NGHIÊN cứu kết QUẢ SÀNG lọc PHÁT HIỆN sớm UNG THƯ PHỔIỞ BỆNH NHÂN CAO TUỔI có yếu tố NGUY cơ BẰNG CHỤP cắt lớp VI TÍNH LIỀU THẤP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TIẾN DŨNG NGHI£N CøU KếT QUả SàNG LọC PHáT HIệN SớM UNG THƯ PhổI BệNH NHÂN CAO TUổI Có YếU Tố NGUY CƠ B»NG CHơP C¾T LíP VI TÝNH LIỊU THÊP LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN TIẾN DŨNG NGHI£N CøU KÕT QU¶ SàNG LọC PHáT HIệN SớM UNG THƯ PhổI BệNH NHÂN CAO TUổI Có YếU Tố NGUY CƠ BằNG CHụP C¾T LíP VI TÝNH LIỊU THÊP Chun ngành : Nội Hô hấp Mã số : 62720144 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS NGÔ QUÝ CHÂU PGS.TS NGUYỄN QUỐC DŨNG HÀ NỘI – 2019 CHỮ VIẾT TẮT AHRQ : Agency for Healthcare Research Research and Quality CLVT : Cắt lớp vi tính DLP : Dose Length product ELCAP : Early Lung Cancer Action Project HRCT : High resolution computed tomography mGy : Milli Gray mSV : Millisievert NACB : National Academy of Clinical Biochemistry NCCN : National Comprehensive Cancer Network NSPQ : Nội soi phế quản PET-CT : Positron Emission Tomography-Computed Tomography STXTN : Sinh thiết xuyên thành ngực ALCA : The Anti-Lung Cancer Association NLST : The National Lung Screening Trial TBNA : Trans bronchial needle aspiration UTP : Ung thư phổi WL : Window Level WW : Window Width MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ học ung thư phổi 1.1.1 Tần số phân bố 1.1.2 Tình hình ung thư phổi Việt Nam .6 1.2 Yếu tố nguy gây ung thư phổi 1.2.1 Hút thuốc lá, thuốc lào 1.2.2 Ơ nhiễm khơng khí 11 1.2.3 Khí Radon 12 1.2.4 Bức xạ ion hoá .13 1.2.5 Amiăng 13 1.2.6 Các bệnh phế quản phổi 13 1.2.7 Tiền sử gia đình mắc UTP 14 1.2.8 Gen p53 UTP 14 1.2.9 Nội tiết 16 1.2.10 Virus 16 1.2.11 Chế độ ăn 17 1.2.12 Phơi nhiễm bụi hóa chất lao động 17 1.2.13 Các yếu tố nguy khác 17 1.3 Phát chẩn đoán sớm UTP 18 1.3.1 Thăm khám sàng lọc nhóm có nguy cao 18 1.3.2 Sàng lọc phương pháp xét nghiệm đờm .18 1.3.3 Chẩn đoán hình ảnh .19 1.3.4 Sàng lọc dấu ấn khối u 27 1.3.5 Chẩn đoán nội soi-sinh thiết 29 1.3.6 Sinh thiết xuyên thành ngực 33 1.4 Phân giai đoạn UTP theo TNM lần thứ 37 1.4.1 Định nghĩa, kí hiệu T,N,M 37 1.4.2 Phân chia giai đoạn TNM lần thứ VIII IASLC năm 2015 40 1.4.3 Vai trò CLVT phân loại TNM 41 1.5 Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực liều thấp 46 1.5.1 Vài nét lịch sử chụp CLVT .46 1.5.2 Nguyên lý chụp cắt lớp vi tính 47 1.5.3 Các cửa sổ ảnh cắt lớp vi tính ngực 50 1.5.4 Vấn đề sử dụng liều phóng xạ .54 1.5.5 Chỉ định chụp CLVT liều thấp .56 1.5.6 Chiến lược theo dõi nốt mờ 58 1.5.7 Các tác hại sàng lọc 61 1.5.8 Phân tích kết 61 1.5.9 Các nghiên cứu ứng dụng chụp CLVT liều thấp 62 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 67 2.1 Đối tượng nghiên cứu 67 2.1.1.Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 67 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .67 2.2 Phương pháp nghiên cứu 67 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang mô tả 67 2.2.2 Cỡ mẫu 67 2.2.3 Các số nghiên cứu 68 2.2.4 Phương pháp tiến hành 69 2.3 Chuẩn bị chụp CLVT liều thấp 71 2.4 Quy trình chụp CLVT liều thấp 72 2.4.1 Chỉ định .72 2.4.2 Chống định 72 2.4.3 Chuẩn bị 72 2.4.4 Các bước tiến hành 73 2.4.5 Tai biến xử trí 74 2.5 Xử lý số liệu .74 2.6 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .74 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 75 Quá trình thực nghiên cứu 75 3.1 Kết khám sàng lọc UTP CLVT liều thấp 76 3.1.1 Kết chụp sàng lọc CLVT liều thấp .76 3.1.2 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 76 3.1.3 Tiền sử hút thuốc: số bao-năm 78 3.1.4 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 79 3.1.5 Kết xét nghiệm huyết học .80 3.1.6 Kết xét nghiệm sinh hóa .81 3.1.7 Kết chức thơng khí .82 3.1.8 Số lượng nốt mờ không canxi hóa phim 83 3.1.9 Vị trí nốt mờ 83 3.1.10 Phân bố vị trí u theo thùy phổi típ mơ bệnh học 84 3.1.11 Kích thước tổn thương 85 3.1.12 Mối liên quan kích thước u đến mức độ lành hay ác tính 85 3.1.13 Hình dạng nốt mờ mối liên quan đến bệnh 86 3.1.14 Đặc điểm mật độ tổn thương mối liên quan đến bệnh.87 3.1.15 Đặc điểm liều hiệu dụng .88 3.1.16 Đánh giá hiệu qui trình 88 3.2 Kết chụp theo dõi đánh giá giai đoạn ung thư định hướng xây dựng quy trình 90 3.2.1 Kết chụp theo dõi nốt mờ lần 90 3.2.2 Kết chụp theo dõi nốt mờ lần 91 3.2.3 Thay đổi nốt mờ theo kích thước 91 3.2.4 Kết mô bệnh học 92 3.2.5 Phân loại giai đoạn ung thư phổi 93 3.2.6 Phương thức chẩn đoán .95 3.2.7 Phân giai đoạn ung thư 96 Chương 4: BÀN LUẬN .97 4.1 Kết khám sàng lọc UTP CLVT liều thấp 97 4.1.1 Đặc điểm tuổi nhóm nghiên cứu 97 4.1.2 Đặc điểm giới nhóm nghiên cứu 97 4.1.3 Tiền sử hút thuốc mối liên quan đến bệnh 98 4.1.4 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 99 4.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng 100 4.1.6 Đặc điểm vị trí, kích thước, hình dạng mật độ tổn thương102 4.1.7 Đặc điểm liều hiệu dụng .108 4.1.8 Phương pháp chẩn đoán nốt mờ 109 4.1.9 Đánh giá giá trị kỹ thuật 111 4.1.10 Các hiệu khác kỹ thuật .114 4.2 Kết chụp theo dõi đánh giá giai đoạn ung thư định hướng xây dựng quy trình 115 4.2.1 Kết chụp CLVT theo dõi .115 4.2.2 Kết mô bệnh học 118 4.2.3 Chẩn đoán giai đoạn ung thư phổi theo TNM 120 KẾT LUẬN 125 KIẾN NGHỊ .127 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Ký hiệu, định nghĩa, T, N, M theo IASLC năm 2015 IASLC năm 2015 .38 Bảng 1.2 Phân chia giai đoạn TNM nhóm 40 Bảng 1.3 Liều phóng xạ X quang theo AHRQ năm 2016 55 Bảng 1.4 Chiến lược theo dõi nốt mờ theo Fleischner: nốt đặc 59 Bảng 1.5 Chiến lược theo dõi nốt mờ theo Fleischner: nốt bán đặc 60 Bảng 1.6 Tỉ lệ ác tính theo kích thước tổn thương .61 Bảng 1.7 Nghiên cứu phát ung thư phổi chụp CLVT liều thấp 64 Bảng 1.8 Kết phát ung thư phổi chụp CLVT liều thấp 64 Bảng 1.9 Một số kết nghiên cứu chụp CLVT liều thấp khác 66 Bảng 3.1 Kết chụp CLVT liều thấp .76 Bảng 3.2 Đặc điểm tuổi nhóm nghiên cứu 76 Bảng 3.3 Phân loại tuổi theo đặc điểm nốt, khối mờ 77 Bảng 3.4 Tuổi trung bình loại tổn thương .77 Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu 79 Bảng 3.6 Kết xét nghiệm huyết học 80 Bảng 3.7 Kết xét nghiệm sinh hóa 81 Bảng 3.8 Chỉ số Gaensler bệnh nhân có nốt khơng canxi hóa 82 Bảng 3.9 Chỉ số FEV1 bệnh nhân có nốt khơng canxi hóa 82 Bảng 3.10 Số lượng nốt mờ khơng canxi hóa phim 83 Bảng 3.11 Vị trí nốt mờ 83 Bảng 3.12 Phân bố vị trí u theo thùy phổi típ mơ bệnh học .84 Bảng 3.13 Kích thước tổn thương 85 Bảng 3.14 Mối liên quan kích thước u đến mức độ lành hay ác tính 85 Bảng 3.15 Mối liên quan kích thước u đến mức độ lành hay ác tính 86 Bảng 3.16 Hình dạng nốt mờ .86 Bảng 3.17 Mối liên quan hình dạng nốt mờ bệnh 86 Bảng 3.18 Đặc điểm mật độ tổn thương 87 Bảng 3.19 Mối liên quan mật độ tổn thương bệnh 87 Bảng 3.20 Đặc điểm liều hiệu dụng 88 Bảng 3.21 Giá trị dự báo xuất triệu chứng kết phát nốt mờ qua chụp CLVT liều thấp 88 Bảng 3.22 Giá trị sàng lọc phương pháp chụp CLVT liều thấp đối chiếu với kết chẩn đoán bệnh 89 Bảng 3.23 Kết chụp theo dõi nốt mờ lần 90 Bảng 3.24 Kết chụp theo dõi nốt mờ lần 91 Bảng 3.25 Thay đổi nốt mờ sau tháng .91 Bảng 3.26 Thay đổi nốt mờ sau tháng .92 Bảng 3.27 Kết mô bệnh học sau chụp CLVT liều thấp 92 Bảng 3.28 Kết mô bệnh học chụp CLVT theo dõi sau tháng .93 Bảng 3.29 Phân độ T theo TNM8 93 Bảng 3.30 Phân độ T theo TNM8 típ mơ bệnh học (n = 8) .94 Bảng 3.31 Phân độ N CLVT ngực 94 Bảng 3.32 Phân độ N theo TNM8 típ mơ bệnh học CLVT ngực .95 Bảng 3.33 Phương thức chẩn đoán .95 Bảng 3.34 Phân giai đoạn ung thư .96 Bảng 4.1 Mơ hình tiên lượng nốt ác tính phổi 102 subsequent risk of lung cancer by histologic type in middle-aged Japanese men and women: the JPHC study JPHC Study Group, Japanese Public Health CenterInt J Cancer.2 May 10;99(2), pp.245-51 142 Lê Thị Thanh Mai (2003) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh chụp cắt lớp vi tính tràn dịch mang phổi ung th phổi màng phổi nguyên phát Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II- Đại học Y Hà Nội 143 David E Midthun (2013) Early diagnosis of lung cancer, F1000 Prime, pp.5-12 144 Shinji Shinohara, Takeshi Hanagiri, Masaru Takenaka (2014) Evaluation of undiagnosed solitary lung nodules according to the probability of malignancy in the American College of Chest Physicians (ACCP) evidence-based clinical practice guidelines Radiol Oncol 2014 Mar; 48(1): 50–55 145 Schultz, E M (2008) Validation of two models to estimate the probability of malignancy in patients with solitary pulmonary nodules Thorax 63(4), pp 335-41 146 Li, Y, Chen, K Z, Wang, J (2011) Development and validation of a clinical prediction model to estimate the probability of malignancy in solitary pulmonary nodules in Chinese people Clinic Lung Cancer 12(5), pp 313-9 147 Cung Văn Cơng (2015) Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu ngực chẩn đoán ung thư phổi nguyên phát người lớn Luận án tiến sĩ Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược lâm sàng 108 148 Fraser R S, Paré J A P, Fraser R G et al (1994) Roentgenoloic Signs in the Diagnosis of Chest Disease, In: Synopsis of Disease of the Chest 2ndEd, W.B Saunders Company, pp.165-228 149 Little, A G (2005) Patterns of surgical care of lung cancer patients Ann Thorac Surg 80(6), pp 2051-6 150 Henry M Marshall, Rayleen V Bowman, Ian A Yang et al (2014) Screening for lung cancer with low-dose computed tomography: a review of current status J Thorac Dis 2013 Oct; 5(Suppl 5): S524– S539 151 Wisnivesky, J P, Yankelevitz, D, and Henschke, C I (2005) Stage of lung cancer in relation to its size: part Evidence Chest 127(4), pp 1136-9 152 Gurney, J W (1993) Determining the likelihood of malignancy in solitary pulmonary nodules with Bayesian analysis Part I Theory Radiology 186(2), pp 405-13 153 Naidich, D P (2013) Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statement from the Fleischner Society Radiology 266(1), pp 304-17 154 Woodring, J H, Fried, A M (1983) Significance of wall thickness in solitary cavities of the lung: a follow-up study AJR Am J Roentgenol 140(3), pp 473-4 155 Eric J Olson, James P Utz, Udaya B S Prakash (1999) Therapeutic Bronchoscopy in Broncholithiasis American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 160 No 3, pp.766-770 156 Trần Văn Ngọc (1999) Sinh thiết phế quản sinh thiết xuyên phế quản để chẩn đốn bệnh lý hơ hấp Luận án tiến sĩ, Trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh, tr.25-64 157 Robert J.Ginsberg, Mark G.Kris, John G, Armstrong (1993) Cancer of the lung Principles and practice of oncology th edition Edited by Vincent Devita, Samuel Hellman, Steven A Rosenberg Lippincott Co.Philadenphia 673-758 158 Toyoda Y, Nakayama T, Kusunoki Y et al (2008) Sensitivity and specificity of lung cancer screening using chest low-dose computed tomography Br J Cancer 2008 May 20;98(10):1602-7 159 Henschke, C I (2002) CT screening for lung cancer: frequency and significance of part-solid and nonsolid nodules AJR Am J Roentgenol 178(5), pp 1053-7 160 Oh, J Y (2007) Clinical significance of a solitary ground-glass opacity (GGO) lesion of the lung detected by chest CT Lung Cancer 55(1), pp 67-73 161 Soubani, A O (2008) The evaluation and management of the solitary pulmonary nodule Postgrad Med J 84(995), pp 459-66 162 Hasegawa M, Sone S, Takashima S et al (2000) Growth rate of small lung cancers detected on mass CT screening Br J Radiol 2000 Dec;73(876):1252-9 163 Aoki, T (2000) Evolution of peripheral lung adenocarcinomas: CT findings correlated with histology and tumor doubling time AJR Am J Roentgenol 174(3), pp 763-8 164 Kakinuma, R (2004) Progression of focal pure ground-glass opacity detected by low-dose helical computed tomography screening for lung cancer J Comput Assist Tomogr 28(1), pp 17-23 165 Revel, M P (2006) Software volumetric evaluation of doubling times for differentiating benign versus malignant pulmonary nodules AJR Am J Roentgenol 187(1), pp 135-42 166 Pastorino U, Rossi M, Rosato V et al (2012) Annual or biennial CT screening versus observation in heavy smokers : 5-year results of the MILD trial Eur J Cancer Prev 2012;21:308-15 167 Uffmann, M and Prokop, M (2001) Multislice CT of the lung Technique and clinical applications Radiologe 41(3), pp 240-7 168 Bungay, H K (2000) An evaluation of computed tomography as an aid to diagnosis in patients undergoing bronchoscopy for suspected bronchial carcinoma Clin Radiol 55(7), pp 554-60 169 Toloza, E M, Harpole, L, McCrory, D C (2003) Non invasive staging of non-small cell lung cancer: a review of the current evidence Chest 123(1 Suppl), pp 137S-146S 170 Prenzel, K L (2003) Lymph node size and metastatic infiltration in non-small cell lung cancer Chest 123(2), pp 463-7 171 Rusch, V W (2009) The IASLC lung cancer staging project: a proposal for a new international lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer J Thorac Oncol 4(5), pp 568-77 172 Ichinose, Y (1989) Preoperative examination to detect distant metastasis is not advocated for asymptomatic patients with stages and non-small cell lung cancer Preoperative examination for lung cancer Chest 96(5), pp 1104-9 BỆNH ÁN MINH HỌA Bệnh án 1: - Họ tên bệnh nhân: Bùi Xuân S, nam, 79 tuổi - Địa chỉ: Láng Hạ - Đống Đa – Hà Nội - Ngày khám: 19/09/2018 - Lý khám: Kiểm tra sức khỏe - Bệnh sử: Bệnh nhân có tiền sử khỏe mạnh, định kì khám kiểm tra sức khỏe khơng có đặc biệt, lần bệnh nhân đến khám để kiểm tra sức khỏe định kì, bệnh nhân khơng sốt, khơng đau ngực, khơng khó thở, ho khơng dùng thuốc ho tự hết, bệnh nhân khám chụp CLVT liều thấp - Tiền sử: Hút thuốc 21 bao-năm - Khám lúc vào: Bệnh nhân tỉnh, thể trạng trung bình Khơng sốt Hội chứng thiếu máu (-) Hạch ngoại biên không sờ thấy Tim đều, không thấy tiếng bệnh lí HA: 120/70 mmHg Phổi RRPN rõ, phổi khơng có ran Bụng mềm - Xét nghiệm: cơng thức máu, đông máu, men gan, chức thận, điện giải đồ bình thường - Đo chức thơng khí phổi: bình thường - Chụp CLVT ngực liều thấp: Nốt mờ thùy phổi trái -Chụp CLVT ngực có tiêm thuốc cản quang - Bệnh nhân NSPQ: hình ảnh NSPQ bình thường - Xét nghiệm chẩn đốn lao: âm tính - Xét nghiệm dấu ấn ung thư: CEA: 3,47 ng/ml, Cyfra 21-1: 3,46 ng/ml - Sinh thiết xuyên thành ngực: - Kết giải phẫu bệnh: carcinoma vảy không sừng hóa - Chụp CLVT tồn thân: nốt kích thước 13mm, hạch nhỏ trung thất, không thấy di não, gan tuyến thượng thận - Nội soi dày, đại tràng: viêm dày trĩ nội độ I - Chụp PET-CT: Nốt kích thước 9x10mm, tăng chuyển hóa FDG (SUVmax: 3,5), vài hạch quai động mạch chủ kích thước