làm tăng tổn thương tim hậu dẫn đến tổn thương tim không hồi phục hậu cuối sốc không hồi phục BN tử vong Kỹ thuật tim phổi nhân tạo giường, trao đổi oxy qua màng (ECMO – Extracorporeal Membrance Oxygenation) theo phương thức tĩnh mạch - động mạch kỹ thuật lấy máu từ hệ thống tĩnh mạch lớn (tĩnh mạch chủ chủ dưới) thông qua bơm máu li tâm để đưa máu đến màng trao đổi khí (nhận oxy thải khí CO2) sau máu trả động mạch chủ bụng thực chức ni dưỡng tạng, điều làm cắt vòng xoắn bệnh lý sốc tim lúc tim nghỉ ngơi chờ đợi hồi phục Các nghiên cứu cho thấy hiệu cứu sống BN sốc tim nặng VCT từ 60 đến 70% Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu vấn đề tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kết hỗ trợ tuần hoàn phương pháp trao đổi oxy qua màng thể (ECMO) điều trị bệnh nhân viêm tim cấp” với 02 mục tiêu sau: Đánh giá kết cải thiện tuần hồn, khí máu, chức tạng của phương pháp trao đổi oxy qua màng thể tĩnh động mạch (VA ECMO) điều trị bệnh nhân viêm tim cấp Nhận xét số yếu tố liên quan đến tử vong tác dụng không mong muốn điều trị bệnh nhân viêm tim cấp có sử dụng VA ECMO * Tính cấp thiết đề tài: Viêm tim cấp bệnh lý tổn thương tim cấp tính hay gặp người trẻ bệnh diễn biến đa dạng, từ khơng có triệu chứng đến diễn biến lâm sàng nặng gây sốc tim rối loạn phức tạp nhịp nhịp nhanh thất rung thất có tỷ lệ tử vong cao khoảng 50%, giới ECMO VA chứng minh có hiệu nhóm bệnh nhân này, khoa HSTC BV Bạch Mai triển khai ECMO VA cho bệnh nhân sốc tim nhiên nghiên cứu vấn đề chưa có nhiều cần có nghiên cứu đầy đủ nhóm bệnh nhân để đánh giá rõ hiệu kỹ thuật biến chứng kỹ thuật để thống đưa quy trình định, quy trình theo dõi ECMO VA bệnh nhân viêm tim cấp * Đóng góp luận án - Luận án xác định ECMO VA thực có hiệu bệnh nhân viêm tim cấp có biến chứng sốc tim rối loạn nhịp tim nguy hiểm đe doạ tính mạng - Luận án xác định số yếu tố có ý nghĩa dự báo tiên lượng tử vong bệnh nhân viêm tim cấp hỗ trợ ECMO VA - Luận án cho thấy biến chứng hay gặp kỹ thuật ECMO VA chảy máu chân ống thông ECMO * Bố cục luận án: Luận án 127 trang gồm: Đặt vấn đề (2 trang), chương 1: Tổng quan (36 trang), chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu (21 trang), chương 3: Kết nghiên cứu (25 trang), chương 4: Bàn luận (40 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang) Trong luận án có: 31 bảng, 11 biểu đồ, sơ đồ, 10 hình Luận án có 119 tài liệu tham khảo, 02 tiếng Việt, 117 tiếng Anh CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Viêm tim cấp 1.1 Khái niệm chế bệnh sinh Viêm tim tình trạng viêm tế bào tim, có nhiều nguyên nhân gây sốc tim viêm tim chiếm 6%, biểu lâm sàng bệnh nhân bị VCT đa dạng từ BN khơng có triệu chứng tự hồi phục mà không cần điều trị đến BN diễn biến tiến triển sốc tim rối loạn nhịp đe doạ tính mạng ngừng tuần hồn Dựa vào quan sát VCT vi rút coxsackie người chuột, tác nhân VCT vi rút mơ tả qua ba giai đoạn Giai đoạn đầu nhiễm vi rút nhân lên vi rút tế bào tim Sự ly giải protein vi rút hoạt hóa cytokine làm tổn thương tim dẫn đến chết tế bào tim theo chu trình Giai đoạn nhân lên vi rút khó phát lâm sàng BN giai đoạn khơng có triệu chứng triệu chứng cúm không đặc hiệu Giai đoạn hai liên quan đến hoạt hóa miễn dịch vật chủ Kích thích phản ứng miễn dịch tế bào miễn dịch dịch thể làm giảm nhân lên vi rút kết khỏi bệnh Tuy nhiên hoạt hóa miễn dịch khơng yếu tê bào T hoạt hóa chống lại tim thông qua phản ứng với peptid vi rút Điều dẫn đến giải phóng cytokine yếu tố hoại tử u (TNF), IL-1 IL-6 kết gây tổn thương tế bào tim nhều Sự hoạt hóa mức miễn dịch tế bào vi rút khơng tiêu diệt hồn tồn tiếp tục nhân lên tái phát dẫn đến giai đoạn ba, giai đoạn tổn thương tế bào tim mạnh xảy Giai đoạn thất trái giãn chỉnh sửa lại, rối loạn chức thất trái tâm thu biểu lâm sàng suy tim Nếu trình viêm giảm thất trái nhỏ lại chức thất trái cải thiện trình viêm tiếp tục tiến triển dẫn đến bệnh tim giãn 1.3 Điều trị 1.3.1 Hỗ trợ hơ hấp: tuỳ tình trạng bệnh nhân cần thở oxy kính, oxy mặt nạ, thở khơng xâm nhập, thở xâm nhập 1.3.2 Hỗ trợ tuần hoàn: đảm bảo đủ dịch, vận mạch có định 1.3.3 Các biện pháp hỗ trợ tuần hoàn học tạm thời mà BN không đáp ứng với biện pháp điều trị thường quy - Bơm bóng động mạch chủ (IABP) Là biện pháp dùng rộng rãi để hỗ trợ BN sốc tim, IABP đưa vào năm 1960, hệ thống IABP bao gồm bóng đặt vào động mạch chủ xuống Bóng bơm lên sau máu tống khỏi buồng tim vào động mạch chủ xẹp trước bắt đầu tâm thu Thì tâm trương làm tăng tưới máu vành, xẹp bóng tâm thu làm giảm áp lực cuối tâm trương giảm hậu gánh IABP giúp cải thiện huyết động, tưới máu tạng tăng - TandemHeart bơm ly tâm bên thể, catheter vào 21 F đặt vào nhĩ trái qua vách liên nhĩ 1catheter đường máu 17F đặt động mạch đùi, hệ thống bơm giúp hỗ trợ tim cung lượng 4-5 L/phút để hỗ trợ trường hợp suy thất trái đường máu vào vào hệ thống nhĩ phải - Impella bao gồm catheter 12, bơm đặt qua động mạch đùi để đưa vào qua van động mạch chủ Bơm hút máu từ thất trái lỗ hút gần đầu catheter tống máu vào đầu gần quai động mạch chủ lên với dịng lên tới 2.5-5 lít L/phút - Hệ thống ECMO VA Kỹ thuật trao đổi oxy qua màng tĩnh mạch- động mạch (ECMO VA) phương thức hỗ trợ tuần hoàn học cho tim, máu lấy qua ống thông đặt ngoại vi máu dẫn từ đầu gần tĩnh mạch lớn (thông qua tĩnh mạch đùi tĩnh mạch cảnh) cách mở mạch máu phương pháp Seldinger trả lại máu động mạch chủ qua động mạch cảnh, động mạch nách động mạch đùi ECMO VA bao gồm ống thông dẫn máu qua vịng tuần hồn máu trao đổi khí qua thiết bị (oxygenator) nơi máu trao đổi giàu oxy đào thải CO2 sau máu trả hệ thống động mạch Ưu điểm hệ thống ECMO thiết lập nhanh chóng giường để giúp hỗ trợ tuần hoàn cho BN sốc tim nặng thời gian ngắn vài tuần 1.4 Hiệu ECMO qua nghiên cứu Trong nghiên cứu Yih 4/5 ca sống chiếm tỷ lệ 80%, tỷ lệ cao so sánh với nhiều nghiên cứu khác nhiên số lượng BN nghiên cứu nhỏ kết nghiên cứu bị hạn chế Trong nghiên cứu Chen có 15 ca, có 14 (93,3%) ca cai ECMO có 11/15 (73,3%) sống, ca cịn lại tử vong không ghép tim, 01 ca tử vong số biến cố thần kinh trung ương BN ngừng tuần hoàn nghiên cứu Inaba có 22/37 ca (59%) sống, cịn với tác giả Chen tỷ lệ sống 80% ngồi tác giả cịn nhận thấy Troponin T giảm xuống vòng ngày yếu tố tiên lượng thành công, nhiên số lượng BN nghiên cứu tác giả nhỏ có 05 BN Matsumoto tỷ lệ sống 26/37 (70,2%) (ca cao so với tỷ lệ cai ECMO thành công lẽ BN không cai ECMO chuyển sang hỗ trợ thiết bị hỗ trợ thất trái để tiếp tục kéo dài trình điều trị ghép tim cần Aoyama 30/52 (57,7%) BN có tỷ lệ sống, thấy nhóm BN tử vong mức độ suy tim trước ECMO nặng nề nhóm tử vong BN có biến cố suy thận cao Theo nghiên cứu Diddle tỷ lệ BN sống viện 61% BN có suy thận nguy cao OR 3,6, CI 1,4-9,3 với khoảng tin cậy 95%) X.Liao tỷ lệ sống 33 BN 78,7%, nồng độ lactat máu cao trước ECMO, BN cần phải truyền số lượng lớn chế phẩm máu ECMO biến chứng suy thận, chảy máu não, suy đa tạng tăng bilirubin yếu tố liên quan đến tiên lượng xấu cho BN Wigfield suy đa tạng nguyên nhân gây tử vong BN ECMO CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu a/ Các BN chẩn đoán VCT cấp theo tiêu chuẩn hiệp hội tim mạch châu Âu 2013 khoa HSTC từ năm 2015 đến năm 2018: - Lâm sàng: đau ngực, tràn dịch màng tim, xuất hiện, tiến triển suy tim: khó thở và/hoặc mệt, đánh trống ngực, ngất, loạn nhịp, ngừng tuần hồn khơng giải thích được, sốc tim khơng lí giải - Cận lâm sàng: điện tim bất thường xuất điện tim 12 chuyển đạo, tăng Troponin T Troponin I, bất thường chức cấu trúc hình ảnh học tim (siêu âm tim/ chụp mạch vành), phù nề tim, tăng tín hiệu T2, ngấm thuốc đối quang từ - Tiêu chuẩn loại trừ: bệnh lí mạch vành (hẹp 50% mạch vành), bệnh lí van tim/ ngồi tim lí giải triệu chứng b/ Và chẩn đoán sốc tim theo tiêu chuẩn hiệp hội châu Âu 2012 - Tụt HA: HA tâm thu < 90 mmHg kéo dài 30 phút cần phải dùng thuốc vận mạch để trì HA ≥ 90 mmHg - Áp lực đổ đầy thất trái tăng: phù phổi áp lực đổ đầy thất trái bình thường tăng > 20 mmHg - Có dấu hiệu giảm tưới máu tạng, có dấu hiệu sau: thay đổi ý thức, da lạnh, vân tím, thiểu niệu, nồng độ lactat máu tăng có số IE ≥ 40 g/kg/phút) c/ Và/hoặc rối loạn nhịp tim nguy hiểm đe doạ tính mạng nhịp nhanh thất, rung thất không đáp ứng với điều trị thuốc và/hoặc ngừng tuần hoàn 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - BN nghi ngờ có phình lóc động mạch chủ bụng ngực - BN gia đình BN khơng đồng ý làm ECMO - Sốc tim BN HIV-AIDS, ung thư giai đoạn cuối 2.1.3 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu - BN < 18 tuổi, BN cịn hội điều trị gia đình xin thơi khơng điều trị nữa, BN sau chẩn đốn ngun nhân sốc khác, BN sau phát có hở động mạch chủ cấp 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: - Nghiên cứu tiến cứu mơ tả, theo dõi dọc, có can thiệp, tự chứng 2.3.2 Cỡ mẫu chọn mẫu: áp dụng công thức N= 2C x (1-r)/ (ES)2 Trong đó: N cỡ mẫu nghiên cứu can thiệp, C số liên quan đến sai sót loại I II, r hệ số tương quan đo lường, ES hệ số ảnh hưởng Nghiên cứu : C = (Zα/2 + Zβ) : với sai sót α = 0.05, β = 0.20 C = 7,85 , r= 0,6 ES= 0,41 (tỷ lệ tử vong theo nghiên cứu khoảng 50%, kỳ vọng giảm 30% => N= 37 Với tỷ lệ dấu ước tính 10%, phải chọn tối thiểu 39,25/0,9=43 37/0,9 = 42 BN 2.3.5 Các tiêu chí đánh giá nghiên cứu 2.3.5.1 Đặc điểm chung bệnh thông số ECMO - Họ tên, tuổi (năm), giới (nam/nữ), cân nặng, tiền sử bệnh: khoẻ mạnh, bệnh lý (suy tim, tăng HA, COPD), sốt, khó thở, đau ngực, da lạnh, vân tím, ngừng tuần hồn, bao lâu, liều adreanlin, liều noradrenalin, liều dobutamin, liều dopamin, số thuốc vận mạch, trợ tim, điểm SAVE, APACHE II Điện tim vào viện: rung thất nhịp nhanh thất, ngoại tâm thu thất, block AV III, nhịp nhĩ, nhịp xoang Kỹ thuật vào ống thông ECMO: qua da hay bộc lộ mạch máu, thời gian chạy ECMO Số màng lọc ECMO Các thông số ECMO trình điều trị: CO, lưu lượng khí, FiO2 2.3.5.2 Tiêu chí cải thiện tuần hồn - Mạch, HATB, độ chênh HA, liều adrenalin, noradrenalin, dobutamin dopamin, điện tim vào viện: rung thất nhịp nhanh thất, ngoại tâm thu thất, BA V III, nhịp nhĩ, nhịp xoang, CK, CKMB, Troponin T, proBNP EF, Dd, Ds, đường kính thất phải Các thơng số lấy trước ECMO, ngày 2, ngày 3, ngày kết ECMO - LVOT_CO, VTI, TAPSE ngày kết ECMO 2.3.5.3 Tiêu chí cải thiện khí máu - Khí máu pH, pCO2, PaO2, HCO3, lactat trước ECMO, ngày 2, ngày 3, ngày kết ECMO 2.3.5.4 Tiêu chí cải thiện chức tạng Điểm SOFA theo dõi trước ECMO, ngày 2, ngày 3, 5, ngày kết ECMO sau kết ECMO 24 2.3.5.5 Một số yếu tố liên quan đến tử vong Tỷ lệ tử vong liên quan đến SOFA, APACHE II, điểm SAVE, lactat, đến độ chênh HA ngày thứ với mức 20 mmHg, đến ngừng tuần hồn 2.3.5.6 Một số tác dụng khơng mong muốn điều trị BN viêm tim cấp có sử dụng VA ECMO - Huyết khối động mạch chi bên đặt ống thông động mạch ECMO VA - Nhiễm trùng: + Nhiễm trùng chung: nhiệt độ, BC, procalcitonin trước ECMO, ngày 2, ngày 3, ngày kết ECMO + Nhiễm trùng chỗ đặt ống thơng ECMO (ghi nhận lâm sàng có bệnh án) - Biến chứng thần kinh trung ương - Chảy máu: chân ống thông ECMO, chân ống thông tĩnh mạch trung tâm, vị trí đặt ống thơng động mạch theo dõi HA liên tục, xuất huyết tiêu hóa Biến chứng liên quan đến đông máu:, PT, APTTs, fibrinogen, D-dimer, nghiệm pháp rượu trước ECMO, ngày 2, ngày 3, ngày kết ECMO, sau kết ECMO ngày - Liều heparin: liều bolus, vào ECMO, ngày 2, ngày 3, ngày kết ECMO - BN có phù phổi hay khơng (ghi nhận lâm sàng có bệnh án) - Có lọc máu hay không 2.4 Các định nghĩa, bảng điểm, tiêu chuẩn nghiên cứu - Tiêu chuẩn nhiễm trùng chỗ phần mềm theo CDC Có can thiệp phẫu thuật, thủ thuật vòng 30 ngày liên quan đến da mô da vết phẫu thuật, thủ thuật bệnh nhân có tiêu chuẩn sau a) có mủ từ vết mổ, phẫu thuật, b) cấy dịch mủ bắt vi khuẩn gây bệnh, c) vết mổ thủ thuật làm tiến hành cẩn thận không lấy mủ làm xét nghiệm bệnh nhân có triệu chứng sưng tấy đỏ chỗ nóng chỗ, d) chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ bác sỹ phẫu thuật, bác sỹ nhiễm khuẩn, bác sỹ hồi sức tích cực - Huyết khối động mạch chi bên đặt ống thông ECMO + Khi kết ECMO, bộc lộ mạch máu, lấy huyết khối từ động mạch - Biến cố thần kinh nhồi máu não chảy máu não: chẩn đốn có tổn thương phim cắt lớp vi tính MRI sọ não bệnh nhân lâm sàng có dấu hiệu thần - Chảy máu + Chảy máu vị trí chân ống thơng ECMO, ống thơng động mạch theo dõi huyết áp liên tục, ống thông tĩnh mạch trung tâm: nhìn thấy máu chảy vị trí đặt ống thơng + Xuất huyết tiêu hố: ống thông dày máu nội soi thấy máu chảy - Đánh giá tổn thương thận cấp: theo phân độ RIFLE - Đánh giá suy tạng: theo thang điểm SOFA 2.5 Thu thập số liệu: theo mẫu bệnh án nghiên cứu 2.6 Phân tích xử lý số liệu: theo phương pháp thống kê y học 11 Nhận xét: 95% BN chạy ECMO vòng tuần, hầu hết BN dùng 01 màng lọc ECMO 3.2.Mục tiêu 1: Cải thiện tuần hồn, khí máu, chức tạng 3.2.1 Kết cải thiện tuần hoàn Biểu 3.2: Diễn biến huyết áp, HATB, số thuốc vận mạch Nhận xét: HATB cải thiện sau vào ECMO trì ổn định thời điểm kết ECMO, độ chênh HA sau vào ECMO giảm có ý nghĩa thống kê khơng đổi ngày thứ tăng lên thời điểm kết ECMO, số thuốc vận mạch giảm rõ rệt sau vào ECMO thời điểm kết ECMO Bảng 3.2: Diễn biến lactat (mmol/L) trình ECMO Trung vị (khoảng tứ phân vị) p Trước ECMO (n=54) 7,55 (3,5-10,9) ECMO ngày (n=52) 1,90 (1,4-2,7)