Nghiên cứu kết quả trung hạn phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị vết mổ thành bụng.

Nghiên cứu kết quả trung hạn phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị vết mổ thành bụng.Nghiên cứu kết quả trung hạn phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị vết mổ thành bụng.Nghiên cứu kết quả trung hạn phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị vết mổ thành bụng.Nghiên cứu kết quả trung hạn phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị vết mổ thành bụng.Nghiên cứu kết quả trung hạn phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị vết mổ thành bụng.Nghiên cứu kết quả trung hạn phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị vết mổ thành bụng.Nghiên cứu kết quả trung hạn phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị vết mổ thành bụng.Nghiên cứu kết quả trung hạn phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị vết mổ thành bụng.Nghiên cứu kết quả trung hạn phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị vết mổ thành bụng.Nghiên cứu kết quả trung hạn phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị vết mổ thành bụng.Nghiên cứu kết quả trung hạn phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị vết mổ thành bụng.Nghiên cứu kết quả trung hạn phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị vết mổ thành bụng.Nghiên cứu kết quả trung hạn phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị vết mổ thành bụng.Nghiên cứu kết quả trung hạn phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị vết mổ thành bụng.Nghiên cứu kết quả trung hạn phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị vết mổ thành bụng.Nghiên cứu kết quả trung hạn phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị vết mổ thành bụng.Nghiên cứu kết quả trung hạn phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị vết mổ thành bụng.Nghiên cứu kết quả trung hạn phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị vết mổ thành bụng.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu, can thiệp lâm sàng không nhóm chứng, theo dõi dọc.

Từ tháng 3/2018 – 09/2019 nhóm nghiên cứu hồi cứu lại hồ sơ bệnh án, và từ 10/2019 – 06/2021 nghiên cứu được thực hiện tiến cứu, lựa chọn BN phù hợp với tiêu chuẩn chọn bệnh.

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả BN được mổ nội soi điều trị TVVM thành bụng trước.

- Bệnh nhân  18 tuổi và đồng ý tham gia nghiên cứu.

- Thoát vị VM lần đầu hoặc tái phát với một trong các đặc điểm sau:

 Một lỗ TV có đường kính ngang từ 2 đến 15cm được xác định dựa trên hình CLVT trước mổ.

 Hoặc BN có từ 2 lỗ TV trở lên với điều kiện khoảng cách xa nhất của 2 bờ lỗ TV theo chiều ngang không quá 15cm.

- Chỉ định mổ của nhóm PTNS IPOM tiêu chuẩn (không đóng lại lỗ TV):

 Lỗ TV có chiều ngang > 10cm và < 15cm, và vị trí lỗ TV nằm sát các xương như xương sườn, xương chậu, xương mu.

- Chỉ định mổ của nhóm PTNS IPOM tăng cường (có đóng lại lỗ TV):

 Lỗ TV nằm dọc theo vị trí đường giữa hoặc các vị trí khác nhưng không sát các xương có khả năng khâu đóng lại được, và chiều ngang lỗ TV < 15cm.

Bệnh nhân có các bệnh lý sau:

 Phình động mạch chủ bụng

 Bệnh mãn tính kèm theo như lao phổi, xơ gan Chlid C nhưng chưa thể kiểm soát được trước mổ.

 Biến chứng tắc ruột, TV nghẹt.

 Bệnh lý ác tính ở giai đoạn muộn đã di căn xa tại thời điểm khảo sát.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành từ 03/2018 đến 06/2021 Địa điểm thực hiện tại khoa Ngoại tiêu hóa Bệnh viện Nhân dân Gia Định, TP Hồ Chí Minh.

Cỡ mẫu

Nghiên cứu tại Thuỵ Sĩ của Lavanchy (2019) nghiên cứu so sánh giữa

96 BN mổ PTNS IPOM với 48 BN mổ mở IPOM , tác giả ghi nhận tỉ lệ tai biến và biến chứng chung của nhóm mổ nội soi là 10% 66 Với sai số cho phép là 10% và mức tin cậy 95% thì cỡ mẫu cần có đưa vào nghiên cứu là:

Trong đó: n là cỡ mẫu

𝑍 !" ∝ = 1,96 với mức ý nghĩa thống kê 5% p là tỉ lệ biến chứng chung d: là mức sai số 10% Áp dụng vào công thức ta thu được:

𝑛 0,1 $ = 34,5Vậy cỡ mẫu ít nhất cần đưa vào nghiên cứu là 35 BN.

Một số khái niệm và định nghĩa

- Thoát vị vết mỗ: tạng TV chui vào bên trong túi TV tại vị trí VM cũ.

- Thoát vị đồng thời: TV xảy ra ở vị trí khác VM cũ, được phát hiện cùng lúc với TVVM.

- Trồi mảnh ghép sau mổ: theo hướng dẫn điều trị 2019, hiện tượng này được định nghĩa là mảnh ghép bị đẩy vào bên trong vùng mổ phục hồi thành bụng trước đó và thường không thể phân biệt trên lâm sàng với TV tái phát 53 Những trường hợp trồi mảnh ghép này trong nghiên cứu chúng tôi cũng xem xét như là tái phát sớm sau mổ.

- Tái phát sau mổ điều trị TVVM: TV tại vị trí VM sau phẫu thuật điều trị TVVM trước đó có kèm theo hoặc không kèm theo hiện tượng trồi mảnh ghép, phát hiện thông qua khám lâm sàng, siêu âm hay chụp CLVT và gây ảnh hưởng đến hoạt động của người bệnh như đi bộ, leo cầu thang, khiêng vật nặng 18

Biến chứng sớm: Tương tự như các biến chứng xảy ra sau phẫu thuật liên quan đến ống tiêu hoá, chúng tôi lựa chọn biến chứng sớm là biến chứng xảy ra trong 30 ngày sau mổ 73

 Tụ dịch sau mổ: dịch tụ trong ổ bụng, dưới da hay quanh vị trí lỗ TV, không có dấu hiệu nhiễm trùng: đỏ, phù nề, ấn đau, sốt Xác định tụ dịch dựa vào hình ảnh học như siêu âm bụng hoặc chụp CLVT.

 Nhiễm trùng VM: nhiễm trùng xảy ra ở một trong các lớp của thành bụng.

 Thủng ruột: do thủng ống tiêu hóa gây viêm phúc mạc, biểu hiện bụng trướng căng, xì dịch tiêu hóa qua những đường rạch khâu cân Khám lâm sàng có đề kháng thành bụng, chụp CLVT phát hiện dịch và khí tự do ổ bụng.

 Thủng bàng quang: do thủng bàng quang gây nước tiểu chảy vào trong ổ bụng, dịch thoát ra ngoài qua vết mổ hay ống dẫn lưu Xét nghiệm dịch chảy ra thấy nồng độ Ure trong dịch cao.

 Tắc ruột sớm sau mổ: thường xảy ra sau mổ từ ngảy 3 đến ngày 5 với các biểu hiện đau bụng quặn cơn, buồn nôn hoặc nôn, bí trung đại tiện, khám có dấu hiệu rắn bò Chẩn đoán sbiến chứng này thường kéo dài và dựa trên theo dõi lâm sàng và hình ảnh học liên tục nhiều ngày.

Biến chứng muộn: được tính sau mổ 30 ngày 73

 Nhiễm trùng mảnh ghép : vị trí đặt mảnh ghép bị rỉ dịch và cấy dịch có thể tìm vi khuẩn, mảnh ghép lồi ra ngoài, da xung quanh vị trí đặt mảnh ghép viêm đỏ, đau, đôi khi có giả mạc Hình chụp CLVT ghi nhận hình ảnh ổ dịch khí, thành bắt thuốc không đều, áp xe nằm giữa mảnh ghép và phúc mạc, đôi lúc ổ dịch len lỏi trong cơ thành bụng trước và/hoặc rò ra ngoài da 57

 Rò tiêu hoá do mảnh ghép ăn mòn: ống tiêu hóa bị ăn mòn bởi mảnh ghép.

 Thoát vị tái phát tại các lỗ trocar: là TV xảy ra ngay tại vị trí trocar thao tác trong lần mổ TVVM trước đó.

Hình 2.1 Thang điểm đánh giá đau NRS.

 Đau mạn tính sau mổ: BN sẽ được hỏi về tình trạng đau tại thời điểm tái khám và lựa chọn số điểm dựa trên thang điểm NRS để đánh giá đau (Hình2.1) Đau mạn tính được xác định là tình trạng đau tại vị trí VM có số điểm lớn hơn 3, đau kéo dài trên 3 tháng sau mổ và cần thiết phải sử dụng thuốc giảm đau 10 , 75

Phẫu thuật

Tất cả BN sẽ được hỏi bệnh sử và khám lâm sàng trước mổ.

Bệnh nhân phải được chụp CLVT bụng chậu có tiêm thuốc cản quang trước mổ, mục đích nhằm ghi nhận: số lượng lỗ TV, kích thước lỗ TV, vị trí lỗ TV và đánh giá giai đoạn ung thư (những BN có lần mổ trước là bệnh lý ác tính) Và tất cả BN phải được nghe giải thích rõ ràng về phương pháp mổ và tai biến, biến chứng có thể xảy ra.

Nhóm nghiên cứu áp dụng quy trình phẫu thuật theo tác giả Kukleta 50 gồm các bước tiến hành như sau: a Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

Bệnh nhân tham gia nghiên cứu sau khi được chẩn đoán và chỉ định mổ cần:

- Nghỉ ngơi trước mổ 1 ngày, ăn uống thức ăn lỏng

- Không cần thiết phải chuẩn bị ruột.

- Sử dụng kháng sinh dự phòng Cephalosporin nhóm 2 và được tiêm trước lúc rạch da 30 phút. b Dụng cụ phẫu thuật

- Dàn máy nội soi ổ bụng với những dụng cụ cơ bản: kelly, lam kẹp ruột, móc đốt, kéo nội soi Dụng cụ cố định mảnh ghép gồm dụng cụ cố định mảnh ghép (tacker) và kim bắt chỉ xuyên qua thành bụng (Hình 2.2 và 2.3)

- Dụng cụ cố định mảnh ghép cũng có nhiều loại với nhiều kích thước kim bấm khác nhau và cả chất liệu tan và không tan như Protack 3,9mm, AbsorbaTack 4,1mm, Sorbafix 6,4mm và Securestrap 7,1mm Các kim bấm bám vào cấu trúc cân cơ chứ không phải chỉ có lớp mô mỡ tiền phúc mạc, tuy nhiên lại không gây nguy hiểm cho các cấu trúc lận cận như màng ngoài tim

10 Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng dụng cụ cố định mảnh ghép có chất liệu không tan.

Hình 2.2 Dụng cụ bắt chỉ.

Hình 2.3 Dụng cụ cố định mảnh ghép Protack.

- Mảnh ghép: chúng tôi sử dụng 2 loại mảnh ghép là Omyra (B|Braun) và Parietex (Covidien) (Bảng 2.1) Lựa chọn kích cỡ mảnh ghép phụ thuộc vào kích thước của khối TV, các kích cỡ mảnh ghép thuờng gặp như 15x15cm, 15x22cm, 20x25cm, 20x30cm, 25x30cm Cả 2 loại mảnh ghép này đều có kích thước lỗ to nên mô thành bụng dễ dàng chui qua.

- Mảnh ghép Omyra được cấu tạo bởi cPTFE, có 2 mặt chống bám dính ruột và không thấm nước, không có chỉ chờ cố định sẵn, vì thế không cần phải ngâm nước trước khi sử dụng.

- Mảnh ghép Parietex có thành phần cấu tạo là Polyester, trong đó có 1 mặt phủ lớp collagen hoà tan có chức năng chống bám dính ruột, có chỉ chờ cố định sẵn ở 4 góc, loại mảnh ghép này thấm nước nên dễ dàng uốn dẽo hơn, vì thế phải ngâm nước trước khi sử dụng ít nhất 01 phút Do bề mặt chỉ phủ lớp collagen nên quá trình đưa mảnh ghép vào ổ bụng phải nhẹ nhàng, tránh làm rách lớp collagen này để hạn chế dính ruột lên mảnh ghép.

Bảng 2.1 Thông số mảnh ghép Đặc tính Mảnh ghép Omyra Parietex

Polyester có phủ lớp collagen tan

Kích thước lỗ 2,4 mm 2,4 x 20 mm

Trọng lượng 0,9g/cm 3 78g/m 2 Độ dày 0,15 mm 1,7 mm

Nhà sản xuất B|Braun Covidien c Kỹ thuật mổ

- Bệnh nhân tư thế nằm ngửa Tuỳ thuộc vào vị trí TV, các PTV sẽ sắp xếp vị trí dàn máy nội soi, vị trí đứng của các thành viên cho phù hợp Một số trường hợp lỗ TV nằm 2 bên hông lưng có thể cho BN nghiêng nhẹ sang bên đối diện với vị trí TV.

- Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản.

- Việc chọn vị trí trocar đầu tiên là bước tương đối khó khăn vì BN đã có nhiều vết mổ trước đú Vị trớ thường được chọn lựa nhất là ẳ trờn trỏi hoặc phải, bên dưới xương sườn số 11 Rạch da theo từng lớp đến phúc mạc, sau đó đặt trocar 10mm và bơm CO2 Dưới quan sát của kính soi, tiếp tục đặt thêm những trocar thao tác (Hình 2.4).

- Tiến hành gỡ dính ruột, nên sử dụng các dụng cụ đầu tù như kéo nội soi, đầu ống hút hay lam kẹp ruột để bóc tách và gỡ dính, chú ý hạn chế sử dụng dụng cụ năng lượng như dao đốt điện đơn cực, dao siêu âm trong khi gỡ dính để tránh tổn thương thanh mạc ruột gây thủng ruột hay hoại tử muộn.

- Bộc lộ rõ ràng lỗ TV.

- Dùng thước đo chiều dài và chiều rộng của lỗ TV để ước lượng chính xác kích thước của lỗ TV và lựa chọn mảnh ghép phù hợp.

- Trường hợp 2 lỗ TV kế cận nhau thì chiều dài lỗ TV là khoảng cách lớn nhất của 2 bờ xa lỗ TV Mảnh ghép phải đảm bảo yêu cầu khoảng cách từ rìa mảnh ghép đến rìa lỗ TV ít nhất 5cm với những lỗ TV to và ít nhất 4cm trong trường hợp có nhiều lỗ TV nhỏ nằm kế cận nhau Cần chú ý rằng ước lượng kích thước mảnh ghép phải được thực hiện từ lúc chưa khâu đóng lại lỗ TV chứ không phải sau khi đã khâu đóng lại lỗ TV 60

Hình 2.4 Vị trí đặt trocar.

- Khâu đóng lỗ TV được thực hiện hầu hết trường hợp, những trường hợp không đóng lỗ TV khi chiều ngang lỗ TV > 15cm vì nguy cơ sẽ làm tăng áp lực ổ bụng sau khi khâu, lỗ TV nằm vị trí khó như sát xương sườn, gần mào chậu hay xương ức Khâu đóng lỗ TV sẽ đồng nghĩa với việc làm tăng khả năng đau sau mổ và không đáp ứng tiêu chí “không căng” trong điều trị TV nhưng sẽ làm giảm khả năng TV tái phát và biến chứng sau mổ 11

 Sử dụng chỉ Prolene 1.0 để khâu đóng lỗ TV Dùng kim đâm xuyên qua da qua bờ cân cơ thẳng bụng 2 bên, mũi kim cách bờ trong lỗ TV 1cm, tiếp tục thực hiện cho đến hết chiều dài lỗ TV, các mũi chỉ sẽ được giữ tạm bên ngoài không cột ngay, khoảng cách giữa các mũi chỉ là 3cm (Hình 2.5).

Hình 2.5 Khâu đóng lỗ thoát vị.

 đó xả hết CO2 để giảm căng ổ bụng, tiến hành cột các mũi chỉ này lại theo hướng từ 2 đỉnh lỗ TV vào trung tâm để tránh làm tổn thương cân do căng kéo (Hình 2.6) Các nút chỉ sau khi cột sẽ nằm bên ngoài phúc mạc và dưới da.

 ảnh ghép Omyra không có chỉ khâu sẵn sẽ khâu chỉ chờ bên ngoài trước khi đưa vào ổ bụng, mục đích để định vị mảnh ghép và xác định rõ hướng chiều dài và chiều ngang của mảnh ghép, hơn nữa giúp cho việc cố định mảnh ghép lên thành bụng thuận lợi hơn Mảnh ghép được đưa vào ổ bụng, tiến hành trải mảnh ghép sao cho mảnh ghép che phủ hết vùng TV và đảm bảo khoảng cách từ rìa mảnh ghép đến rìa lỗ TV ít nhất 5cm.

Hình 2.6 Các mũi chỉ khâu chờ ngoài thành bụng.

 ùng kim bắt chỉ đâm xuyên thành bụng bắt các sợi chỉ đã may sẵn và cố định lên thành bụng bằng mũi chỉ giấu dưới da.

 iếp tục cố định mảnh ghép bằng tacker, cố định quanh rìa ngoài mảnh ghép và ở trung tâm mảnh ghép ngay cạnh vị trí TV theo kỹ thuật 2 vòng cố định “double – crown”, mục đích hạn chế mảnh ghép bị cuộn và có khe hở, ruột non sẽ chui vào gây tắc ruột sau mổ hoặc mảnh ghép không áp sát thành bụng sẽ dễ gây tụ dịch Zahiri đề xuất kỹ thuật “double-crown” để cố định mảnh ghép, kỹ thuật này gồm vòng ngoài cách rìa mảnh ghép0,5cm và vòng trong bao quanh lỗ TV (Hình 2.7) 79

Hình 2.7 Kỹ thuật 2 vòng cố định “Double crown”.

Thu thập biến số

Chúng tôi tiến hành thu thập các biến số:

- Tuổi: nhóm nghiên cứu chia làm 3 nhóm tuổi gồm trẻ (18-39 tuổi), trung niên (40-59 tuổi) và già (từ 60 tuổi) 80

- Thời gian xuất hiện khối TV: tính từ lúc BN phát hiện có khối phồng bất thường ở VM cũ.

Hình 2.8 Cố định mảnh ghép.

A Cố định mảnh ghép bằng chỉ khâu B Cố định bằng tacker

- Đặc điểm lâm sàng của khối TV: đau, căng tức, viêm loét bề mặt da vùng TV.

- Chỉ số khối cơ thể (BMI) tính theo công thức : cân nặng/chiều cao 2

- Tiền căn phẫu thuật: bệnh ung thư, chấn thương, bệnh lành tính.

- Các bệnh lý nội khoa kèm theo: tim mạch, hô hấp, bệnh lý ác tính.

- Khám lâm sàng: Khối TV có đẩy xẹp hay không? Ấn khối TV có đau hay không?

2.7.2 Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính:

- Vị trí khối TV: vùng thượng vị, vùng trên dưới rốn, vùng dưới rốn hay vùng khác dựa vào bảng phân loại Muysom 68 (Hình 2.9).

Hình 2.9 Vị trí thoát vị.

M1: dưới xương ức, M2: thượng vị, M3: quanh rốn, M4: dưới rốn, M5: hạ vị.

L1: dưới sườn, L2: hông, L3: chậu, L4: lưng.

“Nguồn: Muysoms F.E, 2009” 68 Trường hợp lỗ TV to, không nằm khu trú ở một vùng nào thì vẫn còn tranh cãi việc phân vùng, có đề xuất cho rằng nên định vị khối TV ở vùng được cho là khó hơn hoặc đại diện hơn cho khối TV Sắp xếp theo thứ tự ưu tiên thường là từ M1 → M5 → M3 → M2 → M4 Đề xuất này giúp tránh dẫn tới phân chia thành các dưới nhóm như M1-2/M1-2-3… Do đó, một khối TV kéo dài từ M1 qua M2 tới M3 sẽ được phân loại là M1- TV dưới xương ức.Tương tự, khối TV từ M2 qua M3 kéo dài đến M4 nên được phân loại là M3 – TV quanh rốn.

- Kích thước của lỗ TV dựa trên chiều dài và chiều rộng của lỗ TV:

 Theo hiệp hội TV châu Âu, chiều dài của lỗ TV là khoảng cách xa nhất từ bờ trên của lỗ TV đến bờ dưới của lỗ TV, trường hợp có nhiều lỗ TV thì chiều dài bằng khoảng cách xa nhất tính từ bờ trên của lỗ TV cao nhất đến bờ dưới của lỗ TV thấp nhất Tương tự, chiều rộng là khoảng cách xa nhất từ 2 bờ ngoài của các lỗ TV (Hình 2.10).

Hình 2.10 Kích thước lỗ thoát vị.

 Dựa trên chiều rộng của lỗ TV, chúng tôi sẽ chia ra làm 3 nhóm theo bảng 2.2.

Bảng 2.2 Phân nhóm thoát vị vết mổ theo Muysom

Phân loại Nhỏ (W1) Vừa (W2) Lớn (W3)

Kích thước < 4cm ≥ 4 – 10 cm ≥ 10cm

- Diện tích lỗ TV: có thể xem lỗ TV như hình oval nên diện tích được tính bằng chiều dài nhân với chiều rộng của lỗ TV 68

2.7.3 Ghi nhận trong lúc mổ

- Vị trí TV: dựa vào bảng phân loại Muysom.

- Kích thước lỗ TV: thước đo bằng giấy được đưa vào ổ bụng và tiến hành đo kích thước lỗ TV theo 2 chiều ngang và dọc, áp lực ổ bụng lúc đo phải giảm xuống thấp còn 8 – 10 mmHg Lưu ý rằng kích thước này phải đo trước khi đóng lại lỗ TV (Hình 2.11).

Hình 2.11 Lỗ TV được đo bên trong ổ bụng.

- Cố định mảnh ghép: chỉ khâu đơn thuần, tacker đơn thuần, kết hợp cả 2 phương tiện.

- Thời gian mổ: tính từ lúc bắt đầu cho đến khi kết thúc cuộc mổ.

- Tỉ lệ chuyển mổ mở: quyết định chuyển mổ mở khi không thể gỡ dính qua nội soi thành công, hoặc khi xảy ra biến chứng tổn thương ống tiêu hoá cần phải chuyển mở để cắt đoạn ruột tổn thương Trường hợp khi đo trong mổ chiều rộng lỗ TV > 15cm cũng quyết định chuyển mổ mở.

- Tỉ số diện tích mảnh ghép / diện tích lỗ TV.

Tullod (2016) đã trình bày công thức tính tỉ lệ này như sau:

Tỉ số diện tích mảnh ghép: diện tích lỗ TV = (πR 2 / πr 2 ) – 1.

Với R: đường kính mảnh ghép, r: đường kính lỗ TV 82

Tullod đưa ra vấn đề như sau: khi mảnh ghép đươc đặt trong phúc mạc, lực tác động lên mảnh ghép sẽ bằng áp lực trong ổ bụng nhân với đường kính lỗ TV Như vậy với lỗ TV càng lớn, lực tác động lên bề mặt mảnh ghép càng lớn và dẫn đến trượt mảnh ghép ra ngoài và tái phát sau mổ Vì thế, bên cạnh tiêu chuẩn overlap ít nhất là 5cm thì qua thực nghiệm Tullod đề xuất phải tăng kích thước mảnh ghép để tăng diện tích tiếp xúc của mảnh ghép với thành bụng và tăng thêm số lượng tacker cố định mảnh ghép, mục đích cuối cùng là cân bằng lực giữ cố định mảnh ghép với lực đẩy mảnh ghép ra ngoài do áp lực ổ bụng Tỉ số này phải ít nhất bằng 16 thì mới đạt yêu cầu 82

2.7.4 Theo dõi sau mổ trong thời gian nằm viện:

- Hậu phẫu sau mổ: BN được cho thuốc giảm đau bằng đường tĩnh mạch sau mổ 1 ngày, sau đó sẽ được chuyển sang thuốc giảm đau dạng uống. Khuyến khích BN vận động sớm và ăn uống sớm ngay ngày đầu sau mổ. Ngay sau khi sử dụng thuốc giảm đau, BN cần sớm tập ngồi và đi lại sớm, kết hợp việc nịt bụng bằng băng thun, lưu ý rằng băng thun không nên siết quá chặt vì có thể gây khó thở và đau vết mổ.

- Thời gian nằm viện sau mổ: chúng tôi tính từ ngày BN mổ cho đến khi xuất viện.

- Biến chứng sớm sau mổ: phát hiện biến chứng dựa vào khám lâm sàng, siêu âm bụng, hoặc chụp CLVT Các biến chứng được phân loại theo Clavien- Dindo 83 ở bảng 2.3.

 Tổn thương ống tiêu hoá

 Biến chứng khác liên quan đến cuộc mổ : tắc ruột sau mổ, viêm mô tế bào…

Bảng 2.3 Phân độ biến chứng sau phẫu thuật của Clavien-Dindo

Bất kì sự sai lệch so với quá trình hậu phẫu bình thường mà không

I cần thay đổi kháng sinh hoặc phẫu thuật

Cần thiết phải được điều trị các thuốc khác ngoài các thuốc được

II sử dụng trong biến chứng độ I Truyền máu và nuôi dưỡng đường toàn thân.

III Cần phải phẫu thuật hoặc nội soi can thiệp để điều trị

IIIa Can thiệp không cần gây mê toàn thân

IIIb Can thiệp cần phải gây mê toàn thân

IV Biến chứng có đe doạ tính mạng

IVa Một tạng bị rối loạn chức năng (cần lọc máu)

2.7.5 Theo dõi sau xuất viện:

BN sẽ tái khám sau mổ 1 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 2 năm và 3 năm, và chụp CLVT vào thời điểm tái khám Những trường hợp chống chỉ định chụp CLVT như suy thận, dị ứng thuốc cản quang, hoặc BN không đồng ý chụp CLVT thì sẽ tiến hành siêu âm bụng Chúng tôi ghi nhận các thông số:

- Điểm đau: ghi nhận dựa vào thang điểm NRS tại thời điểm tái khám.

- Thời điểm phát hiện tái phát.

Phương pháp phân tích số liệu

- Ngưỡng sai lầm được chọn là α = 0,05 trong các trường hợp so sánh và ước lượng Giá trị p ≤ 0,05 được xem như có ý nghĩa thống kê.

- Đối với các biến định danh, chúng tôi trình bày dưới dạng giá trị tuyệt đối hay phần trăm.

- Đối với các biến định lượng phân phối chuẩn chúng tôi trình bày dưới dạng trị số trung bình ± độ lệch chuẩn Trường hợp phân phối không chuẩn thì trình bày dưới dạng trung vị kèm theo giá trị 25% và 75%.

- Để so sánh hai nhóm biến số định lượng có phân phối chuẩn, chúng tôi dùng phép kiểm t, nhóm biến số định lượng không có phân phối chuẩn, chúng tôi dùng phép kiểm Mann-Whitney.

- Để so sánh hai nhóm biến số định danh chúng tôi dùng phép kiểm Chi bình phương hoặc Fisher.

- Chúng tôi dùng đường cong Kaplan-Meier để ước lượng tỉ lệ tái phát của nhóm nghiên cứu.

- Sử dụng phép kiểm hồi qui Cox để đánh giá yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát và đau mạn tính sau mổ.

- Dữ liệu được nhập và phân tích được thực hiện bằng phần mềm SPSS22.0.

Đạo đức trong nghiên cứu

- Những BN bị TVVM sau khi được chẩn đoán và điều chỉnh các bất thuờng về hô hấp, tim mạch, đánh giá giai đoạn ung thư, BN sẽ được tư vấn về phương pháp phẫu thuật, tai biến và biến chứng có thể xảy ra trong và sau mổ cũng như khả năng chuyển mổ mở nếu PTNS thất bại Sau khi BN hiểu rõ phương pháp phẫu thuật, BN đồng ý kí vào bản thỏa thuận tham gia nghiên cứu thì phẫu thuật mới được tiến hành.

- Nếu có tai biến và biến chứng xảy ra, tôi sẽ đưa ra giải pháp tốt nhất để sửa chữa các tai biến và biến chứng.

- Mọi số liệu thu thập được đều được thực hiện theo quy trình của Khoa và không gây phiền hà, phức tạp cho BN Mọi thông tin của BN đều được bảo mật và chỉ được sử dụng cho mục đích duy nhất là phục vụ cho nghiên cứu.

- Số quyết định y đức 372/ ĐHYD-HĐĐĐ cấp ngày 24/07/2019.

KẾT QUẢ

Đặc điểm lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính

- Nghiên cứu gồm 36 BN nữ (72%) và 14 BN nam (28%).

Bảng 3.1 Nhóm tuổi mắc bệnh

Nhóm tuổi Số BN Tỉ lệ % Trung bình

Bảng 3.2 Tiền căn bệnh lý nội khoa

Tiền căn Số BN Tỉ lệ %

Không bệnh lý nội khoa 10 20

Bệnh phổi mạn tính* 5 10 Đái tháo đường type 2 12 24

*Bệnh phổi mạn tính: COPD (n=1) và Hen phế quản (n=4).

Bảng 3.3 Phân loại theo chỉ số khối cơ thể

BMI (kg/m 2 ) Số BN Tỉ lệ % Trung bình

- Số lượng BN nữ nhiều hơn nam, tỉ lệ nữ/nam là 2,5 lần Bệnh xảy ra ở nhóm trên 60 tuổi nhiều hơn.

- 80% BN bị TVVM có bệnh lý nền kèm theo.

- Gần 50% BN bị TVVM có tình trạng thừa cân.

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính a Đặc điểm lâm sàng

- 46 BN (92%) có lí do đến khám bệnh vì phát hiện khối phồng vùng bụng, còn lại 4 BN (8%) là tình cờ phát hiện khi đi tái khám bệnh lý nền.

- Đau ngay vị trí khối TV ghi nhận ở 8 BN (16%), còn lại 42 BN (84%) không cảm thấy đau.

Bảng 3.4 Thời gian phát hiện bệnh

Thời gian Số BN Tỉ lệ %

Bảng 3.5 Tiền căn phẫu thuật

Tiền căn phẫu thuật Số BN Tỉ lệ % Áp xe ổ bụng 4 8%

Cắt đại trực tràng mổ mở 12 24%

Cắt tử cung và phần phụ mổ mở 17 34%

*Khác: thủng hành tá tràng, lao hồi manh tràng.

Bảng 3.6 Nhóm bệnh lý ở lần mổ trước

Nhóm bệnh Số BN Tỉ lệ %

Bảng 3.7 Số lần mổ thoát vị vết mổ trước đó

Số lần mổ thoát vị Số BN Tỉ lệ %

- Thời điểm khối TV xuất hiện sau mổ từ 2-12 tháng chiếm tỉ lệ cao nhất.

- Tiền căn phẫu thuật do bệnh lý sản phụ khoa chiếm tỉ lệ cao nhất 34%, sau đó đến phẫu thuật cắt đại trực tràng 24%, trong khi đó phẫu thuật cắt ruột thừa chiếm tỉ lệ thấp nhất 6% Và tiền căn mổ bệnh lý lành tính chiếm tỉ lệ cao hơn so với ác tính.

- 12 BN phải mổ lại vì TV tái phát, trong đó có 2 BN bị TV tái phát từ 2 lần trở lên. b Đặc điểm chụp cắt lớp vi tính

- Diện tích trung bình của lỗ TV là 30,3  17,6 cm 2 (2 – 187 cm 2 ).

Dựa trên phân loại Muysom, việc phân chia lỗ TV theo chiều rộng được chia làm 3 nhóm: nhỏ < 4cm, vừa 4 – 10cm, và lớn > 10cm Chiều rộng tối đa của nhóm nghiên cứu là 11cm.

Bảng 3.8 Chiều rộng lỗ thoát vị trên chụp CLVT

Chiều rộng lỗ thoát vị Số BN Tỉ lệ %

Bảng 3.9 Số lượng lỗ thoát vị trên chụp CLVT

Số lượng lỗ thoát vị Số BN Tỉ lệ %

Bảng 3.10 Vị trí lỗ thoát vị

Vị trí lỗ thoát vị Số BN Tỉ lệ %

- Chỉ có 3 BN có chiều rộng lỗ TV thuộc nhóm lớn từ 10 – 11cm, các

BN còn lại có chiều rộng nằm ở nhóm nhỏ và vừa.

- 13 BN (26%) có từ 2 lỗ TV trở lên phát hiện trên chụp CLVT.

- Vị trí lỗ TV thường hay gặp nhất là đường giữa, tập trung nhiều ở vị trí trên dưới rốn (M3) và dưới rốn (M4).

- Tất cả BN đều được mổ PTNS thành công, không có trường hợp nào thất bại phải chuyển mổ mở.

- Việc đo kích thước khối TV trong mổ được thực hiện thường quy sau khi giảm bớt áp lực ổ bụng, kết quả được chia làm 3 nhóm theo phân loại Muysom.

Bảng 3.11 Chiều rộng lỗ thoát vị ghi nhận trong mổ

Chiều rộng lỗ thoát vị Số BN Tỉ lệ %

Bảng 3.12 Số lượng lỗ thoát vị ghi nhận trong mổ

Số lượng lỗ thoát vị Số BN Tỉ lệ %

- Nhóm có lỗ TV từ 4 - 10 cm chiếm tỉ lệ cao nhất 64%.

- Đa số BN chỉ có 1 - 2 lỗ TV phát hiện trong mổ (90%), trong khi đó chỉ có 5 BN (10%) có nhiều hơn 3 lỗ TV.

Bảng 3.13 Loại mảnh ghép sử dụng trong mổ

Loại mảnh ghép Số BN Tỉ lệ %

Bảng 3.14 Khâu đóng lỗ thoát vị

Khâu đóng lỗ TV Số BN Tỉ lệ %

Bảng 3.15 Khoảng cách từ rìa mảnh ghép đến rìa lỗ thoát vị (overlap)

Overlap Số BN Tỉ lệ %

Trung bình 5,3  1,1 cm Bảng 3.16 Phương tiện cố định mảnh ghép

Phương tiện cố định Số BN Tỉ lệ %

- 82% BN được đóng lại lỗ TV trước khi đặt mảnh ghép.

- Số BN sử dụng mảnh ghép Polytetrafluoroethylene (Omyra) nhiều hơn so với loại Polyester (Parietex).

- Mảnh ghép được cố định bằng kết hợp cả 2 phương tiện chỉ khâu và tacker chiếm tỉ lệ cao nhất 82%.

Thời gian mổ Số phút Trung bình

- 3 BN được mổ kết hợp với IPOM, trong đó 2 BN bị thoát vị bẹn 2 bên được thực hiện PTNS TEP trước khi thực hiện IPOM, tương tự BN còn lại cũng được mổ PTNS cắt túi mật truớc rồi làm IPOM sau.

- Trung bình tỉ số diện tích mảnh ghép : diện tích thoát vị là 31,6 ± 43,9.

- Không có trường hợp nào phát hiện tai biến xảy ra trong lúc mổ.

- Thời gian nằm viện trung bình là 3,5  1,8 ngày, không có BN nào tử vong trong thời gian chu phẫu.

Bảng 3.18 So sánh thương tổn được đánh giá bằng chụp CLVT với trong mổ

- So sánh với kết quả chụp CLVT thì nhóm kích thước vừa từ 4 – 10cm nhiều hơn 9 BN, trong khi nhóm kích thước nhỏ hơn 4cm lại ít hơn 11 BN và nhóm kích thước lớn > 10cm nhiều hơn 2 BN, khả năng là do trong mổ có bơm hơi nên làm thay đổi kích thước thực tế.

- Số lượng lỗ TV phát hiện trong mổ chính xác hơn so với chụp CLVT vì quan sát trực tiếp VM từ trong ổ bụng.

Cả 2 đều khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).

Tai biến và biến chứng sau mổ

Bảng 3.19 Các tai biến và biến chứng sau mổ

Tai biến và biến chứng Số BN (%)

Hen phế quản cấp/COPD 1 (2%)

Nặng (Clavien-Dindo III-IV)

- Biến chứng thường gặp là tụ dịch (10%), tuy nhiên các BN không than phiền gì về khó chịu này nên chúng tôi không can thiệp gì thêm.

- Một BN bị biến chứng hô hấp là BN nam 72 tuổi, có tiền căn hen phế quản/ COPD bị TVVM sau mổ ung thư đại tràng Sau PTNS IPOM tăng cường thì BN lên cơn hen phế quản cấp và đáp ứng tốt với điều trị nội khoa, tình trạng hô hấp cải thiện và được xuất viện sau mổ 13 ngày.

3.2.1 Các trường hợp biến chứng nặng:

- Một BN biến chứng viêm phúc mạc toàn thể sau mổ 6 ngày, BN có biểu hiện sốt, đau bụng nhiều, chụp CLVT thấy có khí tự do và dịch khắp bụng nên BN lập tức được chuyển mổ khẩn (Hình 3.1) Ghi nhận trong mổ chúng tôi thấy có thủng 1 lỗ nhỏ ở ĐT Sigma, đây là đoạn ĐT được gỡ dính trong lúc làm IPOM, chúng tôi nhận định khả năng lỗ thủng này có thể là do tình trạng hoại tử muộn sau mổ do dùng dao điện trong lúc gỡ dính.

Hình 3.1 Thoát vị vùng hố chậu (T) sau mổ cắt ĐT trái do TNGT và thủng ĐT sau mổ PTNS IPOM.

“Nguồn: BN nam, 68 tuổi, SNV 19.008936”.

- Xử trí: tháo bỏ mảnh ghép, cắt đoạn ĐT Sigma chứa lỗ thủng và làm HMNT, chỗ TV đã được khâu đóng trong lần mổ trước thì giữ yên BN được chuyển khoa chăm sóc đặc biệt và nằm điều trị trong 10 ngày, sau đó BN được xuất viện vào ngày hậu phẫu 21.

BN tái khám sau 3 tháng để đóng lại HMNT (mổ mở), sau 1 năm tái khám thì chưa ghi nhận tái phát tại vị trí TV (Hình 3.2).

Hình 3.2 Vị trí đóng HMNT sau 1 năm.

“Nguồn: BN nam, 68 tuổi, MYT 701310.14106071”.

- Một BN bị biến chứng thủng bàng quang muộn sau mổ 8 ngày BN nữ

69 tuổi bị TVVM ở đường giữa dưới rốn đến trên xương mu do tiền căn mổ ung thư buồng trứng BN sau mổ cảm thấy đau liên tục vùng hố chậu trái mặc dù đã được dùng thuốc giảm đau tích cực, đến ngày HP8 ghi nhận có dịch chảy ra nhiều từ các lỗ trocar, xét nghiệm dịch thấy nồng độ Ure rất cao kết hợp chụp CLVT thấy có dịch ổ bụng nên chúng tôi quyết định mổ nội soi thám sát lại (Hình 3.3) Kết quả ghi nhận có 1 lỗ thủng 5mm ở đỉnh bàng quang lệch trái, thương tổn là một lổ thủng trên nền mô hoại tử tráng xung quanh lổ thủng nghĩ do hoại tử muộn sau đốt điện do gỡ dính (Hình 3.4) Xử trí: cắt lọc mô hoại tử, khâu lỗ thủng bàng quang, rửa bụng, đặt sonde tiểu lưu Chúng tôi quyết định không tháo bỏ mảnh ghép vì nước tiểu là môi trường tương đối sạch, tình trạng thủng được phát hiện sớm nên khả năng nhiễm trùng mảnh ghép sau mổ thấp BN sau đó hậu phẫu ổn định và xuất viện sau mổ 11 ngày.

Hình 3.3 Nước tiểu chảy qua lỗ trocar và dịch ổ bụng trên phim CLVT.

“Nguồn: BN nữ, 69 tuổi, SNV 19.046423 ”.

Hình 3.4 Tổn thương bàng quang sau mổ PTNS IPOM. A.N ội soi bàng quang, B: Nội soi ổ bụng

“Nguồn: BN nữ, 69 tuổi, SNV 19.046423 ”.

Sau 6 tháng theo dõi, BN này có TV lỗ trocar 12mm ở hạ sườn (T) nhưng không có TV tái phát tại vị trí đường giữa dưới rốn và được xử trí là khâu đóng lại lỗ TV Tiếp tục theo dõi sau mổ 16 tháng, chúng tôi chưa ghi nhận tái phát lại chỗ khâu và vị trí VM cũ.

Tái phát, đau mạn tính sau mổ

Trong thời gian nghiên cứu, BN được theo dõi tại các thời điểm sau mổ

1 tháng, 6 tháng, 12 tháng, 2 năm và 3 năm, ghi nhận 49 BN theo dõi sau mổ bằng khám lâm sàng kết hợp chụp CLVT/ siêu âm, trong đó 43 BN (87,8%) theo dõi bằng chụp CLVT và 6 BN (12,2%) bằng siêu âm.

50 BN • 1 BN bị VPM do thủng ĐT Sigma

• 3 BN mất liên lạc do thay đổi địa chỉ hoặc số điện thoại

• 5 BN tử vong do ung thư di căn hoặc bệnh lý nền nặng

Biểu đồ 3.1 Quá trình theo dõi sau mổ.

- Thời gian theo dõi trung bình là 17,8  9,9 tháng (4 – 37 tháng).

- Không có BN nào nhiễm trùng mảnh ghép sau mổ.

- 5 BN tử vong trong quá trình theo dõi: 2 BN tử vong do viêm phổi nặng và nhồi máu cơ tim sau thời gian theo dõi 10 tháng, 3 BN tử vong do ung thư di căn xa sau thời gian theo dõi 10 đến 21 tháng Những BN tử vong này đều là do bệnh nền nặng hoặc ung thư di căn xa, không liên quan đến phẫu thuật IPOM.

- Trong quá trình theo dõi, 3 BN tái phát tại vị trí TVVM trước đó tại thời điểm 12 tháng, 20 tháng và 22 tháng Một BN bị TV tái phát tại lỗ trocar ở tháng thứ 6 sau mổ.

Biểu đồ 3.2 Đường cong Kaplan- Meier tần suất không tái phát theo thời gian.

Nhận xét: Đường cong Kaplan-Meier cho thấy tỉ lệ BN không có TV tái phát là 96,7% sau mổ 1 năm, 86,3% sau 2 năm và 86,3% sau 3 năm.

3.3.2 Yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ

Sử dụng hồi quy Cox phân tích đơn biến một số yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ Kết quả được trình bày ở bảng 3.20.

Bảng 3.20 Các yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ trên CLVT trên CLVT

Chiều rộng lỗ TV, chiều dài và kích thước lỗ TV là các yếu tố nguy cơ thoát vị tái phát (p < 0,05).

- Chiều rộng lỗ TV khi tăng 1 cm thì nguy cơ tái phát tăng 65% (HR: 1,07

- Chiều dài lỗ TV khi tăng 1cm thì nguy cơ tái phát tăng 45% (HR: 1,08 - 1,94)

- Diện tích lỗ TV khi tăng 1 cm 2 thì nguy cơ tái phát tăng 2% (HR: 1 - 1,04).

Các yếu tố khác như tuổi, BMI, số lần mổ TV, overlap, khâu đóng lỗ

TV, tụ dịch sau mổ không phải là yếu tố nguy cơ tái phát sau mổ.

3.3.3 Các trường hợp tái phát

Yếu tố HR* Khoảng tin cậy 95% p

Diện tích lỗ TV trên CLVT 1,02 1 – 1,04 0,01

Bảng 3.21 cho biết cụ thể về vị trí thoát vị và các trường hợp tái phát tại vị trí mổ PTNS IPOM lần trước.

Bảng 3.21 Vị trí thoát vị và các trường hợp tái phát

Trường hợp 1: BN nữ, 50 tuổi, tiền căn mổ cắt tử cung kèm 2 phần phụ và cắt ruột thừa mở BN được mổ TVVM trước đó 3 lần gồm: 1 lần TVVM hố chậu (P) chỉ khâu đơn thuần, 2 lần mổ TVVM đường giữa dưới rốn có đặt lưới onlay cách nhập viện 2 năm BMI trong giới hạn bình thường.

Hình 3.5 Thoát vị tái phát sau mổ PTNS IPOM.

“Nguồn: BN nữ, 50 tuổi, MYT 701310.18095474”.

Lần nhập viện này BN tiếp tục bị TVVM đường giữa dưới rốn tái phát, đường kính lỗ TV là 11cm Bệnh nhân được thực hiện PTNS IPOM, trong mổ ghi nhận 1 lỗ TV dọc theo VM cũ từ dưới rốn đến trên xương mu (M4) 7x9 cm và 1 lỗ TV cạnh trái rốn 4x4 cm theo dõi, BN lại tiếp tục tái phát ở VM cũ ngay trên vị trí xương mu (hình 3.5), đường kính lỗ TV là 4 cm (hình 3.6).

Lỗ TV được khâu khép lại và đặt mảnh ghép 15x22cm (overlap 4,5cm) che phủ vùng này, cố định mảnh ghép bằng chỉ khâu và tacker Sau 20 tháng khối

TV tái phát khiến BN cảm thấy mất thẩm mỹ nhưng không gây đau, chúng tôi có đề nghị mổ lại nhưng BN không đồng ý và chỉ muốn theo dõi tiếp.

Hình 3.6 Hình chụp CLVT khối TV tái phát nằm trên xương mu.

“Nguồn: BN nữ, 50 tuổi, MYT 701310.18095474”.

Trường hợp 2: BN nam, 41 tuổi, tiền căn mổ cắt lách do áp xe 19 năm, chưa mổ TV lần nào Khối phồng do TVVM ở thành bụng trước bên trái, đường kính khối TV đo trên phim chụp CLVT là 9 cm Trong mổ ghi nhận lỗ

TV nằm hông trái (L3) với kích thước thực tế là 11x11cm Do lỗ TV quá to nên không thể khâu khép lỗ TV, tiến hành đặt mảnh ghép 20x25cm và cố định bằng chỉ khâu và tacker.

Sau 22 tháng theo dõi, có hiện tượng trồi mảnh ghép vào lỗ TV, BN cảm giác đau âm ỉ vùng VM, cần phải sử dụng thuốc giảm đau, tuy nhiên BN vẫn cảm thấy có thể chịu đựng được nên chỉ muốn tiếp tục được theo dõi (Hình 3.7 và 3.8) Trường hợp này có thể xem là giai đoạn sớm của TV tái phát.

Hình 3.7 Thoát vị tái phát tại hông trái sau mổ PTNS IPOM 22 tháng.

“Nguồn: BN nam, 41 tuổi, MYT 701310.16021613”.

Hình 3.8 Vị trí tái phát trên hình chụp CLVT.

“Nguồn: BN nam, 41 tuổi, MYT 701310.16021613”.

Trường hợp 3: BN nữ 80 tuổi, có TVVM cũ dưới rốn (M4) do tiền căn mổ ung thư cổ tử cung, BN không có bệnh lý mạn tính kèm theo, chưa mổ TV lần nào Kích thước lỗ TV trên phim chụp CLVT là 7x9 cm Trong mổ ghi nhận kích thước khối TV tương đồng với chụp CLVT, BN được khâu khép lại lỗ

TV và đặt mảnh ghép 15x15cm (overlap 3 cm), cố định mảnh ghép vào xương mu bằng chỉ khâu và tacker.

Sau 12 tháng theo dõi, BN tái phát tại vị trí TVVM trước mổ, khối phồng xuất hiện khi đứng hay phình bụng, biến mất khi nằm, cảm giác căng tức, khó chịu khi đứng lâu (Hình 3.9) Hình chụp CLVT ghi nhận tụ dịch tại vị trí mặt trước mảnh ghép, BN được đề nghị mổ lại nhưng không đồng ý.

Hình 3.9 TV tái phát tại đường giữa dưới rốn sau mổ 12 tháng.

“Nguồn: BN nữ, 80 tuổi, MYT 701310.15096499”.

Trường hợp 4: BN nữ 69 tuổi có TVVM cũ dưới rốn (M5) do tiền căn mổ cắt tử cung và 2 phần phụ do ung thư buồng trứng Đây là BN bị biến chứng thủng bàng quang vào HP8 sau PTNS IPOM và đã được mổ lại Thoát vị lỗ trocar 12mm ở hạ sườn (T) được phát hiện sau 6 tháng theo dõi, đây là vị trí đặt ống nội soi trong lần mổ trước (Hình 3.10).

Hình 3.10 Thoát vị lỗ trocar 12mm sau mổ 6 tháng.

“Nguồn: BN nữ, 69 tuổi, MYT 701310.09002099 ”.

3.3.4 Đau mạn tính sau mổ

Tổng cộng 38 BN được đánh giá đau sau 3 tháng bằng cách sử dụng thang điểm NRS trong thời gian theo dõi.

Bảng 3.22 Mức độ đau sau mổ 3 tháng Điểm đau N = 38 Tỉ lệ %

Trong 13 BN đau sau mổ, 12 BN cố định mảnh ghép bằng chỉ kết hợp tacker, và 1 BN cố định bằng tacker Hầu hết BN không cảm thấy đau sau mổ

3 tháng, chỉ có 1 BN nữ (2,6%) đau ở mức 3 điểm và kéo dài trên 3 tháng BN cảm thấy đau âm ỉ VM vùng hố chậu phải, đau tăng lên khi BN leo cầu thang hoặc khiêng đồ nặng, và cần phải sử dụng thuốc giảm đau Tuy nhiên cơn đau này không kéo dài liên tục cả ngày nên BN không phải uống thuốc giảm đau thường xuyên.

12 BN đau từ 1 - 2 điểm đều chỉ cảm thấy cơn đau thoáng qua và không cần sử dụng thuốc giảm đau.

BÀN LUẬN

Đặc điểm lâm sàng và chụp cắt lớp vi tính

Thoát vị vết mổ là biến chứng hay gặp nhất sau mổ mở chiếm từ 3 - 13%, tỉ lệ này sẽ tăng lên nếu lần mổ trước có nhiễm trùng VM kèm theo 1,2 Nghiên cứu của Itatsu (2014) trong tổng số 4305 BN từ 20 – 96 tuổi có phẫu thuật vùng bụng từ 2009 – 2011, trong đó tỉ lệ phẫu thuật chương trình là 96,2% và cấp cứu 3,8%, sau mổ 12 tháng và 24 tháng ghi nhận tỉ lệ TVVM lần lượt là 5,2% và 10,3% 84

Bảng 4.1 Đặc điểm chung các nghiên cứu trong và ngoài nước

Hiện tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào xác định được tỉ lệ TV sau mổ Trong 50 BN tham gia nghiên cứu, 80% BN có khối phồng xuất hiện trong năm đầu tiên sau mổ, rõ ràng thời gian bị TV xảy ra khá sớm sau mổ, tỉ lệ này cao hơn nhiều so với Itatsu, có lẽ do cỡ mẫu của nghiên cứu nhỏ hơn, đồng thời tiền căn mổ trước đó của các BN trong nghiên cứu có liên quan nhiều đến phẫu thuật cấp cứu nên nguy cơ nhiễm trùng VM sau mổ nhiều hơn, do đó thời gian xuất hiện TVVM sớm hơn.

Bảng 4.1 cho thấy TVVM có thể gặp ở mọi lứa tuổi, người bệnh thường có thể trạng thừa cân với BMI dao động từ 24 - 29 Nghiên cứu của tác giả phương Tây như Lavanchy (2019) và Elwan (2019) cho thấy tỉ lệ TVVM gặp ở nam nhiều hơn nữ, ngược lại tại châu Á như In Ho Song (2012), Phan Minh Trí (2013) và Vương Thừa Đức (2018) thì TVVM gặp ở nữ nhiều hơn nam 66,71,72,86,88 Kết quả của chúng tôi cũng tương đồng với các tác giả châu Á là số BN nữ nhiều hơn nam gấp 2,5 lần Giải thích cho việc này có lẽ là do sự khác biệt về chủng tộc người, khác biệt về trọng lượng, về phong cách sống, hay thậm chí sự khác biệt về gen Đặc điểm chung của hai nghiên cứu tại Việt Nam là nguyên nhân lần mổ trước do viêm ruột thừa và bệnh lý sản phụ khoa chiếm tỉ lệ nhiều nhất Trong khi đó chúng tôi có nguyên nhân mổ lần đầu nhiều nhất lần lượt là sản phụ khoa 34%, cắt đại trực tràng 24%, tuy nhiên nguyên nhân cắt ruột thừa mở thì ít hơn hẳn chỉ có 6%, có lẽ do PTNS điều trị viêm ruột thừa ngày càng được áp dụng rộng rãi trong 2 thập kỷ gần đây nên tỉ lệ TVVM do mổ ruột thừa của chúng tôi ít hơn so với Phan Minh Trí và Vương Thừa Đức.

BN khám bệnh chủ yếu vì thấy có khối phồng vùng VM cũ, thời điểm xuất hiện khối phồng này chủ yếu trong năm đầu tiên, chiếm tỉ lệ đến 80%.Đặc điểm khối phồng là ngày càng to dần theo thời gian, khối này xẹp khi BN nằm và không gây đau Nghiên cứu đoàn hệ của Ramshorst (2012) ở 75 BN ghi nhận 84% BN có triệu chứng TVVM gồm khối phồng vùng bụng 66%,đau vùng TV là 60% và mất thẩm mỹ 10% 87 Tương tự, Colavita (2012) nghiên cứu 308

BN ghi nhận tỉ lệ đau vùng TV là 58,8% và gây hạn chế vận động là 52,6% 49 Nghiên cứu của chúng tôi có 92% BN đến khám vì phát hiện khối phồng tại

VM nhưng số lượng BN cảm thấy đau âm ỉ ngay vùng khối phồng này chỉ 16% thấp hơn so với các tác giả khác.

4.1.1.2 Các yếu tố nguy cơ hình thành thoát vị vết mổ

Chúng tôi có 10% BN bị bệnh phổi mạn tính gồm COPD, hen phế quản và 24% bị Đái tháo đường type 2, đây là các bệnh mạn tính hay gặp ở BN TVVM Colavita có 4,6% mắc COPD, trong khi đó J.D Marchi tỉ lệ COPD, hen phế quản và đái tháo đường lần lượt là 3,7%, 14% và 3,7% 49,89 Bệnh phổi mạn tính là nguyên nhân gây tăng áp lực ổ bụng kéo dài nên dễ dẫn đến TVVM cũng như TV tái phát, kèm theo đó việc sử dụng corticoid để điều trị và kiểm soát nhóm bệnh này cũng dẫn đến giảm sự tổng hợp collagen dẫn đến chậm quá trình liền sẹo, và hậu quả dẫn đế tình trạng TVVM Tương tự đường huyết cao cũng là yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến sự lành vết thương do tổn thương các mạch máu ngoại vi dẫn đến giảm cung cấp dinh dưỡng và oxy đến vết thương Các phẫu thuật nhiễm như áp xe ổ bụng, cắt đại trực tràng mổ mở, cắt túi mật mở hay chấn thương bụng của các BN trong nghiên cứu cũng là yếu tố nguy cơ gây TVVM Do đó, trước khi BN được phẫu thuật thì kiểm soát đường huyết và bệnh lý hô hấp là việc hết sức cần thiết, kỹ thuật đóng bụng cũng như bảo vệ VM trong thời gian phẫu thuật cũng cần được chú ý nhiều hơn nhằm loại bỏ các yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng VM dẫn đến làm giảm sự lành vết thương và tái phát sau mổ.

BN vào viện có VM cũ ở nhiều vị trí khác nhau, dựa vào bảng phân loại vị trí VM của Muysom, vị trí TV chủ yếu là đường giữa, nhiều nhất là vị trí M3 và M4 Điều này cũng dễ hiểu vì đa số BN của chúng tôi có lần mổ trước liên quan đến mổ sản phụ khoa và cắt đại trực tràng Nghiên cứu hồi cứu trên 1326

BN của Chelala (2016) vị trí TV hay gặp nhất lần lượt là M3 (57,4%), M2 (22,2%) và M4 (6,2%) 11 Ngoài ra dựa vào giải phẫu học thì bên dưới đường cung chỉ có 2 lớp cân phía trước cơ thẳng bụng nên vùng duới rốn tương đối yếu và chịu lực kém, do đó vùng dưới rốn cũng dễ bị TV hơn là vùng trên rốn.

Thế nhưng trên thực tế, việc xác định vị trí TVVM theo phân loại Muysom cũng không đơn giản, những trường hợp khối TV kéo dài từ thượng vị (M1) đến hạ vị (M5), hoặc 1 khối TV đường giữa kèm 1 khối TV ở vị trí khác như: hố chậu, hạ sườn thì việc xác định vị trí khối TV theo phân loại này cũng rất phân vân Vì vậy, trường hợp các lỗ TV nằm trên cùng 1 đường giữa thì vị trí TV nên được sắp xếp theo thứ tự ưu tiên (đây là thứ tự vị trí TV dễ bị tái phát hơn) thường là từ M1 → M5 → M3 → M2 → M4 Cụ thể, khối TV kéo dài từ M1 qua M2 tới M3 thì sẽ được phân loại là M1- TV dưới xương ức

68 Tương tự, khối TV từ M2 qua M3 kéo dài đến M4 nên được phân loại là

M3 – TV quanh rốn Trường hợp 2 lỗ TV không cùng nằm trên đường giữa thì lỗ

TV có đường kính lớn hơn chúng tôi sẽ chọn là vị trí TV chính và sẽ ưu tiên điều trị vị trí này trước.

4.1.2 Vai trò chụp cắt lớp vi tính

Chẩn đoán TVVM chỉ cần thông qua hỏi bệnh sử và khám lâm sàng. Tuy nhiên những tình huống khó như BN béo phì, thành bụng dày mỡ, khối

TV không đẩy vào trong được thì hình ảnh học đóng vai trò rất quan trọng để hỗ trợ chẩn đoán Chụp CLVT được xem như phương tiện đầu tay giúp chẩn đoán xác định vị trí, kích thước, số lượng lỗ TV, tạng TV, tình trạng TV nghẹt, cấu trúc thành bụng quanh lỗ TV và đánh giá di căn xa với những BN có tiền căn mổ bệnh ác tính trước đó Vì thế ngay trước mổ, tất cả BN trong nghiên cứu chúng tôi đều được chụp CLVT trước mổ để đánh giá chính xác về khối TV và di căn xa Diện tích khối TV trung bình là 30,3  17,6 cm 2 (2– 187 cm 2 ), chỉ có 3 BN (6%) có chiều rộng khối TV lớn hơn 10cm, có nghĩa là hầu hết BN chúng tôi có khối TV vừa và nhỏ Có lẽ khối TV phồng lên sớm trong vòng 1 năm sau mổ gây mất thẩm mỹ khiến BN đến BV sớm hơn, thêm nữa không có nguyên nhân nào gây TV ban đầu là do vết thương hoả khí nên ít mất cân cơ thành bụng hơn, do đó khối TV không quá to.

Parikh (2017) cũng nêu những lợi thế khi sử dụng chụp CLVT để đánh giá sau mổ TV như chảy máu, tụ máu sau mổ, thuyên tắc tĩnh mạch sâu hay thuyên tắc phổi, tắc ruột, tụ dịch hay rò ruột; tình trạng VM: hoại tử hoặc loét da, tụ dịch, tụ máu, TV tái phát 30 Pena (2001) kết luận chẩn đoán TV tái phát sau khi đặt mảnh ghép chỉ chính xác 88% khi khám lâm sàng, trong khi đó với chụp CLVT là 98%, độ nhạy và độ đặc hiệu của chụp CLVT so với khám lâm sàng lần lượt là 100% - 75% và 97% - 90% 32 Vì vậy chúng tôi ưu tiên theo dõi sau mổ bằng khám lâm sàng kết hợp chụp CLVT , một số BN còn lại theo dõi bằng siêu âm bụng vì những BN này có suy giảm chức năng thận và cũng không muốn chụp CLVT nhiều lần.

4.1.3.1 Lựa chọn vị trí vào trocar đầu tiên:

Tuỳ vào vị trí VM cũ, vị trí TV ở M3, M4 hoặc L2, L3 chúng tôi thường chọn vị trớ ẳ dưới sườn phải hoặc trỏi, ngược lại ở M1, M2 hay L1 thỡ chọn vị trí 2 bên hố chậu Dưới quan sát kính soi, chúng tôi vào tiếp 2 trocar thao tác Kinh nghiệm vào 2 trocar này là nên vào ở vùng thấp, càng xa vị trí

TV càng tốt để dễ dàng đặt mảnh ghép và cố định mảnh ghép.

Thực sự đây là một thử thách lớn trong PTNS IPOM, quá trình khó hay dễ, nhanh hay chậm phụ thuộc nhiều vào mức độ dính và loại phẫu thuật trước đó Phẫu thuật viên sử dụng các dụng cụ như kéo, kelly để bóc tách giữa ruột non, ruột già, mạc nối lớn và thành bụng, hạn chế tối đa sử dụng các dụng cụ năng lượng như Harmonic, dao đốt đơn cực để tránh làm thủng hay hoại tử muộn thành ruột Quá trình gỡ dính nên bộc lộ hoàn toàn VM cũ để tránh bỏ sót những thương tổn nhỏ không quan sát được trên chụp CLVT Thực tế trong quá trình mổ, chúng tôi ghi nhận 3 trường hợp (6%) có 4, 5 lỗ TV sau khi gỡ dính hết toàn bộ VM cũ, bên cạnh lỗ TV chính thì còn có những lỗ TV nhỏ nằm dọc theo VM cũ Tạng sau khi được gỡ dính cần được kiểm tra lại để tránh bỏ sót thương tổn.

Phẫu thuật viên chỉ cần bộc lộ sao cho khoảng cách từ rìa lỗ TV đến rìa mảnh ghép (overlap) ít nhất 5cm là đủ 60 Những trường hợp lỗ TV đường giữa dưới rốn kéo dài đến xương mu thì cần mở phúc mạc, hạ bàng quang để bộc lộ hoàn toàn xương mu và dây chằng Cooper, hai mốc giải phẫu này là vị trí rất quan trọng dùng để cố định mảnh ghép Trường hợp TV ở bên hông thì đôi lúc phải di động đại tràng để đạt được overlap.

4.1.3.3 Đo kích thước lỗ thoát vị

Việc đo kích thước được khuyến cáo mạnh nhằm xác định chính xác kích thước lỗ TV và lựa chọn mảnh ghép phù hợp Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả BN đều được đo kích thước trong mổ theo phương pháp đo bên trong, và cách xác định chiều dài và chiều rộng của lỗ TV được thực hiện theo Muysom

Tai biến và biến chứng phẫu thuật

Bảng 4.2 cho thấy nhiễm trùng VM và các biến chứng khác của chúng tôi cũng tương đương các tác giả khác trên thế giới.

Bảng 4.2 Biến chứng sau mổ PTNS IPOM các tác giả trên thế giới. vết mổ ống tiêu hoá bàng quang nằm viện

 47 Tuy nhiên thời gian mổ của chúng tôi dài hơn so với các tác giả, lý do có thể là:

- Trong thời gian đầu những năm 2018 mới bước đầu thực hiện nên chưa có nhiều kinh nghiệm, mảnh ghép được cố định hoàn toàn bằng chỉ khâu nên mất nhiều thời gian hơn, sau đó có thêm tacker nên rút ngắn được thời gian cố định mảnh ghép.

- BN có tiền căn mổ trước đó liên quan đến bệnh lý đường mật, áp xe ổ bụng nên mất nhiều thời gian gỡ dính hơn.

- Mổ kết hợp thêm phẫu thuật khác nên thời gian kép dài hơn.

Colavita Eker Chelala PH Alizai Nhóm

Tuy nhiên về thời gian nằm viện sau mổ của chúng tôi thì cũng tương đương với các nghiên cứu khác.

Tụ dịch là biến chứng hay gặp sau phẫu thuật IPOM Tỉ lệ của chúng tôi là 10%, tương đồng với Colavita và Eker, tuy nhiên so với Chelala thì cao hơn Trong quá trình theo dõi sau mổ tụ dịch được phát hiện qua siêu âm hay chụp CLVT, tuy nhiên tất cả BN đều không than phiền về biến chứng này. Theo Earle, tụ dịch sau mổ nên được coi như là kết quả không mong đợi sau mổ hơn là một biến chứng, tụ dịch có thể xuất hiện sau mổ 95 – 100%, sau 90 ngày tỉ lệ này giảm còn khoảng 0 – 20% và chỉ khoảng 3 - 4% còn tồn tại dai dẳng không biến mất và chỉ điều trị khi có biến chứng 60 Tất cả BN trong các nghiên cứu trên thế giới từ 2012 – 2019 (Bảng 4.2) và của chúng tôi đều không cần thiết phải điều trị và chỉ theo dõi, tụ dịch sẽ tự hấp thu hết theo thời gian (Hình 4.4).

Nhằm giảm tụ dịch sau mổ, chúng tôi ưu tiên khâu đóng lại lỗ TV trong lúc mổ Chọc hút ổ tụ dịch chỉ nên thực hiện khi nghi ngờ có nhiễm trùng ổ tụ dịch này Earle kết luận rằng điều trị bảo tồn không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ổ tụ dịch Trường hợp tụ dịch mạn tính thất bại với chọc hút dịch thì đã có những báo cáo điều trị thành công bằng cách cắt bỏ mảnh ghép hoặc mổ nội soi cắt lọc lớp mô xơ quanh khối tụ dịch 60

Hình 4.4 Tụ dịch biến mất sau 20 tháng theo dõi.

A: Tụ dịch sau mổ 2 tuần B: Phim chụp sau mổ 22 tháng

“Nguồn: BN nam, 70 tuổi, MYT 701310.18030524”.

4.3.2 Tổn thương ống tiêu hoá

Theo Lederman, tổn thương ruột có thể chia làm 3 nhóm là phát hiện ngay trong mổ, không phát hiện ra tổn thương trong mổ và tổn thương muộn.

- Phát hiện ngay trong mổ có thể sửa chữa ngay bằng PTNS hay chuyển mổ mở, tuỳ thuộc vào mức độ nhiễm trùng mà có thể quyết định đặt mảnh ghép hay không.

- Không phát hiện ra tổn thương là những trường hợp có tổn thương ống tiêu hoá nhưng không phát hiện ngay trong mổ Các thương tổn dạng này thường là rách lộ niêm mạc hoặc thủng nhỏ trong quá trình gỡ dính, và BN sẽ có biểu hiện nhiễm trùng sau mổ trong vòng 24h đầu.

- Tổn thương muộn thường là do hậu quả của việc sử dụng các dụng cụ năng lượng trong quá trình gỡ dính, gây hoại tử thành ruột và dẫn đến thủng ruột Những tổn thương dạng này có thể xuất hiện sau mổ từ 1 - 5 ngày Vì thế các dụng cụ năng lượng như dao đốt đơn cực, bipolar, dao siêu âm cần hạn chế tối đa sử dụng trong lúc gỡ dính 56

Nghiên cứu hồi cứu của Sharma (2013) ở 2346 BN được phẫu thuật IPOM, tỉ lệ tổn thương ruột là 33/ 2346 BN (1,4%), trong đó ruột non là tạng bị tổn thương nhiều nhất Cụ thể, 28 BN phát hiện ngay trong mổ gồm 6 BN khâu lại lỗ thủng, 20 BN khâu lỗ thủng kết hợp khâu lại lỗ TV, 2 BN khâu lỗ thủng sau đó đặt mảnh ghép; và 5 BN phát hiện muộn sau mổ (các BN đều được đặt mảnh ghép) Vị trí tổn thương nhiều nhất là ruột non 26 BN, đại tràng 6 BN và dạ dày 1 BN Sharma liệt kê các nguyên nhân gây tổn thương ruột, trong đó sử dụng dụng cụ sắc nhọn như kéo để bóc tách là nguyên nhân nhiều nhất gây thủng ruột (Hình 4.5) 93

Trong nghiên cứu chúng tôi, không có BN nào bị tổn thương ruột phát hiện ngay trong lúc mổ Một BN bị viêm phúc mạc do thủng 1 lỗ nhỏ ở đại tràng Sigma (đoạn đại tràng gỡ dính), đây là tổn thương phát hiện vào ngày HP6 nghĩ do hoại tử muộn khi dùng dao đốt đơn cực gỡ dính.

Hình 4.5 Các nguyên nhân gây tổn thương ruột.

Tương tự với trường hợp bị thủng bàng quang, chúng tôi có 1 BN thủng bàng quang vào ngày HP8 Quá trình mổ lại cũng ghi nhận là do hoại tử muộn do tổn thương nhiệt của đốt điện trong quá trình gỡ dính và bóc tách vào khoang trước phúc mạc Do môi trường nước tiểu sạch và BN được mổ ngay khi phát hiện thủng nên chúng tôi không lấy bỏ mảnh ghép Tiếp tục theo dõi

BN này sau mổ đến hiện tại (18 tháng) thì chưa ghi nhận tái phát và nhiễm trùng mảnh ghép Trên y văn tỉ lệ tổn thương bàng quang cũng rất thấp, Henriford (2003) nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu trên 850 BN tại Mỹ từ 1993 – 2002 thì có 1 BN có biến chứng thủng bàng quang 64 Eker (2013) nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên ở 194 BN được chia làm 2 nhóm so sánh giữa mổ mở và mổ nội soi trong điều trị TVVM từ 1999 - 2006 với thời gian theo dõi 35 tháng, kết quả chỉ 1 BN bị thủng bàng quang ở nhóm mổ nội soi

65 Cả 2 BN ở 2 nghiên cứu này đều được xử trí khâu lỗ thủng, không lấy bỏ mảnh ghép và theo dõi sau mổ cũng chưa ghi nhận nhiễm trùng mảnh ghép.

Như vậy qua 2 trường hợp biến chứng nặng xảy ra trong quá trình nghiên cứu, chúng tôi rút ra được 1 số kinh nghiệm sau:

- Quá trình gỡ dính cần PTV có nhiều kinh nghiệm.

- Sử dụng các dụng cụ đầu tù để bóc tách và gỡ dính, hạn chế sử dụng các dụng cụ năng lượng: dao đơn cực, bipolar, dao Harmonic.

- Nếu cần thiết sử dụng dụng cụ năng lượng thì sử dụng với mức năng lượng thấp từ 15 - 25W.

- Theo dõi sát sau mổ nhằm phát hiện sớm biến chứng để giải quyết kịp thời, giảm tỉ lệ tử vong.

Nhiễm trùng mảnh ghép là biến chứng rất đáng lo ngại vì giải quyết biến chứng này không dễ, thời gian điều trị kéo dài và gây nhiều phiền toái cho cả BN và PTV Ưu thế nổi trội nhất của PTNS khi so sánh với mổ mở điều trị TVVM là PTNS làm giảm các biến chứng liên quan đến nhiễm trùng

VM và nhiễm trùng mảnh ghép Lý do là khi mổ nội soi mảnh ghép được đưa vào ổ bụng thông qua lỗ trocar nên hạn chế tiếp xúc với da và giảm cầm nắm trực tiếp mảnh ghép do đó giảm nguy cơ nhiễm trùng mảnh ghép Pierce

(2007) ghi nhận tỉ lệ nhiễm trùng mảnh ghép ở nhóm mổ nội soi thấp hơn mổ mở (0,9% so với 3,2%) và khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,0001) 94 Nghiên cứu phân tích gộp Sauerland (2011) cho kết quả là tỉ lệ tháo bỏ mảnh ghép nhiễm trùng ở nhóm mổ nội soi là 0,7% và nhóm mổ mở là 3,5% (p 0,09) 95 Ngoài ra có nhiều nghiên cứu báo cáo loạt ca với số lượng BN rất lớn cũng ghi nhận tỉ lệ nhiễm trùng mảnh ghép sau PTNS IPOM cũng thấp khoảng 0,78% (N = 6206 BN); 0,07% (N = 850 BN) 64 Nhìn chung tỉ lệ nhiễm trùng mảnh ghép sau mổ nội soi dưới 1% Các biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng mảnh ghép có thể là áp xe trong ổ bụng hoặc áp xe thành bụng vị trí đặt mảnh ghép, rò tiêu hoá hoặc trồi mảnh ghép ra ngoài Tuy nhiên không phải tất cả mảnh ghép khi bị nhiễm trùng đều phải tháo bỏ, việc điều trị phụ thuộc vào thành phần cấu tạo của mảnh ghép Sanchez (2011) báo cáo tỉ lệ nhiễm trùng mảnh ghép là 8,1% khi sử dụng mảnh ghép ePTFE (polytetrafluoroethylene) và 3,9% khi sử dụng mảnh ghép PP (polypropylene) Tác giả cũng kết luận rằng không có trường hợp mảnh ghép ePTFE nào điều trị bảo tồn thành công, ngược lại mảnh ghép

PP thì có thể điều trị bảo tồn thành công được 96 Vì thế, nếu mảnh ghép ePTFE bị nhiễm trùng thì cần phải tháo bỏ ngay (mức khuyến cáo 2B) 97 (Hình 4.6).

Hình 4.6 Mảnh ghép nhiễm trùng được tháo bỏ.

Tái phát sau mổ

Trong thời gian theo dõi trung bình 17,8  9,9 tháng (4 – 37 tháng) chúng tôi có 4/49 (8,1%) BN bị tái phát, trong đó có 1 BN bị trồi mảnh ghép vào trong lỗ TV, kết hợp cảm giác căng tức khó chịu và thỉnh thoảng phải sử dụng thuốc giảm đau, nên BN này cũng được xem như là TV tái phát sau mổ. Bảng 4.3 Tỉ lệ tái phát sau mổ PTNS IPOM các nghiên cứu trên thế giới giảTác

Thời gian theo dõi (tháng)

Bảng 4.3 cho thấy từ những năm 2003 đến nay vẫn có nhiều nghiên cứu đánh giá và theo dõi lâu dài về kết quả của PTNS IPOM Nhìn chung tỉ lệ tái phát sau mổ dao động từ 4 - 8%, tỉ lệ của chúng tôi cũng tương đồng với các nghiên cứu này.

4.3.1.1 Về thời điểm tái phát

Chúng tôi có 3 BN bị tái phát tại vị trí mổ TV trước đó trong 2 năm đầu sau mổ Lược qua y văn ghi nhận:

- Bansal (2012) thực hiện PTNS IPOM trên 110 BN được chia làm 2 nhóm gồm 1 nhóm cố định mảnh ghép bằng chỉ khâu và nhóm còn lại bằng tacker, thời gian theo dõi trung bình là 30,1  11,5 tháng Kết quả là có 2 BN bị tái phát ở nhóm cố định bằng tacker tại thời điểm 6 tháng và 2 năm sau mổ

- De Marchi (2019) có 108 BN được theo dõi 40,4 tháng cũng có 2 BN tái phát trong năm đầu sau mổ 89

- Chelala (2016) có số lượng BN rất lớn (1326 BN) không nêu rõ chi tiết thời điểm tái phát của 52 BN (3,92%), tuy nhiên tác giả nhận định thời điểm tái phát nhiều nhất thời điểm 3 - 4 năm sau mổ Ngoài ra nghiên cứu này có 126/ 1326 BN mổ lại vì các nguyên nhân khác nhau từ 1 – 98 tháng sau mổ, kết quả ghi nhận được ở 126 BN này như sau: 49 BN mổ lại trong 12 tháng đầu thì tái phát 13 BN (26,5%); 51 BN mổ lại từ 12 - 36 tháng thì tái phát 26

BN (50%) và 26 BN mổ lại sau 36 – 98 tháng thì tái phát là 13 BN (50%) 11 Qua số liệu này có thể suy đoán là TV tái phát xảy ra nhiều trong vòng 36 tháng đầu tiên.

Như vậy, tái phát có thể xảy ra mọi thời điểm nhưng thường xảy ra nhiều hơn trong 2 năm đầu sau mổ, vì thế sau PTNS IPOM cần theo dõi BN liên tục trong vòng 2 năm đầu để phát hiện sớm tái phát Phẫu thuật viên có thể phát hiện tái phát thông qua khám lâm sàng, kết hợp với chụp CLVT hoặc siêu âm bụng.

Vấn đề cần quan tâm là sau mổ phục hồi thành bụng có sử dụng mảnh ghép thì nếu tái phát, vị trí nào sẽ hay gặp nhất? Lavanchy (2019) báo cáo nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu sau mổ IPOM ở 2 nhóm mổ mở và mổ nội soi, tổng cộng 144 BN với thời gian theo dõi 5,5  3 năm Kết quả ghi nhận tái phát nhóm mổ nội soi là 20% (19/96 BN) và nhóm mổ mở là 19% (9/48 BN).

Vị trí tái phát hay gặp nhất ở những BN có VM cũ đường giữa ở cả 2 nhóm là vùng M2 (thượng vị), sau đó là M4 (dưới rốn) và M5 (trên xương mu) Tương tự nếu

VM cũ ở dưới sườn thì tái phát cũng hay gặp ở M2 ở nhóm nội soi, trong khi đó nhóm IPOM mổ mở thì tái phát hay gặp ở đường trắng bên (L2) (Hình 4.7)

Hình 4.7 Vị trí tái phát thường gặp sau mổ IPOM.

A Sau IPOM nội soi với VM cũ đường giữa; B Sau IPOM nội soi với VM cũ đường ngang; C Sau IPOM mổ mở với VM cũ đường giữa; D Sau IPOM mổ mở với VM cũ đường ngang

Tác giả cho rằng vị trí M2 hay tái phát nhất vì cố định mảnh ghép vào xương ức hay vùng dưới sườn rất khó khăn Đặc biệt là những trường hợp IPOM mổ mở, vị trí TV tái phát hay gặp ở đường trắng bên khi VM cũ ở đường dưới sườn do khó khăn trong bóc tách vào khoang sau phúc mạc dẫn đến overlap không đủ.

Vị trí TV tái phát của 3 BN trong nghiên cứu chúng tôi là L3 và M4. Sau PTNS IPOM, khi VM cũ ở đường giữa thì vị trí tái phát gặp nhiều nhất là M4, trong khi đó trường hợp còn lại nằm ở vùng L3 TVVM ở vùng M4 có nghĩa là lỗ TV rất gần xuơng mu, kỹ thuật bóc tách khoang trước phúc mạc đến xương mu nhằm bộc lộ hoàn toàn củ mu và dây chằng Cooper để cố định mảnh ghép cũng không phải dễ Do đó PTV sẽ dễ có xu hướng cố định lên phần phúc mạc trên bàng quang, đây không phải là vị trí cố định tốt nên rất dễ dẫn đến tái phát ở vị trí này.

4.3.2 Các yếu tố nguy cơ thoát vị tái phát

Nardi (2017) nghiên cứu hồi cứu trên 185 BN với thời gian theo dõi 5 năm thì tỉ lệ tái phát là 7%, phân tích nhóm tái phát ghi nhận các yếu tố nguy cơ bao gồm ASA = 3, BMI 31 kg/m 2 , đường kính lỗ TV là 7,5cm và overlap 4,5cm 102

Lavanchy (2019) có tỉ lệ tái phát là 20% ở nhóm mổ IPOM nội soi và 19% ở nhóm IPOM mổ mở Nhiễm trùng vùng mổ (p = 0,002) và BMI ≥ 30 kg/m 2 (p = 0,013) là 2 yếu tố nguy cơ của TV tái phát, và không phụ thuộc vào kích thước mảnh ghép hay phương pháp cố định mảnh ghép 66

Trong khi đó, Young (2020) báo cáo 175 BN theo dõi trong 5 năm ghi nhận tỉ lệ tái phát lên đến 19%, nghiên cứu sử dụng mô hình hồi quy Cox phân tích đơn biến ghi nhận chỉ có duy nhất yếu tố kích thước của lỗ TV > 10cm là yếu tố nguy cơ gây TV tái phát (HR = 2,69, khoảng tin cậy 95% 1,06 – 6,85)

Tổng hợp trên y văn, các yếu tố nguy cơ gây TV tái phát bao gồm:

- Bệnh nhân: béo phì (BMI ≥ 30 kg/m 2 ), rối loạn chuyển hoá collagen, COPD, ho mạn tính, đái tháo đường, hút thuốc lá, tăng áp lực ổ bụng kéo dài.

- Khối thoát vị: kích thước lớn (đường kính > 7 cm), tái phát nhiều lần, vị trí TV ngoài đường giữa.

- Kỹ thuật: bỏ sót TV, overlap không đủ, nhiễm trùng vùng mổ, không đóng lỗ TV, không cố định mảnh ghép đủ.

Trong nghiên cứu của chúng tôi thì chiều dài, chiều rộng và diện tích của lỗ TV chính là các yếu tố nguy cơ gây TV tái phát với p = 0,01, kết quả tương đồng với Nardi và Young.

4.3.3 Nhận xét về các trường hợp tái phát

Nhìn lại 3 trường hợp tái phát tại vị trí VM chúng tôi có một số nhận xét sau:

Hạn chế của nghiên cứu

Trong 3 năm thực hiện nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận một số hạn chế như sau:

- Thiết kế nghiên cứu không phân chia BN một cách ngẫu nhiên vào 2 nhóm đóng và không đóng lỗ TV, việc đóng hay không phụ thuộc vào quyết định của PTV nên dân số nghiên cứu không đồng nhất hoàn toàn.

- Không theo dõi hết được tất cả BN sau mổ vì mất liên lạc do thay đổi số điện thoại và địa chỉ nhà.