Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.

TỔNG QUAN

Giải phẫu, sinh lý và giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh của ruột thừa và phúc mạc

1.1.1 Giải phẫu và sinh lý

Hình 1.1 Hình thể ngoài ruột thừa Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [10]

Ruột thừa là một đoạn ruột tịt nằm ở đáy manh tràng, nơi có sự hội tụ của ba dải cơ dọc, thường nằm dưới góc hồi manh tràng khoảng 2 - 3 cm Ở trẻ em, đáy manh tràng có hình nón cân đối, trong khi ở người lớn, ruột thừa thường quay sang trái, ra sau và vào trong do sự phát triển không đều của manh tràng Trong quá trình phát triển bào thai, manh tràng ban đầu nằm dưới sườn trái, sau đó quay sang dưới sườn phải và cuối cùng kết thúc ở hố chậu phải Quá trình này có thể dừng lại bất thường, dẫn đến tình trạng ruột thừa lạc chỗ Theo nghiên cứu của Nguyễn Quang Quyền, 53,3% ruột thừa nằm ở hố chậu phải, 30% ở manh tràng, và phần còn lại ở tiểu khung, sau hồi tràng và trong ổ bụng giữa các quai ruột.

RT vùng hạ sườn phải

RT vùng hố chậu phải

RT vùng hố chậu trái

Hình 1.2 Vị trí giải phẫu ruột thừa Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [10]

+ Vị trí ruột thừa so với manh tràng:

- Vị trì bính thường: ruột thừa ở đáy manh tràng, gốc ruột thừa là nơi hội tụ ba dải cơ dọc, dưới góc hồi manh tràng 2 - 3cm

Ruột thừa có thể có vị trí bất thường, nằm dưới manh tràng, dưới hồi tràng, hoặc trước hồi tràng và sát thành bụng trước Ngoài ra, ruột thừa cũng có thể nằm sau hồi tràng, trong tiểu khung, hoặc ở sau phúc mạc Trong trường hợp đảo lộn phủ tạng, ruột thừa có thể xuất hiện ở hố chậu trái, thậm chí ở thượng vị, cạnh dạ dày, hoặc dưới gan phải nếu có hiện tượng ruột xoay không hoàn toàn.

Hình 1.3 Động mạch mạc treo ruột thừa Nguồn: Nguyễn Quang Quyền [10]

RT có cấu trúc thành dày và lòng nhỏ không đều, với dung tích từ 0,5 - 1ml, kết nối với manh tràng qua van hình bán nguyệt gọi là van Gerlach RT được cấu tạo gồm 4 lớp: thanh mạc, cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc từ ngoài vào trong.

- Lớp thanh mạc: là lớp vỏ bọc ngoài dính với lớp cơ nhƣng khi RT viêm có thể bóc tách đƣợc dễ dàng

Lớp cơ của manh tràng bao gồm cơ trơn, với lớp cơ vòng ở bên trong và lớp cơ dọc ở bên ngoài Do đây là đoạn cuối của manh tràng, nó sở hữu hệ thần kinh tự động tương tự như ở đại tràng.

- Lớp dưới niêm mạc: được tạo bởi mô liên kết tương đối dày, có nhiều mạch máu, đôi khi có nhiều tổ chức mỡ

- Lớp niêm mạc: gồm 3 phần là: lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm [10], [12]

RT đóng vai trò quan trọng trong việc sản xuất tế bào miễn dịch IgA, hỗ trợ trình diện kháng nguyên và duy trì hệ vi khuẩn chí bình thường, từ đó giúp ruột bảo vệ khỏi các bệnh nhiễm khuẩn.

1.1 2 Giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh

Tuỳ theo giai đoạn của bệnh, có thể gặp 5 hình thái, trong đó viêm phúc mạc thì có 2 hình thái sau [3]:

+ VPM do ruột thừa viêm thủng:

Ruột thừa bị viêm thường có biểu hiện căng, đỏ sẫm, với thành viêm dày Bên trên thành ruột thừa xuất hiện các ổ mủ nhỏ và có lớp giả mạc bên ngoài Trong lòng ruột thừa có mủ và có thể có phần hoại tử Nếu ruột thừa bị thủng, có thể gây viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú Vị trí lỗ thủng thường nằm ở gốc, thân, hoặc đầu ruột thừa, và thường liên quan đến sự hiện diện của sỏi phân trong lòng ruột thừa.

Vi thể cho thấy sự xâm nhập của tế bào viêm vào lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, dẫn đến nhiều vùng hoại tử ở lớp cơ và lớp niêm mạc Đặc biệt, vị trí thủng hoại tử lan rộng toàn bộ thành ruột thừa.

+ VPM do ruột thừa hoại tử:

Tổn thương hoại tử có thể xảy ra toàn bộ hoặc một phần ở ruột thừa Khi hoại tử xảy ra ở phần đầu hoặc thân của ruột thừa, có thể dẫn đến hoại tử toàn bộ ruột thừa sát gốc, kèm theo các vùng chảy máu và tìm đen, bên trong có mủ nhày Trong nhiều trường hợp, ruột thừa có thể trở nên mủn nát, chỉ còn lại vỏ thanh mạc tìm đen và mạc treo của ruột thừa.

- Vi thể: vùng hoại tử phá huỷ hoàn toàn các lớp thành ruột thừa [14]

Ruột thừa viêm là do sự kết hợp giữa lòng RT bị tắc và nhiễm khuẩn, ngoài ra còn có nguyên nhân tắc nghẽn mạch máu

Sự tắc nghẽn lòng ruột (RT) có thể được phân loại với 60% nguyên nhân liên quan đến sự phát triển quá mức của các nang lympho ở lớp dưới niêm mạc Khoảng 38% trường hợp tắc nghẽn do ứ trệ phân hoặc sỏi phân, trong khi 4% là do các dị vật như giun đũa hoặc giun kim Cuối cùng, 1% nguyên nhân tắc nghẽn là do co thắt, gấp khúc, thắt nghẹt do dây chằng hoặc dính.

Phí đại nang lympho của RT thường gây bít tắc ruột thừa ở trẻ em, do các nang lympho này phản ứng với nhiều tình trạng nhiễm khuẩn như nhiễm khuẩn hô hấp cấp, viêm tai mũi họng hoặc nhiễm khuẩn tại ruột Ngoài ra, tắc nghẽn do sỏi phân cũng là một nguyên nhân phổ biến.

Sau khi bị tắc, áp lực trong lòng ruột thừa tăng cao, gây cản trở tuần hoàn bạch mạch và tạo điều kiện cho vi khuẩn xâm nhập qua thành ruột thừa Điều này dẫn đến sự phát triển của bệnh huyết khối tĩnh mạch ruột thừa, với phần bờ tự do bị hoại tử trước tiên Nếu không được điều trị kịp thời, viêm ruột thừa hoại tử sẽ tiến triển thành viêm ruột thừa thủng, gây ra viêm phúc mạc.

Các vi khuẩn đã phân lập đƣợc từ dịch ổ bụng khi ruột thừa vỡ hay gặp nhất là Escherichia coli, Proteus, Valgaris, Klebseilla pneumoniae, Pseudomonas

Aeruginosa, vi khuẩn gram âm yếm khí loại Ristella và các loại trực khuẩn dạng

E coli, vi khuẩn gram dương có liên cầu khuẩn tan máu nhóm A và B, liên cầu , , tụ cầu vàng, phế cầu Ở trẻ em Bacteroid, Escherichia coli và Streptococci là các loại vi khuẩn thường phân lập được [5], [16]

* Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa

Thường do các nguyên nhân sau đây:

- Tắc lòng ruột thừa: áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn mạch máu nhỏ gây thiểu dƣỡng thành ruột thừa

- Nhiễm khuẩn: Độc tố của vi khuẩn gram âm gây tắc mạch khu trú sẽ làm tổn thương hoại tử một vùng của ruột thừa

1.1.1.3 Giải phẫu và sinh lý của phúc mạc

Phúc mạc là một màng thanh mạc mỏng gồm hai lá: lá thành bao bọc mặt trong ổ bụng và lá tạng bao bọc các tạng trong ổ bụng Giữa hai lá phúc mạc có một khoang ảo trong trạng thái bình thường.

Diện tích toàn bộ phúc mạc khoảng 1,5m 2 Phúc mạc là một màng bán thấm hoạt động theo quy luật thẩm thấu

Mạc nối lớn là một cấu trúc rộng lớn trong khoang phúc mạc, có khả năng di động linh hoạt Khi khoang phúc mạc bị nhiễm khuẩn, mạc nối lớn cùng với các quai ruột sẽ di chuyển để bao bọc ổ nhiễm khuẩn Nó thực hiện chức năng chống nhiễm khuẩn thông qua hàng rào cơ học và sinh học, nhờ vào hiện tượng thực bào các vi khuẩn gây bệnh.

* Sự hấp thu của phúc mạc

Sự hấp thu của phúc mạc thay đổi theo thành phần dịch được đưa vào ổ phúc mạc Khi phúc mạc bị viêm, khả năng hấp thu giảm, dẫn đến việc các thành phần hữu hình như vi khuẩn bị bắt giữ và hấp thu qua đường bạch mạch.

Chẩn đoán xác định viêm phúc mạc ruột thừa

* Viêm phúc m ạ c ru ộ t th ừ a th ể điể n hình:

Triệu chứng đau bụng do viêm ruột thừa thường bắt đầu bằng cơn đau âm ỉ, sau đó tăng dần và có thể kèm theo cảm giác giảm đau tạm thời khi ruột thừa vỡ Khi đó, cơn đau trở nên dữ dội và lan rộng khắp bụng, gây ra sự khó chịu nghiêm trọng cho bệnh nhân.

 Bì trung đại tiện, có thể ỉa lỏng hay táo bón

Triệu chứng toàn thân của hội chứng nhiễm khuẩn bao gồm môi khô, lưỡi bẩn, và mạch nhanh Nếu đến muộn, bệnh nhân có thể gặp tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc, vật vã hoặc li bì, thiểu niệu hay vô niệu, và nặng hơn là truỵ tim mạch Nhiệt độ cơ thể có thể tăng cao từ 38,5°C đến 41°C.

Lúc đầu bụng chưa có biến đổi, đến muộn bụng sẽ trướng dần lên, ít di động theo nhịp thở ví đau

Đau bụng lan tỏa, đặc biệt là ở vùng HCP, có thể dẫn đến tình trạng "co cứng thành bụng" Người bệnh có thể xuất hiện dấu hiệu "cảm ứng phúc mạc" và "tăng cảm giác da" Ngoài ra, việc gõ đục ở hai hố chậu và vùng hạ vị cũng có thể xảy ra.

Xét nghiệm công thức máu: thường thấy trong VRT cấp số lượng bạch cầu tăng

Trong chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa, việc kiểm tra công thức máu cho thấy bạch cầu cao trên 10.0 G/L hoặc bạch cầu đa nhân trung tính trên 70% là rất quan trọng Hầu hết bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa có số lượng bạch cầu tăng cao và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao, tuy nhiên cũng có những trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa với số lượng bạch cầu giảm.

Xét nghiệm tốc độ máu lắng tăng cao

Xét nghiệm C-reactive protein (CRP) là một chỉ số quan trọng trong chẩn đoán bệnh, đặc biệt là ở bệnh nhân VRT cấp Nghiên cứu của Albu E trên 56 bệnh nhân cho thấy nếu nồng độ CRP dưới 2,5 mg/dl sau 12 giờ từ khi bắt đầu đau bụng, có thể loại trừ khả năng VRT cấp Ngược lại, trong trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa, nồng độ CRP thường tăng cao, giúp các bác sĩ lâm sàng có thêm thông tin hữu ích trong quá trình chẩn đoán.

Xét nghiệm nước tiểu: thường có biểu hiện toan, có thể có bạch cầu hoặc hồng cầu trong nước tiểu, nhất là ở VRT cấp thể hoại tử [21]

1.2.2.2 Các phương pháp hỗ trợ chẩn đoán:

Chụp X-Quang bụng không chuẩn bị

Trong VPM ruột thừa X-Quang, hình ảnh cho thấy một hoặc nhiều quai ruột giãn, ổ bụng mờ và thành các quai ruột dày do sự hiện diện của dịch trong ổ bụng Ở giai đoạn muộn, có thể xuất hiện hình ảnh tắc ruột cơ năng Lưu ý rằng không có hình liềm hơi dưới cơ hoành.

Phương pháp siêu âm đã được áp dụng để chẩn đoán VRT cấp và VPM ruột thừa từ những năm 1980, với nghiên cứu đầu tiên của Kang W.M và Deutsch vào năm 1981 Nhiều tác giả đã chỉ ra rằng siêu âm có độ nhạy cao (89%) và độ đặc hiệu (95%) trong chẩn đoán VPM ruột thừa, với độ chính xác đạt 90% Tuy nhiên, hiệu quả của phương pháp này còn phụ thuộc vào độ phân giải của máy siêu âm và kinh nghiệm của người thực hiện.

Hình ảnh siêu âm điển hình của VRT cho thấy đáy manh tràng dày và kích thước lớn hơn bình thường, có dịch xung quanh và khi ấn đầu dò sẽ thấy đau RT không xẹp và có sự xâm nhiễm mỡ xung quanh Ngoài ra, có dịch trong ổ bụng tại các vùng HCP, Douglas, khoang Morisson, dịch ở vòm gan và hố lách Các tạng khác như gan, mật và phần phụ vẫn bình thường.

Từ năm 1991, Puylaert đã chỉ ra rằng ruột thừa bính thường không hiển thị trên siêu âm (SA) Khi ruột thừa viêm có đường kính lớn hơn 6mm và không bị ép khi nén, hầu hết sẽ thấy hình ảnh cắt ngang với các lớp đồng tâm xen kẽ có độ siêu âm khác nhau, phù hợp với tổn thương giải phẫu bệnh lý Coussement đã xác định hai tiêu chuẩn chẩn đoán viêm ruột thừa cấp tính trên siêu âm, bao gồm đường kính của ruột thừa.

RT > 6mm và không bị ép lại Ngoài ra SA có thể thấy đƣợc sỏi phân trong

Kết quả siêu âm (SA) trong chẩn đoán rối loạn tiền đình (VRT) cấp có độ nhạy từ 75-89% và độ đặc hiệu từ 86-100% Tuy nhiên, khoảng 3-11% bệnh nhân có thể không được chẩn đoán do đau và phản ứng cơ, béo phì hoặc bị che lấp Đặc biệt, kết quả chẩn đoán có thể thấp hơn nếu siêu âm được thực hiện sau manh tràng hoặc trong trường hợp đã thủng gây viêm phúc mạc.

Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng

Cắt lớp vi tính (CLVT) ổ bụng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, đặc biệt trong những trường hợp khó chẩn đoán Theo nghiên cứu của Balthazar, độ nhạy của CLVT đạt 96%, trong khi siêu âm chỉ đạt 76% Độ đặc hiệu của CLVT là 89%, so với 91% của siêu âm Độ chính xác của CLVT là 94%, còn siêu âm là 83% Giá trị dự báo dương tính của CLVT và siêu âm lần lượt là 96% và 95%, trong khi giá trị dự báo âm tính là 95% và 76% Nghiên cứu của Doãn Văn Ngọc cho thấy độ nhạy của CLVT là 94,5% và siêu âm chỉ đạt 64,8% Điều này cho thấy CLVT có độ nhạy và độ chính xác cao hơn nhiều so với siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp không điển hình.

CLVT ổ bụng, mặc dù có độ chính xác cao, nhưng thường không cần thiết vì không ảnh hưởng đến quyết định điều trị là phẫu thuật cấp cứu Tuy nhiên, trong một số trường hợp khó khăn, việc chẩn đoán phân biệt giữa các khối u, ổ áp xe, và viêm phúc mạc do các bệnh lý khác trong ổ bụng là cần thiết.

1.2.3 Vi khuẩn và giải phẫu bệnh viêm phúc mạc ruột thừa

Tuỳ theo các thể lâm sàng, có thể gặp các hình thái:

+ VPM do ruột thừa viêm thủng:

Ruột thừa (RT) thường có biểu hiện căng, đỏ sẫm, thành viêm dày, với các ổ mủ nhỏ trên bề mặt và giả mạc bên ngoài Trong lòng ruột thừa có mủ và có thể có phần hoại tử, dẫn đến tình trạng thủng ruột thừa, gây viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú Vị trí lỗ thủng thường nằm ở gốc, thân hoặc đầu ruột thừa, và thường liên quan đến sự hiện diện của sỏi phân trong lòng ruột thừa.

Vi thể cho thấy sự xâm nhập của tế bào viêm vào lớp niêm mạc và dưới niêm mạc, cùng với nhiều vùng hoại tử ở lớp cơ và lớp niêm mạc Đặc biệt, vị trí thủng hoại tử đã lan rộng toàn bộ thành ruột thừa.

+ VPM do ruột thừa hoại tử:

Tổn thương hoại tử có thể xảy ra toàn bộ hoặc một phần của ruột thừa Khi hoại tử xảy ra ở phần đầu hoặc thân nhưng vẫn còn gốc ruột thừa, có thể dẫn đến tình trạng hoại tử toàn bộ ruột thừa gần gốc, với những vùng chảy máu và tìm đen, đồng thời trong lòng có mủ nhầy Đôi khi, ruột thừa có thể trở nên mủn nát, chỉ còn lại vỏ thanh mạc tìm đen và mạc treo của ruột thừa.

- Vi thể: vùng hoại tử phá huỷ hoàn toàn các lớp thành ruột thừa

Chẩn đoán các thể bệnh viêm phúc mạc ruột thừa

Viêm phúc mạc ruột thừa được chia thành hai thể chính: “Viêm phúc mạc toàn thể” và “Viêm phúc mạc khu trú” Đối với viêm phúc mạc toàn thể, các tác giả đều có sự đồng nhất trong quan điểm Tuy nhiên, về viêm phúc mạc khu trú, có những cách hiểu và cách viết khác nhau Theo Hoàng Công Đắc, viêm phúc mạc ruột thừa được phân loại thành “Viêm phúc mạc toàn thể” và “Áp xe ruột thừa hay viêm phúc mạc khu trú” Trong khi đó, Nguyễn Văn Khoa cũng chia thành “Viêm phúc mạc toàn thể” và “Áp xe ruột thừa (Viêm phúc mạc khu trú)” Những cách phân loại này giúp hiểu rõ hơn về tình trạng viêm phúc mạc ruột thừa.

"Viêm phúc mạc khu trú" thường được hiểu là "áp xe ruột thừa", nhưng thực tế, quá trình hình thành áp xe ruột thừa kéo dài từ 5 đến 7 ngày để tạo thành ổ áp-xe với vỏ bọc Theo Trịnh Văn Tuấn, triệu chứng của viêm phúc mạc khu trú bao gồm đau tăng dần tại hố chậu phải, kèm theo sốt, nhưng bệnh nhân vẫn có thể trung tiện Khi khám, có thể phát hiện khối đau chói tại vùng hố chậu với ranh giới không rõ Viêm phúc mạc khu trú có thể tiến triển thành áp-xe ruột thừa Nguyễn Văn Xuyên phân loại viêm phúc mạc theo mức độ lan tràn của tổn thương, trong đó viêm phúc mạc tại chỗ chỉ xảy ra ở một vùng của ổ bụng, và nếu có vỏ bọc, sẽ được gọi là áp xe Do đó, viêm phúc mạc khu trú bao gồm cả giai đoạn trước của áp xe ruột thừa, cho thấy áp xe ruột thừa là một dạng tiến triển của viêm phúc mạc khu trú, không phải ngược lại.

* Viêm phúc m ạ c ru ộ t th ừ a toàn th ể :

Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể là tình trạng viêm nhiễm nghiêm trọng do biến chứng thủng hoặc hoại tử của ruột thừa, dẫn đến sự rò rỉ chất chứa trong ruột thừa vào ổ bụng Triệu chứng bao gồm cơn đau bụng tăng dần, tình trạng suy sụp thể trạng, vẻ mặt hốc hác và sốt cao từ 39-40 độ C.

15 triệu chứng có thể bao gồm cảm giác rét run, bụng trướng, đại tiện khó hoặc tiêu chảy Khi khám, có thể nhận thấy cảm giác da bụng tăng và cảm ứng phúc mạc lan tỏa, tuy nhiên, nếu khám kỹ, đau nhất thường tập trung ở hố chậu phải.

Triệu chứng cơ năng của viêm ruột thừa bao gồm đau bụng bắt đầu ở hố chậu phải, sau 2-3 ngày lan ra khắp ổ bụng, kèm theo nôn, bí trung đại tiện và bụng trướng do liệt ruột cơ năng Trong một số trường hợp, sau vài ngày đau giảm, dễ gây nhầm lẫn cho bệnh nhân và thầy thuốc Tuy nhiên, nếu cơn đau tái phát, điều này có thể chỉ ra rằng ruột thừa đã vỡ, dẫn đến viêm phúc mạc.

Triệu chứng toàn thân của bệnh nhân bao gồm sốt cao từ 39-40°C, môi khô, lưỡi bẩn, mạch nhanh và vẻ mặt hốc hác Nếu không được điều trị kịp thời, tình trạng có thể tiến triển thành nhiễm độc, khiến bệnh nhân trở nên vật vã, li bì và tiểu ít.

Triệu chứng thực thể bao gồm cảm giác đau và co cứng toàn bộ bụng, đặc biệt là ở vùng hố chậu phải Khi thăm khám trực tràng, phát hiện túi cùng Douglas phồng và rất đau.

Triệu chứng cận lâm sàng:

- Xét nghiệm công thức máu: Bạch cầu tăng cao 15 -20 G/L, CRP tăng cao

Chụp bụng không chuẩn bị có thể cho thấy dấu hiệu tắc ruột cơ năng, với tình trạng ruột giãn hơi toàn bộ, cả ruột non và đại tràng Thành ruột dày lên do sự hiện diện của dịch và mủ trong bụng, trong khi thường không thấy liềm hơi.

- Siêu âm: Có dịch tự do trong ổ bụng, đặc biệt là hố chậu phải và túi cùng Douglas và có thể thấy hình ảnh của viêm ruột thừa vỡ

- Chụp cắt lớp vi tính: Có dấu hiệu viêm phúc mạc, có thể thấy khí và dịch trong ổ bụng, phúc mạc viêm dầy, ruột thừa viêm hoại tử [1]

* Viêm phúc m ạ c ru ộ t th ừ a khu trú:

Viêm phúc mạc ruột thừa khu trú: Đau tăng lên nhƣng khu trú ở hố chậu phải kèm theo sốt, nhƣng vẫn còn trung tiện đƣợc Khám thấy có khối

16 vùng hố chậu, đau chói, ranh không rõ Viêm phúc mạc, khu trú sẽ tiến triển thành áp-xe ruột thừa [26]

Viêm phúc mạc do ruột thừa muộn là tình trạng viêm xảy ra khi ruột thừa bị thủng hoặc hoại tử, dẫn đến sự xuất hiện của dịch bẩn, mủ và giả mạc chỉ tại một khu vực nhất định trong ổ bụng Quá trình viêm này thường được khu trú bởi mạc nối lớn, mạc treo và các quai ruột.

Chẩn đoán bệnh thường dựa vào triệu chứng kết hợp giữa biến chứng nhiễm khuẩn và dấu hiệu tổn thương khu trú, thay đổi tùy theo vị trí viêm Đau thường xuất hiện ở vùng hố chậu phải, nhưng cũng có thể lan ra hạ sườn phải, vùng tiểu khung, hoặc thậm chí hố chậu trái, tùy thuộc vào vị trí của ruột thừa bị viêm.

Các triệu chứng lâm sàng:

+ Triệu chứng cơ năng: kèm theo nôn, buồn nôn, bì trung đại tiện

+ Triệu chứng toàn thân: tinh thần tỉnh đôi khi hốt hoảng mệt mỏi hoặc mê sảng

+ Triệu chứng thực thể: khám phát hiện đau nhiều và có dấu hiệu phản ứng thành bụng ở vùng hố chậu phải, dưới sườn phải hay vùng dưới rốn

Xét nghiệm cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm máu: Bạch cầu đa nhân trung tình cao

X-quang bụng không chuẩn bị cho thấy không có liềm hơi, trong khi ruột và dạ dày đều căng hơi Có thể phát hiện dịch tự do trong ổ bụng, biểu hiện rõ ở vùng bụng dưới và có dịch giữa các quai ruột.

Siêu âm có thể phát hiện hình ảnh viêm ruột thừa, bao gồm dấu hiệu ruột thừa vỡ Xung quanh ruột thừa, cấu trúc giảm âm có thể xuất hiện ở vùng hố chậu phải, hạ sườn phải hoặc vùng tiểu khung Ngoài ra, có thể quan sát thấy dịch tự do trong ổ bụng.

+ Chụp cắt lớp vi tính: giúp củng cố các dấu hiệu lâm sàng và giúp xác định rõ vị trí viêm phúc mạc khu trú

Chẩn đoán phân biệt

1.4.1 Phân biệt với các bệnh không phải là viêm phúc mạc

- Asite cấp do viêm gan:

Bệnh nhân thường có triệu chứng như đau bụng, đặc biệt là đau ở vùng bụng phải, sau đó lan ra khắp bụng Ngoài ra, bệnh nhân có thể gặp phải sốt vàng da, vàng mắt, chán ăn, mệt mỏi, và nước tiểu có màu vàng Kết quả xét nghiệm cho thấy men gan tăng, HbsAg dương tính, bilirubin tăng cao, và siêu âm cho thấy đường mật trong và ngoài gan không bị giãn.

- Viêm ruột Đau khắp bụng có rối loạn tiêu hóa: bụng trướng căng, ỉa lỏng

- Chửa ngoài dạ con vỡ:

Bệnh nhân nữ trong thời kỳ sinh đẻ có đặt vòng hoặc điều trị vô sinh có biểu hiện chậm kinh, ra máu âm đạo, da xanh xao, niêm mạc nhợt nhạt, mạch nhanh, huyết áp bình thường hoặc hơi hạ, và đau bụng, đặc biệt là ở vùng bụng dưới Khi khám âm đạo hoặc trực tràng, có thể thấy túi cùng Douglas đầy dịch và đau Xét nghiệm β-HCG cho kết quả dương tính, siêu âm cho thấy buồng tử cung rỗng và khối chửa cạnh tử cung, cùng với sự hiện diện của dịch nhiều trong túi cùng Douglas Chọc dò cho thấy có máu không đông.

Bệnh nhân bị đau bụng ở vùng hố chậu phải, cơn đau tăng dần theo thời gian Khi khám, phát hiện có khối u ở hố chậu phải, khối u này ngày càng lớn hơn Bệnh nhân có dấu hiệu mạch nhanh và huyết áp giảm Siêu âm cho thấy có khối u cạnh tử cung.

1.4.2 Phân biệt với các bệnh viêm phúc mạc khác

- Viêm phúc mạc do thủng dạ dày:

+ Có tiền sử đau dạ dày

+ Đau đột ngột dữ dội vùng trên rốn nhƣ dao đâm

+ Bụng co cứng nhƣ gỗ

+ Gõ mất vùng đục trước gan

+ Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng và đau

+ X Quang chụp bụng không chuẩn bị có liềm hơi

+ Đặc biệt là loại viêm phúc mạc do viêm túi mật hoại tử do sỏi túi mật hoặc không có sỏi túi mật

+ Đau đầu tiên ở vùng dưới sườn phải sau lan xuống hố chậu phải

+ Sốt nóng sốt rét, đôi khi sốt rét run

+ Da và niêm mạc không vàng

Siêu âm cho thấy có sự hiện diện của dịch quanh đường túi mật và khoang Morisson, với thành túi mật dày Dịch trong túi mật có màu đục và có thể thấy sỏi túi mật, trong khi đường mật trong và ngoài gan không có dấu hiệu giãn nở.

Xquang bụng không chuẩn bị có thể không phát hiện được, nhưng trong trường hợp viêm phúc mạc do sỏi ống mật chủ với tam chứng Charcot gồm đau vùng gan, sốt rét run và vàng da, vàng mắt từng đợt, việc chẩn đoán trở nên dễ dàng hơn Siêu âm cho thấy ống mật chủ và đường mật trên giãn, có sỏi ống mật chủ và bilirubin cao Khi bụng có dấu hiệu viêm phúc mạc rõ ràng, chẩn đoán viêm phúc mạc mật ít khi bị nhầm lẫn.

Đau thượng vị thường gặp ở những người tiêu thụ nhiều đồ ăn và đồ uống, đặc biệt là bia và rượu Triệu chứng có thể bao gồm cơn đau lan rộng khắp bụng và nôn mửa Khi khám, đau tập trung ở vùng thượng vị, hố chậu phải và có cảm giác đau ở điểm sườn lưng trái, nghi ngờ có thủng dạ dày Tuy nhiên, chụp X-quang bụng không thấy liềm hơi Các xét nghiệm cho thấy amylase máu và nước tiểu tăng cao, và siêu âm cho thấy tụy to với nhiều dịch xung quanh.

- Viêm phúc mạc do viêm phần phụ

Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có thể gặp triệu chứng đau bụng hai bên hố chậu, kèm theo đau lưng và sốt cao Khi thăm khám âm đạo, có thể nhận thấy tình trạng tử cung và phần phụ có dấu hiệu bất thường.

19 bên to hơn bính thường và rất nhiều khì hư mùi hôi, cùng đồ hai bên phồng và đau Siêu âm: Túi cùng Douglas có nhiều dịch

Bệnh nhân biểu hiện triệu chứng đau bụng gan, gan to, có rung gan dương tính, đau khi ấn kẽ liên sườn, sốt cao dao động, và tốc độ lắng máu cao Khi khám bụng, bệnh nhân cảm thấy đau khắp, đặc biệt là ở nửa bụng phải và hố chậu phải Kết quả X-quang cho thấy gan to, bụng dưới không có liềm hơi, đôi khi có phản ứng màng phổi phải Siêu âm bụng phát hiện ổ áp xe trong gan và Douglas có nhiều dịch, cùng với dịch trong khoang Morisson.

Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa

Phương pháp điều trị viêm phúc mạc khu trú vùng hố chậu phải chủ yếu là điều trị ngoại khoa, nhưng điều trị nội khoa cũng có thể áp dụng cho những bệnh nhân cụ thể bằng cách sử dụng kháng sinh và truyền dịch Theo Trần Bảo Long, kháng sinh đơn thuần được chỉ định cho các ổ dịch nhỏ dưới 2 cm không thể dẫn lưu dưới siêu âm, đặc biệt khi dịch quá đặc Các áp xe đã vỡ ra da hoặc rò vào ống tiêu hóa cũng cần được xem xét Kháng sinh được lựa chọn là loại phổ rộng, có khả năng kháng vi khuẩn gram âm và kị khí, tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể Tuy nhiên, phẫu thuật cắt ruột thừa vẫn là lựa chọn tối ưu cho những trường hợp chẩn đoán xác định là viêm phúc mạc ruột thừa Điều trị ngoại khoa bao gồm cả phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi.

Phương pháp điều trị bao gồm: phẫu thuật, liệu pháp kháng sinh và điều trị các hậu quả của tình trạng viêm phúc mạc

- Khi đã chẩn đoán là VPM ruột thừa, cần phải phẫu thuật cấp cứu càng sớm càng tốt

Gây mê nội khí quản và dãn cơ hiệu quả là cần thiết để thực hiện lau rửa ổ bụng Hiện nay, một số cơ sở y tế đã áp dụng gây tê tủy sống trong phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa.

Kháng sinh với phổ kháng khuẩn rộng được sử dụng trước, trong và sau phẫu thuật, đặc biệt là khi có vi khuẩn kỵ khí, cần kết hợp với Metronidazol Việc điều trị nên được thực hiện dựa trên kết quả kháng sinh đồ sau khi có kết quả nuôi cấy vi khuẩn.

Phẫu thuật mở bụng được thực hiện qua đường trắng giữa, bao gồm các bước như hút sạch mủ và giả mạc, buộc mạc treo để cầm máu, buộc gốc ruột thừa và cắt bỏ ruột thừa Sau đó, khoang phúc mạc được rửa bằng nước muối sinh lý hoặc nước muối sinh lý có hòa Betadine Dẫn lưu khoang phúc mạc hoặc túi cùng Douglas được đặt tùy theo tình trạng bệnh lý Đối với viêm phúc mạc toàn thể, cần mở bụng qua đường trắng giữa để có phẫu trường rộng, hút sạch mủ và gỡ dình giữa các quai ruột.

Xử lý tổn thương manh tràng có thể bao gồm việc cắt hoặc dẫn lưu manh tràng chủ động nếu có tổn thương hoại tử ở gốc ruột thừa Cần cầm máu mạc treo ruột thừa và tiến hành cắt ruột thừa Sau đó, lau rửa sạch ổ bụng bằng nước muối sinh lý, có thể pha thêm Betadine, và cuối cùng là đặt dẫn lưu ổ bụng.

Phẫu thuật nội soi đã trở thành một phương pháp phổ biến trong những năm gần đây nhờ vào nhiều ưu điểm nổi bật so với phẫu thuật mở Phương pháp này giúp tránh tạo ra vết mổ lớn, giảm thiểu nguy cơ biến chứng như tắc ruột, nhiễm khuẩn và thoát vị thành bụng, đồng thời hỗ trợ bệnh nhân hồi phục nhanh chóng sau phẫu thuật.

Phẫu thuật nội soi là phương pháp ít xâm lấn với đường mổ nhỏ, đặc biệt hiệu quả trong việc chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, nơi dễ nhầm lẫn với các bệnh phụ khoa khác Phương pháp này giúp xác định rõ tổn thương của ruột thừa và cho phép quan sát toàn bộ khoang phúc mạc, vòm hoành và túi cùng Douglas, từ đó tạo điều kiện thuận lợi cho việc rửa khoang phúc mạc Sau phẫu thuật, việc chăm sóc và theo dõi bệnh nhân cũng trở nên dễ dàng hơn.

Kháng sinh phổ rộng có khả năng tiêu diệt cả vi khuẩn hiếu khí và kị khí, đồng thời có thể phối hợp nhiều loại kháng sinh khác nhau Bên cạnh đó, việc điều trị các hậu quả của viêm phúc mạc cũng rất quan trọng, bao gồm việc điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, và khắc phục các rối loạn chức năng của các cơ quan do tình trạng viêm phúc mạc gây ra.

Phẫu thuật nội soi hiện nay đã trở thành kỹ thuật phổ biến trong Ngoại khoa, cho phép thực hiện hầu hết các phẫu thuật ổ bụng Đặc biệt, phẫu thuật nội soi đã có những tiến bộ đáng kể và được áp dụng rộng rãi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa.

1.5.2 Lịch sử, chỉ định và chống chỉ định của phẫu thuật nội soi

1.5.2.1 Lịch sử phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa

Vào năm 1983, Kurt Semm đã thực hiện ca cắt ruột thừa qua soi ổ bụng trên một bệnh nhân không viêm ruột thừa tại Đức Sau đó, các phẫu thuật viên Đức đã nhanh chóng thành công trong việc thực hiện cắt ruột thừa qua nội soi để điều trị viêm ruột thừa Sự ra đời của phương pháp này đã gây ra nhiều tranh cãi toàn cầu, với những người ủng hộ đưa ra nhiều nghiên cứu chứng minh lợi ích của cắt ruột thừa bằng nội soi Tuy nhiên, cũng có không ít nghiên cứu chỉ ra rằng phương pháp này không cần thiết và không mang lại lợi ích vượt trội so với phẫu thuật mở.

Kể từ năm 1990, kỹ thuật cắt RT bằng nội soi đã được áp dụng rộng rãi và trở thành một phương pháp phẫu thuật tiêu chuẩn tại nhiều bệnh viện lớn trên toàn cầu.

Nghiên cứu của Cueto J và cộng sự (2006) trên 3.433 bệnh nhân VRT phẫu thuật nội soi cho thấy tỷ lệ tử vong rất thấp, chỉ 1/3433, trong khi tỷ lệ biến chứng áp xe ổ bụng sau phẫu thuật là 2,8% và các biến chứng khác là 3,3% Đồng thời, Bouillot J.L và cộng sự (1998) đã thực hiện phẫu thuật nội soi cho 408 bệnh nhân VRT tại bệnh viện Hotel-Dieu Paris trong một nghiên cứu kéo dài 5 năm.

Việc áp dụng phẫu thuật nội soi ở Việt Nam không phải là muộn so với thế giới, nhưng do điều kiện kinh tế còn hạn chế, nên phương pháp này chưa được phổ biến rộng rãi trong giai đoạn đầu.

- Phẫu thuật nội soi đƣợc áp dụng lần đầu tiên tại Việt Nam vào tháng 9/1992 tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Vào năm 1993, Bệnh viện Việt Đức Hà Nội đã thực hiện thành công các ca phẫu thuật nội soi cắt túi mật, u nang buồng trứng, và nang thận, cũng như khâu vết thương gan và lách Đến tháng 10 năm 1999, bệnh viện đã tiến hành tổng cộng 515 ca phẫu thuật nội soi mà không gặp biến chứng.

- Năm 1996, tại Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội đã áp dụng phẫu thuật nội soi cắt túi mật và cắt RT viêm

- Năm 1996, tại Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 đã áp dụng phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa

- Tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng đã áp dụng phẫu thuật nội soi từ năm 1997

1.5.2.2 Chỉ định và chống chỉ định

Cắt ruột thừa nội soi thường được chỉ định cho hầu hết các trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa, tuy nhiên, quyết định này còn phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và trang thiết bị phẫu thuật nội soi có sẵn.

Không áp dụng phẫu thuật nội soi trong những trường hợp sau:

+ Viêm RT đã có biến chứng đám quánh

+ Các chống chỉ định của gây mê và bơm hơi phúc mạc:

- Tăng áp lực nội sọ

- Glaucomme góc đóng không đáp ứng với điều trị

- Thân nhiệt bị tụt dưới 35,5 độ

- Tiền sử đã bị phẫu thuật ở bụng nhiều lần

- Các bệnh tim bẩm sinh nặng

1.5 3 Các nghiên cứu về phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa

Thực trạng chẩn đoán và điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại một số bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc

Dựa trên đề tài nghiên cứu khoa học cấp nhà nước “Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị một số bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa thường gặp cho các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc” do Trịnh Hồng Sơn chủ nhiệm, đã có hàng chục đề tài nghiên cứu về quy trình điều trị các bệnh đường tiêu hóa tại các tỉnh miền núi phía Bắc Trong đó, việc xây dựng ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa cấp là rất quan trọng Đây là yếu tố liên quan đến thực trạng chẩn đoán và điều trị, đồng thời là cơ sở để các tỉnh miền núi phía Bắc áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm ruột thừa và viêm phúc mạc ruột thừa.

Viêm phúc mạc ruột thừa là một biến chứng nghiêm trọng của viêm ruột thừa cấp, xảy ra khi không được chẩn đoán và điều trị kịp thời Việc phát hiện và điều trị hiệu quả tình trạng này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó có thời gian bệnh nhân đến gặp bác sĩ Nhiều nguyên nhân có thể khiến bệnh nhân không đến kịp thời, bao gồm sự hiểu biết về bệnh tật, mức độ quan tâm đến sức khỏe cá nhân, điều kiện kinh tế, phong tục tập quán địa phương và chất lượng dịch vụ y tế nơi họ sinh sống.

Trong 27 tỉnh miền núi phía Bắc, cơ sở vật chất, trang thiết bị máy móc và nguồn nhân lực y tế đóng vai trò quan trọng Các đặc điểm về địa lý, kinh tế, văn hóa và phong tục tập quán tại 8 tỉnh này tạo nên sự khác biệt trong hệ thống y tế và nguồn nhân lực, ảnh hưởng đến việc chẩn đoán và điều trị bệnh, đặc biệt là bệnh viêm phúc mạc ruột thừa.

Các tỉnh miền núi phía Bắc đang áp dụng quy trình chẩn đoán và điều trị viêm phúc mạc ruột thừa dựa trên nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn (2012) Tuy nhiên, việc chẩn đoán tại các bệnh viện vẫn gặp nhiều khó khăn do trình độ chuyên môn của bác sĩ ngoại khoa và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh chưa đồng đều Điều này dẫn đến việc bỏ sót tổn thương và chẩn đoán sai, đặc biệt trong các trường hợp lâm sàng không rõ ràng Ngoài ra, tình trạng bệnh nhân đến muộn cũng làm giảm hiệu quả của siêu âm trong chẩn đoán Hiện tại, chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa chủ yếu vẫn dựa vào lâm sàng, và còn bị ảnh hưởng bởi các yếu tố kinh tế, chính trị, xã hội và phong tục tập quán của từng vùng miền.

1.6 1 Đặc điểm địa lý, kinh tế và xã hội

Nghiên cứu được thực hiện tại 8 tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc Việt Nam, bao gồm 3 tỉnh Tây Bắc (Điện Biên, Sơn La, Hòa Bình) và 5 tỉnh Đông Bắc (Cao Bằng, Tuyên Quang, Bắc Kạn, Hà Giang, Bắc Giang) Tổng diện tích của các tỉnh này là 57.329,5 km², chiếm khoảng 17,3% diện tích cả nước Tỉnh Sơn La có diện tích lớn nhất với 14.055 km², trong khi tỉnh Bắc Giang có diện tích nhỏ nhất là 3.822 km² Số lượng đơn vị hành chính trong các tỉnh này dao động từ 6 đến 13 (bao gồm thành phố, thị xã, huyện).

Theo số liệu tổng điều tra ngày 01/4/2009, các dân tộc thiểu số khu vực trung du, miền núi phía Bắc chiếm 54,68% tổng dân số các dân tộc thiểu số Việt Nam Năm tỉnh có tỷ lệ dân tộc thiểu số trên 80% bao gồm: Cao Bằng (94,25%), Hà Giang (86,75%), Bắc Kạn (86,63%), Sơn La (82,39%) và Điện Biên (81,58%) Tỉnh Bắc Giang có dân số đông nhất với 1.548.600 người, trong khi Bắc Kạn có dân số ít nhất là 292.000 người Hầu hết các tỉnh này có mật độ dân cư thưa thớt, chủ yếu là các dân tộc thiểu số như Nùng, Thái, Mông, Sán Díu, Dao, trong khi chỉ có Bắc Giang là nơi người Kinh chiếm đa số Về kinh tế, theo thống kê năm 2011, đây là những vùng có thu nhập bình quân đầu người thấp nhất cả nước, với Bắc Kạn chỉ đạt 14,6 triệu đồng/năm và Hà Giang là 6 triệu đồng/năm, cho thấy các tỉnh vùng cao như Hà Giang, Sơn La, Bắc Kạn hầu như không có tiềm lực kinh tế.

Bảng 1.1 Đặc điểm tám tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc năm 2007

Số đơn vị hành chính

(thành phố, thị xã, huyện)

Tuyên Quang là tỉnh miền núi phía Bắc Việt Nam, nằm giữa Tây Bắc và Đông Bắc, giáp Hà Giang, Cao Bằng, Bắc Kạn, Thái Nguyên, Vĩnh Phúc, Phú Thọ và Yên Bái Tỉnh nằm ở trung tâm lưu vực sông Lô và sông Gâm, với địa hình phức tạp do nhiều dãy núi cao và sông suối, đặc biệt ở phía Bắc Phía Nam tỉnh có địa hình thấp dần, ít bị chia cắt hơn, với nhiều đồi núi và thung lũng dọc theo các sông.

Tính đến cuối năm 2008, tỉnh Tuyên Quang có dân số 746,9 nghìn người, trong đó 377.314 người thuộc độ tuổi lao động, chiếm 55,80% tổng dân số Tỉnh có 23 dân tộc sinh sống, với dân tộc Kinh đông nhất, có 326.033 người (48,21%) Các dân tộc thiểu số bao gồm dân tộc Tày với 172.136 người (25,45%), dân tộc Dao 77.015 người (11,38%), dân tộc Sán Chay 54.095 người (8,0%), dân tộc Mông 14.658 người (2,16%), dân tộc Nùng 12.891 người (1,90%), dân tộc Sán Díu 11.007 người (1,62%), và các dân tộc khác chiếm 1,28%.

Tuyên Quang là một tỉnh miền núi, nơi mà nền kinh tế chủ yếu dựa vào nông-lâm nghiệp với mô hình kinh tế trang trại kết hợp Vào năm 2014, GDP bình quân đầu người theo giá hiện hành đạt 25 triệu đồng/người/năm.

Hà Giang là một tỉnh nằm ở vùng Đông Bắc Việt Nam, bao gồm 1 thị xã và 10 huyện Tỉnh này giáp với tỉnh Cao Bằng ở phía Đông, tỉnh Yên Bái và Lào Cai ở phía Tây, và tỉnh Tuyên Quang ở phía Nam Phía Bắc, Hà Giang tiếp giáp với châu tự trị dân tộc Choang và Miêu Văn Sơn thuộc tỉnh Vân Nam, cũng như địa cấp thị Bách Sách thuộc tỉnh Quảng Tây, Trung Quốc Địa hình Hà Giang phức tạp với nhiều dãy núi cao và độ dốc lớn, chiếm 48,36% diện tích tự nhiên của tỉnh.

Giao thông trong tỉnh còn gặp nhiều khó khăn, ảnh hưởng đến việc di chuyển của người dân Dân cư chủ yếu là người Mông (32,0%), tiếp theo là các dân tộc Tày (23,3%), Dao (15,1%), Kinh (13,3%) và Nùng (9,9%).

Các tỉnh biên giới miền núi phía Bắc đối mặt với nhiều khó khăn về kinh tế xã hội, chủ yếu do khoảng cách xa với thủ đô.

Hà Nội chủ yếu là khu vực rừng núi, với ít lợi thế về tài nguyên và thương mại Dân cư chủ yếu là các dân tộc thiểu số, kinh tế chủ yếu dựa vào nông nghiệp, dẫn đến thu nhập bình quân đầu người thấp Những đặc điểm về địa hình, điều kiện tự nhiên và dân cư cho thấy rằng sự phát triển kinh tế - xã hội của vùng miền núi vẫn chưa thoát khỏi tình trạng nghèo đói và chậm phát triển so với các khu vực khác trong nước Ngoài ra, trong các vùng dân tộc và miền núi cũng tồn tại sự chênh lệch về trình độ phát triển kinh tế và hội nhập xã hội.

Nâng cao chất lượng nguồn nhân lực, đặc biệt là lao động vùng dân tộc và miền núi, là vấn đề quan trọng trong những năm tới, mặc dù Nhà nước đã có nhiều chính sách đào tạo và bồi dưỡng Tình trạng thiếu việc làm trong thời gian nông nhàn là một thực tế không thể tránh khỏi, do hơn 80% lao động ở những khu vực này làm việc trong ngành nông, lâm nghiệp Hơn nữa, sự di chuyển lao động giữa các vùng cũng rất hạn chế, khiến người lao động khó khăn trong việc tìm kiếm cơ hội việc làm bên ngoài làng, bản, xã của mình.

1.6 2 Thực trạng điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại các bệnh viện tỉnh miền núi, phía Bắc

* Nguồn nhân lực và trang thiết bị của khoa gây mê hồi sức

Có 42 phòng phẫu thuật ở các khoa GMHS tại 8 bệnh viện đa khoa tỉnh, trung bình có 5,4 phòng phẫu thuật/1 bệnh viện Riêng đối với phẫu thuật chuyên khoa tiêu hoá ít nhất 1 phòng phẫu thuật vô trùng và 1 phòng phẫu thuật hữu trùng, ngoài ra trong hệ thống phòng phẫu thuật bệnh viện cần các phòng phẫu thuật khác như phẫu thuật sản, chấn thương, các chuyên khoa lẻ (mắt, tai mũi họng ) Có đến 3/8 bệnh viện đa khoa tỉnh chỉ có dưới 5 phòng phẫu thuật Nhƣ vậy phân bố phòng phẫu thuật tại các bệnh viện đa khoa tỉnh không đồng đều, còn một vài tỉnh chƣa đủ cơ sở vật chất phục vụ cho một quy trính điều trị phẫu thuật chuẩn Nói chung các dụng cụ phẫu thuật cơ bản đủ để phục vụ cho điều trị viêm phúc mạc ruột thừa Tất cả các bệnh viện đa khoa tỉnh đều đã đƣợc trang bị dàn phẫu thuật nội soi Số lƣợng dao điện cũng tương đối đủ cho nhu cầu cơ bản

Kết quả điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại các bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi, phía Bắc

Trước đây, viêm phúc mạc ruột thừa tại các tỉnh miền núi phía Bắc chủ yếu được điều trị bằng phẫu thuật mở, với nhiều trường hợp được chẩn đoán VRT trước phẫu thuật Tuy nhiên, khi phẫu thuật, nếu phát hiện viêm phúc mạc ruột thừa, các phẫu thuật viên thường chuyển sang phẫu thuật mở ngay do lo ngại về tổn thương phức tạp và biến chứng, cũng như không thể làm sạch ổ bụng Nhờ sự phát triển của khoa học kỹ thuật, đầu tư vào trang thiết bị y tế và nâng cao trình độ của đội ngũ bác sĩ gây mê và phẫu thuật viên, việc điều trị phẫu thuật viêm phúc mạc ruột thừa đã có những bước tiến rõ rệt.

Theo nghiên cứu của tác giả Trịnh Văn Đồng (2011) trong nghiên cứu

Đánh giá thực trạng gây mê cho phẫu thuật tiêu hóa tại các bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc trong 3 tháng đầu năm 2010 cho thấy gây mê hồi sức là chuyên khoa mới, giúp phẫu thuật cho bệnh nhân tiêu hóa thuận lợi và hiệu quả hơn, giảm thiểu việc chuyển bệnh nhân lên tuyến trên Để đạt được điều này, các cơ sở phẫu thuật cần có bác sĩ chuyên khoa gây mê cùng với trang thiết bị và cơ sở vật chất tốt Các tỉnh miền núi biên giới phía Bắc Việt Nam có đặc điểm đất rộng, dân số thưa thớt, điều kiện kinh tế khó khăn và địa hình chủ yếu là núi rừng, gây khó khăn trong việc vận chuyển bệnh nhân Do đó, triển khai phẫu thuật tại tỉnh là cần thiết, giúp người bệnh tiếp cận dịch vụ y tế và kỹ thuật cao tốt hơn, đặc biệt trong các trường hợp cấp cứu và phẫu thuật có chương trình, đây là những bệnh lý thường gặp trong ngoại khoa.

Tỷ lệ áp dụng phương pháp vô cảm tại các tỉnh miền núi phía Bắc tương đối cao, với kỹ thuật gây tê tủy sống phát triển, giúp giảm nhẹ công việc cho nhân viên y tế Tuy nhiên, nguồn nhân lực còn hạn chế, chỉ có 47 bác sĩ chuyên ngành gây mê hồi sức tại 12 tỉnh biên giới, trong đó chỉ 5% là thạc sĩ và không có tiến sĩ Mặc dù trang thiết bị như máy gây mê và máy thở tương đối đầy đủ, nhưng chỉ một số bệnh viện được trang bị bình bốc hơi sevofluran Thiếu hụt máy theo dõi hô hấp và tuần hoàn có thể gây biến chứng trong gây mê Tác giả khuyến cáo cần nâng cao đào tạo sau đại học cho bác sĩ chuyên khoa và đội ngũ điều dưỡng gây mê.

Tác giả Trịnh Hồng Sơn (2012) đã nghiên cứu thực trạng chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa tại bệnh viện tỉnh Lai Châu trong 6 tháng đầu năm 2009, với 60 bệnh nhân tham gia Tỷ lệ phẫu thuật nội soi là 30%, với thời gian phẫu thuật nội soi trung bình là 125 ± 57,89 phút, trong khi phẫu thuật mở là 80,00 ± 28,2 phút Tại thời điểm nghiên cứu, 20,5% trường hợp viêm phúc mạc ruột thừa được chỉ định phẫu thuật mở Tác giả kết luận rằng bệnh viện tỉnh Lai Châu có đủ điều kiện kỹ thuật để thực hiện phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa, nhưng thiếu nhân lực đã hạn chế khả năng chỉ định phẫu thuật nội soi, với chỉ 16/60 bệnh nhân được thực hiện phương pháp này.

Đánh giá tổn thương trong phẫu thuật là một bước quan trọng, nhưng hiện tại có sự không đồng nhất trong quy trình này, với 50% trường hợp chỉ tập trung mô tả ruột thừa mà không xem xét dịch ổ bụng hay các tổn thương khác như manh tràng hay túi thừa Meckel Việc đánh giá không toàn diện có thể dẫn đến bỏ sót tổn thương và sai lầm trong điều trị, đặc biệt trong phẫu thuật nội soi, nơi mà khả năng quan sát bị hạn chế Đặc biệt, đối với phẫu thuật ở trẻ em, cần có sự đánh giá đầy đủ và toàn diện theo lược đồ sẵn có Nghiên cứu cho thấy quy trình chẩn đoán và điều trị viêm ruột thừa tại bệnh viện tỉnh Lai Châu vẫn chưa đầy đủ và hệ thống, với thiếu sót trong việc đánh giá bản chất tổn thương sau phẫu thuật Dù bệnh viện đã đạt được những kết quả nhất định và đủ điều kiện về trang thiết bị, phẫu thuật nội soi đã được áp dụng nhưng cần cải thiện thêm về đào tạo và quy trình đánh giá.

Vào năm 2012, tác giả Trịnh Hồng Sơn đã công bố một nghiên cứu về điều trị VRT tại 12 tỉnh miền núi phía Bắc, với 3594 bệnh nhân tham gia Kết quả cho thấy tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa đạt 19,22%, trong đó có 1643 bệnh nhân đã có bước đột phá trong điều trị.

Trong nghiên cứu, phẫu thuật nội soi chiếm 45,7% tổng số ca phẫu thuật, với tỉ lệ viêm phúc mạc ruột thừa khu trú là 14,36% (115 bệnh nhân) và viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể là 4,86% (21 bệnh nhân) Kết quả cho thấy các tỉnh đã triển khai hiệu quả kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi, đặc biệt là ở tỉnh Cao Bằng.

Hiện nay, tỷ lệ áp dụng phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở một số tỉnh như Hà Giang đạt 85,3% và Tuyên Quang lên đến 89,1% Tuy nhiên, một số tỉnh như Bắc Giang và Lai Châu vẫn chưa áp dụng rộng rãi phương pháp này, với tỷ lệ lần lượt chỉ là 11,5% và 25,5% Việc triển khai phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa đang trở nên phổ biến hơn tại nhiều tỉnh.

Có 29 trường hợp phẫu thuật nội soi phải chuyển mở các nguyên nhân chuyển mở bao gồm gốc ruột thừa hoại tử tới đáy manh tràng chiếm chiếm 6,9%; chảy máu mạc treo trong phẫu thuật chiếm 6,9%; ruột non và mạc nối lớn dình chặt vào hố chậu phải ruột thừa nằm trong khối cứng chắc không gỡ đƣợc bằng nội soi Ruột thừa quặt sau manh tràng là vị trì khó khiến cho các phẫu thuật viên chưa thành thạo không thể thực hiện được trong 51,7% trường hợp, đặc biệt trong đó phải chuyển phẫu thuật mở do viêm phúc mạc toàn thể 27,6% Tỷ lệ phẫu thuật lại là 0,17% do nguyên nhân chảy máu và áp xe dƣ tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 2,2%; tất cả 12 bệnh viện đa khoa tỉnh đều đã đạt làm giải phẫu bệnh xét nghiệm đại thể và vi thể đầy đủ [6]

Nghiên cứu của tác giả Trần Nhật Hùng (2015) trên 105 bệnh nhân phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang từ 01/01/2010 đến 30/6/2014 cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi là 92.4% Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng sớm ghi nhận là 11,2%, trong đó có 8 bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn lỗ trocar (8,2%), 2% bị áp xe sau mổ và 1% trường hợp chảy máu động mạch mạc treo ruột sau phẫu thuật.

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thanh Sơn (2021) trên 40 bệnh nhân trẻ em viêm phúc mạc ruột thừa điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình từ tháng 1/2020 đến tháng 8/2021 cho thấy tỷ lệ tai biến trong và sau phẫu thuật là 0%, đồng thời tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật cũng rất thấp.

42 phẫu thuật thấp: nhiễm khuẩn trocar 7,5% chỉ cần điều trị nội khoa; áp xe dƣ

Phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị viêm ruột thừa ở trẻ em cho thấy tỷ lệ thành công đạt 100%, với thời gian phẫu thuật trung bình khoảng 63,5 phút Đau sau phẫu thuật kéo dài trung bình 2,5 ngày, trong khi thời gian liệt ruột và nằm viện ngắn lần lượt là 2,7 ngày và 6,5 ngày Kết quả PTNS cho thấy 87,5% trường hợp đạt loại tốt, 12,5% loại trung bình, và không có trường hợp loại xấu Tác giả khuyến nghị triển khai PTNS tại các bệnh viện tuyến huyện có đủ điều kiện về gây mê, trang thiết bị và đội ngũ phẫu thuật viên kinh nghiệm để đảm bảo an toàn và giảm thiểu biến chứng.

Việc áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị viêm phúc mạc ruột thừa tại các tỉnh miền núi phía Bắc là khả thi, nhờ vào sự cải thiện về cơ sở vật chất và nhân lực Phương pháp này không chỉ nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân mà còn giảm thiểu tai biến và biến chứng so với phẫu thuật mở.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tƣợng nghiên cứu

Bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật nội soi tại 8 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc, bao gồm Bắc Giang, Bắc Kạn, Cao Bằng, Điện Biên, Hà Giang, Hòa Bình và Sơn La Các bệnh viện này cung cấp dịch vụ phẫu thuật hiện đại, giúp nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe cho người dân tại khu vực miền núi.

La, Tuyên Quang), chẩn đoán trong mổ là viêm phúc mạc ruột thừa thực hiện trong giai đoạn từ 01/01/2015 đến 31/9/2017

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Bài viết này đề cập đến tất cả các bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi với chẩn đoán xác định là viêm phúc mạc ruột thừa, được thực hiện tại 8 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.

- Kết quả giải phẫu bệnh: Hình ảnh đại thể và vi thể ruột thừa kết luận là ruột thừa viêm thủng hoặc viêm hoại tử

- Đánh giá trong mổ chia làm 2 nhóm bệnh nhân:

Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể thường biểu hiện với cơn đau tăng dần, lan tỏa khắp bụng, kèm theo tình trạng suy sụp và vẻ mặt hốc hác Bệnh nhân có thể sốt cao từ 39 - 40 độ C, thậm chí có triệu chứng rét run Ngoài ra, bụng có dấu hiệu chướng, có thể gặp tình trạng bí trung đại tiện hoặc tiêu chảy Khi khám, có thể nhận thấy sự tăng cảm giác da bụng và cảm ứng phúc mạc, nhưng đau nhất vẫn ở hố chậu phải Trong quá trình mổ, có thể thấy ruột thừa đã vỡ mủ hoặc hoại tử, kèm theo dịch mủ và giả mạc lan tỏa trong ổ bụng.

Viêm phúc mạc ruột thừa khu trú thường biểu hiện bằng cơn đau tăng dần, tập trung ở hố chậu phải, kèm theo sốt, nhưng bệnh nhân vẫn có thể trung tiện Khi khám, có thể phát hiện khối đau chói tại vùng hố chậu với ranh giới không rõ ràng Nếu không được điều trị kịp thời, tình trạng này có thể tiến triển thành áp-xe ruột thừa Trong quá trình phẫu thuật, có thể thấy ruột thừa đã vỡ mủ hoặc bị hoại tử, nhưng dịch mủ và giả mạc chỉ xuất hiện ở một vùng nhất định, với quá trình viêm được khu trú nhờ mạc nối lớn, mạc treo và các quai ruột.

- Bệnh nhân đƣợc điều tra theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

- Thông tin trên bệnh án mẫu không đƣợc ghi nhận đầy đủ trong bệnh án gốc

- Chẩn đoán sau phẫu thuật là viêm phúc mạc do các nguyên nhân khác.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu về bệnh nhân phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa đã được thực hiện bởi các phẫu thuật viên tại 8 bệnh viện đa khoa tỉnh miền núi phía Bắc.

Theo nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn (2010-2011), mỗi tỉnh miền núi phía Bắc có từ 30 đến 80 bệnh nhân viêm phúc mạc ruột thừa mỗi năm Chúng tôi đã thu thập dữ liệu từ 468 bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa tại 8 bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh từ 01/01/2015 đến 31/09/2017.

2.2.3.1 Trang thiết bị phục vụ chẩn đoán

Máy xét nghiệm huyết học và sinh hóa, máy chụp X-quang, máy chụp cắt lớp vi tính, máy siêu âm, hệ thống xét nghiệm giải phẫu bệnh và hệ thống phẫu thuật nội soi đang được sử dụng tại 8 tỉnh trong nhóm nghiên cứu.

Máy xét nghiệm huyết học Celltacα của hãng NIHON KOHDEN từ Nhật Bản (A) và máy sinh hóa BS 800 của hãng MINDRAY từ Trung Quốc (B) đang được sử dụng tại tỉnh Hà Giang, theo nguồn thông tin từ Bệnh viện tỉnh Hà Giang.

Hình 2.2 Máy siêu âm CXTCH4.2-13092021 hãng Sonix Touch Canada tại tỉnh Cao Bằng (Nguồn từ bệnh viện tỉnh Cao Bằng)

Hình 2.3 Máy chụp CLVT Brivo CT325 hãng GE Healthcare, Trung Quốc của Bệnh viện tỉnh Tuyên Quang (Nguồn từ bệnh viện tỉnh Tuyên Quang)

2.2.3.2 Trang thiết bị cho phẫu thuật nội soi a Hệ thống phẫu thuật nội soi

Hệ thống phẫu thuật nội soi bao gồm các thiết bị quan trọng như máy bơm hơi tự động, nguồn sáng và dây dẫn ánh sáng cho kính soi ổ bụng, cùng với ống soi có đường kính phù hợp.

Camera màu 10 mm góc 30 độ được trang bị hệ thống xử lý hình ảnh từ kính soi, cho phép dẫn truyền hình ảnh lên màn hình màu 14 inches với độ phân giải cao Hệ thống này kết hợp với đầu máy video để ghi lại toàn bộ quá trình phẫu thuật một cách chi tiết và sắc nét.

Hình 2.4 Máy nội soi CLV-S40 -Hãng OLYMPUS - Nhật Bản tại tỉnh Tuyên Quang (Nguồn từ bệnh viện tỉnh Tuyên Quang) b Dụng cụ phẫu thuật nội soi

Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi bao gồm các trocar 10 mm và 5 mm để chọc qua thành bụng, kìm phẫu thuật 5 mm để cố định tổ chức, kìm phẫu tích đầu nhọn 5 mm cho việc phẫu tích mạc treo ruột thừa, kéo 5 mm, kìm đặt clip 10 mm hoặc 5 mm, que nhựa xỏ chỉ (Endoloop), bộ tưới rửa, và kìm kẹp kim nội soi để khâu và buộc trong ổ bụng.

2.2.4 Quy trình chẩn đoán và điều trị viêm phúc mạc ruột thừa

Theo đề tài Khoa học công nghệ cấp Nhà nước mã số ĐTĐL.2009G/49

(1) Chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng  (2) Chẩn đoán xác định viêm phúc mạc ruột thừa  (3) Chẩn đoán khả năng điều trị

Bệnh nhân được chẩn đoán viêm phúc mạc ruột thừa dựa vào triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, và chẩn đoán được xác định qua ghi nhận sau phẫu thuật của bác sĩ phẫu thuật.

* Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể:

Viêm phúc mạc ruột thừa toàn thể thường biểu hiện bằng cơn đau tăng dần, sau đó lan ra khắp bụng, kèm theo tình trạng suy sụp và vẻ mặt hốc hác Bệnh nhân có thể sốt cao từ 39 đến 40 độ C, có dấu hiệu rét run, bụng chướng, và gặp khó khăn trong việc đại tiện hoặc tiêu chảy Khi khám, có thể nhận thấy tăng cảm giác da bụng và cảm ứng phúc mạc, nhưng đau nhất thường tập trung ở hố chậu phải Trong quá trình phẫu thuật, có thể phát hiện ruột thừa đã vỡ mủ hoặc hoại tử, kèm theo dịch mủ và giả mạc lan tỏa trong ổ bụng.

+ Triệu chứng cơ năng: đau khắp bụng, đau âm ỉ, liên tục, tăng dần và có khi một lúc giảm đau, sau đó đau dữ dội lên

 Bì trung đại tiện, có thể ỉa lỏng hay táo bón

Triệu chứng toàn thân của hội chứng nhiễm khuẩn bao gồm sốt, môi khô, lưỡi bẩn và mạch nhanh Khi bệnh nhân đến muộn, có thể xuất hiện tình trạng nhiễm khuẩn và nhiễm độc, dẫn đến vật vã hoặc li bì, thiểu niệu hoặc vô niệu, và trong trường hợp nặng có thể gây trụy tim mạch.

Lúc đầu bụng chưa có biến đổi, đến muộn bụng sẽ trướng dần lên, ít di động theo nhịp thở ví đau

Sờ nắn đau khắp bụng, đôi khi "co cứng thành bụng", hay có dấu hiệu

"cảm ứng phúc mạc" khắp bụng, có thể có dấu hiệu "tăng cảm giác da", gõ đục ở 2 hố chậu và vùng hạ vị

Xét nghiệm: xét nghiệm công thức máu ghi nhận:

- Thường số lượng bạch cầu > 10 G/l

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán bắt buộc khi bệnh nhân nhập viện Mặc dù chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có giá trị cao, nhưng chỉ nên sử dụng khi các phương pháp lâm sàng và cận lâm sàng như siêu âm và xét nghiệm chưa xác định được tình trạng bệnh Các dấu hiệu đặc trưng trên siêu âm rất quan trọng trong quá trình chẩn đoán.

- RT thành dày, có hình ảnh mất liên tục, hoặc mất cấu trúc các lớp

- Có hình ảnh phản ứng viêm của các tạng xung quanh: phù nề manh tràng, phù nề các quai ruột, có hạch phản ứng ở mạc treo

- Có hình ảnh dịch lan tỏa khắp khoang phúc mạc

Xác định chẩn đoán của phẫu thuật viên trong mổ:

RT đã bị vỡ mủ hoặc hoại tử, dẫn đến sự hiện diện của dịch mủ trong ổ bụng và dịch ruột thừa tự do Phúc mạc và mạc nối có dấu hiệu viêm đỏ, với sự cương tụ của nhiều mạch máu ở mạc nối lớn, tập trung vào hố chậu phải Các quai ruột cũng có dấu hiệu viêm đỏ, với mức độ giả mạc thay đổi từ ít đến nhiều.

Kết quả giải phẫu bệnh: ghi nhận kết quả xét nghiệm vi thể là VRT cấp giai đoạn vỡ mủ hoặc hoại tử

Viêm phúc mạc khu trú thường biểu hiện bằng cơn đau tăng dần, tập trung ở hố chậu phải, kèm theo sốt nhưng bệnh nhân vẫn có khả năng trung tiện Khi khám, có thể phát hiện khối đau chói tại vùng hố chậu với ranh giới không rõ ràng Tình trạng này có thể tiến triển thành áp-xe ruột thừa Trong quá trình phẫu thuật, có thể thấy ruột thừa đã vỡ mủ hoặc bị hoại tử, nhưng dịch mủ và giả mạc chỉ xuất hiện ở một khu vực nhất định quanh ruột thừa, với quá trình viêm được khu trú bởi mạc nối lớn, mạc treo và các quai ruột.

Chẩn đoán viêm phúc mạc (VPM) ruột thừa khu trú dựa vào việc xác định các triệu chứng kết hợp với biến chứng nhiễm khuẩn tiến triển và các dấu hiệu tổn thương khu trú, tùy thuộc vào vị trí viêm Việc khám lâm sàng và các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong quá trình chẩn đoán này.

+ Triệu chứng cơ năng: đau bụng khu trú, đau âm ỉ, liên tục, tăng dần và có khi một lúc giảm đau, sau đó đau dữ dội lên

 Bì trung đại tiện, có thể ỉa lỏng hay táo bón

+ Triệu chứng toàn thân: có hội chứng nhiễm khuẩn: sốt, môi khô, lƣỡi bẩn, mạch nhanh

Sờ nắn đau tại khu vực hố chậu phải, dưới sườn phải hoặc vùng dưới rốn có thể xuất hiện dấu hiệu "cảm ứng phúc mạc" khu trú.

"tăng cảm giác da", gõ đục khu trú

Xét nghiệm: xét nghiệm công thức máu ghi nhận:

Siêu âm: Các dấu hiệu đặc trƣng trên siêu âm bao gồm:

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm chung

Bảng 3 1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

- Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 35,90 ± 20,04; Độ tuổi từ 31 đến 60 chiếm tỉ lệ cao nhất 43,2%

- Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm VPM toàn thể nghiên cứu là 34,19 ± 20,05; Độ tuổi từ 31 đến 60 chiếm tỉ lệ cao nhất 40,4%

- Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm VPM khu trú nghiên cứu là 41,53 ± 19,04; Độ tuổi từ 31 đến 60 chiếm tỉ lệ cao nhất 52,3%

- Nhóm VPM khu trú có độ tuổi cao hơn nhóm VPM toàn thể một cách có ý nghĩa thống kê với p