2.3.1 Lâm sàng
- Tuổi và giới.
- Nguyên nhân tai nạn.
- Thời gian từ khi tai nạn ựến khi vào viện.
- Sơ cứu trước khi vào viện : đặt NKQ khi tri giác ≤ 8 ựiểm, thở oxy, thuốc chống phù não, an thần kinh, truyền dịch duy trì HAđM ≥ 90mmHg... - Diễn biến tri giác của bệnh nhân sau tai nạn, có khoảng tỉnh hay không (xác ựịnh thông qua người nhà, người ựưa ựến viện, giấy chuyển viện...). - đánh giá tri giác theo thang ựiểm Glasgow:
Bảng 2.1 Thang ựiểm GCS (Glasgow Coma Scale).
Dấu hiệu đáp ứng điểm Mở mắt -Mắt mở tự nhiên -Gọi mở mắt -Kắch thắch ựau mở mắt -Không mở mắt 4 ựiểm 3 ựiểm 2 ựiểm 1 ựiểm Vận ựộng - Bảo làm nhanh, ựúng - Cấu gạt ựúng - Cấu quờ quạng
- Gấp cứng chi trên ( co cứng vỏ não) - Duỗi cứng ( co cứng mất não) - Không ựáp ứng gì 6 ựiểm 5 ựiểm 4 ựiểm 3 ựiểm 2 ựiểm 1 ựiểm Lời nói - Trả lời nhanh, ựúng - Trả lời chậm chạp - Không chắnh xác - Kêu rên - Không trả lời 5 ựiểm 4 ựiểm 3 ựiểm 2 ựiểm 1 ựiểm
điểm tri giác cao nhất là 15 ựiểm (tỉnh hoàn toàn), thấp nhất là 3
ựiểm (hôn mê sâu, không ựáp ứng với các kắch thắch).
điểm Glasgow ≤ 8 ựiểm là CTSN nặng. - Dấu hiệu thần kinh khu trú:
+ Giãn ựồng tử. + Liệt nửa người.
- Dấu hiệu thần kinh thực vật: Mạch, huyết áp, nhiệt ựộ, nhịp thở. - Tổn thương thực thể:
+ Vết thương, loại trừ các trường hợp vết thương sọ não. + Tụ máu dưới da ựầu nhỏ hay lan rộng .
+ Sây sát da ựầu.
- Các tổn thương phối hợp: Chấn thương ngực, bụng, tứ chi, cột sốngẦ
2.3.2. Chẩn ựoán hình ảnh
- Chụp sọ thường qui: Chụp sọ thẳng trước, thẳng sau, nghiêng phải, nghiêng trái phát hiện ựường vỡ xương sọ.
- Chụp cột sống cổ thẳng, nghiêng. - Chụp CLVT:
+Vị trắ khối máu tụ trong sọ: Máu tụ NMC, DMC, trong não hay phối hợp. +Thể tắch khối máu tụ, ựộ di lệch ựường giữa, rãn não thất bên ựối diện, xóa bể ựáy.
+ Hình ảnh phù não.
+ Các thương tổn phối hợp trong não: Chảy máu não thấtẦ + Tổn thương xương sọ trên các cửa sổ xương.
2.3.3. điều trị nội khoa [13].
- Hồi sức tuần hoàn, hô hấp:
+ đảm bảo lưu thông ựường thở: đầu thẳng, cao 300 so mặt phẳng ngang
+ đặt NKQ và ựảm bảo thông khắ: Tất cả bệnh nhân CTSN có Glasgow ≤ 8
ựiểm ựều ựặt NKQ.
+ Duy trì huyết áp ựộng mạch tối ựa trên 90mmHg bằng các loại dịch NaCL9%0, cao phân tử, máu trong các trường hợp sốc mất máu do vỡ nền sọ, vết thương rộng, ựa chấn thương phối hợp.
- Chống phù não: Bằng dung dịch Mannitol 20%, liều 0,5g ựến 1g/kg thể
trọng truyền nhanh trong 30 phút; có thể nhắc lại sau 4 - 6h (không dùng quá 3 lần/ngày).
-An thần: Thuốc có tác dụng làm tăng LLMN, giảm ALTS, bảo vệ tế bào não. Thuốc dùng là nhóm Barbiturat hoặc dung dịch ựông miên Hypnovel+ fentanyl.
- điều trị triệu chứng:
+ Hạ sốt: Bệnh nhân CTSN thường có sốt kèm theo; sốt làm tăng chuyển hóa và tăng nhu cầu sử dụng oxy của tế bào não, làm tăng nguy cơ ựộng kinh và tăng áp lực sọ não.
+ Cân bằng nước và ựiện giải: Duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) từ
6-8Cm H2O. Lượng nước tiểu 0,5-1ml/kg/giờ; ựặt ống thông bàng quang ựể
theo dõi lượng nước tiểu trong 24 giờ. + Thuốc chống ựộng kinh.
- Sau chấn thương sọ não, việc bù năng lượng và dinh dưỡng là rất cần thiết
ựể tránh sụt cân, teo cơ, suy giảm miễn dịch và chậm liền vết thương. Việc nuôi dưỡng qua ống thông dạ dày sớm ựối với các bệnh nhân nặng là cần thiết.
2.3.4. điều trị ngoại khoa:
a.Chỉựịnh mổ: Chủ yếu là CTSN nặng Lâm sàng(chủ yếu là CTSN nặng):
- Tri giác:
+ Mê ngay sau tai nạn.
- Có dấu hiệu thần kinh khu trú: Liệt nửa người diễn biến từ từ, giãn ựồng tử từ từ.
Hình ảnh CLVT
- Máu tụ DMC
+ Bề dầy khối máu tụ DMC trên phim chụp CLVT lớn hơn 10mm hoặc ựường giữa di lệch từ 5 - 10mm hoặc trên 10mm.
+ Bề dày khối máu tụ dưới 10mm, ựường giữa di lệch dưới 5mm mà trong quá trình theo dõi tri giác giảm ựi từ 2 ựiểm trở lên và/hoặc xuất hiện dấu hiệu thần kinh khu trú.
+ Máu tụ DMC kèm giập não, phù nãoẦ
- Máu tụ trong não: Tiên lượng nặng nên xu hướng là ựiều trị bảo tồn. Tuy nhiên cần theo dõi sát tri giác và chụp cắt lớp kiểm tra ; nếu tri giác xấu ựi và chụp CLVT thấy khối máu tụ to lên thì cần mổ sớm lấy máu tụ- cầm máu và giải tỏa não.
b. Chống chỉựịnh:
Không có chỉ ựịnh phẫu thuật khi bệnh nhân mê sâu GCS = 3 ựiểm,
ựồng tử giãn tối ựa, bệnh nhân cao tuổi, có nhiều bệnh lý nội khoa phối hợp c. Phương pháp mổ:
- Chuẩn bị bệnh nhân như các trường hợp mổ cấp cứu khác: Hồ sơ bệnh án
ựầy ựủ, ựủ các xét nghiệm, cam ựoan mổ... - Vô cảm: Gây mê nội khắ quản.
- đặt tư thế bệnh nhân: Nằm nghiêng phải hay trái nếu mổ giảm áp ở bên trái hoặc phải. đầu cao 300ựảm bảo không cản trở hô hấp và tuần hoàn tĩnh mạch trở về.
- đánh dấu vị trắ ựường mổ lên da ựầu bệnh nhân bằng bút dạ sau khi xác
*Nếu máu tụ DMC vùng trán-thái dương-ựỉnh thì dừng ựường mổ hình dấu hỏi (Question Mark) ựể kiểm soát chảy máu khi mổ lấy máu tụ và giảm áp tốt.
- Sát trùng, trải khăn mổ.
- Rạch da theo ựường ựánh dấu từ trước qua các lớp da ựầu ựể lộ vùng xương sọ.
- Khoan sọ 6 lỗ và mở nắp hộp sọ, bỏ mảnh xương sọựể gửi bảo quản mô. - Cầm máu xương sọ bằng sáp, khâu treo màng cứng vào cân galéa.
- Mở màng cứng hình sao, lấy bỏ hết khối máu tụ DMC, não giập, máu tụ
trong não và cầm máu.
- đánh giá tình trạng phù não: Nhiều là nhu mô não ựập yếu, thoát vị ra qua lỗ mở xương sọ, các mạch máu cương tụ hoặc phù trung bình là tắnh trạng nhu mô não dập tốt, không thoát vị ra qua vết mổ. Nếu phù não nhiều thì ựể hở màng cứng, não phù trung bình thì ựóng kắn màng cứng.
- đặt dẫn lưu ngoài màng cứng, thường rút sau 48 giờ sau mổ. - Khâu phục hồi da ựầu.
- Xương ựược gửi bảo quản tại Bộ môn Mô phôi - Trường đại học Y Hà Nội, sẽ tạo hình hộp sọ sau thời ựiểm phù hợp (thường sau 3 tháng).
*Nếu trường hợp thương tổn máu tụ và ổ giập não chỉ tập trung ở vùng trán 2 bên thì áp dụng ựường mổ vùng trán 2 bên:
- Chuẩn bị mổ tương tự như trên.
- Chỉ khác ở tư thế bệnh nhân là nằm thẳng, ựầu cao 300, không cản trở hô hấp và tuần hoàn tĩnh mạch mạch trở về, ựường rạch da theo khớp trán ựỉnh 2 bên, vị trắ khoan là 8 lỗựể mở nắp sọ.
- Các bước tiếp theo tiến hành tương tự như trên.
2.3.5. Biến chứng
- Chảy máu tại vùng mổ. - Nhiễm khuẩn vết mổ.
2.3.6. Kết quả sau mổ
Khi ra viện:
- Sống: các chỉ số tuần hoàn, hô hấp bệnh nhân ổn ựịnh, tự hồi phục hoặc chuyển viện ựể phục hồi chức năng.
- Chết: Bệnh nhân tử vong tại viện hoặc nặng gia ựình xin về.
Thời ựiểm ựánh giá: Khi bệnh nhân ựược ra viện hoặc chuyển viện ựể phục hồi chức năng.
Kết quả khám lại:
Thời ựiểm khi ra viện và sau 3-6 tháng theo thang ựiểm GOS (Glasgow Outcome Scale).
- điểm = 5: Khỏi hoàn toàn, không ựể lại di chứng.
- điểm = 4: Di chứng thần kinh nhẹ: ựau ựầu, mất ngủ nhưng cuộc sống xã hội vẫn bình thường. - điểm = 3: Di chứng thần kinh nặng nề: Liệt, ựộng kinh, giảm trắ nhớ, sống phụ thuộc người khác. - điểm = 2: Sống thực vật. - điểm = 1: Tử vong.
2.4. Xử lý số liệu: Các kết quả thu thập ựược xử lắ theo phần mềm thống kê y học SPSS 15.0 , xử dụng các thuật toán thống với test X2, p≤
Chương 3
KẾT QUẢ
3.1. Một số ựặc ựiểm chung của ựối tượng nghiên cứu
3.1.1 Tần suất: Tỷ lệ mổ giảm áp là 63/417 mổ CTSN= 15% 3.1.2. Theo tuổi 3.2% 44.4% 46.0% 6.3% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% Dưới 20 20-39 tuổi 40-59 tuổi => 60 tuổi => 60 tuổi 40-59 tuổi 20-39 tuổi Dưới 20
Biểu ựồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi Nhận xét:
- Nhóm tuổi thường gặp nhất là 20 ựến 60 tuổi (chiếm 90,4%), nhóm tuổi trên 60 và dưới 20 tuổi rất ắt gặp (chiếm 9,6%).
- Tuổi trung bình là: 40 ổ 13,17 tuổi; bệnh nhân có tuổi nhỏ nhất là 15 tuổi, bệnh nhân cao tuổi nhất là 64 tuổi.
3.1.3. Theo giới
Nam Nữ
Biểu ựồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tắnh
Nhận xét: - Trong tổng số 63 bệnh nhân thì nam giới là 53 (chiếm 84,1%), nữ 10 bệnh nhân (chiếm 15,9%).
- Tỷ lệ nam/nữ là 5,3/1.
84,1%
3.1.4. Theo nguyên nhân chấn thương
Bảng 3.1 Bảng phân bố theo nguyên nhân chấn thương Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Tai nạn giao thông 53 84,1
Tai nạn sinh hoạt 8 12,7
Tai nạn lao ựộng 2 3,2
Tổng cộng 63 100
Nhận xét: Nguyên nhân chấn thương là do tai nạn giao thông 53 bệnh nhân (chiếm 84,1%), do tai nạn sinh hoạt 8 bệnh nhân (chiếm 12,70%) còn do tai nạn lao ựộng chỉ gặp 2 bệnh nhân (chiếm 3,20%).
3.1.5. Theo nghề nghiệp 15 8 12 28 0 5 10 15 20 25 30
Nông dân Công nhân Trắ thức Buôn bán
Biểu ựồ 3.3 Phân bố theo nghề nghiệp
Nhận xét: Trong số 63 bệnh nhân thì nông dân gặp nhiều nhất 28 bệnh nhân (chiếm 44,5%), có 15 bệnh nhân là công nhân (chiếm 23,8%), có 12 bệnh nhân làm nghề buôn bán (chiếm19%), có 8 bệnh nhân là trắ thức (chiếm 12,7%).
44,5%
12,7% 23,8%
3.1.6. Theo ựịa dư Bảng 3.2. Bảng phân bố theo ựịa dư Nơi cư trú Số bệnh nhân Tỷ lệ % Thành thị 33 52,4 Nông thôn 30 47,6 Tổng cộng 63 100
Nhận xét : Số bệnh nhân mổ giảm áp sống ở vùng nông thôn chiếm gần một nửa 30/63 bệnh nhân (chiếm47,6%), thành thị là 33/63 bệnh nhân (chiếm 52,4%).
3.1.7. Sơ cứu trước khi vào viện
13 8 2 0 2 4 6 8 10 12 14 Sơ cứu ựúng Không ựúng Không sơ cứu Biểu ựồ 3.4. Sơ cứu trước ựến viện Nhận xét :
-Trong số 23 bệnh nhân nhập viện mê sâu thì chỉ có 13 bệnh nhân ựược sơ
cứu ựúng là có ựặt NKQ, truyền dịch duy trì HAđM, có nhân viên y tế vận chuyểnẦ có 2 bệnh nhân ựược sơ cứu nhưng không ựúng.
- Có 8 bệnh nhân ựược người nhà hoặc người qua ựường ựưa thẳng ựến viện mà không ựược sơ cứu gì.
3.2.Triệu chứng lâm sàng
3.2.1.Tri giác khi vào viện
Bảng 3.3. Tri giác của bệnh nhân khi vào viện Tri giác khi vào viện Số bệnh nhân Tỷ lệ %
≤ 8 ựiểm 23 36,8
9-12 ựiểm 27 42,9
13- 15 ựiểm 13 20,6
Tổng cộng 63 100
Nhận xét :
- Có 23/63 bệnh nhân khi vào viện tri giác ≤ 8ựiểm (chiếm 36,8%). - Có 27/63 bệnh nhân tri giác từ 9-12 ựiểm (chiếm 42,9%).
- Có 13 bệnh nhân khi vào viện tri giác từ 13-15 ựiểm (chiếm 20,6%)
3.2.2. Tri giác bệnh nhân trước mổ
Bảng 3.4. Tri giác của bệnh nhân trước mổ
Tri giác trước mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ %
≤ 8 ựiểm 43 68,3
9-12 ựiểm 20 31,7
13- 15 ựiểm 0 0
Tổng cộng 63 100
Nhận xét :
- Tri giác bệnh nhân trước mổ≤ 8 ựiểm là chủ yếu có 43 bệnh nhân (chiếm 68,3%).
- Nhóm có tri giác từ 9-12 ựiểm có 20 bệnh nhân (chiếm 31,7%), không có bệnh nhân nào ựược mổ có tri giác 13-15 ựiểm.
3.2.3. Dấu hiệu liệt khu trú Bảng 3.5. Dấu hiệu liệt khu trú Dấu hiệu liệt khu trú Số bệnh nhân Tỷ lệ % Không liệt 46 73 Liệt ơ nguời 17 27 Tổng cộng 63 100 Nhận xét :
- Có 46/63 bệnh nhân không có triệu chứng liệt thần kinh khu trú (chiếm 73%).
- Có 17/63 bệnh nhân có dấu hiệu liệt ơ người (chiếm27%).
3.2.4. Dấu hiệu giãn ựồng tử Bảng 3.6. Dấu hiệu giãn ựồng tử Dấu hiệu giãn ựồng tử Số bệnh nhân Tỷ lệ % Không giãn 15 23,8 Giãn 1 bên 34 54 Giãn ựồng tử Giãn 2 bên 14 22,2 76,2 Tổng cộng 63 100 Nhận xét :
- Có 15/63 bệnh nhân không có dấu hiệu giãn ựồng tử (chiếm 23,8%). - có 48/63 bệnh nhân có dấu hiệu giãn ựồng tử (chiếm 76,2%), trong ựó có 34/63 bệnh nhân giãn ựồng tử cùng bên có máu tụ (chiếm 54%) và 14/63 bệnh nhân có giãn ựồng tử cả 2 bên (chiếm 22,2%)
3.2.5. Tổn thương phối hợp
Bảng 3.7. Tổn thương phối hợp
Vị trắ Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Ngực 2 3,2
Gãy xương dài 1 1,6
Không tổn thương 60 95,2
Tổng cộng 63 100
Nhận xét :
- Có 2 bệnh nhân có kèm chấn thương ngực gãy nhiều xương sườn (chiếm 3,2%), 1 bệnh nhân có phối hợp gãy xưong ựùi kèm theo.
- 60 bệnh nhân không kèm chấn thương phối hợp khác (chiếm 95,2%).
3.3. Chẩn ựoán hình ảnh
3.3.1. đường vỡ xương sọ trên phim CLVT
Bảng 3.8. đường vỡ xương sọ
đường vỡ xương sọ Số bệnh nhân Tỷ lệ %
có 7 11,1
Không có 56 88,9
Tổng cộng 63 100
Nhận xét: Có 7 bệnh nhân có hình ảnh ựường vỡ xương sọ (chiếm 11,1%), còn lại 56 bệnh nhân không có ựường vỡ xương sọ.
3.3.2. Thương tổn trên phim chụp CLVT
Bảng 3.9. Các thương tổn trên phim chụp CLVT Loại thương tổn Số bệnh nhân Tỷ lệ % Máu tụ DMC 24 38,1 Máu tụ DMC + giập não 38 60,3 Máu tụ NMC + DMC 1 1,6 Tổng cộng 63 100 Nhận xét :
- Có 24 bệnh nhân máu tụ DMC ựơn thuần chiếm 38,1%.
- Có 38 bệnh nhân có máu tụ DMC phối hợp ổ giập não (chiếm 60,3%), chỉ
có 1 truờng hợp máu tụ DMC phối hợp máu tụ NMC bên ựối diện ựã ựược mổ lấy máu tụ NMC và mổ giảm áp ở bên có máu tụ DMC lớn.
3.3.3. Vị trắ khối máu tụ Bảng 3.10. Vị trắ khối máu tụ Vị trắ máu tụ Số bệnh nhân Tỷ lệ % Trán 2 bên 2 3,2 Trán-thái dương-ựỉnh 38 60,3 Trán - thái dương 11 17,5 Thái dương - ựỉnh 6 9,5 Các vị trắ khác 6 9,5 Tổng cộng 63 100
Nhận xét :
Hay gặp nhất là máu tụ lớn ở vùng trán - thái dương - ựỉnh có 38 bệnh nhân (chiếm 60,3%), tiếp theo là vùng trán - thái dương và thái dương - ựỉnh có 17 bệnh nhân (chiếm 27%), 2 trường hợp có máu tụ
DMC trán 2 bên kèm ổ giập não.
Có 6 trường hợp vị trắ khác là máu tụ trán thái dương kèm ổ giập não vùng chẩm và máu tụ DMC một bên lại có máu tụ NMC bên ựối diện. 3.3.4. Di lệch ựường giữa 9 30