ðẶT VẤN ðỀ Ở Việt Nam hiện nay, tỷ lệ người dân sử dụng các phương tiện giao thông cá nhân cao nhất thế giới, luật giao thông chưa được người dân chấp hành một cách tự giác nên tai nạn giao thông đang là một vấn đề được các cấp chính quyền và toàn xã hội quan tâm, chấn thương sọ não là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp và chấn thương sọ não nặng chiếm khoảng 30%, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong hoặc di chứng nặng nề, là gánh nặng cho gia đình và xã hội [17]. Theo báo cáo của Ủy ban an toàn giao thông quốc gia trong năm 2007 cả nước xảy ra 14624 vụ tai nạn giao thông làm chết 13150 người và bị thương 10546 người; như vậy trung bình mỗi ngày có 36 người chết do tai nạn giao thông và thiệt hại lên đến 885 triệu USD mỗi năm [22]. Số trường hợp chấn thương sọ não ngày càng tăng, hay gặp ở người trẻ đang trong độ tuổi lao động, tỷ lệ tử vong cao, di chứng nặng nề và chi phí điều trị tốn kém [17]. Thương tổn hay gặp trong chấn thương sọ não gồm các biến chứng thường gặp là các loại máu tụ trong sọ, giập não, phù não hậu quả làm tăng áp lực trong sọ gây tử vong cho người bệnh. ðiều trị chấn thương sọ não nặng ngày càng tiến bộ, đặc biệt từ khi sử dụng máy chụp cắt lớp giúp cho các thầy thuốc chẩn đoán chính xác tổn thương, chỉ định phẫu thuật và xử trí kịp thời đạt hiệu quả cao. Hồi sức là một khâu rất quan trọng trong điều trị chấn thương sọ não nặng bao gồm sơ cứu ngay sau tai nạn, vận chuyển đúng kỹ thuật, điều trị trước - trong và sau phẫu thuật đến khi đảm bảo bệnh nhân thoát khỏi tình trạng nguy hiểm tính mạng. Tuy nhiên trong nhiều trường hợp chấn thương sọ não nặng, hồi sức nội khoa đơn thuần không thể khống chế được tình trạng tăng áp lực trong sọ. Vì vậy các phẫu thuật viên thần kinh áp dụng kỹ thuật phẫu thuật giảm áp trong chấn thương sọ não nặng; phẫu thuật này không chỉ giải quyết các thương tổn trong sọ mà còn làm giảm áp lực trong sọ tối đa do bỏ nắp xương sọ ra ngoài kèm theo để hở hay tạo hình màng cứng. ðể đánh giá kết quả của phương pháp này chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu kết quả mở nắp sọ giảm áp trong chấn thương sọ não ” với hai mục tiêu: 1. ðánh giá kết quả phẫu thuật giảm áp bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa Phẫu thuật thần kinh - Bệnh viện Xanh Pôn Hà Nội. 2. Rút ra nhận xét về chỉ định mổ giảm áp ở những bệnh nhân chấn thương sọ não và kỹ thuật áp dụng.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN PHÚ DUY NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ MỞ NẮP SỌ GIẢM ÁP TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2008 BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ðẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN PHÚ DUY NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ MỞ NẮP SỌ GIẢM ÁP TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 60.72.07 Người hướng dẫn khoa học Ts: Nguyễn Công Tô HÀ NỘI – 2008 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALTS : Áp lực trong sọ CLVT : Cắt lớp vi tính CTSN : Chấn thương sọ não DMC : Dưới màng cứng DNT : Dịch não tủy ðM : ðộng mạch ðT: ðồng tử GCS: Thang ñiểm ñánh giá hôn mê (Glasgow Coma Score) GOS: Thang ñiểm ñánh giá kết quả (Glasgow Outcome Scale) HAðM: Huyết áp ñộng mạch trung bình LLMN: Lưu lượng máu não MKQ : Mở khí quản NKQ : Nội khí quản NMC : Ngoài màng cứng TM : Tĩnh mạch MỤC LỤC ðặt vấn ñề: 1 Chương 1. Tổng quan 3 1.1. Các nghiên cứu trên thế giới và trong nước 3 1.2. ðặc ñiểm giải phẫu 6 1.3. Sinh lý tuần hoàn não 13 1.4. Các thương tổn trong chấn thương sọ não nặng 15 1.5. Lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính trong CTSN 20 1.6. Quan ñiểm mổ giảm áp trong CTSN 24 Chương 2. ðối tượng và phương pháp nghiên cứu 26 2.1. ðối tượng nghiên cứu 26 2.2. Phương pháp nghiên cứu 26 2.3. Các chỉ tiêu cần nghiên cứu 27 2.4. Xử lý số liệu 33 Chương 3. Kết quả 33 3.1. Một số ñặc ñiểm chung 33 3.2. Triệu chứng lâm sàng 36 3.3. Chẩn ñoán hình ảnh 38 3.4. Kết quả phẫu thuật 42 3.5.Các yếu tố nguy cơ 45 3.5. Kết quả ra viện 48 3.6. Kết quả khám lại 49 Chương 4. Bàn luận 51 4.1. ðặc ñiểm chung 51 4.2. Lâm sàng 54 4.3. Hình ảnh CLVT 60 4.4. Kết quả ñiều trị 64 4.5. Kết quả khám lại 69 Kết luận: 71 BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHẪU THUẬT GIẢM ÁP TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO 1.Hành chính: Số bệnh án……………….Số lưu trữ………… 1.1. Họ và tên: ……… 1.2.Tuổi: Giới………… 1.3. Nghề nghiệp 1.4. ðịa chỉ 1.5. ðịa chỉ liên lạc: 1.6. Vào viện hồi:…giờ ….phút; ngày……tháng…….năm 200 1.7. Phẫu thuật hồi : …giờ… phút; Ngày….tháng….năm 200 Sau….giờ VV 1.8. Ra viện ngày… tháng……năm 1.9 Thời gian ñiều trị:…ngày ñiều trị. 2. Lý do vào viện: Nguyên nhân tai nạn ( 1= TN giao thông, 2= TN sinh hoạt, 3= TN lao ñộng, 4= TN khác) 3. Lâm sàng: 3.1.Sơ cứu trước khi ñến viện (1=Không sơ cứu gì ñưa thẳng ñến viện ; 2= Không ñúng; 3= ðúng ) 3.2. Tri giác sau tai nạn ( 1= Tỉnh ; 2= Lơ mơ : 3= Mê) 3.3. Diễn biến tri giác trước khi ñến viện ( 1= Có khoảng tỉnh, 2= Mê sâu dần, 3= Mê từ ñầu và không thay ñổi) 3.4. Tri giác khi vào viện : ðiểm ; Không rõ ñiểm Số NC: 3.5. Tri giác ngay trước phẫu thuật : ðiểm Nhận ñịnh (1= 6-8 ñiểm, 2= 5 ñiểm; 3= 4 ñiểm; 4= 3 ñiểm ) 3.6. Diễn biến tri giác tại bệnh viện ( 1= Có khoảng tỉnh, 2= Mê sâu dần, 3= Mê từ ñầu và không thay ñổi) 3.7. Dấu hiệu liệt khu trú - Liệt nửa người:……………………… Nhận ñịnh ( 1= Liệt ½ người ; 2 = Không liệt) - Giãn ñồng tử ( 1= Giãn 2 bên ; 2= Giãn 1 bên ; 3= Không giãn ) 3.7. Dấu hiệu thần kinh thực vật - Mạch … Lần /phút; ðánh giá (1= Nhanh; 2= Chậm, 3= Giới hạn bình thường) - Huyết áp tối ña…….mmHg; ðánh giá ( 1= Tăng HA; 2= HA thấp; 3= Bình thường) - Nhiệt ñộ…. ðộ C; ðánh giá ( 1= Sốt; 2= Không sốt) - Rối loạn hô hấp trước mổ : Nhận ñịnh ( 1= Có rối loạn; 2= Không rối loạn) 3.8. Các thương tổn phối hợp: Nhận ñịnh (1= CT ngực; 2= CT bụng; 3= CT Hàm mặt; 4= gẫy xương dài) 4. Hình ảnh CLVT ( Dựa vào phim chụp có chỉ ñịnh mổ) 4.1. ðường vỡ xương : Nhận ñịnh (1= Có ñường vỡ xương, 2= Không có ñường vỡ xương) 4.2. Vị trí khối máu tụ: Máu tụ trên bán cầu Phải Trái Phối hợp Trán Trán-Thái dương Thái dương Thái dương- ðỉ nh ðỉnh Thái dương- Chẩm Chẩm 4.3. Loại máu tụ: NMC Giập não DMC DMC- Trong não Trong não NMC- DMC 4.4. Di lệch ñường giữa:…… mm ðánh giá (1= Dưới 5mm, 2= 5-10mm, 3= Trên 10mm) 4.5. Chảy máu màng mềm (1= Có ; 2= Không) 4.6. Chảy máu não thất : ðánh giá ( 1= Có chảy máu NT ; 2= Không chảy máu não thất) 4.7. Tình trạng bể ñáy ðánh giá (1= Xóa hết 2= Còn rõ) 4.8. Thể tích khối máu tụ : a = Cm ; b = Cm ; C = số lớp cắt có máu tụ Thể tích khối máu tụ = Cm 3 5. Phẫu thuật 5.1. Thời gian can thiệp phẫu thuật…….giờ sau VV; ðánh giá ( 1= Trước 4 giờ ; 2= Từ 4- 24 giờ ; 3= Trên 24 giờ ) 5.2. ðánh giá tình trạng phù não trong phẫu thuật : ðánh giá ( 1= Phù nhiều ; 2= Phù trung bình ; 3=Phù ít; 4= Không rõ) 5.3. Chảy máu màng mềm kèm theo ðánh giá ( 1= Có chảy máu MM ; 2= Không chảy máu MM) 5.4. Tình trạng màng não cứng sau phẫu thuật ðánh giá ( 1= Mở rộng ñể hở ; 2= Vá màng não cứng ; 3 = Không rõ ) 6. Biến chứng 6.1.Máu tụ tái phát( Phải mổ lại) ðánh giá ( 1= Mổ lại ; 2= Không ) 6.2.Nhiễm trùng ðánh giá (1= Nhiễm trùng vết mổ ; 2= Viêm màng não ; 3= Không có) 6.3. Dò dịch não tủy ðánh giá ( 1= Có dò DNT ; 2= Không rò ) 7. Kết quả khi ra viện: ðánh giá ( 5= Tốt, không biến chứng ) ( 4= Có rối loạn tâm thần nhẹ , ñau ñầu ) (3= Có rối loạn tâm thần nặng, di chứng liệt, chuyển viện phục hồi chức năng) ( 2 = Sống thực vật) ( 1 = Tử vong ; nặng xin về) 8. Kết quả khi khám lại : ðánh giá (5 = Tốt, trở lại làm việc bình thường) ( 4 = Sinh hoạt bình thường, thay ñổi công việc, ñau ñầu ít) ( 3 = Rối loạn tâm thần, sinh hoạt nhờ người khác giúp ñỡ) ( 2 = Sống thực vật) ( 1 = ðã tử vong không rõ nguyên nhân gì) Một số thông tin khác thu thập ñược thêm Ngày tháng năm 2008 Người làm bệnh án Bs : Nguyễn Phú Duy PHIẾU KHÁM LẠI BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT GIẢM ÁP TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO 1.Hành chính: 1.1. Họ và tên: ……… 1.2.Tuổi: Giới………… 1.3. Nghề nghiệp 1.4. ðịa chỉ 1.5.Thời gian khám lại : tháng sau mổ giảm áp 2. Khám hiện tại 2.1. Hỏi bệnh - ðau ñầu : ðánh giá : Có Không - Sinh hoạt hiện tại : - Công việc hiện tại : 2.2. Khám hiện tại : - Rối loạn tâm thần : Nặng Nhẹ Không - ðộng kinh : Có Không - Di chứng liệt : Có Không - Teo cơ : Có Không - Cứng khớp, hạn chế vận ñộng : ðánh giá Có teo cơ Không teo cơ - Loét vùng tì ñè : ðánh giá theo thang ñiểm GOS ðiểm [...]... tăng áp l c 2 trong s Vì v y các ph u thu t viên th n kinh áp d ng k thu t ph u thu t gi m áp trong ch n thương s não n ng; ph u thu t này không ch gi i quy t các thương t n trong s mà còn làm gi m áp l c trong s t i ña do b n p xương s ra ngoài kèm theo ñ h hay t o hình màng c ng ð ñánh giá k t qu c a phương pháp này chúng tôi nghiên c u ñ tài: Nghiên c u k t qu m n p s gi m áp trong ch n thương s não. .. thương khác nhau c a thân não Tăng ALTS là m t vòng xo n b nh lý nguy hi m trong CTSN, n u không ñư c can thi p và ñi u tr tích c c thì tăng ALTS ngày càng nhanh hơn và t n thương não n ng n hơn Sơ ñ 1.2 Vòng xo n b nh lí trong tăng áp l c trong s [66]: ↑ALTS áp l c ñư ng th áp l c tư i máu não Áp l c tĩnh m ch não ↑ th tích máunão Phù não ↓ HA T n thương th n kinh Huy t áp ñ ng m ch Thi u máu não. .. t áp ñ ng m ch + Tăng ALTS làm gi m ho c ng ng dòng máu não do chèn ép các ñ ng m ch não (ðM não trư c, ðM não sau), ñ ng m ch và tĩnh m ch thân não Khi ALTS tăng b ng HAðM, tu n hoàn não b ng ng như trong ng ng tim và t ch c não ch t trong 5 phút - Chèn ép và t t k t: Do ñ c ñi m ñàn h i c a t ch c não nên khi có s chênh l ch v áp l c trong s thì nhu mô não có th b di chuy n và t t vào các khe, l trong. .. não, dư i ñ i não và trong h ti u não Ti u não có 3 m t (trên, dư i và trư c), có hai bán c u ti u não và thùy nh ng n m gi a hai bán c u, phía dư i c a 2 bán c u có thùy h nh nhân, thùy này d t t vào l ch m chèn ép hành t y gây ng ng th ñ t ng t c Thân não: G m hãnh não, c u não và trung não: - Trung não: + Cu ng ñ i não liên h v i bán c u não não phía trên và c u não, ti u dư i + Các c não sinh tư... nh c a tăng áp l c trong s 1.4.2.1 Áp l c trong s (ALTS) - ALTS là áp l c ño ñư c trong h p s , bi u hi n m i tương quan v áp l c gi a h p s và các thành ph n ch a trong nó - ALTS bình thư ng 10-15mmHg thay ñ i theo nh p th và nh p ñ p c a tim, ñư c coi như là áp l c c a d ch não th t ño khi n m ng a, th êm - ð ño ALTS, ngư i ta ñ t m t catherter vào trong não th t và n i v i m t áp l c k Trong trư... t gi m áp sau ch n thương s não và theo dõi sau m trên14 tháng cho k t qu r t t t Ngày nay v i s ti n b c a h i s c c p c u ñã góp ph n tích c c trong vi c ñi u tr b nh nhân b CTSN n ng Nhưng ph u thu t gi m áp 5 ñi u tr tăng áp trong s trong CTSN n ng ñang có xu th ñư c áp d ng r ng và còn áp d ng trong các trư ng h p tai bi n m ch máu não [31], [33], [40], [42], [48] 1.1.2 Các nghiên c u trong nư... USD m i năm [22] S trư ng h p ch n thương s não ngày càng tăng, hay g p ngư i tr ñang trong ñ tu i lao ñ ng, t l t vong cao, di ch ng n ng n và chi phí ñi u tr t n kém [17] Thương t n hay g p trong ch n thương s não g m các bi n ch ng thư ng g p là các lo i máu t trong s , gi p não, phù não h u qu làm tăng áp l c trong s gây t vong cho ngư i b nh ði u tr ch n thương s não n ng ngày càng ti n b , ñ c bi... m ch, th y nhu mô não ñ m lên do b t thu c còn d ch không b t thu c kém ñ m hơn - Máu t trong não: Có kh i tăng t trong trong nhu mô não, b không ñ u xung quanh thư ng có vùng gi m t tr ng do phù não Hình1.6 :Máu t trong não BC ph i BN:Nguy n Văn T.21 tu i Ch p 28/05/08 - Máu t ph i h p: Có th ph i h p 2 ho c c 3 hình thái t n thương trên - Gi p não: Là các t n thương trong nhu mô não có kích thư c... trung não thu nh l i g i là c ng Sylvius cho d ch não t y ch y t não th t III xu ng não th t IV - C u não: N m gi a trung não và hành não C u não có 4 m t (trư c, sau và 2 m t bên); gi i h n trên v i trung não b i rãnh c u cu ng và dư i v i hành não b i rãnh hành c u C u não là nơi thoát ra c a các dây th n kinh V,VI, VII,VII’ và dây VIII rãnh hành c u - Hành não: Là ph n th p nh t c a thân não phía... [16] nghiên c u trong 12 năm th y có 65 trư ng h p t n thương xoang tĩnh m ch và các tĩnh m ch ñ vào xoang; ph n l n các trư ng h p này ñ u có t n thương ph i h p như v lún xương s , máu t dư i màng c ng, máu t trong não, gi p não ho c có nhi u t n thương ph i h p Năm1993, Nguy n H u Tú ñã nghiên c u áp l c trong s b ng monitoring trên b nh nhân CTSN n ng có th s m phát hi n các thương t n th phát trong . giảm áp lực trong sọ tối ña do bỏ nắp xương sọ ra ngoài kèm theo ñể hở hay tạo hình màng cứng. ðể ñánh giá kết quả của phương pháp này chúng tôi nghiên cứu ñề tài: Nghiên cứu kết quả mở nắp. [37] nghiên cứu trên 9 trường hợp mở sọ giảm áp một bên hộp sọ có theo dõi áp lực trong sọ sau mổ ñã cho kết quả là: Với áp lực trong sọ ban ñầu từ 25 ñến 60mmHg thì khi bỏ mảnh xương sọ áp. ñề tài: Nghiên cứu kết quả mở nắp sọ giảm áp trong chấn thương sọ não ” với hai mục tiêu: 1. ðánh giá kết quả phẫu thuật giảm áp bệnh nhân chấn thương sọ não tại khoa Phẫu thuật thần kinh